Manejo quirúrgico de carcinoma de paratiroides: a propósito de un caso / Surgical management of parathyroid carcinoma: a case report

Resumen Introducción: A pesar de que el carcinoma de paratiroides es uno de los cánceres menos frecuentes del mundo, es importante tenerlo en cuenta al plantear el diagnóstico diferencial del hiperparatiroidismo primario, ya que su diagnóstico temprano tiene repercusiones en el tratamiento y el pronóstico vital del paciente. Caso Clínico: A continuación, se expone un caso clínico de un paciente con sintomatología abigarrada de hiperfunción paratiroidea que, dada la sospecha clínica de carcinoma de paratiroides y la no infiltración de estructuras adyacentes, fue tratado con una paratiroidectomía. Conclusión: Esta cirugía supone una menor morbilidad, sin suponer un detrimento para la supervivencia global del paciente.

Introduction: Parathyroid carcinoma should be taken into consideration among the differential diagnosis of primary hyperparathyroidism, even though it is one of the less common malignant tumours in the world, because an early diagnosis is essential for the treatment and the prognosis of the patient. Case Report: We present the case of a patient whose symptoms were compatible with hyperfunction of parathyroid gland. Due to the malignant disease suspicion and the non-invasion of adjacent tissue, he was treated with a parathyroidectomy. Conclusión: This type of treatment supposes a lower morbidity without decrease in overall survival, according to bibliography.

Tiroidectomía y paratiroidectomía endoscópica transoral con abordaje vestibular(TOETVA TOEPVA): Experiencia inicial en el Hospital Universitario Austral / Transoral endoscopic thyroidectomy and parathyroidectomy vestibular approach (TOETVA TOEPVA): intial experience in Hospital Universitario Austral

RESUMEN Antecedentes: la cervicotomía de Kocher ha sido el abordaje clásico para la cirugía tiroidea y paratiroidea. El aumento en la preocupación por la cicatriz cervical ha generado un interés creciente por disminuir su tamaño o trasladarla a lugares menos visibles. Anuwong publica 60 casos de TOETVA/TOEPVA en 2016, con resultados óptimos. Objetivos: comunicar la experiencia con la tiroidectomía y paratiroidectomía transoral endoscópica con abordaje vestibular en el Hospital Universitario Austral. Material y métodos: análisis retrospetivo, sobre base prospectiva, de 18 procedimientos, entre mayo de 2019 y marzo de 2020. Se realizaron 2 paratiroidectomías, 13 lobectomías, 4 tiroidectomías totales, una con linfadenectomía central; una paciente presentó 2 patologías (adenoma paratiroideo y nódulo tiroideo). Citología según Bethesda: categoría II: 7; indeterminada: 1 y categoría VI: 9. Resultados: 18 pacientes femeninas. Mediana de edad: 41 años. Media del tamaño nodular: 30 mm. Volumen glandular medio: 24 mL. Conversión: 1 caso. Promedio de tiempo quirúrgico: lobectomía, 260 minutos; tiroidectomía total, 262 minutos. Histología definitiva: carcinoma papilar, 11; bocio nodular, 6; adenoma paratiroideo, 2. Complicaciones: equimosis leve, 12 pacientes; hipoparatiroidismo transitorio, 1 caso; paresia recurrencial transitoria, 1 caso; hiposensibilidad mentoniana transitoria, 1 caso. Dos casos de tiroidectomía total por cáncer: tiroglobulina a las 6 semanas < 0,1 μUI/mL. Conclusiones: 1) Es un abordaje seguro y ofrece resultados cosméticos excelentes. 2) Puede implementarse con equipamiento endoscópico convencional, con curva de aprendizaje corta y escasa morbilidad. 3) Alternativa para el tratamiento del carcinoma papilar de bajo riesgo. 4) Es prioritario garantizar la seguridad del paciente.

ABSTRACT Background: Kocher's cervicotomy has been the classic approach for thyroid and parathyroid surgery. The greater concern about neck scarring has generated an increasing interest in reducing scar size or leaving the scar in less visible places. In 2016 Anuwong published 60 cases of TOETVA/TOEPVA with optimal outcomes. Objectives: The aim of this study is to report the initial experience with transoral endoscopic thyroidectomy and parathyroidectomy vestibular approach in Hospital Universitario Austral. Material and methods: We conducted a retrospective analysis of 18 prospective procedures performed between May 2019 and March 2020. The procedures performed were 2 parathyroidectomies, 13 lobectomies, 4 total thyroidectomies, 1 with central lymph node dissection; one patient presented a parathyroid adenoma and a benign thyroid nodule. Cytology report according to the Bethesda system: category II in 7 cases, VI in 9 and indeterminate in 1. Results: 18 female patients. Median age: 41 years. Mean nodule size: 30 mm. Mean gland volume: 24 mL. Conversion. 1 case. Mean operative time: lobectomy, 260 minutes; total thyroidectomy, 262 minutes. Definite histology: papillary thyroid carcinoma,11; benign nodular goiter, 6; parathyroid adenoma, 2. Complications: mild ecchymosis, 12 patients; temporary hyperparathyroidism, 1 case; temporary recurrent laryngeal palsy, 1 case; temporary numbness of the mental region in 1 case. In the two cases undergoing total thyroidectomy due to cancer, thyroglobulin level 6 weeks after surgery was < 0.1 μIU/mL. Conclusions: 1) The transoral approach is a safe and feasible procedure that offers excellent cosmetic results. 2) It can be implemented using conventional endoscopic equipment, has a short learning curve and low morbidity rate. 3)It constitutes an alternative for the treatment of low-risk papillary thyroid carcinoma. 4) Patient's safety should be guaranteed.

Paratiroidectomía transoral endoscópica por abordaje vestibular: experiencia inicial en la Argentina / Transoral endoscopic parathyroidectomy vestibular approach: initial experience in Argentina

RESUMEN Antecedentes: con el advenimiento de los abordajes mininvasivos se han planteado diferentes escenarios; la paratiroidectomía transoral endoscópica por abordaje vestibular (TOEPVA) es una técnica con resultados prometedores. Objetivos: describir la técnica quirúrgica y la experiencia obtenida. Material y métodos: se seleccionaron 3 pacientes asintomáticos con hiperparatiroidismo primario por adenoma paratiroideo y un caso de hiperparatiroidismo terciario con hiperplasia paratiroidea clínica e imagenológicamente identificables. Resultados: en 3 de los pacientes, el tiempo quirúrgico fue de 202,5 minutos. La tolerancia al dolor fue buena y la internación abarcó 24 horas. En uno de los casos con adenoma paratiroideo de ubicación ectópica se realizó la conversión de la cirugía con una apertura esofágica accidental. En todos los casos se obtuvo un descenso de parathormona intraoperatoria superior al 50% sobre el basal. Conclusiones: creemos importante aplicar dicho procedimiento en casos seleccionados, pues es una alternativa mininvasiva reproducible aunque no exenta de complicaciones.

ABSTRACT Background: Different scenarios have emerged with the advent of minimally invasive approaches; transoral endoscopic parathyroidectomy vestibular approach (TOEPVA) is a technique with promising results. Objective: The aim of this study is to describe the surgical technique and the experience gained. Material and methods: We describe 3 patients with asymptomatic primary hyperparathyroidism due to parathyroid adenoma and one case of tertiary hyperparathyroidism with parathyroid hyperplasia with clinical signs and presence of lesions in imaging tests. Results: In 3 patients operative time was 202.5 minutes. The patients had adequate tolerance to pain and remained hospitalized for 24 hours. One patient with ectopic parathyroid adenoma required conversion to open surgery that was complicated with an accidental esophageal injury. Intraoperative parathormone levels decreased by > 50% compared by baseline values in all the cases. Conclusions: This minimally invasive procedure is reproducible but should be used in selected cases as it is not free of complications.

Hiperparatiroidismo primario por adenoma gigante de paratiroides. Abordaje quirúrgico selectivo / Primary hyperparathyroidism caused by giant parathyroid adenoma. Selective surgical approach / Hiperparatireoidismo primário devido a um adenoma gigante da paratireoide. Abordagem cirúrgica seletiva

Resumen: Introducción: el hiperparatiroidismo primario por un adenoma gigante de paratiroides es infrecuente. Los adenomas de mayor tamaño reportados ocurrieron sobre paratiroides ectópicas (mediastinales). Comparte con el carcinoma su gran tamaño y elevadas cifras de calcemia y de hormona paratiroidea, hecho que dificulta el diagnóstico. Su tratamiento quirúrgico es la paratiroidectomía mediante una cervicotomía transversa centrada en la región infrahioidea. Objetivo: presentar un caso clínico de hiperparatiroidismo primario por un adenoma gigante de paratiroides tratado quirúrgicamente mediante un abordaje selectivo. Caso clínico: paciente de 53 años, sexo femenino, con antecedentes de litiasis ureteral, dolores óseos y tumoración infrahiodea de 4 cm de diámetro que imagenológicamente presentó las características de un adenoma paratiroideo inferior izquierdo. La valoración funcional confirmó hiperparatiroidismo. Con diagnóstico de hiperparatiroidismo primario por adenoma gigante se trató quirúrgicamente a través de una incisión pequeña y centrada en la tumoración, realizándose la paratiroidectomía inferior izquierda con la cual remitió la sintomatología y normalizó la funcionalidad paratiroidea. Discusión: el hiperparatiroidismo primario por adenoma gigante de paratiroides tiene indicación quirúrgica y es curativo. El caso presentado demuestra la factibilidad y seguridad de un abordaje selectivo a lo que suma una menor afectación cosmética, dejando indemne la logia tiroidea contralateral ante futuras cirugías sobre ésta.

Summary: Introduction: primary hyperparathyroidism caused by giant parathyroid adenoma is a rather unusual condition. Reported large adenomas occurred in ectopic parathyroid glands (mediastinal). Just like carcinomas, they are large, present high calcemia and parathyroid hormone values, what complicates diagnosis. Surgical treatment consists in parathyroidectomy by means of transversal cervicotomy around the infrahyoid region. Objective: the study presents the clinical case of primary hyperparathyroidism caused by giant parathyroid adenoma that was treated by selective surgery approach. Clinical case: 53 year-old female patient with a history of uretheral lithiasis, bone pain and 4-cm-diameter infrahyoid tumor. Imagenology studies revealed the characteristics of lower left parathyroid adenoma. Functional assessment confirmed hyperparathyroidism. Upon the diagnosis of primary hyperparathyroidism caused by giant parathyroid adenoma it was surgically addressed by means of a small cut around the tumour and performing a lower left parathyroidectomy, what resulted in the remission of symptoms and normalized parathyroid functionality. Discussion: primary hyperparathyroidism caused by giant parathyroid adenoma has an indication for surgery and is therapeutic. The case presented shows the feasibility and safety of a selective approach, as well as its smaller cosmetic harm, managing to keep the contralateral thyroid loggia intact, in view of future surgeries involving it.

Resumo: Introdução: o hiperparatireoidismo primário devido a adenoma de paratireoide gigante é raro. Os maiores adenomas relatados ocorreram em paratireoides ectópicas (mediastinais). Compartilha com o carcinoma seu grande tamanho e altos níveis de cálcio e hormônio da paratireoide, o que torna o diagnóstico difícil. Seu tratamento cirúrgico é a paratireoidectomia por meio de cervicotomia transversa com foco na região infra-hióidea. Objetivo: apresentar um caso clínico de hiperparatireoidismo primário por adenoma gigante da paratireoide tratado cirurgicamente por abordagem seletiva. Caso clínico: paciente do sexo feminino, 53 anos, com história de litíase ureteral, dor óssea e tumor infra-hióideo de 4 cm de diâmetro que apresentava características de imagem de adenoma de paratireoide inferior esquerdo. A avaliação funcional confirmou hiperparatireoidismo. Com diagnóstico de hiperparatireoidismo primário por adenoma gigante, foi tratada cirurgicamente por meio de pequena incisão focada no tumor, realizando paratireoidectomia inferior esquerda com remissão dos sintomas e normalização da funcionalidade da paratireoide. Discussão: o hiperparatireoidismo primário devido ao adenoma gigante da paratireoide tem indicação cirúrgica e é curativo. O caso apresentado demonstra a viabilidade e segurança de uma abordagem seletiva que apresenta um menor envolvimento estético, deixando o espaço contralateral da tireoide sem danos para futuras cirurgias.

Hiperparatiroidismo terciario como presentación de enfermedad ósea metabólica en trasplante renal: un reto diagnóstico-terapéutico. Presentación de un caso clínico / Tertiaryhyperparathyroidism as a manifestation of bone mineral metabolismdisease in kidneytransplantrecipient: a diagnostic and therapeuticchallenge. Presentation of a clinical case

RESUMEN El hiperparatiroidismo terciario se caracteriza por hipercalcemia e hiperparatiroidismo autónomo en el contexto de hiperparatiroidismo secundario persistente. El HPT3 se relaciona con calcificaciones extraesqueléticas o calcifilaxis, fracturas, dolor óseo, pérdida progresiva de la densidad mineral ósea, nefrocalcinosis, litiasis, disfunción o rechazo del aloinjerto, alteraciones neuropsiquiátricas, enfermedad cardiovascular y aumento de la morbimortalidad. La paratiroidectomía subtotal es el tratamiento de elección, con altas tasas de curación. Presentamos el caso de una paciente con hiperparatiroidismo terciario como enfermedad ósea metabólica después de un trasplante renal exitoso, con evolución insidiosa y daño óseo severo, con adecuada respuesta al tratamiento oportuno con paratiroidectomía subtotal. El diagnóstico y tratamiento oportuno del hiperparatiroidismo terciario en el paciente con trasplante renal es fundamental para disminuir la incidencia de comorbilidades, mejorar el pronóstico del paciente y optimizar recursos de salud.

ABSTRACT Tertiary hyperparathyroidism (THPT) is characterized by hypercalcemia and autonomous hyperparathyroidism in the context of persistent secondary hyperparathyroidism (SHPT). THPT is related with extraskeletal calcifications, calciphylaxis, fractures, bone pain, progressive loss of bone mineral density, nephrocalcinosis, lithiasis, kidney allograft dysfunction and rejection, neuropsychiatric alterations, cardiovascular disease, and high morbimortality. Subtotal parathyroidectomy is the gold standard for treatment, with high cure rates. We described a case of THPT as a manifestation of Bone Mineral Metabolism Disease after a successful kidney transplant, with an insidious evolution and severe bone damage, with an adequate response to subtotal parathyroidectomy. We evidenced that early diagnosis and treatment of THPT in kidney transplant recipients is essential to the diminution of comorbidities, the improvement of prognosis and the optimization of health resources.

Hiperparatiroidismo primario: conceptos para el cirujano general / Primary hyperparathyroidism: concepts for the general surgeon

Durante las últimas décadas, la incidencia del hiperparatiroidismo primario ha venido en aumento, muy probablemente relacionado con la mayor accesibilidad a los estudios diagnósticos; sin embargo, la forma más común de presentación clínica del hiperparatiroidismo primario es asintomática, en más del 80 % de los pacientes. En la actualidad, es menos frecuente el diagnóstico por las complicaciones renales (urolitiasis) u óseas (osteítis fibrosa quística) asociadas. Un tumor benigno de la glándula paratiroides (adenoma único), es la principal causa de esta enfermedad. Por tanto, su tratamiento usualmente es quirúrgico. A pesar de ello, no es frecuente el manejo de esta patología por el cirujano general. En este artículo se revisan conceptos claves para el diagnóstico y manejo de esta enfermedad para el médico residente y especialista en Cirugía general

During the last decades, the incidence of primary hyperparathyroidism has been increasing, most probably related to the greater accessibility to diagnostic studies; however, the most common form of clinical presentation of primary hyperparathyroidism is asymptomatic in more than 80% of patients. Diagnosis is less frequent due to associated renal (urolithiasis) or bone (osteitis fibrosa cystica) complications. A benign tumor of the parathyroid gland (single adenoma) is the main cause of this disease. Therefore, its treatment is usually surgical. Despite this, the management of this pathology by the general surgeon is not frequent. This article reviews key concepts for the diagnosis and management of this disease for the resident physician and specialist in General Surgery

Recidiva del hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica en diálisis luego de la paratiroidectomía / Recurrence of secondary hyper¬parathyroidism in dialysis patients after parathyroidectomy

La paratiroidectomía (PTX) es la terapia de elección en el hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica (HPT-ERC) resistente al tratamiento médico. El objetivo del presente estudio fue evaluar el resultado de la PTX a largo plazo y sus factores predictores. Métodos: estudio unicéntrico retrospectivo observacional. Se incluyeron 92 pacientes con HPT-ERC en diálisis, en quienes se realizó la primera PTX en el Hospital Italiano de Buenos Aires entre 2006 y 2015 con seguimiento ≥ 6 meses. Se consideró persistencia del HPTERC con PTH > 300 pg/ml en el semestre posoperatorio, y recidiva con PTH > 500 pg/ml luego. Resultados: edad: 43,6±12,8 años, 50% mujeres, mediana 4,6 años de diálisis, PTH preoperatoria mediana 1639 pg/ml. A 39 se les realizó PTX subtotal (PTXS) y a 53 total con autoimplante (PTXT+AI). Se observó persistencia en 16 pacientes (17,4%). Presentaron recidiva 30 de 76 pacientes con adecuada respuesta inicial (39,5%; IC 95 28,5-50,5). La mediana de tiempo hasta la recidiva fue de 4,7 años (RIC 2,3-7,5). Los pacientes con recidiva presentaron mayor calcemia preoperatoria (mediana 9,9 vs. 9,3 mg/dl, p=0,035; OR ajustado 2,79) y menor elevación de fosfatasa alcalina en el posoperatorio (333 vs. 436 UI/l, p=0,031; OR ajustado 0,99). La recidiva se presentó más frecuentemente luego de la PTXT+AI (48,9%; OR ajustado 4,66), que en la PTXS (25,8%). Conclusiones: el tiempo en diálisis con inadecuado control metabólico constituye el principal factor para la recurrencia del HPT. Se postula que la mayor calcemia preoperatoria está relacionada con un HPT más severo y se asocia a recurrencia. Llamativamente, hallamos menores elevaciones de la fosfatasa alcalina durante el posoperatorio en pacientes con recurrencia. Hipotetizamos que esto pueda asociarse con menor mineralización en el posoperatorio e hiperfosfatemia sostenida, con consecuente estímulo paratiroideo. La menor recurrencia del HPT luego de la PTXS se vincula al sesgo generado en la selección del tipo de cirugía. (AU)

Parathyroidectomy is an effective therapy for refractory secondary hyperparathyroidism (sHPT). Continued dialysis represents risk for recurrent sHPT. The aim of this study was to estimate the proportion of recurrence and determine its predictors. Methods: We conducted a retrospective observational study of 92 adults in chronic dialysis, who underwent their first parathyroidectomy in this center between 2006 and 2015. We considered persistence of sHPT if PTH was > 300 pg/ml during the first postoperative semester, and recurrence if it was > 500 pg/ml afterwards. Results: Age 43.6+-12 y/o, 50% female, 4.6 years on dialysis, median preoperative PTH 1636 pg/ml (IQR 1226-2098). Subtotal parathyroidectomy (sPTX) was performed in 39, Total with autotransplantation (TA-PTX) in 53 patients. Persistence of sHPT occurred in 16 patients; relapse in 30 out of 76 with adequate initially response (39.5%; 95CI 28,5-50,5). Median time to recurrence: 4.7 y. Recurring patients had higher preoperative calcemia (9.9 vs 9.3 mg/dl; adj OR 2.79) and lower postoperative elevation of ALP (333 vs 436 UI/ml; adj OR 0.99). Recurrence presented more frequently in TA-PTX (48.9%; adj OR 4.66) than sPTX (25.8%). Conclusions: Time on dialysis with inadequate metabolic control remains the most important risk factor for sHPT recurrence. Higher preoperative levels of calcemia, related to sHPT severity, are associated with recurrence. Lower elevations of ALP during postoperative period in recurring patients are an interesting finding. We hypothesize that patients with less significant postoperative mineralization may have chronically higher levels of phosphatemia, stimulating parathyroid glands. Fewer recurrence in sPTX is associated to a bias in the procedure selection. (AU)

Hiperkalemia postoperatoria en síndrome de hueso hambriento post-paratiroidectomía por hiperparatiroidismo secundario en enfermedad renal crónica terminal / Hyperkalemia-associated hungry bone syndrome post-parathyroidectomy in end-stage denal disease

Introducción: El hiperparatiroidismo secundario (HPTS) es una complicación de la enfermedad renal crónica terminal (ERCT). A pesar de nuevas terapias médicas como calcimiméticos, en HPTS refractarios la paratiroidectomía (PTX) continúa siendo necesaria. Una complicación frecuente en estos pacientes posterior a la PTX es el síndrome de hueso hambriento (SHH), caracterizado por una profunda y prolongada hipocalcemia asociada a hipofosfatemia, secundaria a un excesivo aumento de su captación ósea. Una complicación menos descrita, pero con consecuencias graves e incluso fatales, es la hiperkalemia. El propósito de este trabajo consiste en enfatizar el riesgo de hiperkalemia por SHH a partir de un caso clínico, señalar los mecanismos fisiopatológicos, factores de riesgo y consideraciones terapéuticas. Caso clínico: Mujer de 35 años, con ERCT de causa desconocida, HPTS refractario con PTX total e implante de glándulas en antebrazo hace 9 años. Ingresa por recurrencia de HPTS. Cintigrama MIBI SPECT/CT® evidenció implante hiperfuncionante, indicándose PTX del injerto. Exámenes preoperatorios: calcemia 8.6 mg/dL, fosfatasas alcalinas 1115 UI/L (VN <100), PTH intacta (PTHi) 3509 pg/ml y kalemia 4.8 mEq/L. Biopsia: hiperplasia paratiroidea nodular. En postoperatorio inmediato presentó hiperkalemia de 7.1 mEq/L con cambios electrocardiográficos, requiriendo hemodiálisis de urgencia. Posteriormente desarrolló hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia, de difícil control. Discusión: El SHH post HPTS puede coexistir con hiperkalemia postoperatoria inmediata grave, incluso fatal si no se identifica y corrige a tiempo. El mecanismo fisiopatológico aún no está bien dilucidado. Varios factores pudieran intervenir, incluyendo aumento del metabolismo celular, traumatismo tisular, fármacos anestésicos, fluidos perioperatorios y flujo de iones transmembrana. El nivel de potasio previo a la cirugía, menor edad, género masculino, tiempo entre la última hemodiálisis y la cirugía, y duración de la PTX, son factores de riesgo para hiperkalemia postoperatoria. El conocimiento de esta grave complicación permitirá estar preparado para monitorizar y eventualmente tratar.

Introduction: Secondary Hyperparathyroidism (SHPT) is a complication of End-Stage Renal Disease (ESRD). Although new medical therapies (i.e.calcimimetics,) parathyroidectomy (PTX) continues to be necessary in refractory cases. A well-known complication after PTX is an entity called Hungry Bone Syndrome (HBS), characterized by deep and prolonged hypocalcemia associated with hypophosphatemia, secondary to an excessive increase in bone formation. A less reported complication, but with severe or even fatal consequences, is hyperkalemia. The purpose of this work consists of emphasizing the risk of hyperkalemia in HBS, reporting a clinical case that points out the physiopathological mechanisms, risk factors, and therapeutic considerations. Clinical case: 35-year-old woman with ESRD of unknown cause with refractory SHPT with total PTX and forearm gland grafts nine years ago. She presented SHPT recurrency. MIBI SPECT/CT® scan showed a hyperfunctioning implant, indicating graft PTX. Preoperative tests: calcemia 8.6 mg/dL, phosphatemia 7.3 mg/dL, alkaline phosphatases 1115 UI/L (VN<100), intact PTH (iPTH) 3509 pg/ml and kalemia 4.8 mEq/L. Biopsy: parathyroid nodular hyperplasia. In the immediate postoperative period, she presented hyperkalemia at 7.1 mEq/L with electrocardiographic changes, requiring emergency hemodialysis. Later she developed hypocalcemia, hypophosphatemia, and hypomagnesemia of difficult control. Discussion: HBS post PTX can coexist with severe immediate postoperative hyperkalemia, which can be even fatal if not detected and corrected. The physiopathological mechanism is still not entirely elucidated. Various factors could interfere, including an increase in cell metabolism, tissue traumatism, anesthetic drugs, intraoperative fluids, and transmembrane ion flow. Preoperative potassium levels, younger age, male gender, the time elapsed between last hemodialysis and surgery, and duration of PTX are risk factors for post-surgical hyperkalemia. Knowing this severe complication will allow the medical team to be prepared for monitoring and eventually treating it.

Cirugía mayor ambulatoria de la glándula tiroides y paratiroides: resultados tras 6 años de experiencia / Major outpatient surgery of the thyroid and parathyroid glands: results after 6 years experience

Objetivo: La cirugía mayor ambulatoria (CMA) y con estancia inferior a 24 horas (overnight stay) se ha consolidado en muchas patologías aunque en cirugía tiroidea y paratiroidea resulta controvertido. El objetivo es valorar nuestros resultados en cirugía del tiroides y paratiroides en régimen de CMA durante un periodo de 6 años. Material y Métodos: Estudio observacional prospectivo de pacientes con indicación de hemitiroidectomía o paratiroidectomía enfocada en régimen CMA entre enero de 2011 y diciembre de 2016. Los pacientes cumplían criterios de CMA. En los primeros años se excluyeron los nodulos tiroideos mayores de 3 cm y los pacientes ASA III. Los pacientes ingresaron la mañana de la intervención, tras el acto quirúrgico pasaron a la Unidad de Recuperación Posquirúrgica y posteriormente a sala de hospitalización. Tras 8 h, si cumplían criterios, fueron dados de alta. Resultados: Se intervinieron 270 pacientes, la tasa de aplicabilidad global fue del 59%, la tasa de aceptabilidad global del 83,6% y el índice de sustitución del 49,2%. El índice de ingresos no deseados fue del 10,4% para la paratiroidectomía y del 17,6% en la cirugía del tiroides. Ningún paciente presentó complicaciones mayores en su domicilio. El grado de satisfacción fue alto o muy alto en el 94% de los pacientes. Conclusiones: La paratiroidectomía enfocada y la hemitiroidectomía realizada por cirujanos expertos en pacientes seleccionados, es segura y efectiva en régimen ambulatorio. Es posible mejorar el índice de sustitución ambulatorio aumentando la tasa de aplicabilidad y aceptabilidad.

Objetive: Ambulatory or overnight stay surgery have been consolidated in many different procedures. However, its use in thyroid and parathyroid surgery is still controversial. The aim of this report is to present the results of 6 years of ambulatory patients undergoing surgery of the thyroid or parathyroid glands. Material and Methods: Prospective observational study of patients who underwent hemithyroidectomy or selective parathyroidectomy in the ambulatory program from January 2011 to December 2016. All patients included met the general criteria of ambulatory surgery. During the first years nodules bigger than 3 cm and patients classified as ASA III were excluded. Patients arrive at hospital the morning of surgery. After the operation, patients pass to the post-anesthesia care unit and then to the hospitalization room. 8 hours after surgery patients are discharged home if they meet the criteria. Results: 270 patients were operated, 159 of them met the inclusion criteria. The overall applicability rate was 59%. The acceptance rate was 83.6% and the substitution index was 49.2%. The unwanted hospital admission was 10.4% for the parathyroidectomy and 17.6% for the hemithyroidectomy. Any patient presented major complications at home. The satisfaction rate was high or very high for 94% of the patients. Conclusion: Selective parathyroidectomy and hemithyroidectomy performed by experienced surgeons in selected patients can be safely and effectively carried out in ambulatory surgery (outpatient). It would be possible to improve the substitution index by increasing the application and acceptability ratios.

Paratiroidectomía transoral endoscópica por acceso vestibular oral: cirugía de paratiroides sin cicatriz: primer caso realizado en Sudamérica / Transoral endoscopic parathyroidectomy vestibular approach (TOEPVA)

Introducción: El abordaje de elección de la glándula tiroides y paratiroides, desde su descripción, ha sido la cervicotomía transversal. En el hiperparatiroidismo, con la optimización de los métodos de localización preoperatoria de las glándulas anómalas, se han creado técnicas abiertas mínimamente invasivas, con un mejor resultado estético y un menor tiempo de recuperación. Con el objetivo de eliminar las cicatrices externas se ha implementado una nueva técnica quirúrgica que utiliza abordajes endoscópicos a través de orificios naturales (NOTES). En los últimos años se ha hecho conocida una técnica de tiroidectomía y paratiroidectomía transoral endoscópica a través de incisiones en el vestíbulo oral. Caso clínico: Paciente de 65 años con hiperparatiroidismo primario con nódulo hiperfuncionante superior derecho que se somete a una paratiroidectomía parcial transoral endoscópica por abordaje vestibular. Resultados: El procedimiento se realiza sin incidentes con buena evolución posoperatoria de la paciente. Discusión: La paratiroidectomía transoral endoscópica por abordaje vestibular (TOEPVA) ha demostrado ser una técnica bastante segura, con resultados similares a los de la técnica abierta, pero sin dejar cicatrices visibles.

Introduction: The approach of choice of the thyroid and parathyroid glands, since its description, has been the transverse cervicotomy. In hyperparathyroidism, with the optimization of the preoperative localization methods of the anomalous glands, minimally invasive open techniques have been created, with a better aesthetic result and a shorter recovery time. With the aim of eliminating external scars, a new surgical technique has been implemented that uses endoscopic approaches through natural orifices (NOTES). In recent years, a transoral endoscopic thyroidectomy and parathyroidectomy technique through incisions in the oral vestibule has been known. Clinical case: A 65-year-old patient with primary hyperparathyroidism with right upper hyperfunctioning nodule who underwent partial transoral endoscopic parathyroidectomy due to vestibular approach. Results: The procedure is performed without incidents with good postoperative evolution of the patient. Discussion: Transoral endoscopic parathyroidectomy by vestibular approach (TOEPVA) has proven to be a fairly safe technique, with results similar to open technique, but without leaving visible scars.

Experiencia con paratiroidectomía quirúrgica en pacientes con enfermedad renal crónica e hiperparatiroidismo terciario / Experience with surgical parathyroidectomy in patients with chronic kidney disease and tertiary hyperparathyroidism

Resumen Introducción: el hiperparatiroidismo terciario es la consecuencia final de las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo en pacientes con enfermedad renal crónica. Aquellos pacientes que no logran controlarlo con el tratamiento médico, requieren paratiroidectomía. Objetivo: describir la evolución clínica y paraclínica en pacientes con enfermedad renal crónica y diagnóstico de hiperparatiroidismo terciario, que fueron llevados a paratiroidectomía. Metodología: estudio prospectivo, que incluyó pacientes con hiperparatiroidismo terciario llevados a paratiroidectomía entre los años 2006 y 2015. Se realizaron estudios bioquímicos pre y post quirúrgicos y se evaluó la presencia y progresión de síntomas. Resultados: se incluyeron 32 pacientes, 68.8% mujeres, con media de edad de 46.2 años. Se identificaron diferencias estadísticamente significativas en el cambio en los valores de calcio, fósforo y PTH pre y post quirúrgicos. El 81.5% de los pacientes reportaron presencia de síntomas. El 34.6, 26.9, y 23% presentaron mejoría total de dolor óseo, dolor articular y prurito, respectivamente. El 28% presentaron hipocalcemia sintomática post operatoria. No hubo casos de muerte durante el seguimiento. Conclusiones: la paratiroidectomía se constituye en un alternativa segura y confiable para los pacientes con hiperparatiroidismo terciario, mejorando significativamente los síntomas y las alteraciones en el metabolismo óseo y mineral. Vigilar los niveles de calcio en el post operatorio es importante para evitar las complicaciones del síndrome de hueso hambriento.

Abstract Introduction: tertiary hyperparathyroidism is the final consequence of alterations in calcium-phosphorus metabolism in patients with chronic kidney disease. Those patients who fail to control it with medical treatment require parathyroidectomy. Objective: go describe the clinical and paraclinical evolution in patients with chronic kidney disease and diagnosis of tertiary hyperparathyroidism, who underwent parathyroidectomy. Methodology: prospective study, which included patients with tertiary hyperparathyroidism taken to parathyroidectomy between 2006 and 2015. Pre and post-surgical biochemical studies were performed and the presence and progression of symptoms was evaluated. Results: 32 patients were included. 68.8 (%) were women with an average age of 46.2 years. Statistically significant differences were identified in the change in calcium, phosphorus and PTH values before and after surgery. 81.5% of patients reported the presence of symptoms. 34.6, 26.9, and 23% presented total improvement of bone pain, joint pain and pruritus, respectively. 28% presented postoperative symptomatic hypocalcemia. There were no deaths during follow-up. Conclusions: parathyroidectomy is a safe and reliable alternative for patients with tertiary hyper-parathyroidism, significantly improving symptoms and alterations in bone and mineral metabolism. Monitoring calcium levels in the postoperative period is important to avoid the complications of the hungry bone syndrome.

Resultados del tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo primario en un país en vías de desarrollo / Outcomes of Primary Hyperparathyroidism Surgical Treatment in a Low-Middle Income Country

Introducción: El hiperparatiroidismo primario es una enfermedad común y con una distribución similar en todo el mundo. El propósito del estudio fue establecer si la presentación clínica y bioquímica, así como los resultados de su tratamiento quirúrgico, difieren en un país en vías de desarrollo, que no cuenta con todos los recursos diagnósticos y terapéuticos recomendados actualmente. Metodología: Análisis retrospectivo de pacientes operados por un mismo equipo, entre 1992 y 2015. Se obtuvo información sobre presentación clínica, resultados de estudios preoperatorios, procedimientos quirúrgicos, diagnóstico histopatológico y evolución postoperatoria. Resultados: Se operaron 55 pacientes con edad promedio de 45 años, 78% mujeres. El 65% eran sintomátcos. El valor promedio preoperatorio de calcio sérico fue 11.2 mg/dl, PTH 167.1 pg/ml, fósforo 2.6 mg/ dl, 25-hidroxi vitamina D 17.3 ng/ml y calcio urinario de 24 horas 294.7 mg. Al 59% se realizó estudios de localización preoperatoria. La sensibilidad del ultrasonido fue 57.14% y 75% para centellografa con tecnecio sestamibi. La positividad de los estudios de localización determinó el tipo de exploración quirúrgica (p=0.02). Se practcaron 27 (49%) exploraciones unilaterales y 28 (51%) bilaterales, resecando 47 (85.5%) adenomas solitarios y 3 ½ glándulas en 7 (12.7%) casos de hiperplasias. En 27 (36%) coexista patología tiroidea. Las tasas de curación, persistencia y recurrencia fueron 94.5%, 5.5% y 3.6% respectivamente. Conclusiones: La mayoría de nuestros pacientes operados son jóvenes y sintomátcos. La estrategia quirúrgica fue condicionada por los estudios de localización. Nuestras tasas de curación, persistencia y recurrencia son comparables a las reportadas.

Background: Primary hyperparathyroidism (HPTP) is a common disease with widespread distribution around the world. The aim of this study was to establish if clinical and biochemical disease characteristics and long term results differ in patents with HPTP in a low-middle income country without all recommended diagnostc and therapeutc resources. Methods: Retrospective collection of clinical diagnosis, biochemical, operative details, histology and long term results of all surgically treated patents with HPTP, from 1992 to 2015, by the same surgical team. Results: 55 patents with HPTP were analyzed. Average age is 45 years old with 78% of female patents. Sixty five percent were symptomatic. The mean preoperative serum calcium level was 11.2 mg/dl, PTH 167.1 pg/ml, phosphorus 2.6 mg/ dl, vitamin D 17.3 ng/ml and 24 hour urinary calcium 294.7 mg. Fifty nine percent of the patents had preoperative imaging. Ultrasound and sestamibi scan sensitivity was 57.1% and 75% respectively. Unilateral localization in preoperative imaging determined surgical exploration (p=0.02). Unilateral approach was used in 27 (49%) patents and bilateral in 28 (51%); 47 (85.5%) solitary adenomas and 7 (12.7%) 3 ½ gland resections of hyperplastic glands were performed. Thyroid pathology co-existed in 27 (36%) patients. Cure, persistence and recurrence rates were 94.5%, 5.5% y 3.6% respectively. Conclusions: In this study most of the patents were young and symptomatc. Surgical strategy was determined by preoperatve imaging. Cure, persistence and recurrence rates were comparable to published literature.

Paratiroidectomía subtotal: último recurso en el tratamiento de hiperparatiroidismo secundario en los pacientes con enfermedad renal crónica / Subtotal parathyroidectomy: last resource in the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients with chronic kidney disease

El fracaso del tratamiento médico del HPTs hace necesario la utilización de una solución más agresiva. La paratiroidectomía subtotal (PTXs) ha sido efectiva en el control de los niveles de PTH para disminuir las complicaciones derivadas de su secreción descontrolada: astenia, dolores y deformidades óseas y calcificaciones vasculares que serán finalmente responsables de la muerte por trastornos cardiacos en edades tempranas de los pacientes renales crónicos. Se describe la eficiencia de la ecografía y centellografía con sestamibi para la correcta ubicación, número y tamaño de las glándulas paratiroideas y la determinación del descenso del nivel de PTH intraquirúrgico como factor predictor del éxito quirúrgico (AU)

Failure of medical management of hyperparathyroidism has warranted a more aggressive solution. Subtotal parathyroidectomy (sPTX) has been effective in the control of parathyroid hormone (PTH) levels decreasing complications related to uncontrolled secretion: asthenia, bone pain and deformities, and vascular calcifications leading to death due to early heart disease in patients with chronic kidney disease. Here we describe the efficiency of ultrasonography and sestamibi whole body scan for the precise location and evaluation of number and size of the parathyroid glands and determination of the intraoperative decrease of PTH levels as a predictive factor for surgical success (AU)

Paratiroidectomía en pacientes renales crónicos en Argentina: estudios prequirúrgicos, tipos de cirugía, recurrencia y persistencia / Parathyroidectomy in chronic kidney disease patients in Argentina: pre surgical studies, types of surgery, recurrence and persistence

La paratiroidectomía (PTx) es el tratamiento de elección en pacientes con HPT 2º severo, refractario al tratamiento médico. Se cuenta con muy poca información en Argentina de este procedimiento, por lo cual se realizó este estudio. Material y Métodos: Se incluyeron 255 pacientes con PTx entre el año 2003 al 2007 de un registro voluntario. Se evaluaron los estudios de localización prequirúrgicos, de laboratorio de metabolismo fosfocálcico previo y posterior a la cirugía y el tipo de técnica quirúrgica utilizada. Se analizó la persistencia y recidiva del HPT postcirugía. Resultados: La tasa de PTx fue de 2,7/1000 pacientes año. 83% de los pacientes tuvieron ecografía de cuello y 59% Sesta Mibi con Tc 99. Hubo una correlación positiva (p<0.001) entre el número de glándulas detectadas por ecografía y Sesta Mibi. La paratiroidectomía realizada fue: subtotal en 77%, total con autoimplante en 14% y total sin autoimplante en 9%. Hubo descensos significativos de Ca y P, fosfatasa alcalina y PTH (1744 ± 788 pg/ml a 247 ±450 pg/ml; p<0.0001) postcirugía. A los 2,4 ±2,5 meses de la PTx, el 72% de los pacientes tenía PTH <250 pg/ml, 19,8% tenía persistencia y 8,3% había recidivado. De acuerdo al tipo de cirugía la persistencia y recidiva fueron para PTx subtotal 22% y 8,3%, PTx total con implante 11% y 11% y PTx total sin autoimplante 13% y 4% respectivamente. La realización de Sesta Mibi no influyó en los resultados de la PTx. No se observaron diferencias entre los centros en relación con persistencia y recidiva. Conclusiones: La tasa de PTx fue muy baja, la ecografía fue el método de localización prequirúrgico preferido y la PTX subtotal la técnica quirúrgica más utilizada. La PTx fue exitosa en la mayoría de los pacientes y la persistencia y recidiva no estuvieron relacionadas con la técnica.

Parathyroidectomy (PTx) is the selecte treatment for patients with severe secondary hyperparathyroidism, refractory to medical treatment. There is not enough information about this procedure in Argentina, that is the reason why we performed this study. Material and Methods: 255 patients with PTx were included from the year 2003 to 2007 on a voluntary register. Studies of pre-surgical localization, phosphocalcic metabolism laboratories before and after surgery were evaluated, and the type of surgical technique used. The persistence and recurrence of post-surgical hyperparathyroidism was analyzed. Results: The PTx rate was 2,7/1000 patients year. 83% of the patients had neck echography and 59% Sestamibi scans with Tc 99. There was a positive correlation (p<0,001) between the number of detected glands by echography and Sestamibi. The parathyroidectomy performed was: subtotal in 77%, total with self-implant in 14% and total without self-implant in 9%. There were significant falls of Ca and P, Alkaline Phosphatase and PTH (1744±788 pg/ml to 247±450 pg/ml; p<0.0001) post-surgical. 2.4 ±2,5 months after the PTx, 72% of patients had PTH <250 pg/ml, 19,8% had persistence and 8,3% had recurrence. According to the type of surgery, the persistence and recurrence were for subtotal PTx 22% and 8,3%, total PTx with implant 11% and 11%, and total PTx without selfimplant 13% and 4% respectively. The performance of the Sestamibi scan did not affect the PTx results. No noticeable differences were observed among the centers for persistence and recurrence. Conclusions: The PTx rate was very low, echography was the preferred method of pre-surgical localization, and subtotal PTx was the most used surgical technique. PTx was successful in most of the patients, and persistence and recurrence were not related to the technique.

Monitorización intraoperatoria de los nervios laríngeos superior e inferior en cirugía de tiroides y paratiroides / Intraoperative monitoring of superior and inferior laryngeal nerves during thyroid and parathyroid surgery

La cirugía endocrina, y particularmente la cirugía de tiroides y paratiroides, ha experimentado múltiples cambios desde la década de los años 30 cuando se evidenció la disminución de las parálisis de las cuerdas vocales con la identificación visual del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía. Desde entonces, nuestros esfuerzos se han encaminado a lograr una menor incidencia de estas lesiones con múltiples técnicas, siendo la neuromonitorización intraoperatoria una de las herramientas útiles, sobre todo en pacientes con factores de riesgo que tienen mayor probabilidad de lesión durante la cirugía. Este artículo pretende hacer una revisión del tema y describir la técnica de la monitorización intraoperatoria de los nervios laríngeos.

Endocrine surgery, and particularly thyroid and parathyroid surgery, has undergone many changes since the mid-30s when proper visual identification of the recurrent nerve showed a reduction in injuries to the nerve. Nowadays, intraoperative identification of the recurrent laryngeal nerve is the standard of care, and it has come to help treating those difficult patients with big thyroid or parathyroid lesions, prior surgery, vocal cord paralysis, etc. This article reviews and describes the technique of intraoperative monitoring of the laryngeal nerve.

Experiencia quirúrgica en el hiperparatiroidismo primario en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional ''La Raza'' / Surgical experience in primary hyperparathyroidism at the Specialty Hospital of the National Medical Center ''La Raza''

Objetivo: Presentar la experiencia quirúrgica en el tratamiento del hiperparatiroidismo primario. Sede: Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional ''La Raza''. Diseño: Ambispectivo, observacional, longitudinal, descriptivo. Análisis estadístico: Porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas. Pacientes y métodos: Se realizó un estudio en el periodo comprendido de enero del 2006 a diciembre del 2010 en el Servicio de Cirugía General del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional ''La Raza''. Con seguimiento mínimo de un año, se revisó el expediente y su evolución a través del tiempo, enumerando morbilidad, mortalidad, así como recurrencia o éxito quirúrgico. Resultados: Se incluyeron 119 pacientes con una edad promedio de 51.8 años, 22 hombres y 97 mujeres. La mayor frecuencia de hiperparatiroidismo primario se observó entre los pacientes de 40 y 69 años de edad. El calcio sérico promedio fue de 11.6 mg/dl al momento del diagnóstico y la media de hormona paratiroidea fue de 274 pg/ml. El hallazgo histopatológico fue de 106 adenomas (89%) y 13 hiperplasias (10.9%). Se obtuvo la curación con la primera intervención en 113 pacientes (95%), de ellos dos presentaron complicaciones agudas (1.6%) y tres crónicas (2.5%), sin mortalidad. Conclusiones: Al determinar la recurrencia del hiperparatiroidismo primario dentro de la experiencia quirúrgica en este centro hospitalario de tercer nivel y comparándolo con lo reportado en la literatura mundial, éste se encuentra dentro del promedio. La utilidad del estudio al determinar la recurrencia nos sirve para detectar factores condicionantes de la misma, además de llevar a cabo un adecuado estudio preoperatorio y selección de los pacientes.

Objective: To present the surgical experience in the treatment of primary hyperparathyroidism. Setting: Third level health care center (Specialty Hospital of the National Medical Center ''La Raza''). Design: Ambispective, observational, longitudinal, descriptive study. Statistical analysis: Percentages as summary measure for qualitative variables. Patients and Methods: The study was performed from January 2006 to December 2010 in the General Surgery Service of the Specialty Hospital of the Centro Médico Nacional ''La Raza'', with a minimum follow up of one year. The clinical records were revised as well as evolution along time, assessing morbidity, mortality, recurrence or surgical success. Results: A total of 119 patients were included with an average age of 51.8 years; 22 men and 97 women. The highest frequency of primary hyperparathyroidism was observed among patients aged from 40 to 69 years. Average serum calcium was 11.6 mg/dl at the time of diagnosis, and the mean parathyroid hormone value was of 274 pg/ml. Histopathological findings included 106 adenomas (89%) and 13 hyperplasias (10.9%). Cure was obtained with the first surgery in 113 (95%) patients with two acute complications (1.6%) and three chronic ones (2.5%); no mortality was recorded. Conclusions: When determining recurrence of primary hyperparathyroidism according to surgical experience in this third level healthy care center and comparing with that reported in the worldwide literature, our result lie within the average. Determining recurrence is useful to detect its conditioning factors, aside from performing adequate preoperative study and patient selection.

Experiencia quirúrgica en el manejo del hiperparatiroidismo primario de un año en el Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI / Surgical experience in the management of a 1-year primary hyperparathyroidism at the Head and Neck Surgery Service of the Specialty Hospital of the National Medical Center ''Siglo XXI''

Objetivo: Evaluar la utilidad de los métodos de diagnóstico, la efectividad de la paratiroidectomía y sus complicaciones. Sede: Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Diseño: Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional, transversal. Análisis estadístico: Medidas de tendencia central más pruebas de valor diagnóstico. Pacientes y método: Se incluyeron 21 pacientes adultos consecutivos operados por hiperparatiroidismo primario (HPTP), del 1 de enero al 31 de diciembre de 2009. Las variables analizadas fueron: edad, género, antecedentes familiares de patología paratiroidea, manifestaciones clínicas, cuantificación de niveles séricos de calcio, fósforo y hormona paratiroidea en preoperatorio y postoperatorio, depuración de creatinina y densitometría ósea; valor diagnóstico de estudios preoperatorios de localización y reporte histopatológico. Resultados: El 90% de los pacientes perteneció al sexo femenino y la edad media fue de 57 años. La nefrolitiasis, hipertensión arterial sistémica y fatiga fueron las manifestaciones clínicas y entidades asociadas con mayor frecuencia a hiperparatiroidismo primario. La ultrasonografía y la centellografía mostraron baja sensibilidad, bajo valor predictivo positivo, moderada especificidad y moderado valor predictivo negativo. El abordaje quirúrgico fue unilateral en 10 pacientes (47.5%), bilateral en 52.5%; la efectividad terapéutica fue de 85.7% en la primera intervención y 100% en la reintervención. Se registraron complicaciones en el 4.7% de los pacientes. Conclusión: En esta serie los pacientes con hiperparatiroidismo primario presentaron nefrolitiasis con mayor frecuencia; la sensibilidad diagnóstica de la ultrasonografía y centellografía en relación con la localización específica de las glándulas es inferior a lo informado. Se tuvo alta efectividad quirúrgica de la paratiroidectomía y baja frecuencia de complicaciones.

Objective: To assess the usefulness of the diagnostic methods and the efficacy of parathyroidectomy and its complications. Setting: Third level health care center (Specialty Hospital of the National Medical Center ''Siglo XXI'') Design: Retrospective, descriptive, observational, cross-sectional study. Statistical analysis: Central tendency measures and diagnostic value tests. Patients and method: The study included 21 consecutive adult patients subjected to surgery due to primary hyperparathyroidism (PHPT) from January 1st to December 31st 2009. Analyzed variables were: age, gender, familial antecedents of parathyroid pathology, clinical manifestations, pre-operative and post-operative serum levels of calcium, phosphorus, and parathyroid hormone levels, creatinine depuration, bone densitometry; diagnostic value of preoperative location study and histopathological report. Results: Ninety percent of patients were women with a mean age of 57 years. Nephrolithiasis, systemic arterial hypertension, and fatigue were the clinical manifestations most frequently associated with primary hyperparathyroidism. Ultrasonography and scintigraphy showed low sensitivity, low positive predictive value, moderate specificity, and moderate negative predictive value. Surgical approach was unilateral in 10 patients (47.5%), bilateral in 52.5%; therapeutic efficacy was of 85.7% for the first intervention, and of 100% for re-intervention. Complications were encountered in 4.7% of patients. Conclusion: In this series, patients with primary hyperparathyroidism presented nephrolithiasis more frequently, sensitivity of ultrasonography and scintigraphy in relation to specific location of glands was lower than reported. High surgical efficacy of the parathyroidectomy was achieved with low frequency of complications.

Hiperparatiroidismo terciario: a propósito de tres pacientes con complicaciones diferentes / Tertiary hyperparathyroidism: representation of the complications in three different cases

El hiperparatiroidismo terciario ha sido reconocido como una hiperfunción autónoma de las glándulas paratiroides. Cuando esta enfermedad se instaura, la única opción terapéutica efectiva es la paratiroidectomía. Estos pacientes frecuentemente tienen hiperplasia paratiroidea por lo que la exploración cervical debe ser bilateral. Presentación de casos: Presentamos 3 pacientes, cada uno con una complicación diferente a propósito del hiperparatiroidismo terciario. La primera paciente con arteriolopatía cálcico-urémica, la segunda con calcinosis tumoral de la cadera, y la tercera paciente con tumor pardo bimaxilar. A todos los pacientes los tratamos con paratiroidectomía total con auto trasplante de la glándula más sana en el músculo recto anterior del abdomen. El estudio anatomopatológico reveló hiperplasia de las glándulas paratiroideas resecadas en todos los pacientes. La complicación principal de este procedimiento fue la hipocalcemia sintomática, requiriendo infusión de calcio endovenoso. Dos pacientes presentaron síndrome de hueso hambriento, que se resolvió progresivamente y en el seguimiento se observó normocalcemia. Hubo desenlace fatal en 2 pacientes como consecuencia de complicaciones sistémicas. El hiperparatiroidismo terciario es una enfermedad rara que el clínico debe reconocer para tratarla oportunamente. La paratiroidectomía total es terapéuticamente efectiva en esta condición, pero la hipocalcemia profunda posoperatoria es frecuente y necesita de un manejo cuidadoso.

Tertiary hyperparathyroidism has been recognized as an autonomous hyperfunction of the parathyroid glands. When this disease is established, the only effective therapeutic option is parathyroidectomy. These patients often have parathyroid hyperplasia so that the the neck exploration must be bilateral. Cases presentation: We report 3 patients, each with a different complication as a consequence of tertiary hyperparathyroidism. The first patient with calcic uremic arteriolopathy, the second with tumoral calcinosis of the hip, and the third patient with bimaxillary brown tumor. We treated all this patients with total parathyroidectomy, followed by healthy gland autotransplantation in the anterior rectus abdominal muscle. The anatomopathological study revealed hyperplasia of the resected parathyroid glands, in all the specimens. The main complication of this procedure were the symptomatic hypocalcemia, requiring intravenous calcium infusion. Two patients had the hungry bone syndrome, which was solved progressively. Two parients died due to systemic complications. Tertiary hyperparathyroidism is a rare disease that the clinician should recognize in order to treat it promptly. Total parathyroidectomy is therapeutically effective in this condition, but the postoperative profound hypocalcemia is frequent and needs a careful management.

Tumor pardo bimaxiliar superior e hiperparatiroidismo terciario: reporte de un caso y revisión de la literatura / Brown tumor bimaxiliar upper and tertiary hyperparathyroidism: a case report and literature review

El tumor pardo u osteoclastoma constituye una manifestación de la osteítis fibrosa quística, siendo esta última el estadio terminal del proceso de remodelación ósea que ocurre en el hiperparatiroidismo. Su localización más frecuente es en los huesos largos, siendo la afectación de los maxilares poco común. Se presenta el caso de una paciente de 37 años de edad, con enfermedad renal crónica e hiperparatiroidismo terciario con tumor pardo bimaxilar. Se discuten los aspectos clínicos radiológicos y terapéuticos de estos procesos.

Brown tumor or osteoclastoma, is a manifestation of osteitis fibrosa cystica, which represents the terminal stage of the bone remodeling process in hyperparathyroidism. Brown tumors are preferentially situated in the long bones, being maxillary presentation very rare. We present a 37 year old female patient with chronic renal disease and tertiary hyperparathyroidism with bimaxillary brown tumor. Clinical, radiological and therapeutic aspects of these processes are discussed.

Fístula faringoesofágica tras paratiroidectomía por abordaje mínimamente invasivo / Pharyngoesophageal fistula after minimally invasive parathyroidectomy

Introduction: Focused lateral approach is widely accepted for the surgery of solitary parathyroid adenomas, because it is a minimally invasive approach and its aesthetic advantages. Notwithstanding, when the pathlogical gland is not easily recognized, this approach difficults the search and makes more susceptible for iatrogenic lesions. Sometimes, PTH levels do not decrease up to 75 percent of initial values 15 minutes after the gland resection; a smaller decreasement do not exelude that the pathological gland has been already resected. Case report: A 69-years old man underwent a minimally invasive parathyroidectomy. Surgical act is complex, because of a difficult identification of the gland. In the postoperative course, the patient developed a pharyngoesophageal fístula that was successfully managed with a conservative approach.

Introducción: El abordaje unilateral en la cirugía del adenoma solitario de paratiroides está ampliamente aceptado por sus ventajas estéticas y ser un procedimiento mínimamente invasivo. Sin embargo, cuando la glándula patológica no es fácilmente detectada, dificulta mucho su búsqueda y facilita la iatrogenia. En ocasiones, los niveles de PTH no descienden al 75 por ciento del valor inicial 15 minutos después de la paratiroidectomía; un descenso menor del 75 por ciento no excluye que la glándula patológica haya sido extirpada. Caso clínico: Varón de 69 años es sometido a paratiroidectomía a través de un abordaje mínimamente invasivo. La cirugía es compleja y prolongada al no identificarse fácilmente la glándula paratiroides. En el postoperatorio el paciente presenta una fístula faringoesofágica que se se maneja satisfactoriamente de forma conservadora.