Implante valvular percutáneo valve-in-valve en tricúspide. Primer reporte de caso de paciente pediátrico en Colombia / Percutaneous valve-in-valve valve implantation in tricuspid position. First case report of a pediatric patient in Colombia

Resumen Las anormalidades de la válvula tricúspide tienen una incidencia menor respecto a los defectos del resto de válvulas cardiacas y pueden deberse a causas primarias o secundarias. Recientemente, se ha estudiado su fisiopatología y su importancia en la morbimortalidad por causas cardiacas. En este sentido, la cirugía valvular tricúspide abierta tiene una tasa de morbimortalidad elevada, más aún cuando se trata de una reoperación. Es por esto que estos procedimientos endovasculares transcatéter cobran relevancia y recientemente se han publicado a lo largo del mundo algunos casos de intervenciones por este método, por medio de implante valvular percutáneo valve-in-valve en posición tricúspide. Se presenta el primer caso reportado de este procedimiento en Colombia en una paciente pediátrica, el cual transcurrió sin complicaciones y con el que se logró una mejoría significativa en la función valvular como paso inicial para continuar desarrollando la técnica y realizando este procedimiento en el país.

Abstract Abnormalities in the tricuspid valve have a lower incidence than defects in the rest of the heart valves and may be due to primary or secondary causes. Recently, its pathophysiology and importance in morbidity and mortality due to cardiac causes have been widely studied. Open tricuspid valve surgery has a high rate of morbidity and mortality, and even more so when it comes to reoperation. For this reason, it is important to carry out these procedures endovascularly via a transcatheter catheter and some cases of exacerbations by this method have recently been published throughout the world, by means of percutaneous valve-in-valve implantation in the tricuspid position. We present the first reported case of this procedure in Colombia in a pediatric patient, whose procedure was uneventful and a significant improvement in valve function was impaired, as an initial step to continue developing the technique and performing the procedure in this country.

Cirugia de la insuficiencia tricuspidea / Tricuspid regurgitation surgery

La valvulopatía tricuspídea es considerada frecuente y sobre todo en pacientes con afectación mitral, habiendo sido sostenidamente objeto de controversias, tanto en la selección de la correcta actuación terapéutica, como del momento apropiado de su ejecución. Aunque la válvula tricúspide es afectada por estenosis, predominantemente es asiento de lesión tipo insuficiencia, que significa paso retrógrado de sangre desde el ventrículo derecho (VD) a la aurícula derecha durante la sístole. Puede ser primaria (orgánica) o secundaria (funcional), relacionada a dilatación/disfunción ventricular derecha, dilatación anular, tracción de sus valvas e hipertensión arterial pulmonar. La ecocardiografía tridimensional (3D) y la resonancia magnética cardiaca al permitir cuantificar con mayor precisión el tamaño del VD y la función sistólica, han permitido actuaciones terapéuticas más tempranas y con mejores resultados, que incluyen la reparación valvular tricuspídea, sustitución valvular y diversas modalidades de técnicas transcatéter. Con estas consideraciones, presentamos a consideración de ustedes el estado actual de la cirugía en la insuficiencia tricuspídea.

Tricuspid valve disease is considered common and especially in patients with mitral involvement, having been the subject of sustained controversy, both in the selection of the correct therapeutic action and the appropriate moment of its execution. Although the tricuspid valve is affected by stenosis, it is predominantly the seat of an insufficiency-type lesion, which means retrograde passage of blood from the right ventricle (RV) to the right atrium during systole. It can be primary (organic) or secondary (functional), related to right ventricular dilation/dysfunction, annular dilation, traction of its leaflets and pulmonary arterial hypertension. Three- dimensional (3D) echocardiography and cardiac magnetic resonance, by allowing more precise quantification of RV size and systolic function, have allowed earlier therapeutic actions with better results, which include tricuspid valve repair, valve replacement and various modalities of transcatheter techniques. With these considerations, we present for your consideration the current state of surgery in tricuspid regurgitation.

Estenosis tricuspídea de bioprótesis tratada mediante implante valvular percutáneo: una solución segura para un paciente inusual / Percutaneous Resolution for Tricuspid Stenosis: Positive Outcomes Despite High Surgical Risk

Se comunica el caso de una mujer de 31 años quien había sido previamente sometida a reemplazo valvular aórtico, mitral y tricuspídeo en tres episodios quirúrgicos. Fue ingresada a nuestra sección de cardiologÍa con síntomas compatibles con insuficiencia cardiaca derecha. Se efectuó evaluación mediante ecocardiograma, sondeo cardíaco derecho/izquierdo, angioTAC cardíaco y cardio resonancia. Se diagnosticó una estenosis tricuspídea severa secundaria a disfunción de prótesis biológica. Debido a alto riesgo operatorio y riesgo de falla ventricular derecha post-operatorio, la paciente fue rechazada para reemplazo valvular quirúrgico. Se decidió efectuar reemplazo tricuspídeo procedimiento "valve in valve". Se logró efectuar de manera exitosa por abordeje venoso femoral, prótesis balón expansible. Se demostró corrección de la estenosis tricuspídea y la paciente evolucionó con remisión de los síntomas de falla cardíaca.

We report a 31-year-old woman who was previously subjected to aortic, mitral, and tricuspid valve replacement in three different surgical episodes. She was admitted to our cardiology section with acute right heart failure symptoms. She was studied by echocardiography, right/left heart catheterization, cardiac CT scan and cardiac magnetic resonance. A severe tricuspid stenosis due to biological prosthesis dysfunction was diagnosed. Due to high operative risk and risk of postoperative right ventricular failure, the patient was rejected for cardiovascular surgery. We decided on a percutaneous tricuspid "valve in valve replacement". The procedure was done successfully by venous femoral approach, with a balloon expandable prosthesis. Tricuspid stenosis was corrected and the patient evolved with remission of heart failure symptoms.

First colombian tricuspid endovascular valve in valve using kissing balloon technique for failed bioprosthesis annular cracking / El primer caso colombiano de reemplazo percutáneo válvula en válvula tricúspide utilizando la técnica de kissing balloon con fractura anular por falla bioprostética

Abstract We present the first case in Colombia of tricuspid endovascular valve in valve for failed bioprosthesis in a 40 years old patient with very high operative risk with great results, proposing kissing balloon annulus cracking technique as a practical solution for the colombian specialists.

Resumen Se presenta el primer caso en Colombia de un reemplazo percutáneo tipo válvula en válvula por falla de bioprótesis tricúspide en un paciente de 40 años con un muy alto riesgo quirúrgico, con excelentes resultados, proponiendo la técnica kissing balloon de fractura anular como una solución práctica para los especialistas colombianos.

First Colombian tricuspid endovascular valve in valve using kissing balloon technique for failed bioprosthesis annular cracking / Primer valve in valve tricúspideo en Colombia usando la técnica Kissing Balloon para ruptura anular de la bioprótesis deteriorada

Abstract We present the first case in Colombia of tricuspid endovascular valve in valve for failed bioprosthesis in a 40-year-old patient with very high operative risk with great results, proposing kissing balloon annulus cracking technique as a practical solution for the Colombian specialists.

Resumen Presentamos el primer caso en Colombia de valve in valve tricúspideo para una bioprótesis deteriorada en una paciente de 40 años con muy alto riesgo quirúrgico con muy buenos resultados, y se propone la técnica de kissing balloon para ruptura anular como una solución practica para los especialistas en Colombia.

Síndrome de Hedinger / Hedinger syndrome

Resumen La afectación cardíaca por tumor carcinoide (síndrome de Hedinger) sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los pacientes con síndrome carcinoide y tumores neuroendocrinos metastásicos. El estudio de imagen inicial ante la sospecha clínica es el ecocardiograma transtorácico, el cual es importante para la detección temprana de la afectación cardíaca. La cirugía cardíaca, en casos apropiados, es la única terapia definitiva para el tumor carcinoide con afectación cardíaca y mejora los síntomas del paciente y la supervivencia. El tratamiento es complejo y multidisciplinario; el estado cardíaco, el síndrome hormonal y la carga tumoral son fundamentales para guiar el momento óptimo de la cirugía. Se presenta el caso de una paciente joven, con síndrome de Hedinger con afectación valvular tricúspide y pulmonar, quien recibió tratamiento quirúrgico y tuvo evolución exitosa.

Abstract Cardiac carcinoid tumor involvement (Hedinger's syndrome) remains a major cause of morbidity and mortality among patients with carcinoid syndrome and metastatic neuroendocrine tumors. The initial imaging study in case of clinical suspicion is the transthoracic echocardiogram, which is important for the early detection of cardiac involvement. Cardiac surgery, in appropriate cases, is the only definitive therapy for carcinoid tumor with cardiac involvement and improves patient symptoms and survival. Treatment is complex and multidisciplinary; cardiac status, hormonal syndrome, and tumor burden are essential to guide the optimal timing of surgery. The case of a young female patient with Hedinger's syndrome with tricuspid and pulmonary valve involvement, who received surgical treatment and had a successful evolution.

Rare diagnostics of Ebstein anomaly in an adult patient in Northern Rio de Janeiro / Diagnóstico raro da anomalia de Ebstein no norte do Rio de Janeiro em um paciente adulto

Ebstein anomaly is the fourth most frequent cyanotic heart disease in the neonatal period, and its clinical course is slow compared to other diseases, which in turn results in late diagnosis of this condition. We present a case of a 37-year-old man who complained of palpitation for about 5 years, twice a week, at rest, with prolonged duration and low systemic output. Auscultation revealed irregular heart rhythm characterized by extrasystoles with a tricuspid systolic murmur grade 5+/6 and worsening on inspiration. Clinical spectrum is variable and depends on the severity of defects and associated anatomical changes. In patients who have reached adulthood, symptoms usually present as progressive cyanosis, exercise intolerance, right heart failure, and arrhythmias. In Brazil, identification of this congenital disease usually occurs in a more adult phase, affecting the prognosis and survival of patients. (AU)

Anomalia de Ebstein é a quarta cardiopatia cianótica com maior frequência no período neonatal, cuja evolução clínica é lenta em comparação com outros tipos de doenças, o que, por sua vez, resulta no diagnóstico tardio. Apresentamos o caso de um homem de 37 anos, com queixa de palpitações por cerca de cinco anos, duas vezes por semana, em repouso, com duração prolongada e com baixo débito sistêmico. A ausculta revelou ritmo cardíaco irregular por extra-sístoles com sopro sistólico na tricúspide, 5 + / 6 piora na inspiração. O espectro clínico é variável e ocorre de acordo com a gravidade dos defeitos e alterações anatômicas associadas. Pacientes que atingiram a idade adulta, os sintomas geralmente se apresentam como cianose progressiva, intolerância ao exercício, insuficiência cardíaca direita e arritmias. A realidade brasileira é que a identificação dessa doença congênita persiste em uma fase adulta, afetando o prognóstico e a sobrevida desses pacientes. (AU)

Endocarditis tricuspídea secundaria a infección asociada a catéter venoso central. Reporte de dos casos / Tricuspid endocarditis secondary to infection associated with a central venous catheter. Report of two cases

RESUMEN Se describen a dos pacientes portadores de catéteres intravasculares que desarrollaron una complicación grave como la endocarditis infecciosa secundaria a infección asociada al catéter. Estos pacientes tuvieron una buena resolución mediante antibioticoterapia y retiro del catéter infectado sin necesidad de llegar a cirugía cardiaca. Las infecciones asociadas al catéter vascular son complicaciones frecuentes en los portadores de catéteres vasculares que conllevan a posibles consecuencias graves como bacteriemia o fungemia pues funcionan como vía de entrada para gérmenes que pueden infectar un órgano noble predispuesto. Por lo tanto, el presente reporte de casos remarca la importancia de considerar a la endocarditis como una complicación latente en pacientes con riesgo infeccioso asociado a los catéteres intravasculares y cómo evitar el uso innecesario de un catéter venoso central.

ABSTRACT Two patients with intravascular catheters who developed a serious complication such as infective endocarditis secondary to catheter-associated infection are described. These patients had a good resolution through antibiotic therapy and removal of the infected catheter without the need for cardiac surgery. Infections associated with the vascular catheter are frequent complications in carriers of vascular catheters that lead to possible serious consequences such as bacteremia or fungemia since they function as an entry point for germs that can infect a predisposed noble organ. Therefore, the present case report highlights the importance of considering endocarditis as a latent complication in patients with infectious risk associated with intravascular catheters and how to avoid the unnecessary use of a central venous catheter.

Reemplazo valvular tricuspídeo: prótesis mecánica versus prótesis biológica: trabajo observacional-descriptivo / Tricuspide valve replacement: comparison of biological versus mechanical valve: a descriptive observational study

ANTECEDENTES: El reemplazo protésico de la válvula tricúspide es un procedimiento infrecuente, con elevada mortalidad y morbilidad operatoria, independientemente de la etiología de la insuficiencia tricuspídea. Persiste aún una discusión respecto al tipo de prótesis a utilizar, mecánica o biológica. OBJETIVO: Analizar nuestros resultados perioperatorios y alejados en el reemplazo valvular tricuspídeo, comparando ambos tipos de prótesis. MÉTODO: Revisión de la Base de Datos de nuestro Servicio de Cirugía Cardiovascular para el periodo enero 1991 - diciembre 2017. Identificados los pacientes con reemplazo valvular tricuspídeo (RVT); se revisaron los protocolos operatorios y los ecocardiogramas. La supervivencia se certificó a través del Registro Civil e Identificación de Chile. RESULTADOS: Se identificaron 83 pacientes con RVT (76% mujeres), los que representaron el 0,7% del total de las cirugías con circulación extracorpórea y el 2,1% de las cirugías valvulares para el periodo en estudio. La edad promedio fue 49±16,5 años. Cuarenta y nueve casos (59%) correspondieron a reoperaciones y otros 49 tuvieron un procedimiento asociado. En 40 pacientes (48%) se utilizó una prótesis mecánica y en 43 (52%) una biológica. La mortalidad operatoria global fue 9,6% (8 pacientes, 4 con una prótesis mecánica y 4 con una biológica). El seguimiento se completó en el 100%, con un promedio de 7,1 años. Veintiocho pacientes fallecieron durante el seguimiento; la principal causa fue insuficiencia cardiaca. Así, la supervivencia a 5 años fue 70,3 ± 5,3% y a 10 años 58 ± 6,3%, sin diferencia significativa entre ambos tipos de prótesis. Siete pacientes se reoperaron durante el seguimiento (5 casos con prótesis biológica y 2 mecánica). CONCLUSIÓN: El RVT continúa siendo un procedimiento infrecuente, con mayor incidencia en mujeres, en la quinta década de la vida. La mayoría de los pacientes presentaba comorbilidad y había tenido cirugía cardiovascular previa. La mitad de estos recibió una prótesis mecánica y la otra, biológica. No hubo diferencias significativas entre ambos tipos de prótesis en cuanto a mortalidad operatoria, supervivencia alejada o reoperación.

BACKGROUND: Tricuspid valve replacement (TVR) is an uncommon surgical procedure, associated with high mortality and morbidity. The use of biological or mechanical prostheses in TVR has advantages and disadvantages and, therefore, there persists a debate regarding the choice of one or other type of prostheses. AIM: To analyze our operative and long-term surgical results, comparing both types of prosthetic valves. METHODS: The Data Base of the Cardiovascular Surgery Service was reviewed for the period between January 1991 and December 2017. 83 patients with TVR were identified, the operative notes and echocardiogram reports were analyzed. Survival was obtained from the Chilean Civil Identification Service. RESULTS: 83 patients (76% women) had TVR. They represented 0.7% of the total cases operated on with extracorporeal circulation and 2.1% of all valve disease cases, for the study period. Mean age was 49±16.5 years. 49 cases (59%) were reoperations and another 49 had an associated procedure. In 40 patients (48%) a mechanical prosthesis was used and in 43 (52%) a biological one was implanted. Operative mortality rate was 9.6% (8 patients, had a mechanical valve and the other 8, a biological one). Follow-up was 100% completed, with an average of 7.1 years. 28 patients died during follow-up; the main cause of death was heart failure. Five-year survival rate was 70.3 ± 5.3% and at 10 years it was 58 ± 6.3%, without significant difference the type of prostheses. Seven patients were re-operated during follow-up (5 cases corresponded to a biological prostheses and 2 to a mechanical one). CONCLUSION: TVR is still an infrequent surgical procedure, more commonly performed in women, on the fifth decade of life. Most patients presented comorbidities and had a previous cardiovascular surgical operation. Half of them received a mechanical prosthesis and half a biological one. There was no significant difference between both types of prostheses related to surgical mortality, long-term survival or reoperation.

Identificación de variante anatómica en la ablación exitosa de aleteo auricular típico luego de cirugía valvular: utilidad de la ecografía intracardiaca / Identification of an anatomical variant in the successful ablation of a typical atrial flutter after valve surgery: Usefulness of intracardiac echocardiography

Resumen Se hizo ablación tridimensional de aleteo auricular, dependiente del istmo cavotricuspídeo, en un paciente con cirugía previa de válvula tricúspide. El uso de ecocardiografía intracardiaca permitió identificar una estructura sacular en el aspecto septal del istmo. Después de la ablación en este punto, el aleteo terminó y se confirmó bloqueo bidireccional. Este reporte sugiere, además, que el miocardio auricular ligado al anillo valvular, sirve como vía de conducción crítica del aleteo auricular.

Abstract A three-dimensional ablation of an atrial flutter, dependent on the cavo-tricuspid isthmus, was performed on a patient with previous tricuspid valve surgery. The use of intracardiac echocardiography enabled a saccular structure to be identified in the septal aspect of the isthmus. After the ablation in this point, the flutter stopped and a two-directional block was confirmed. This report suggests, furthermore, that the atrial myocardium together with the valvular ring, serves as a critical conduction pathway of the atrial flutter.

Tratamiento quirúrgico de la endocarditis mediante cirugía mínimamente invasiva / Surgical treatment of endocarditis using minimally invasive surgery

Resumen Objetivo: Describir la experiencia del Hospital Universitario San Vicente Fundación en el manejo quirúrgico de la endocarditis por técnica mínimamente invasiva (MICS). Metodología: Estudio descriptivo, longitudinal, con toma retrospectiva de pacientes intervenidos por MICS para cirugía valvular con diagnóstico de endocarditis infecciosa entre enero de 2012 y agosto de 2015 en el Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín. Resultados: En 44 meses fueron llevados a cirugía por endocarditis 15 pacientes, el 93,3% de sexo masculino, edad promedio de 46,2 años, el 40% en clase funcional III y IV (clasificación de la New York Heart Association), 2 pacientes con embolización cerebral; 1 paciente requirió manejo hibrido coronario. Se realizaron 6 plastias y 8 reemplazos valvulares, con compromiso valvular mitral en 46,6%. El tiempo de circulación extracorpórea fue de 103 minutos. El promedio de elementos sanguíneos transfundido fue de 2,5 unidades de glóbulos rojos. No hubo casos de muerte en los primeros 30 días postoperatorios. No se reportaron infecciones del sitio quirúrgico, accidentes cerebrovasculares, fibrilación auricular ni marcapasos definitivo, así como tampoco reintervención por sangrado. Conclusiones: La cirugía valvular por minitoracotomía anterior derecha para el manejo de la endocarditis, es un procedimiento seguro y con buenos resultados en nuestro centro; además reafirma las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva.

Abstract Objective: To describe the experience of the Hospital Universitario San Vicente Fundación in the surgical management of endocarditis using a minimally invasive technique. Methodology: A descriptive, longitudinal study was conducted on a retrospective sample of patients intervened for valve surgery using a minimally invasive technique. The patients were diagnosed with infectious endocarditis between January 2012 and August 2015 in the Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellin. Results: A total of 15 patients had surgery due to endocarditis in the 44 months of the study. Most of them (93.3%) were male. The mean age was 46.2 years, and 40% were in functional Class III and IV (New York Heart Association classification). Two patients had cerebral embolisation, and one patient, 2 patients required hybrid coronary management. A total of 6 grafts and 8 valve replacements were performed, with mitral valve involvement in 46.6%. The mean extracorporeal circulation time was 103 minutes. The mean blood products transfused was 2.5 units of blood cells. There were no deaths in the first 30 days after the surgery. There were no reports of infections at the surgical site, cerebrovascular accidents, atrial fibrillation or definite pacemakers. Neither were there were any re-interventions due to bleeding. Conclusions: Valve surgery using a right anterior mini-thoracotomy for the management of endocarditis, is a safe procedures with good outcomes in this hospital. It also re-affirms the advantages of minimally invasive surgery.

Tricuspid valve endocarditis by histoplasma in immunocompetent patient / Endocarditis de válvula tricúspide por histoplasma en paciente inmunocompetente

Abstract: Fungal endocarditis is a rare entity reported from 0 to 2% in many series but, although not the only one, Candida is the etiologic agent with the highest incidence. Although cases of fungal endocarditis due histoplasmosis have been described in immunocompromised patients, in the case that we are presenting, the pathogen was found in the tricuspid valve of an inmune competent patient that received clinical and surgical treatment.

Resumen: La endocarditis fúngica es una entidad poco frecuente reportada entre el 0 a 2% en varias series y de ésta la Candida es el agente etiológico con mayor incidencia, pero no el único. Así se describe el caso de endocarditis fúngica debido a histoplasmosis que ha sido descrito en pacientes inmunocomprometidos, sin embargo, en este caso este patógeno fue encontrado en válvula tricúspide nativa de un paciente inmunocompetente que recibió tratamiento clínico y quirúrgico.

Insuficiencia tricuspídea: nuevas evidencias que revalorizan una valvulopatía olvidada / Tricuspid regurgitation: new evidence on a forgotten valve disease

La insuficiencia tricuspídea (IT) es la afección más frecuente de la válvula tricúspide, siendo en su mayoría secundaria a afecciones que determinan sobrecarga del ventrículo derecho y menos frecuentemente primaria, adquirida o congénita. En su forma leve se presenta con mucha frecuencia en sujetos sanos, siendo su evolución benigna. Existen formas moderadas y severas que, cualquiera sea su etiología, pueden constituirse en un problema de difícil resolución para el médico clínico. La ecocardiografía es la base de su diagnóstico y permite cuantificarla. El tratamiento médico es sintomático y fisiopatológico. En los últimos años se ha establecido la importancia de considerar la cirugía cuando se intervienen las válvulas izquierdas. Los resultados son favorables a la reparación en comparación con la sustitución valvular. Sin embargo, cuando existe una deformación anatómica primaria se opta por la sustitución con bioprótesis o con válvula mecánica. El ventrículo derecho puede llegar al daño miocárdico irreversible por sobrecarga crónica. La IT aumenta la mortalidad en forma significativa.

Tricuspid regurgitation is the most common pathology of the tricuspid valve. In the majority of cases it is secondary to diseases producing right ventricular overload. Less frequently it is primary, acquired or congenital. A mild tricuspid regurgitation is frequent in healthy people and has a benign course. There are moderate and severe forms, that regardless the etiology may constitute a clinical challenge for physicians. Diagnostic is based on echocardiography that also allows its quantification. Medical treatment is symptomatic and pathophysiologic. In the last years the importance of considering surgery while operating left valves was established. The results are auspicious to repair instead of replacement. Nevertheless, replacement with a bio prosthesis or a mechanical valve may be required if native tricuspid valve has organic damage. Chronic overload may damage the right ventricle in an irreversible way. Tricuspid regurgitation increases mortality significantly.

Endocardite aórtica e tricúspide em pacientes de hemodiálise com embolia sistêmica e pulmonar / Aortic and tricuspid endocarditis in hemodialysis patient with systemic and pulmonary embolism

RESUMO Este artigo relata o caso de um homem caucasiano de 43 anos de idade com nefropatia terminal em tratamento com hemodiálise e apresentando endocardite infecciosa das válvulas aórtica e tricúspide. O quadro clínico foi dominado pelo comprometimento neurológico, devido à embolia cerebral e a componentes hemorrágicos. Uma tomografia computadorizada tóraco-abdominal revelou um êmbolo séptico pulmonar. O paciente foi submetido à antibioticoterapia empírica utilizando ceftriaxona, gentamicina e vancomicina, sendo o tratamento modificado para flucloxacilina e gentamicina após o isolamento de S. aureus nas hemoculturas. A equipe multidisciplinar determinou que o paciente deveria ser submetido à substituição de válvulas após estabilização da hemorragia intracraniana; contudo, no oitavo dia após a hospitalização, o paciente entrou em parada cardíaca causada por embolia séptica pulmonar maciça, vindo a falecer. Apesar do risco de agravamento da lesão hemorrágica cerebral, em pacientes de alto risco deveria ser considerado realizar precocemente uma intervenção cirúrgica.

ABSTRACT This is a case report of a 43-year-old Caucasian male with end-stage renal disease being treated with hemodialysis and infective endocarditis in the aortic and tricuspid valves. The clinical presentation was dominated by neurologic impairment with cerebral embolism and hemorrhagic components. A thoracoabdominal computerized tomography scan revealed septic pulmonary embolus. The patient underwent empirical antibiotherapy with ceftriaxone, gentamicin and vancomycin, and the therapy was changed to flucloxacilin and gentamicin after the isolation of S. aureus in blood cultures. The multidisciplinary team determined that the patient should undergo valve replacement after the stabilization of the intracranial hemorrhage; however, on the 8th day of hospitalization, the patient entered cardiac arrest due to a massive septic pulmonary embolism and died. Despite the risk of aggravation of the hemorrhagic cerebral lesion, early surgical intervention should be considered in high-risk patients.

Anomalía de Ebstein de la válvula tricúspide. A propósito de un caso / Ebstein anomaly of the tricuspid valve. Report of a case

Introducción. La anomalía de Ebstein constituye menos del 1% de todas las cardiopatías congénitas. Consiste en el desplazamiento inferior de la válvula tricúspide anómala hacia el ventrículo derecho. Reporte: Paciente varón de 8 años de edad, procedente de Trujillo, con diagnóstico de enfermedad de Ebstein al mes de edad, que ingresa por emergencia presentando cianosis y dolor torácico. Interpretación: En la anomalía de Ebstein la gravedad de los síntomas y el grado de cianosis dependen del grado de desplazamiento de la válvula tricúspide. Los síntomas pueden ser leves o no aparecer hasta la adolescencia o la edad adulta.

Anomalía de Ebstein / Ebstein's anomaly

La anomalía de Ebstein es una cardiopatía congénita compleja, caracterizada por el adosamiento de los velos valvulares tricuspídeos posterior y septal al endocardio ventricular derecho, lo que condiciona el desplazamiento del orificio valvular hacia la porción apical del ventrículo derecho, dando por resultado una atrialización de dicho ventrículo. El primer caso reportado en la literatura data del año 1866 por el médico Wilhelm Ebstein. Las manifestaciones clínicas son muy variables; entre las más frecuentes destacan: cianosis progresiva, disnea, insuficiencia cardiaca, palpitaciones y arritmias. El abordaje del paciente debe incluir electrocardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma transtorácico, siendo este último el estándar de oro para establecer el diagnóstico. Únicamente aquellos pacientes que cumplan con los criterios establecidos deberán someterse a tratamiento quirúrgico. Dada la alta similitud de la anomalía de Ebstein con otras displasias de la válvula tricúspide, es fundamental llevar a cabo una evaluación multidisciplinaria para establecer un diagnóstico y tratamiento precisos.

Ebstein's anomaly is a congenital malformation that is characterized primarily by abnormalities of the tricuspid valve and right ventricle, specifically tethering of the posterior and septal tricuspid valve leaflets to the right ventricle endocardium resulting in an apical displacement of tricuspid ring. The first reported case dates back to 1866 by Wilhelm Ebstein. Clinical presentation varies among patients. The most common symptoms are: progressive cyanosis, exertional dyspnea, heart failure, palpitations and arrhythmias. Patient approach should include electrocardiogram, chest X-ray and transthoracic echocardiogram, the latter being the gold standard for diagnosis. Only those patients who meet established criteria will undergo surgical treatment. Given the high similarity of Ebstein's anomaly with other dysplasias of the tricuspid valve, it is essential to conduct a multidisciplinary evaluation to establish an accurate diagnosis and treatment.

Tuberculose pulmonar deflagrando insuficiência cardíaca no adulto com anomalia de Ebstein: relato de caso / Pulmonary tuberculosis triggering heart failure in adult with Ebstein's anomaly: case report / Tuberculosis pulmonar desencadenando insuficiencia cardíaca en un adulto con anomalía de Ebstein: relato de un caso

A anomalia de Ebstein caracteriza-se pela implantação anômala do folheto septal e frequentemente do folheto posterior no interior do ventrículo direito. A síndrome de disfunção ventricular direita é uma forma incomum de apresentação dessa cardiopatia na idade adulta. Relata-se caso de paciente masculino, 41 anos, com admissão por insuficiência cardíaca descompensada após um ano de investigação sem diagnóstico. Discutem-se os aspectos fisiopatológicos e a evolução dos pacientes com anomalia de Ebstein, com ênfase na variabilidade de apresentações clínicas.

Ebstein's anomaly is characterized by the abnormal implantation of the septal leaflet and often the posterior leaflet into the right ventricle. The syndrome of right ventricular dysfunction is an unusual presentation of this disease in adulthood. We report the case of a male patient, 41 years old, admitted with decompensated heart failure after a year of research undiagnosed. We discuss the pathophysiology and outcome of patients with Ebstein's anomaly, with emphasis on the variability of clinical presentations.

La anomalía de Ebstein se caracteriza por la implantación anormal de la valva septal de la válvula tricúspide y con frecuencia de la valva posterior en el interior del ventrículo derecho. El síndrome de disfunción del ventrículo derecho es una inusual presentación de esta enfermedad en la edad adulta. Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino de 41 años que ingresó al hospital por insuficiencia cardíaca descompensada después de un año de investigación sin diagnosticar. Se discute la fisiopatología y la evolución de los pacientes con anomalía de Ebstein, con énfasis en la variabilidad de la presentación clínica.

Morfología ecocardiográfica de la atresia pulmonar con septum interventricular intacto, estudio de dos decenios / Echocardiographic morphology of the pulmonary atresia with intact ventricular septum. A 20-year study

Introducción: la atresia pulmonar con septum interventricular intacto es una malformación cardiovascular que representa el 1 % de las cardiopatías congénitas observadas en vida extrauterina, y, dados sus resultados desfavorables, constituye un verdadero reto para la medicina contemporánea. Objetivo: la investigación condujo a la aplicación de pautas clasificatorias, a la caracterización del tracto de salida atrésico, al estudio morfológico ventricular derecho, a la valoración del anillo tricuspídeo y a la determinación de la presencia de anomalías en la circulación coronaria. Métodos: se estudiaron 43 pacientes con diagnóstico confirmado de la entidad remitidos al Cardiocentro Pediátrico "William Soler" entre enero de 1992 y noviembre de 2011. Se practicó a cada caso el examen ecocardiográfico bidimensional y doppler con codificación en colores. Resultados y conclusiones: se corroboró el predominio de la variante morfológica valvular de la entidad y la existencia de niveles moderados o severos de hipoplasia ventricular derecha en asociación con capacitancia volumétrica limitada de dicha cámara, con hipodesarrollo valvular tricuspídeo y con presencia de circulación coronaria anómala sinusoides dependiente. El foramen oval permeable constituyó el defecto septal interatrial más vinculado a la enfermedad, y se evidenciaron diversas anomalías estructurales del aparato tricuspídeo en conjunción o no con el hipodesarrollo anular imperante.

Introduction: pulmonary atresia with intact ventricular system is a cardiovascular malformation accounting for 1% of congenital cardiopathies seen in the extrauterine life; due to its unfavorable outcomes, this disease is a true challenge for the contemporary medicine. Objectives: the research study comprised the application of the classification guidelines, the characterization of the atresia outlet track, the morphological study of the right ventricle, the assessment of the tricuspid ring and the detection of anomalies in the coronary circulation. Methods: forty three patients diagnosed with this disease and referred to "William Soler" pediatric cardiocenter from January 1992 to November 2011 were studied. Each case was performed bidimensional echocardiography and color-coding Doppler. Results and conclusions: the study confirmed the predominance of the valvular morphological variant of the disease and the presence of moderate and severe levels of right ventricular hypoplexia associated with limited volumetric capacitance of this chamber, with tricuspid valvular hypodevelopment and with anomalous sinusoids-dependent coronary circulation. The permeable oral foramen was the interatrial septal defect that was most associated to this disease and several structural anomalies of the tricuspid system was evidenced in conjunction or not with the prevailing annular hypodevelopment.

Degenerative valve disease in dogs: update on diagnosis, treatment and prognosis / Enfermedad valvular degenerativa en perros: actualización en su diagnóstico, tratamiento y pronóstico / Degeneração valvar doença / atualize em diagnóstico, tratamento e prognose

Degenerative valve disease is the main cardiovascular abnormality in dogs. This injury consists of microscopic lesions of the valve, due to mucopolysaccharide infiltration in the extracellular matrix of the leaflets and chordae tendineae, causing regurgitation of blood into the atria. The resulting decrease in cardiac output activates neurohormonal mechanisms that cause adverse ventricular remodeling, often times accompanied of clinical signs and death. An international group of internal-medicine experts has proposed new guidelines for diagnosis and appropriate treatment of the disease. This paper consists of a critical review of that proposal, contextualizing it for the Colombian conditions, according to the experience of the author.

La enfermedad valvular degenerativa es la principal anormalidad cardiovascular de los perros. La lesión en el aparato valvular consiste en una infiltración de mucopolisacaridos en la matriz extracelular de las aletas valvulares y las cuerdas tendinosas, lo que ocasiona una regurgitación de sangre hacia las aurículas. Esta disminución del gasto cardiaco activa mecanismos neurohormonales que originan una remodelación ventricular, causante de la aparición de signos clínicos y la muerte. Un grupo internacional de expertos en medicina interna ha propuesto nuevos lineamientos para su diagnóstico y adecuado tratamiento en cada nivel. Este artículo hace una revisión crítica sobre esta propuesta, contextualizándola en el entorno nacional y la experiencia del autor.

A doença valvar degenerativa é a principal anormalidade cardiovascular dos cães. A lesão microscópica do aparelho de válvula consiste em acúmulo de mucopolissacarídeos ácidos e outras substâncias no interior dos folhetos e cordas tendíneas. Ela provoca uma insuficiência de sangue para a diminuição do débito cardíaco atrial. Isto resulta na ativação neuro-hormonais que podem levar ao remodelamento cardíaco adverso e insuficiência cardíaca congestiva. Um grupo mundial de especialistas em medicina interna propôs uma nova classificação para orientar o diagnóstico eo tratamento para cada nível. Este documento há uma revisão crítica no contexto nacional e da experiência do autor.

Lesão da valva tricúspide por trauma torácico penetrante / Lesión de la válvula tricúspide por trauma torácico penetrante / Tricuspid valve lesion due to penetrating chest trauma

As lesões da valva tricúspide decorrentes de trauma torácico penetrante são raras e frequentemente subdiagnosticadas. O objetivo deste relato é descrever um caso de insuficiência tricúspide grave secundária a acidente por arma branca com evolução insidiosa, diagnosticada 19 anos após o ocorrido. O caso enfatiza a importância do acompanhamento adequado dos pacientes vítimas de trauma torácico penetrante por longo período após a injúria, para detecção de possíveis complicações tardias do trauma.

Tricuspid valve lesions caused by penetrating chest trauma are rare and often underdiagnosed. The objective of this report is to describe a case of severe tricuspid insufficiency secondary to a knifing incident with an insidious evolution, diagnosed 19 years after the incident. The case emphasizes the importance of adequate follow-up of patients that are victims of penetrating chest trauma for a long period after the injury, to detect possible late complications of the trauma.

Las lesiones de la válvula tricúspide resultantes de trauma torácico penetrante son raras y frecuentemente subdiagnosticadas. El objetivo de este relato es describir un caso de insuficiencia tricúspide severa secundaria a accidente por arma blanca con evolución insidiosa, diagnosticada 19 años tras lo sucedido. El caso enfatiza la importancia del seguimiento adecuado de los pacientes víctimas de trauma torácico penetrante por largo período tras la injuria, para detección de posibles complicaciones tardías del trauma.