Tecnologia educacional para o manejo do marca-passo transcutâneo em idosos no atendimento pré-hospitalar móvel / Educational technology for the management of transcutaneous pacemakers in the elderly in mobile pre-hospital care

Resumo: Esta pesquisa compreende a produção de um vídeo educativo sobre ações e cuidados do enfermeiro no manejo do marca-passo transcutâneo em idosos em atendimento pré-hospitalar. Destaca-se a necessidade de elucidar o conhecimento e qualificar a assistência ao idoso a partir de recursos didáticos como o vídeo educativo. A pesquisa teve por objetivo elaborar uma tecnologia educacional para enfermeiros sobre o manejo do marca-passo transcutâneo em idosos em Atendimento Pré-Hospitalar Móvel. Trata-se de pesquisa metodológica de produção tecnológica, do tipo quantitativa descritiva, a qual baseia-se na construção e validação de um vídeo educativo, desenvolvido nas Unidades de Suporte Avançado do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência, da 2ª Regional de Saúde Metropolitana do Estado do Paraná. O método de produção do vídeo foi composto por três fases: a) pré-produção, que consistiu na elaboração do roteiro do vídeo; b) produção, na qual ocorreu a validação do roteiro do vídeo por um grupo de juízes especialistas seguido da elaboração dos "storyboards", seleção das imagens, gravação das narrações e edição do vídeo; c) pós-produção, que se traduziu na validação do vídeo pelo grupo de juízes especialistas. Para a validação do roteiro foi utilizado um instrumento do tipo escala de "Likert" e para validação do vídeo um questionário elaborado e adaptado a partir do modelo de Razera et al. (2016). Após a validação pelos juízes, o vídeo foi divulgado em um canal do Youtube. Quanto ao conteúdo do roteiro foram elencados quatro blocos: conhecimentos gerais sobre o MPTC em idosos, cuidados de enfermagem na utilização do MPTC, etapas para o manejo do MPTC e as possíveis complicações e limitações na utilização do MPTC, e foi validado por 51 juízes especialistas. O vídeo foi validado por 47 juízes especialistas que participaram da etapa anterior. Em relação ao gênero dos juízes especialistas, as mulheres representaram na fase 1 da pesquisa (F1) 56,9% e na fase 2 (F2) 57,4%. Quanto à idade dos participantes a maioria apresentou entre 35 e 45 anos (F1 62,7% e F2 61,7%). Produziu-se um vídeo de duração de oito minutos e 30 segundos em animação 2D, fundamentado a partir de uma revisão integrativa e consultas em guias e "guidelines" de sociedades de cardiologia nacional e internacional que abordam as ações e cuidados no manejo do marca-passo transcutâneo em idosos. Conclui-se que a tecnologia desenvolvida, nos quesitos: linguagem, imagens, narração, adequação quanto ao tempo de duração, orientações propostas e memorizações das mensagens, alcançou índices que demostram a viabilidade na identificação das ações e cuidados pelo enfermeiro no manejo do marca-passo transcutâneo em idosos no atendimento pré-hospitalar. Assim, foi elaborada e validada uma estratégia para a educação em saúde que contribui para subsidiar a equipe na tomada de decisões, colaborando para a segurança do paciente e da equipe, assim como para o sucesso no tratamento. A tecnologia educacional desenvolvida pode ampliar e reciclar continuamente o conhecimento dos enfermeiros da Unidade de Suporte Avançado de Vida sobre as ações e cuidados essenciais no manuseio do MPTC em idoso com bradiarritmias no Atendimento Pré-Hospitalar Móvel.

Abstract: This research grasps the production of an educational video about the handling of the transcutaneous pacemaker (TCPM) in elderly in Mobile Pre-Hospital Care. The need to clarify knowledge and qualify the elderly's care through didactic resources, such as the educational video, is highlighted. The aim of the research was to elaborate an educational technology for nurses about the handling of the transcutaneous pacemaker (TCPM) in elderly in Mobile Pre-Hospital Care. This is a methodological research of technology production, of the quantitative descriptive type, which is based in the construction and validation of an educational video, developed in Advanced Care Units (ACUs) of Mobile Emergency Medical Service, of the 2nd Metropolitan Health Regional of the State of Paraná. The production method of the video was composed by three phases: a) pre-production, which consisted in the screenplay elaboration; b) production, in which there was the validation of the video screenplay by a group of specialist judges followed by the elaboration of storyboards, selection of images, recordings of narrations and video editing; c) post-production, which consisted in the validation of the video by the group of specialist judges. For the validation of the screenplay a scale-like "likert" instrument was used, and for the validation of the video, a questionnaire made and adapted from Razera's et al model. (2016). After validation by the judges, the video was shared on a Youtube channel. As for the content of the screenplay, they were divided in four blocks: general knowledge about TCPM in elderly, nursing care when using TCPM, phases for the handling of TCPM and the possible complications and limitations utilizing TCPM, it was approved by 51 specialist judges. The video itself was approved by 47 specialist judges who took part in the former phase. With respect to gender of the specialist judges, women represented in phase 1 of the research (P1) 56.9% and in phase 2 (P2) 57.4%. As for the age of participants, most of them were between 35 and 45 years old (P1 62.7% and P2 61.7%). There was the production of a video lasting eight minutes and 30 seconds in 2D animation, reasoned by an integrative review and bibliographic research in guidelines of national and international cardiology societies that approach nurses' actions and care in the handling of the transcutaneous pacemaker in elderly in prehospital care. It concludes that the developed technology in terms of language, images, narration, adjustment to duration time, proposed guidance and message memorization, reached indexes that show viability in identification of nurses' actions and care in the handling of the transcutaneous pacemaker in elderly in pre-hospital care. Therefore, it was elaborated and validated a strategy for health education, that contributes to subsidize the team in decision making, contributing to the safety of the patient and the team, as well as for treatment success. The developed educational technology can broaden and continually recycle the knowledge of nurses from the Units of Intensive Life Support (SAV) about necessary actions and care in the handling of the transcutaneous pacemaker in elderly with bradyarrhythmia in Mobile Pre-Hospital Care.

Estimulação cardíaca provisória com eletrodo de marcapasso definitivo: Uma alternativa segura? / Temporary cardiac pacing using permanent pacing leads: a safe alternative?

Introdução: A estimulação cardíaca temporária eventualmente é necessária por mais de 15 dias. Este contexto clínico está associado a complicações como o deslocamento de eletrodo e perfuração cardíaca, havendo a necessidade de reposicionamento ou troca de eletrodo. Além disto, os eletrodos e geradores convencionais para estimulação cardíaca temporária impõem ao paciente a restrição ao leito e suas consequências. Objetivo: avaliar um método previamente estudado de estimulação temporária relacionado à menor incidência de complicações e que permite a deambulação do paciente. Método: foram estudados 24 pacientes, entre janeiro de 2015 e dezembro de 2017, submetidos a implante de marcapasso provisório com o uso de eletrodo de fixação ativa. Resultados: a média de idade foi de 68,9 anos, e predominantemente do sexo masculino. O tempo médio de uso do marcapasso (MP) provisório foi de 9,7 dias, variando de dois a 28 dias. Durante um tempo total de 233 pacientes/ dia, não houve deslocamento de eletrodos, falhas de estimulação ou necessidade de revisão do sistema. Conclusão: a estimulação provisória utilizando eletrodos de MP definitivo de fixação ativa foi segura e impactou positivamente na qualidade de vida dos pacientes

Introduction: Temporary cardiac pacing is eventually required for more than 15 days. This clinical context is associated with complications such as electrode displacement and cardiac perforation, requiring repositioning or electrode replacement. In addition, conventional electrodes and generators for temporary cardiac stimulation force patients to stay in bed with its consequences. Objective: to evaluate a previously studied method of temporary stimulation related to a lower incidence of complications which allows patient to walk. Method: 24 patients were studied between January 2015 and December 2017, who underwent temporary PM implantation with the use of an active fixation electrode. Results: mean age was 68.9 years, and patients were predominantly male. The mean time of use of the temporary pacemaker (PM) was 9.7 days, ranging from two to 28 days. During a total time of 233 patients/ day, there was no electrode displacement, no stimulation failures or a need for system revision. Conclusion: Temporary stimulation using definitive PM fixation active electrodes was safe and had a positive impact on patients' quality of life

Prevenção da formação de biofilmes em marcapassos artificiais: é viável? / Prevention of biofilm formation on artificial pacemakers: is it feasible?

Resumo Objetivo: Identificar os agentes antimicrobianos utilizados na prevenção da formação de biofilme em marcapassos artificiais. Métodos: Revisão da literatura para responder a seguinte questão: "Quais agentes antimicrobianos são usados para prevenir a formação de biofilmes em marcapassos artificiais?" As bases de dados PubMed, Web of Science, Scopus, Science Direct, Cochrane, CINAHL, Embase e LILACS foram consultadas em todos os idiomas sem restrição de tempo. Resultados: A amostra final apresentou cinco estudos primários, sendo a maioria experimental. As investigações identificaram agentes com potencial para a redução ou inibição da formação de biofilmes em marcapassos. Destacou-se a associação de agentes físico-químicos e farmacológicos aos agentes antimicrobianos. Conclusão: A prevenção da formação de biofilmes em marcapassos é viável. Os agentes mais promissores para obter este efeito foram a rifampicina, AIGIS®, a formulação aquosa neobactrim e a cobertura com trimetilsilano e oxigênio em superfícies tratadas com plasma.

Abstract Objective: To identify the antimicrobial agents used in the prevention of biofilm formation on artificial pacemakers. Methods: Literature review, in order to answer the following question: "What antimicrobial agents are applied to prevent biofilm formation on artificial pacemakers?" The databases PubMed, Web of Science, Scopus, Science Direct, Cochrane, CINAHL, Embase, and LILACS were used in all languages and without time restriction. Results: The final sample consisted of five primary studies, mostly experimental laboratory ones. The investigations identified agents with promising potential for reduction or inhibition of biofilm formation on pacemakers. An association between physical-chemical agents and pharmacological antimicrobials was highlighted. Conclusion: Prevention of biofilm formation on pacemakers is feasible. Among the agents that stood out were rifampicin, AIGIS®, aqueous neobactrim formulation, and a plasma coating using a combination of trimethylsilane and oxygen for coating deposition.

Atrioventricular block in coronary artery bypass surgery: perioperative predictors and impact on mortality / Bloqueio atrioventricular pós-cirurgia de revascularização do miocárdio: fatores preditores perioperatórios e impacto na mortalidade

Abstract Introduction: Disturbances of the cardiac conduction system are frequent in the postoperative period of coronary artery bypass surgery. They are mostly reversible and associated with some injury of the conduction tissue, caused by the ischemic heart disease itself or by perioperative factors. Objective: Primary: investigate the association between perioperative factors and the emergence of atrioventricular block in the postoperative period of coronary artery bypass surgery. Secondary: determine the need for temporary pacing and of a permanent pacemaker in the postoperative period of coronary artery bypass surgery and the impact on hospital stay and hospital mortality. Methods: Analysis of a retrospective cohort of patients submitted to coronary artery bypass surgery from the database of the Postoperative Heart Surgery Unit of the Sao Lucas Hospital of the Pontifical Catholic University of Rio Grande do Sul, using the logistic regression method. Results: In the period from January 1996 to December 2012, 3532 coronary artery bypass surgery were carried out. Two hundred and eighty-eight (8.15% of the total sample) patients had atrioventricular block during the postoperative period of coronary artery bypass surgery, requiring temporary pacing. Eight of those who had atrioventricular block progressed to implantation of a permanent pacemaker (0.23% of the total sample). Multivariate analysis revealed a significant association of atrioventricular block with age above 60 years (OR=2.34; CI 95% 1.75-3.12; P<0.0001), female gender (OR=1.37; CI 95% 1.06-1.77; P=0.015), chronic kidney disease (OR=2.05; CI 95% 1.49-2.81; P<0.0001), atrial fibrillation (OR=2.06; CI 95% 1.16-3.66; P=0.014), functional class III and IV of the New York Heart Association (OR=1.43; CI 95% 1.03-1.98; P=0.031), perioperative acute myocardial infarction (OR=1.70; CI 95% 1.26-2.29; P<0.0001) and with the use of the intra-aortic balloon in the postoperative ...

Resumo Introdução: Os distúrbios do sistema de condução cardíaca são frequentes no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Majoritariamente reversíveis, estão associados com alguma injúria do tecido de condução, causada pela própria cardiopatia isquêmica ou por fatores perioperatórios. Objetivo: Primário: investigar a associação entre fatores perioperatórios com o surgimento de bloqueio atrioventricular no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Secundários: determinar a necessidade de estimulação cardíaca artificial temporária e de marca-passo definitivo no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio e seu impacto na permanência e na mortalidade hospitalar. Métodos: Análise de Coorte retrospectiva de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio, do banco de dados da unidade de Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, pelo método de regressão logística. Resultados: No período de janeiro de 1996 a dezembro de 2012, foram realizadas 3532 cirurgias de revascularização do miocárdio. Duzentos e oitenta e oito (8,15%) pacientes apresentaram bloqueio atrioventricular durante o pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio, necessitando de estimulação cardíaca artificial temporária. Oito dos que apresentaram bloqueio atrioventricular evoluíram para implante de marcapasso definitivo (0,23% do total da amostra). A análise multivariada evidenciou associação significativa de bloqueio atrioventricular com idade acima de 60 anos (OR=2,34; IC 95% 1,75-3,12; P<0,0001), sexo feminino (OR=1,37; IC 95% 1,06-1,77; P=0,015), doença renal crônica (OR=2,05; IC 95% 1,49-2,81; P<0,0001), fibrilação atrial (OR=2,06; IC 95% 1,16-3,66; P=0,014), classe funcional III e IV da New York Heart Association (OR=1,43; IC 95% 1,03-1,98; P=0,031), infarto agudo do miocárdio perioperatório (OR=1,70; IC ...

Falha de estimulação ventricular por variação aguda do limiar de comando induzida pela propafenona em portadora de marcapasso definitivo: relato de caso / Ventricular stimulation failure due to acute propafenone-induced command threshold variation in a patient with permanent pacemaker: case report

Relata-se o caso de uma paciente que, durante troca do gerador do marcapasso definitivo, foi tratada com propafenona após desenvolver fibrilação atrial no período intraoperatório. Os limiares eram moderadamente aumentados no pré-operatório, entretanto, estáveis. Horas após a administração de 600 mg de propafenona, a paciente apresentou síncope justificada pela perda de comando ventricular. A avaliação do dispositivo mostrava perda de captura por aumento do limiar ventricular medido em 5,0V/0,6 ms, corrigida por estimulação com energia máxima de saída do gerador. No dia seguinte, após nova avaliação, o limiar havia retornado ao valor previamente aferido e a energia de saída do gerador diminuiu, mantendo-se estável após seis meses de seguimento...

This is the case report of a patient who was treated with propafenone during the exchange of a permanent pacemaker generator, after the development of atrial fibrillation during the procedure. The thresholds were moderately increased in the preoperative period, however, they were stable. Hours after the administration of 600 mg of propafenone, the patient had a syncope which was explained by the loss of ventricular command. The evaluation of the device showed there was loss of capture due to the ventricular threshold increase, which as measured as 5.0V/0.6 ms and was adjusted by stimulation with maximum outlet energy of the generator. On the following day, after a new assessment, the values had returned to normal, the generator outlet energy decreased, and remained stable after six months of follow-up...

Efeitos adversos em longo prazo da sobre-estimulação atrial dinâmica em pacientes com marcapasso e doença do nó sinusal / Long-term adverse effects of dynamic atrial overstimulation in patients with pacemaker and sinus node disease

Diversos estudos têm sido realizados a fim de mostrar a eficácia dos algoritmos na redução dos episódios da fibrilação atrial (FA). Dentre eles, destaca-se o ADOPT A (Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial - A), com o objetivo de avaliar a eficácia de um algoritmo de overpace atrial dinâmico (DAO - dynamic atrial overdrive) na redução de episódios de fibrilação atrial. Objetivo primário: Analisar os efeitos adversos do uso em longo prazo da sobre-estimulação atrial dinâmica em portadores de marcapasso para doença do nó sinusal do tipo síndrome braditaquicardia. Objetivo secundário: Avaliar a prevalência de possíveis efeitos adversos com o algoritmo e as consequências da FA, como: acidente vascular encefálico, embolia pulmonar, alterações cardíacas e outras causas. Método: Estudo observacional, retrospectivo, descritivo, no qual foi realizada a análise dos dados dos pacientes que implantaram marcapasso com software de sobre-estimulação atrial. Critério de inclusão: portador de MP com software overdrive programado em DDD cuja indicação baseou-se na presença de doença do nó sinusal do tipo síndrome braditaquicardia, em acompanhamento por um período mínimo de 48 meses. A coleta de dados foi feita por meio de consulta ao prontuário do paciente. Resultados: No que tange aos dados telemétricos encontrados, os diagnósticos dos 20 pacientes da amostra refletiram em uma média de 79,09 ± 5,39 episódios de troca (AMS), com janela em ciclos estimulados (OPC) de 28,54 ± 9,91, respeitando uma taxa básica de estímulos já programada de acordo com a mudança de modo. A frequência básica (BR) atingiu 62,9 ± 5,16 bpm em média.

Several studies have been conducted to demonstrate the effectiveness of algorithms in reducing atrial fibrillation episodes (AF). Among them, we highlight ADOPT A (Atrial Dynamic Overdrive Pacing Trial - A), with the aim of evaluating the dynamic algorithm overpace effectiveness (DAO - dynamic atrial overdrive) in reducing atrial fibrillation episodes. Primary Objective: Analyze database looking for long-term adverse effects of DAO in patients with pacemaker for sinus disease in type bradycardia-tachycardia syndrome. Secondary Objective: Evaluate the prevalence of possible adversities with the algorithm and consequences of FA as stroke, pulmonary embolism, cardiac abnormalities and other causes. Method: The project is an observational, retrospective, descriptive trial and analyzed data of patients whose pacemaker was implanted using an atrial overstimulation software. This protocol was approved by the ethics committee of the Catholic University of Goiás on March 04, 2013, with protocol number 210 302. Inclusion criteria: patients using a pacemaker implanted by an overdrive software programmed in DDD within a minimum of four (4) years, whose indication was based on the presence of sinus node disease type bradycardia-tachycardia syndrome. Data collection was obtained by assessing the patient’s chart...

Manuseio de portadores de dispositivos cardíacos implantáveis com arritmias atriais: uma revisão / Management of patients with implantable cardiac devices and atrial arrhythmias: a review

O manuseio do portador de dispositivos cardíacos implantáveis com arritmias atriais envolve profilaxia de eventos tromboembólicos, controle do ritmo ou da frequência cardíaca, cuidados com a anticoagulação e programação adequada. Esta revisão tem como objetivo avaliar o uso desses dispositivos na detecção de arritmias atriais, bem como a anticoagulação oral em seus portadores e o manuseio perioperatório de tais fármacos em implantes, revisões ou trocas de geradores de pulsos. Cuidados com a programação dos dispositivos, bem como a utilidade dos algoritmos de estimulação atrial rápida na interrupção de arritmias atriais também são destacados.

The management of patients with implantable cardiac devices and atrial arrhythmias involves the prophylaxis of thromboembolic events, heart rate or rhythm control, anticoagulation care and appropriate programming. This review aims to evaluate the use of these devices to detect atrial arrhythmias as well as oral anticoagulation in the patients and the peri-operative management of these drugs in the implants, reviews or exchange of pulse generators. Appropriate programming of the devices and the use of atrial overdrive pacing to prevent atrial tachycardia are also highlighted.

Interferência in vitro do localizador apical eletrônico em marcapasso cardíaco implantável / In vitro interference of electronic apex locator on implantable cardiac pacemaker

Localizadores Apicais Eletrônicos (LAE) podem interferir com Marcapasso Cardíaco (MP) por gerarem interferência eletromagnética (IEM). O objetivo do artigo foi avaliar, in vitro, a IEM causada por LAE em um MP. Quatro LAE (Apex DSP, NovApex N-21, RomiApex A-15, C-ROOT I) tiveram seus eletrodos imersos em uma solução salina a distâncias de 10, 15, 20, 25 e 30 cm do eletrodo de um MP (Medtronic Sensia SEDR01) monitorado por telemetria. Com 0,2mV de sensibilidade, o MP sofreu interferência dos 4 LAE, apresentando inibição, reinício do ciclo ou deflagração. Com 2mV de sensibilidade, não houve interferências. Independente da sensibilidade do MP, nenhum LAE provocou reversão para assíncrono ou desprogramação. Quando em máxima sensibilidade, o MP sofreu interferências, porém esta não é uma situação observada in vivo.

Electronic Apex Locators (EAL) may interfere with Cardiac Pacemakers (PM) by electromangnetic interference (EMI). The purpose of this article was to evaluate, in vitro, the EMI caused by EAL on a PM. Four different EAL (Apex DSP, NovApex N-21, RomiApex A-15, C-ROOT I) had their electrodes immersed in a saline solution at distances of 10, 15, 20, 25 and 30 cm from the electrode of the PM (Medtronic Sensia SEDR01) monitored by telemetry. With 0.2 mV sensitivity, the PM had interference from all 4 EAL, with inhibition, stimulation recycle, and deflagration. With 2mV sensitivity, no interference was observed. Regardless the PM sensitivity, no EAL was able to lead, even at short distances, reversion to asynchronous or deprogramming. When set to maximum sensitivity, the PM suffered interference, although that wouldn't be a real in vivo situation.

Sítios endocárdicos alternativos na estimulação cardíaca artificial / Alternative endocardial sites for artificial cardiac stimulation / Sitios endocárdicos alternativos en la estimulación cardíaca artificial

A estimulação ventricular direita convencional pode estar associada a efeitos deletérios sobre a função cardíaca. A necessidade de uma estimulação cardíaca artificial mais fisiológica é, indiscutivelmente, um dos pontos mais importantes na área da eletroterapia cardíaca. Os algoritmos de programação para a manutenção da condução atrioventricular própria, a estimulação de sítios endocárdicos alternativos e a terapia de ressincronização cardíaca são utilizados com o intuito de alcançar este objetivo. A estimulação do feixe de His e a estimulação septal têm sido estudadas como sítios endocárdicos alternativos para o posicionamento do eletrodo no ventrículo direito. A estimulação septal representa uma alternativa simples, prática e sem custos adicionais e com potenciais benefícios na redução dos efeitos deletérios da estimulação do ventrículo direito. Entretanto, esse sítio alternativo envolve um grupo heterogêneo de pacientes e apresenta resultados conflitantes quanto ao seu benefício clínico a longo prazo. Este artigo faz uma revisão das evidências científicas sobre os sítios alternativos de estimulação ventricular direita, com ênfase na segurança do procedimento, na medida dos parâmetros eletrofisiológicos, na avaliação da função ventricular esquerda e no acompanhamento clínico dos pacientes.

The conventional right ventricular stimulation can be associated with deleterious effects on cardiac function. The need for a more physiological artificial cardiac stimulation is undoubtedly one of the most important points in the area of cardiac electrotherapy. The programming algorithms for the maintenance of adequate atrioventricular conduction, the stimulation of alternative endocardial sites and the cardiac resynchronization therapy are used with the objective of attaining these goals. The stimulation of the bundle of His and the septal stimulation have been studied as alternative endocardial sites for the positioning of the electrode on the right ventricle. The septal stimulation represents a simple and practical alternative, with no additional costs involved and with potential benefits in decreasing the deleterious effects of the right ventricular stimulation. However, this alternative site involves a heterogeneous group of patients and presents conflicting results regarding its long-term clinical benefit. This article reviews the scientific evidence on the alternative sites for right ventricular stimulation, with emphasis on the safety of the procedure, the measurement of the electrophysiological parameters, assessment of the left ventricular function and the clinical follow-up of patients.

La estimulación ventricular derecha convencional puede estar asociada a efectos deletéreos sobre la función cardíaca. La necesidad de una estimulación cardíaca artificial más fisiológica es, indiscutiblemente, uno de los puntos más importantes en el área de la electroterapia cardíaca. Los algoritmos de programación para la manutención de la conducción atrioventricular propia, la estimulación de sitios endocárdicos alternativos y la terapia de resincronización cardíaca son utilizados con el propósito de alcanzar este objetivo. La estimulación del haz de His y la estimulación septal han sido estudiadas como sitios endocárdicos alternativos para el posicionamiento del electrodo en el ventrículo derecho. La estimulación septal representa una alternativa simple, práctica y sin costos adicionales y con potenciales beneficios en la reducción de los efectos deletéreos de la estimulación del ventrículo derecho. Entre tanto, ese sitio alternativo envuelve un grupo heterogéneo de pacientes y presenta resultados conflictivos en cuanto a su beneficio clínico a largo plazo. Este artículo hace una revisión de las evidencias científicas sobre los sitios alternativos de estimulación ventricular derecha, con énfasis en la seguridad del procedimiento, en la medida de los parámetros electrofisiológicos, en la evaluación de la función ventricular izquierda y en el control clínico de los pacientes.

Diagnóstico eletrocardiográfico de infarto do miocárdio em portador de marcapasso / Eletrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction in a patient with ventricular pacing

O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) ou isquemia em portadores de marcapasso é um desafio para o cardiologista. A decisão terapêutica mais adequada geralmente é baseada no eletrocardiograma, porém a presença do ritmo de marcapasso pode limitar seu valor diagnóstico. Relata-se o caso de um portador de marcapasso com diagnóstico de IAM e as dificuldades diagnósticas encontradas na interpretação eletrocardiograma.

Implante transcateter de valva aórtica sem a necessidade de marca-passo definitivo em uma série de casos consecutivos: é possível predizer o risco de bloqueio atrioventricular? / Transcatheter aortic valve implantatation without permanent pacemacker in a series of consecutive cases: is it possible to predict the risk of atrioventricular block?

Introdução: Embora os stents farmacológicos tenham reduzido de forma inconteste o crescimento neointimal e sua consequência clínica direta, a reestenose, questionamentos acerca de sua segurança a longo prazo têm motivado o desenvolvimento de novas tecnologias. A aplicação sistêmica de fármacos antiproliferativos teria o potencial de solucionar o problema da reestenose e ao mesmo tempo amenizar a questão da segurança tardia inerente aos polímeros sintéticos. Recentemente, estudo investigando a administração intravenosa de uma solução de paclitaxel ligado à albumina (ABI-007) produziu efeito discreto na redução da formação de tecido neointimal. Este trabalho teve como objetivo avaliar, por meio da angiografia e do ultrassom intracoronário (USIC) seriados, a efetividade da aplicação intracoronária do ABI-007 na supressão da hiperplasia neointimal após implante de stents não-farmacológicos. Método: Entre novembro de 2006 e maio de 2007, pacientes portadores de lesões coronárias de novo, com extensão < 18 mm, em vasos nativos de 2,5 mm a 3,5 mm de diâmetro, foram submetidos a intervenção coronária percutânea com implante de stents não-farmacológicos, seguida de injeção intracoronária de 70 mg/m² de ABI-007. Avaliação com angiografia e USIC foi programada para todos os pacientes imediatamente após o procedimento e aos seis meses de seguimento. Desfecho primário era a perda luminal tardia (QCA) e o porcentual de obstrução volumétrica gerado pela hiperplasia neointimal (USIC) aos seis meses...

Background: Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is increasingly reported as a valid alternative therapeutic option for patients with aortic valve stenosis with highsurgical risk. Although effective and relatively safe, TAVI is currently associated to the need of permanent pacemaker in 20% to 30% of the cases, with a number of predictors of this complication already described in the literature. Method: We report a series of 8 consecutive patients with aortic stenosis treated with TAVI (Corevalve Revalving, Medtronic Inc., USA). Results: The study population had ahigh surgical risk (on average, STS Score = 22.9% and EuroSCORE = 27.2%). All cases presented at least onehigh-risk predictor for post-procedure high grade atrioventricular block. The interventional procedure was successfully accomplished in all but one patient who presented a cardiac tamponade and in-hospital death. The transaortic pressure gradient was reduced from 91.3 ± 26.9 mmHg to19.4 ± 6.3 mmHg. After hospital discharge, the follow-up time ranged from 4 weeks to 12 months. During follow-up, there were no deaths and none of the patients had a new 2nd or 3rd degree atrioventricular block and permanent pacemaker was not required in any of the cases. Conclusion: Although the lack of a permanent pacemaker in the study population may have occurred by chance, our initial experience suggests that the need of pacemaker following TAVI is not readily predictable with the currently described high-risk predictors.

O ecocardiograma na terapia de ressincronização cardíaca / Echocardiography in cardiac resynchronization therapy

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) tem sido uma opção efetiva nos pacientes com insuficiência cardíaca avançada. No entanto 20 por cento a 30 por cento dos pacientes não apresentam benefícios nessa terapêutica. Critérios clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos têm sido estudados na tentativa de selecionar os pacientes que serão beneficiados com a ressincronização cardíaca, mas o ecocardiograma tem papel importante tanto na seleção quanto na avaliação e otimização dessa terapêutica. O objetivo desta revisão é descrever os principais parâmetros ecocardiográficos utilizados na avaliação da terapia de ressincronização cardíaca.

Cardiac resynchronization therapy has been an effective option in patients with advanced heart failure. However, 20 to 30 percent of the patients do not benefit from this therapy. Clinical, electrocardiographic and echocardiographic criteria have been studied in an attempt to select patients who will benefit from a cardiac resynchronization therapy, and the echocardiogram is important both in the selection and in the evaluation and optimization of the therapy. The objective of this review is to describe the main echocardiographic parameters used in the evaluation of the cardiac resynchronization therapy.

Implante de marcapasso definitivo em gestante portadora de valvopatia mitral reumática / Permanent pacemaker implantation in a pregnant woman with rheumatic mitral valve disease / Implante de marcapaso definitivo en gestante portadora de valvulopatía mitral reumática

Descrevemos um caso raro de implante de marcapasso definitivo em gestante, portadora de valvopatia mitral reumática, previamente submetida à valvoplastia percutânea por cateter-balão. A paciente apresentava bloqueio atrioventricular de grau avançado, de causa não-reversível, sintomático e manifesto no 3º trimestre da gestação.

We describe a rare case of permanent pacemaker implantation in a pregnant woman with rheumatic mitral valve disease previously undergoing percutaneous balloon valvuloplasty. She presented symptomatic advanced atrioventricular block of non-reversible cause and manifest in the third trimester of gestation.

Describimos un caso raro de implante de marcapaso definitivo en gestante, portadora de valvulopatía mitral reumática, previamente sometida a valvuloplastia percutánea por catéter balón La paciente presentaba bloqueo atrioventricular en grado avanzado, de causa irreversible, sintomático y manifiesto en el 3º trimestre de gestación.

Mudança do modo VVI para DDD ("upgrade") na troca eletiva do gerador de pulsos: análise comparativa clínico-funcional / Upgrading from VVI to DDD pacing Mode during elective replacement of pulse generator: a comparative clinical-functional analysis

OBJETIVO: Comparar o comportamento clínico e funcional dos modos de estimulação ventricular e atrioventricular na troca eletiva do gerador de pulsos em pacientes com cardiopatia chagásica e bloqueio atrioventricular. MÉTODOS: Foram estudados comparativamente sob estimulação ventricular e atrioventricular 27 pacientes, inicialmente na inclusão do estudo e alternadamente no modo ventricular e atrioventricular em duas fases com duração de 90 dias, considerando: o comportamento clínico, avaliado pela qualidade de vida e classe funcional, e o comportamento funcional, avaliado pela ecocardiografia transtorácica e pelo teste de caminhada de seis minutos. A análise estatística foi realizada na condição basal, modo ventricular e modo atrioventricular, utilizando-se o teste qui-quadrado e a análise de variância para medidas repetidas, considerando-se nível de significância de 0,05. RESULTADOS: A média das medidas avaliadas na qualidade de vida foram: capacidade funcional (VVI 71,3+/-18,2 , DDD 69,3+/-20,4), estado geral (VVI 68,1+/-21,8 , DDD 69,4+/-19,4) e vitalidade (VVI 64,8+/-24,6 , DDD 67,6+/-25,5); na ecocardiografia: FEVE (VVI 52,5+/-12,8 , DDD 51,8+/-14,9), DDFVE (VVI 53,0+/-7,7 , DDD 42,4+/-7,8), AE (VVI 38,6+/-5,4 DDD 38,5+/-5,1) e no teste de caminhada de seis minutos: distância percorrida (VVI 463,4+/-84,7 , DDD 462,6+/-63,4). Houve quatro casos de complicações: três associadas à mudança de modo de estimulação. CONCLUSÃO: Não houve diferença entre os dois modos de estimulação, no comportamento clínico, avaliado pela qualidade de vida e classe funcional e no comportamento funcional, avaliado pela ecocardiografia e pelo teste de caminhada de seis minutos.

OBJECTIVE: Evaluate the clinical and functional behavior of the ventricular and atrioventricular stimulation modes in the elective replacement of pulse generator in patients with chagasic cardiopathy and atrioventricular block. METHODS: Twenty-seven patients under ventricular and atrioventricular stimulation were comparatively evaluated at the beginning of the study, and alternately in ventricular and atrioventricular modes in two 90-day phases, with regard to: the clinical behavior evaluated according to quality of life and functional class, and the functional behavior evaluated by transthoracic echocardiography and the six-minute walk test. The statistical analysis was performed with patients at baseline, and under ventricular and atrioventricular modes, using the chi-square test and the repeated measures analysis of variance, and taking into consideration a 0.05 level of significance. RESULTS: The mean quality-of-life scores were: functional capacity (VVI 71.3+/-18.2 , DDD 69.3+/-20.4); overall health status (VVI 68.1+/-21.8, DDD 69.4+/-19.4) and vitality (VVI 64.8+/-24.6 , DDD 67.6+/-25.5); on echocardiography: LVEF (VVI 52.5+/-12.8 , DDD 51.8+/-14.9), LVDD (VVI 53.0+/-7.7 , DDD 42.4+/-7.8), LA (VVI 38.6+/-5.4 DDD 38.5+/-5.1), and in the six-minute walk test: distance walked (VVI 463.4+/-84.7, DDD 462.6+/-63.4). There were four cases of complications, three of them associated with the change in stimulation mode. CONCLUSION: This study showed no differences between the two stimulation modes in the clinical behavior assessed by quality of life and functional class, and in the functional behavior, evaluated according to the ecochardiographic findings and the six-minute walk test.

Remodelamento ventricular na estimulação cardíaca apical do ventrículo direito / Ventricular remodeling in right ventricular apical pacing

OBJETIVO: Avaliar a taxa de remodelamento ventricular (RV) e a importância de variáveis clínico-funcionais em pacientes com função cardíaca normal submetidos à estimulação artificial apical do ventrículo direito (VD). MÉTODOS: Dentre 268 pacientes consecutivos com BAVT e marcapasso convencional, foram excluídos os portadores de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 55 por cento e diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) > 53 mm ao eco-Doppler. O RV foi definido como o conjunto de modificações ecocardiográficas documentadas pelo menos 6 meses pós-implante: aumento >10 por cento no DDVE e redução > 20 por cento na FEVE. As variáveis analisadas foram: cardiopatia de base, classe funcional de insuficiência cardíaca (IC), tempo de estimulação ventricular e duração do QRS. A análise estatística incluiu os testes da razão de verossimilhança, exato de Fisher e a soma de postos de Wilcoxon. O valor de p foi significante quando < 0,05. RESULTADOS: o estudo incluiu 75 pacientes com idade média de 70,9 ± 14 anos, 22,6 por cento do sexo masculino. O tempo médio entre as avaliações foi de 80,2 meses. A FEVE média pré-implante foi 72 por cento e o DDVE 46 mm e pós-implante, 69,7 por cento (p = 0,0025) e 48,5mm (p < 0,0001), respectivamente. A duração média do QRS pós-implante foi 156 ms. O RV ocorreu em apenas quatro pacientes (5,3 por cento), e nenhuma das variáveis exploratórias discriminou esse comportamento. CONCLUSÃO: Pacientes sem disfunção ventricular submetidos à estimulação cardíaca apical do VD em longo seguimento apresentaram baixa taxa de RV, e não foram definidos fatores associados para sua ocorrência.

OBJECTIVE: To determine ventricular remodeling (VR) and the role of clinical and functional variables in patients with normal cardiac function who underwent right ventricular apical pacing (RVAP). METHODS: Among the 268 consecutive patients with standard pacemaker due to complete atrioventricular block (CAVB), those with left ventricular ejection fraction (LVEF) < 55 percent and left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD) > 53 mm on Doppler echocardiography were excluded. Ventricular remodeling was defined as echocardiographic changes documented at least six months after implantation, namely, a >10 percent increase in LVEDD and a > 20 percent decrease in LVEF. The following variables were analyzed: underlying heart disease, NYHA functional class of heart failure (HF), time of ventricular stimulation, and QRS duration. Statistical analysis included likelihood ratio test, FisherÆs exact test, and Wilcoxon rank-sum test. A p value < 0.05 was considered statistically significant. RESULTS: The study included 75 patients, mean age 70.9 ± 14, of whom 22.6 percent were male. Mean time between both evaluations was 80.2 months. Before implantation, mean LVEF was 72 percent and LVEDD was 46 mm; after implantation this values were 69.7 percent (p = 0.0025) and 48.5 mm (p = 0.0001), respectively. Mean QRS duration after implantation was 156 ms. Ventricular remodeling was observed only in four patients (5.3 percent), and no exploratory variable specified this behavior. CONCLUSION: In a long-term follow-up, patients without ventricular dysfunction who underwent RV apical pacing (RVAP) showed low VR rate, and no analyzed variable was associated with its occurrence.

Memória cardíaca em pacientes com marcapasso artificial definitivo / Cardiac memory in patients with permanent cardiac pacemakers

Objetivo Analisar concordância ou diocordância entre a polaridade dos QRS artificialmente induzidos e das ondas T durante ritmo espontâneo (memória cardíaca), em pacientes com marcapasso (MP) artificial permamente. Métodos Trinta e cinco pacientes, obtendo-se seus ritmos espontâneos por inibição exter na ou reprogramação do gerador. Correlacionou-se a polaridade dos complexos QRS arti ficiais e das ondas T espontâneas, em busca de concordância ou discordância entre ativação e recuperação. Analisaram-se as melhores projeções do fenômeno concordante (memória cardíaca) e sua possível dependência de variáveis específicas, como o ritmo espontâneo e as características dos complexos QRS, tipo e modo de estimulação artificial e cronicidade do implante. Resultados Houve concordância entre QRS artificial e T espontânea em 5 ou mais derivações do PF em 77% e no pH em 50% dos casos. Nos pacientes com comando supraventricular, a concordância foi observada em 82% dos casos e em 50% nos com idioventricular. O fenômeno foi mais bem evidenciado quando o padrão de condução intraventricular era normal. Não houve correlação entre tipo, modo de estimulação e cronicidade do implante e o fenômeno da memória cardíaca. Esta foi mais bem evidenciada nas derivações aVF, D2, D3, V3 e V4. Conclusão O fenômeno da memória cardíaca é freqüente em paciente com MP artificial definitivo. A existência de um padrão normal de ativação ventricular, durante ritmo espontâneo, é o fator mais significativo para o seu aparecimento

Purpose To correlate the direction of QRS complex of paced beats and postpacing T wave, in patients with artificial pacemaker. Methods Thirty five patients with spontaneous rhythm obtained by chest wall stimulation or by programmability of the automatic interval. It was correlated in all patients, the direction forces of QRS complexes of paced beats and postpacing T waves in all 12 ECG leads. It was considered as a cardiac memory phenomenon when QRS complexes of paced beats and postpacing T waves had the same polarity. The phenomenon was correlated with the 12 ECG leads and with specific variables like spontaneous rhythm, QRS complex duration, type and modality of artificial stimulation and chronicity of the implant. Results The artificial QRS complexes and spontaneous T waves had the same direction in 5 or more leads of the frontal plane in 77% of the patients and in 50% of the patients in the horizontal plane. In patients with supraventricular command, this correlation was found in 82% of the patients and in 50% of the patients with idioventricular rhythm. Regardless of the type of spontaneous command, the phenomenon was better observed with normal intraventricular conduction. It was not found correlation between type, modality of stimulation and chronicity of the implant and cardiac memory. It was better observed in aVF, D2, D3 and V3, V4. Conclusion The phenomenon of cardiac memory in patients with artificial pacemaker is very frequent. The most important factor to develop the phenomenon seem to be a normal pattern of ventricular activation