Blepharospasm with elevated anti-acetylcholine receptor antibody titer / Blefaroespasmo com título elevado de anticorpos antirreceptores de acetilcolina

ABSTRACT Objective: To determine whether serum levels of anti-acetylcholine receptor antibody (anti-AChR-Abs) are related to clinical parameters of blepharospasm (BSP). Methods: Eighty-three adults with BSP, 60 outpatients with hemifacial spasm (HFS) and 58 controls were recruited. Personal history, demographic factors, response to botulinum toxin type A (BoNT-A) and other neurological conditions were recorded. Anti-AChR-Abs levels were quantified using an enzyme-linked immunosorbent assay. Results: The anti-AChR Abs levels were 0.237 ± 0.022 optical density units in the BSP group, which was significantly different from the HFS group (0.160 ± 0.064) and control group (0.126 ± 0.038). The anti-AChR Abs level was correlated with age and the duration of response to the BoNT-A injection. Conclusion: Patients with BSP had an elevated anti-AChR Abs titer, which suggests that dysimmunity plays a role in the onset of BSP. An increased anti-AChR Abs titer may be a predictor for poor response to BoNT-A in BSP.

RESUMO Objetivo: Determinar se os níveis séricos do anticorpo antirreceptor de acetilcolina (anti-AChR-Abs) estão relacionados aos parâmetros clínicos do blefaroespasmo (BSP). Métodos: Fora recrutados 83 adultos com BSP, 60 pacientes ambulatoriais com espasmo hemifacial (HFS) e 58 controles. Foi aplicado um questionário para registrar história pessoal, fatores demográficos, resposta à toxina botulínica tipo A (BoNT-A) e outras condições neurológicas. Os níveis de anti-AChR-Abs foram quantificados usando um ensaio imunoenzimático. Resultados: O nível de anti-AChR-Abs foi de 0,237 ± 0,022 unidades de densidade óptica (OD) no grupo BSP, significativamente diferente em comparação com o grupo HFS (0,160 ± 0,064) e o grupo controle (0,126 ± 0,038). O nível de anti-AChR-Abs se correlacionou com a idade e a duração da resposta à injeção de BoNT-A. Conclusão: Pacientes com BSP apresentaram títulos elevados de anti-AChR-Abs, o que sugere que a desimunidade desempenha um papel no surgimento de BSP. O aumento do título de anti-AChR-Abs pode ser um preditor de resposta insuficiente à BoNT-A em BSP.

Clinical Outcomes of Individualized Botulinum Neurotoxin Type A Injection Techniques in Patients with Essential Blepharospasm

PURPOSE: To assess the clinical outcomes following botulinum neurotoxin type A (BoNT-A) treatment with an individualized injection technique based on the types of spasms and to compare the results of the individualized injection technique with those of the conventional injection technique in the same patients. METHODS: From November 2011 to July 2013, 77 BoNT-A injections were performed in 38 patients. Eighteen patients were treated with conventional BoNT-A injections before 2011, and 20 patients were referred to our hospital for unsatisfactory results after a conventional injection technique. We classified the patients by spasm-dominant sites: the lateral orbital area, representing the orbital orbicularis-dominant group (ODG); the glabella, representing the corrugator-dominant group (CDG); and the ptosis, representing the palpebral part of the orbicularis-dominant group (PDG). We increased the injection dose into the spasm-dominant sites of the blepharospasm groups. We assessed subjective symptom scores (functional disability score, FDS) after treatment. RESULTS: This study included 38 patients (26 women, 12 men; mean age, 60.6 +/- 10.9 years). There were 21 patients in the ODG, 10 patients in the CDG, and 7 patients in the PDG. Mean ages were 59.7 +/- 12.6, 59.8 +/- 8.5, and 66.8 +/- 9.0 years, and mean BoNT-A injection dose was 38.8 +/- 11.2, 38.8 +/- 11.2, and 38.8 +/- 10.8 U in each group, respectively (p = 0.44, 0.82 Kruskal-Wallis test). Mean FDS after injection was 1.7 +/- 0.7 in the ODG, 1.4 +/- 0.8 in the CDG, and 1.2 +/- 0.3 in the PDG. There were significant differences in reading and job scale among the three groups. In a comparison between the conventional and individualized injection techniques, there was a significant improvement in mean FDS and in the reading scale in the PDG with the individualized injection technique. The success rate was 92.1% in the conventional injection group and 94.1% in the individualized injection group. CONCLUSIONS: The individualized injection technique of BoNT-A according to the spasm-dominant site is an effective and safe treatment method for essential blepharospasm patients.

effectiveness of botulinum toxin in the management of benign essential blepharospasm and hemifacial spasm

To determine the effectiveness of Botulinum toxin in the treatment of Benign Essential Blepharospasm [BEB] and Hemifacial spasm [NFS] at a tertiary care hospital. Neurology Department, Bolan Medical Complex Hospital, Quetta. 30 months from 15 March 2010 to August 2012. Quasi experimental study. All patients referred to neurophysiology laboratory for Botox [BTX] injection were enrolled in the study after taking written consent. Botox injection 1.25 units was used for BEB and 3.0 units used for HFS given in the laboratory. Patients were observed for any immediate complications and then followed at two weeks for start of improvement and side effects and then at one, three and six months for duration of lasting improvement and any side effects. In this hospital based study we enrolled 30 patients with the diagnosis of BEB and HFS. The average age of the patients was 52.47 +/- 11.59. Out of 30 patients 57% were male and 43% were female with 1.3:1 male to female ratio. Blepharospasm was observed in 53.3% patients and hemifacial spasm was observed in 46.7% patients. In 50% of patients the onset of improvement was within 4-7 days. 93.4% of patients had improvement at the end of one month and 80% patients had improvement at 3 months follow up. Total duration of benefit lasted for up to 4-5 months in 46.6% of patients, 30% patients had benefit lasting for more than 5 months. 16.7% patients noticed benefit for up to 3 months and only 6.7% patients had benefit of only 2 months. Side effects such as Ptosis, diplopia, photophobia, redness of eyes, dry eyes and facial weakness occurred in 23% of patients in first week and up to one month while only 6.7% patients continued to have side effects at 3 months. This is the first study of its kind in our local population. This study concludes that the BTX is highly effective in the management of BEB and HFS and it is well tolerated

Avaliação da fenda palpebral após aplicação de toxina botulínica tipo A em pacientes com distonias faciais / Evaluation of palpebral fissure after botulinum toxin type A injection in patients with facial dystonias

OBJETIVO: Avaliar a medida da fenda palpebral em pacientes com blefaroespasmo essencial benigno (BEB) e espasmo hemifacial (EHF) após a aplicação periocular de toxina botulínica tipo A. MÉTODOS: Foram estudados pacientes portadores de BEB e EHF submetidos à injeção periocular de toxina botulínica tipo A pela técnica inner orbital de aplicação. Os pacientes foram fotografados em PPO antes da aplicação e catorze dias depois dela. A fenda palpebral foi mensurada nestas imagens por meio de processamento computadorizado de imagens, utilizando o programa ImageJ. As alterações da fenda palpebral foram observadas comparando-se as medidas obtidas no pré e pós-aplicação. RESULTADOS: Comparando-se as imagens obtidas com o programa ImageJ, houve aumento estatisticamente significante (p<0,001) da fenda palpebral em 14 olhos (51,8%) após a aplicação de injeção periocular da toxina botulínica e nenhuma das imagens analisadas apresentou diminuição da fenda palpebral. CONCLUSÃO: No presente estudo, os pacientes portadores de distonias faciais apresentaram aumento de fenda palpebral estatisticamente significante após aplicação periocular de toxina botulínica tipo A.

PURPOSE: To evaluate the measurement of palpebral fissure in patients with facial dystonias before and after periocular injection with botulinum toxin type A. METHODS: We studied patients with benign essential blepharospasm and hemifacial spasm underwent periocular injection of botulinum toxin type A by the inner orbital technique of application. Patients were photographed 14 days before and after application. The palpebral fissure was measured in these images by means of computerized image processing using the program ImageJ. The palpebral fissure changes were observed by comparing the measurements obtained before and after application. RESULTS: Comparing the images obtained with the program ImageJ, there was a statistically significant increase (p <0.001) of the palpebral fissure in 14 eyes (51,8%) after the application of periocular injection of botulinum toxin and the images analyzed showed no decrease of the palpebral fissure. CONCLUSION: In this study, patients with facial dystonias showed increased palpebral fissure periocular statistically significant after application of botulinum toxin type A.

Crotoxin in humans: analysis of the effects on extraocular and facial muscles / Crotoxina em humanos: estudo da ação em músculos extraoculares e faciais

PURPOSE: Crotoxin is the main neurotoxin of South American rattlesnake Crotalus durissus terrificus. The neurotoxic action is characterized by a presynaptic blockade. The purpose of this research is to assess the ability of crotoxin to induce temporary paralysis of extraocular and facial muscles in humans. METHODS: Doses of crotoxin used ranged from 2 to 5 units (U), each unit corresponding to one LD50. We first applied 2U of crotoxin in one of the extraocular muscles of 3 amaurotic individuals to be submitted to ocular evisceration. In the second stage, we applied crotoxin in 12 extraocular muscles of 9 patients with strabismic amblyopia. In the last stage, crotoxin was used in the treatment of blepharospasm in another 3 patients. RESULTS: No patient showed any systemic side effect or change in vision or any eye structure problem after the procedure. The only local side effects observed were slight conjunctival hyperemia, which recovered spontaneously. In 2 patients there was no change in ocular deviation after 2U crotoxin application. Limitation of the muscle action was observed in 8 of the 12 applications. The change in ocular deviation after application of 2U of crotoxin (9 injections) was in average 15.7 prism diopters (PD). When the dose was 4U (2 applications) the change was in average 37.5 PD and a single application of 5U produced a change of 16 PD in ocular deviation. This effect lasted from 1 to 3 months. Two of the 3 patients with blepharospasm had the hemifacial spasm improved with crotoxin, which returned after 2 months. CONCLUSIONS: This study provides data suggesting that crotoxin may be a useful new therapeutic option for the treatment of strabismus and blepharospasm. We expect that with further studies crotoxin could be an option for many other medical areas.

OBJETIVO: A crotoxina é a principal neurotoxina da cascavel sul-americana Crotalus durissus terrificus e sua ação neurotóxica caracteriza-se por um bloqueio pré-sináptico. O objetivo da pesquisa é avaliar a capacidade da crotoxina em induzir paralisia transitória de músculos extraoculares e faciais em seres humanos. MÉTODOS: As doses utilizadas de crotoxina foram de 2 a 5 unidades (U), sendo que cada unidade correspondia a uma DL-50. Na primeira etapa, aplicou-se 2U de crotoxina em músculos extraoculares de 3 indivíduos amauróticos, candidatos à evisceração. Na segunda etapa, realizaram-se 12 aplicações de crotoxina em músculos extraoculares de 9 indivíduos estrábicos e amblíopes. Na terceira e última etapa, utilizou-se a crotoxina para o tratamento do blefaroespasmo essencial em 3 indivíduos. RESULTADOS: Nenhum paciente demonstrou qualquer efeito sistêmico ou alteração da visão ou de qualquer estrutura ocular. O único efeito local adverso foi hiperemia conjuntival, que melhorou espontaneamente. Em 2 pacientes não houve alteração do desvio ocular após a aplicação de 2U de crotoxina. Observou-se em 8 das 12 aplicações, limitação do movimento ocular no campo de ação do músculo aplicado. A diminuição do desvio ocular com 2U crotoxina (9 aplicações) foi em média de 15,7 dioptrias prismáticas (DP); na dosagem de 4U (2 aplicações) foi em média de 37,5 DP e na única aplicação de 5U, obteve-se redução de 16 DP no desvio ocular. A alteração do alinhamento ocular manteve-se por 1 a 3 meses. Dois dos 3 pacientes portadores de blefaroespasmo apresentaram melhora dos espasmos hemifacias, os quais voltaram após 2 meses. CONCLUSÕES: Através dos resultados observados neste estudo, acreditamos que a crotoxina possa ser útil no tratamento do estrabismo e do blefaroespasmo. Novos estudos precisam ser realizados para confirmar a eficácia e a segurança da crotoxina como opção terapêutica para diversas áreas da medicina que atualmente utilizam a toxina botulínica.

Clinical features and treatment with botulinum toxin in blepharospasm: a 17-year experience / Característica clínicas e tratamento com toxina botulínica em blefaroespasmo: experiência de 17 anos

OBJECTIVE: It was to analyze clinical aspects of patients with blepharospasm, including outcomes of botulinum toxin treatment. Additionally, clinical characteristics of isolated blepharospasm were compared to those of blepharospasm plus other movement disorders. METHODS: Clinical data recorded during 17 years were reviewed. The variables included age, gender, age of onset, past medical history, head trauma, smoking history, family history of dystonia, severity, duration of botulinum toxin relief and adverse effects. RESULTS: A total of 125 patients were included and 75.2% were female. The mean age of onset was 54.3 years; 89.6% of the individuals started with contractions in eye region, and 39.2% of them spread to lower face or neck. Isolated blepharospasm group was compared with blepharospasm-plus group for demographic and clinical features, and therapeutic outcomes, without significant differences. Botulinum toxin treatment improved the severity of contractions (p=0.01) with low rate of side effects (14%). CONCLUSIONS: Both groups - isolated blepharospasm and blepharospasm-plus - shared similar results concerning epidemiology, clinical features and therapeutic response to botulinum toxin.

OBJETIVOS: Analisar as características clínicas de pacientes com blefaroespasmo e os resultados do tratamento com toxina botulínica. Além disso, os pacientes foram divididos em dois grupos, blefaroespasmo isolado e blefaroespasmo associado a outros distúrbios do movimento, os quais foram comparados quanto a características clínicas e terapêuticas. MÉTODOS: Foram revisados prontuários dos últimos 17 anos. As variáveis consideradas foram idade, sexo, idade de início dos sintomas, antecedentes pessoais, história prévia de trauma crânio-encefálico, tabagismo, história familiar de distonia, gravidade do blefaroespasmo, duração do efeito da toxina botulínica e efeitos adversos. RESULTADOS: Foram incluídos 125 pacientes, dos quais 75,2% eram do sexo feminino. A média de idade do início dos sintomas era 54,3 anos; 89,6% dos pacientes tiveram início dos sintomas na região ocular e em 39,2% dos casos houve disseminação para face ou pescoço. Não houve diferenças significativas entre os grupos blefaroespasmo isolado versus blefaroespasmo-plus. O tratamento com toxina botulínica proporcionou melhora dos sintomas (p=0,01) com baixa incidência de efeitos adversos (14%). CONCLUSÕES: Ambos os grupos - blefaroespasmo isolado e blefaroespasmo-plus - apresentaram as mesmas características clínicas, epidemiológicas e resposta terapêutica à toxina botulínica.

Aberrações ópticas de alta ordem em pacientes com distonias faciais tratados com toxina botulínica / Ocular wavefront aberrations in patients with facial dystonia treated with botulinum toxin

OBJETIVO: Avaliar as aberrações ópticas de alta ordem em pacientes com distonias faciais tratados com toxina botulínica tipo A. MÉTODOS: Pacientes com diagnóstico clínico de espasmo hemifacial ou blefaroespasmo essencial em atividade foram submetidos ao exame biomicroscópico e à análise de frente de ondas através do aberrômetro Alcon LADARvision®, sob midríase medicamentosa. A seguir, foram tratados com injeções de toxina botulínica tipo A. Após um mês, a análise de frente de ondas foi repetida da mesma forma e pelo mesmo oftalmologista. As aberrações de alta ordem foram comparadas antes e após o tratamento. O teste T pareado foi utilizado para comparar os valores numéricos antes e após o tratamento. RESULTADOS: Foram incluídos no estudo um total de 11 pacientes, 6 com blefaroespasmo essencial (54,5 por cento) e 5 com espasmo hemifacial (45,5 por cento). Nos pacientes com espasmo hemifacial foram analisados apenas o lado acometido, totalizando 17 olhos com espasmo. A idade variou de 50 a 72 anos, com média de 65,9 ± 8,2 anos. Oito pacientes eram do sexo feminino (72,7 por cento), sendo a relação masculino/feminino de 1:2,6. A média do "root mean square" (RMS) das aberrações de alta ordem foi 0,68 antes e 0,63 após um mês do tratamento (p=0,01). A média da aberração esférica foi de 0,23 e 0,17 antes e após o tratamento respectivamente (p=0,01). Não houve diferenças estatisticamente significantes nos demais tipos de aberrações de alta ordem após o tratamento (p>0,05). CONCLUSÃO: O tratamento com toxina botulínica A pode diminuir as aberrações esféricas em pacientes com distonias faciais.

PURPOSE: To analyze the ocular wavefront aberrations in patients with facial dystonia treated with botulinum toxin A. METHODS: Patients with benign essential blepharospasm and hemifacial spasm in activity underwent slit lamp examination and bilateral wavefront analysis under pharmacologic mydriasis using Alcon LADARvision® wavefront aberrometry system. After that, all patients were treated with botulinum toxin A injections performed by the same ophthalmologist. After one month, the wavefront analysis was performed in the same way and by the same examiner. The main outcome measure was the change in ocular wavefront aberrations. Paired T-test was used to compare pre and post-injection numeric wavefront values. RESULTS: From a total of 11 patients enrolled in this study, 6 (54.5 percent) had essential blepharospasm and 5 (45.5 percent) had hemifacial spasm. The fellow eyes of patients with hemifacial spasm were not included, totalizing 17 eyes with spasm. Eight patients were female (72.7 percent) and three were male (27.3 percent), the male:female ratio was 1:2.6. The age ranged from 50 to 72 years old with a mean of 65.9 ± 8.2 years. The mean of high order root mean square (RMS) wavefront aberrations was 0.68 before and 0.63 one month after the treatment (p=0.01). Before the treatment, the mean of spherical aberration was 0.23 and decreased to 0.17 one month after the treatment (p=0.01). There was no significant difference in the other higher-order aberrations before and after the treatment (p>0.05). CONCLUSION: The treatment with botulium toxin may decrease spherical aberrations in patients with facial dystonia.

Influência da toxina botulínica tipo A na função lacrimal de pacientes com distonias faciais / Botulinum toxin type A influence on the lacrimal function of patients with facial dystonia

OBJETIVO: Avaliar a influência da toxina botulínica na função lacrimal de pacientes com distonias faciais. MÉTODOS: Pacientes com diagnóstico de espasmo hemifacial ou blefaroespasmo essencial em atividade foram clinicamente avaliados e responderam questionário de desconforto ocular (OSDI) e foram submetidos aos testes de Schirmer I e basal, tempo de ruptura do filme lacrimal e clearance da lágrima para avaliação da função lacrimal. No dia seguinte, os pacientes receberam tratamento padronizado com toxina botulínica. O questionário e todos os exames iniciais foram repetidos 30 dias após o tratamento pelo mesmo examinador. RESULTADOS: Foram incluídos 26 pacientes no estudo, sendo 15 (57,7 por cento) com espasmo hemifacial e 11(42,3 por cento) com blefaroespasmo essencial. Nos pacientes com espasmo hemifacial a média de idade foi 70,9 ± 13,3 anos e a relação masculino/feminino foi de 1:1,5. Nos pacientes com blefaroespasmo essencial a mé­dia de idade foi 68,9 ± 8,4 anos com predomínio do sexo feminino (90,9 por cento). Após o tratamento o escore do OSDI e os valores dos testes de Schirmer I e basal diminuíram significantemente nos dois grupos. O valor médio da ruptura do filme lacrimal aumentou significantemente nos dois grupos. No teste do clearance da lágrima houve um aumento no número de olhos que apresentaram drenagem completa da lágrima após o tratamento nos dois grupos. CONCLUSÃO: O tratamento com toxina botulínica melhorou os sintomas de olho seco em pacientes com distonias faciais. Apesar da porção aquosa da lágrima ter diminuído, as alterações no piscar aumentaram a estabilidade e melhoraram a drenagem da lágrima.

PURPOSE: To analyze the influence of botulinum toxin on the lacrimal function of patients with facial dystonias. METHODS: Patients with the diagnosis of hemifacial spasm or benign essential blepharospasm were evaluated and invited to answer the Ocular Surface Index Disease (OSID) questionnaire. All patients underwent Schirmer I and basal tests; break-up time (BUT) test and lacrimal clearance evaluation. On the following day, the patients were treated with botulinum toxin. The Ocular Surface Index Disease questionnaire and all the initial tests were reapplied 30 days after the treatment by the same examiner. RESULTS: Twenty-six patients were enrolled in this study, 15 (57.7 percent) with hemifacial spasm and 11 (42.3 percent) with benign essential blepharospasm. The mean age of patients with hemifacial spasm was 70.9 ± 13.3 years and the male:female ratio was 1:1.5. In the group of patients with benign essential blepharospasm, the mean age was 68.9 ± 8.4 years with a female preponderance (90.0 percent). After the treatment, the Ocular Surface Index Disease score, Schirmer I and basal tests score decreased in both groups. The mean of Break-up time test increased significantly in both groups. The lacrimal clearance evaluation showed a greater number of eyes that achieved a complete drainage of the tears after the treatment in both groups. CONCLUSION: The treatment with botulinum toxin improved dry eye symptoms in patients with facial dystonia. Despite of the aqueous portion of tear have decreased, blink modifications improved the tear stability and drainage.

Double-Blind, Randomized, Comparative Study of Meditoxin(R) Versus Botox(R) in the Treatment of Essential Blepharospasm

PURPOSE: To compare the efficacies and safeties of Meditoxin(R) (Medy-Tox, Korea) and Botox(R) in the treatment of essential blepharospasm. METHODS: We performed a double-blind, randomized, comparative trial comparing Meditoxin(R) and Botox(R) for treatment of blepharospasm in 60 patients from the intention-to-treat (ITT) population and 52 patients from the per-protocol (PP) population. We analyzed the improvements in severity of spasm (SS) at four weeks post-injection as a primary efficacy outcome. Changes in eyelid closing force (CF) and functional visual status (FVS) after injection were analyzed for secondary efficacy outcomes, and adverse effects were demonstrated for the safety evaluation. RESULTS: Improvement in SS was noted in 90.3% of the Meditoxin(R) group and 86.2% of the Botox(R) group. There were no significant differences between treatment groups in the changes of CF and FVS post-injection (p>0.05). Since the lower limit of the 95% confidence interval (-1.76% for ITT, -1.64% for PP) was over the -15% threshold, we determined that Meditoxin(R) was not inferior to Botox(R) in either the ITT or PP populations. Adverse effects developed in 16.1% of the Meditoxin(R) group and 27.6% of the Botox(R) group, but no serious adverse events were found in either group. CONCLUSIONS: Meditoxin(R) and Botox(R) were comparable in efficacy and safety in the treatment of essential blepharospasm.

Efeitos adversos associados à aplicação de toxina botulínica na face: revisão sistemática com meta-análise / Adverse effects associated with facial application of botulinum toxin: a systematic review with meta-analysis

OBJETIVO: Verificar a ocorrência dos efeitos adversos relacionados ao uso da toxina botulínica na face, por meio de revisão sistemática, usando meta-análise. MÉTODOS: Foi realizada pesquisa eletrônica de artigos publicados no MEDLINE e Cochrane Library até setembro de 2007. A ocorrência dos efeitos adversos foi verificada pela freqüência relativa para os relatos de casos e do risco relativo para os estudos randomizados. A heterogeneidade foi avaliada pelo teste Q e pelo índice I². Foi utilizado o teste de significância de Egger para identificar viés de publicação e a análise de sensibilidade para verificar o efeito dos viéses de publicação. RESULTADOS: Oito estudos randomizados e treze relatos de casos preencheram os critérios de inclusão. Na revisão sistemática dos relatos de casos, 1.003 pacientes foram estudados, dos quais 182 (18,14 por cento) apresentaram efeitos adversos. O efeito adverso mais freqüente foi a ptose palpebral ocorrendo em 34 (3,39 por cento) pacientes dos relatos de casos. Na meta-análise dos estudos randomizados, o risco relativo global para os efeitos adversos como cefaléia, ptose palpebral, reação local e infecção foi 1,07, 3,25, 0,99 e 0,94, respectivamente. Para todas as comparações, o valor de P foi maior que 0,05. CONCLUSÃO: O efeito adverso mais freqüente e que apresentou o maior risco relativo relacionado ao uso da toxina botulínica na face foi a ptose palpebral. A padronização dos efeitos adversos relatados é necessária a fim de melhor estabelecer as características dos mesmos.

PURPOSE: To estimate the occurrence of adverse effects associated with the use of botulinum toxin by performing a systematic review and meta-analysis. METHODS: A systematic literature search of MEDLINE and Cochrane Library was conducted until September 2007. The occurrence of the adverse effects was estimated of the relative frequency for case report and of the relative risk for randomized trials. Heterogeneity was evaluated with the Q test and I² index. Egger's significance test was used to identify the publication bias. Sensitivity analysis was performed to evaluate the effect of the publication biases. RESULTS: Eight randomized trials and thirteen case reports filled the inclusion criteria. In the systematic review of case reports, 1,003 subjects were studied and 182 (18.14 percent) showed adverse effects. Eyelid ptosis was the most frequent adverse effect, presenting in 34 (3.39 percent) patients of the case reports. In the meta-analysis of randomized trials, the overall relative risk for adverse effects as headache, eyelid ptosis, local reaction and infection was respectively: 1.07, 3.25, 0.99 and 0.94. For all comparisons, P values were greater than 0.05. CONCLUSION: Ptosis was the most frequent adverse effect and showed the higher relative risk associated with botulinum toxin. It is necessary to perform a pattern of adverse effects related for better understanding the relationship between adverse effects and use of botulinum toxin.

Custos e eficácia da toxina botulínica tipo A no tratamento do blefaroespasmo essencial e espasmo hemifacial / Costs and efficacy of type A botulinum toxin for the treatment of essential blepharospasm and hemifacial spasm

OBJETIVO: Avaliar os custos do tratamento para blefaroespasmo essencial e espasmo hemifacial com toxina botulínica tipo A (Dysport®), correlacionando-os com sua eficácia terapêutica. MÉTODOS: Análise de 50 prontuários de pacientes com blefaroespasmo essencial e espasmo hemifacial, submetidos à terapia com Dysport®, no período de abril de 2002 a maio de 2004 no setor de Oculo-Plástica da Santa Casa de São Paulo. Dos 50 pacientes, 27 apresentavam blefaroespasmo essencial e 23 espasmo hemifacial. Informações sobre grau de satisfação, queixas e custos pessoais foram obtidas mediante questionário. Os custos do medicamento e dos materiais foram pesquisados no almoxarifado e na farmácia da Santa Casa. Quanto ao custo das consultas, utilizou-se a tabela de pagamento do SUS. Para a estatística foram utilizados os testes de Wilcoxon e Mann-Whitney. RESULTADOS: O custo total anual do tratamento foi de R$ 1.239,32 para o blefaroespasmo essencial e R$ 661,72 para o espasmo hemifacial. Para o paciente, o custo anual foi de R$ 145,48 para o blefaroespasmo essencial e R$ 126,07 para o espasmo hemifacial. Para o hospital, o custo anual foi de R$ 1.095,84 para o blefaroespasmo essencial e R$ 535,65 para o espasmo hemifacial. O tratamento com Dysport® promoveu melhora funcional significativa nos dois grupos. CONCLUSÃO: O procedimento tem custo elevado, principalmente devido ao preço da toxina. Entretanto, pela análise econômica da saúde fica demonstrado que o procedimento possui excelente relação custo-benefício.

PURPOSE: To evaluate the costs and efficacy of type A botulinum toxin in the treatment of essential blepharospasm and hemifacial spasm. METHODS: Pacients with essential blepharospasm and hemifacial spasm had their files analyzed. All patients were treated with type A botulinum toxin (Dysport®) between April 2002 and May 2004 at the Oculoplastic Clinics of "Santa Casa de São Paulo". Twenty-seven patients presented essential blepharospasm and 23 presented hemifacial spasm. Information about the patient's degree of satisfaction after treatment, complaints and personal costs were recorded by a questionnaire, and information about the costs of Dysport® treatment were obtained at the administration department of "Santa Casa de São Paulo". Wilcoxon and Mann-Whitney tests were used for statistical analysis. RESULTS: 1- The annual treatment costs were R$ 1,239.32 for essential blepharospasm and R$ 661.72 for hemifacial spasm. 2- The patient's annual costs were R$ 145.48 for essential blepharospasm and R$ 6.07 for hemifacial spasm. 3- The hospital's annual costs for the treatment were R$ 1,095.84 for essential blepharospasm and R$ 535.65 for hemifacial spasm. 4- Dysport® treatment is successful in both essential blepharospasm and hemifacial spasm. CONCLUSIONS:. The costs of essential blepharospasm and hemifacial spasm treatment with Dysport® are high, mainly because of the toxin price. On economic analysis of health, we can conclude that this procedure has an excellent cost-benefit ratio.

Avaliação do filme lacrimal de pacientes com distonia facial durante tratamento com toxina botulínica tipo A / Lacrimal film evaluation of patients with facial dystonia during botulinum toxin type A treatment

OBJETIVO: Determinar o efeito da toxina botulínica no filme lacrimal em pacientes com distonia facial. MÉTODOS: Foram incluídos 24 pacientes portadores de blefaroespasmo essencial e espasmo hemifacial que receberam aplicação de toxina botulínica tipo A que foram submetidos à propedêutica do filme lacrimal previamente à aplicação e após, com 7 e 30 dias. RESULTADOS: Houve diminuição das queixas de olho seco trinta dias após a aplicação, entretanto, o tempo de ruptura do filme lacrimal e o teste de Schirmer não demonstraram variação significativa entre os períodos pré-tratamento e 1 mês da aplicação. Em relação ao teste de coloração com rosa bengala, todos os olhos que coraram no pré-tratamento, melhoraram na última avaliação. CONCLUSÃO: A injeção de toxina botulínica pode aliviar as queixas de olho seco nos pacientes com distonia facial pela provável ação de inibição do orbicular na sua função de bomba lacrimal.

Toxina botulínica do tipo A no tratamento do blefaroespasmo: uma revisão sistemática / Botulinum toxin type A in the treatment of blepharospasm: a systematic review

O blefaroespasmo é uma distonia incapacitante que foi tratada por muito tempo empiricamente com o uso de vários medicamentos e com procedimentos cirúrgicos, cujos resultados não se mostraram adequados. O aparecimento da toxina botulínica tipo A como agente terapêutico se mostrou a forma mais eficaz e segura de tratar esta condição, com elevados níveis de evidência e grau de recomendação fornecidos pelos trabalhos publicados. Este artigo sumariza os dados de trabalhos duplo-cegos, placebo-controlados e randomizados publicados na literatura, e analisa a qualidade dos mesmos com objetivo de dar suporte ao uso da toxina botulínica do tipo A no blefaroespasmo. Todos os trabalhos selecionados confirmam a eficácia e segurança da toxina, e podem ser classificados como nível Ib, com grau de recomendação A ou B. Entretanto, apesar de existirem evidências suficientes para a utilização da toxina botulínica tipo A no blefaroespasmo, os artigos existentes na literatura ainda apresentam problemas metodológicos que comprometem a plena interpretação dos resultados. Foi realizada uma revisão sistemática com três artigos publicados preenchendo os critérios de inclusão e exclusão previamente determinados. Observamos que os estudos utilizaram pequeno número de pacientes e o método não estava bem descrito, exceto por um dos trabalhos. Os desfechos apesar de semelhantes nos três artigos não puderam ser comparados, nem analisados estatisticamente, em virtude da maneira como os dados foram publicados. Apesar disto, todos demonstraram melhora significativa do blefaroespasmo em relação ao placebo, com poucos efeitos adversos.

Blepharospasm is a disabling dystonia, which had been treated, for a long time, in many ways including drugs and surgical procedures, with a poor response. Botulinum toxin type A as a therapeutic agent has been the best and safest way to treat blepharospasm, with the published data showing a high level of evidence and degrees of recommendation. This article summarizes the published data of double blind, placebo-controlled and randomized trials and analyses the quality of these publications to support the high level of evidence and grade of recommendation. A systematic review was done in a way to acess the quality of the published randomized, double blind, placebo-controlled data. Although the poor methodological quality of the published selected articles, there is a high level of evidence supporting the use of botulinum toxin type A in the treatment of blepharospasm.

Blefarospasmo essencial e espasmo hemifacial: características dos pacientes, tratamento com toxina botulínica A e revisão da literatura / Essential blepharospasm and hemifacial spasm: characteristic of the patient, botulinum toxin A treatment and literature review

OBJETIVO: Conhecer as características dos portadores de blefarospasmo essencial e espasmo hemifacial, assim como a resposta ao tratamento utilizando toxina botulínica A. MÉTODOS: Trinta e quatro portadores de blefarospasmo essencial ou espasmo hemifacial foram avaliados quanto a idade, sexo, queixas oculares, tempo de existência da doenca, tipo de comprometimento, complicacões e resultado do tratamento com toxina botulínica A. RESULTADOS: A mediana da idade dos pacientes foi de 63 anos e a média, de 61 anos, sem diferenca quanto ao sexo; 66,66 por cento possuíam espasmo hemifacial e 33,33 por cento, blefarospasmo essencial. Vários pacientes apresentavam também olho seco. A melhora com a utilizacão da toxina botulínica A ocorreu em 91,30 por cento dos pacientes tratados. As complicacões com o tratamento foram ptose palpebral (8,33 por cento) e desvio da rima bucal (8,33 por cento). CONCLUSAO: O blefarospasmo essencial e o espasmo hemifacial geralmente acometem idosos, de ambos os sexos. O tratamento com a toxina botulínica A é eficiente, com índice muito baixo de complicacões.

The Changes in Corneal Astigmatism after Botulinum Toxin-A Injection in Patients with Blepharospasm

To determine if the involuntary contractions of eyelids may have any effects on the development of corneal astigmatism, we performed this prospective study which includes 19 patients with either essential blepharospasm or hemifacial spasm. In hemifacial spasm, the degree of corneal astigmatism was evaluated between two eyes. Then the topographic changes were checked using vector analysis technique before and after passively opening the eyelids. They were also measured before and at 1 and 6 months after the injection of Botulinum toxin. Resultantly, 20 eyes had the with-the-rule (group1) and 9 eyes against-the-rule (group2) astigmatism. In hemifacial spasm, significantly more astigmatism was found at spastic eyes. The corneal topographic changes after passively opening the eyelids showed 10 eyes with the astigmatic shift to the with-the-rule, while the remaining 19 to the againstthe- rule. At 1 month after injection of Botulinum toxin, group 1 showed reduced average corneal astigmatism, whereas group 2 showed increased astigmatism. The astigmatic change vector showed significantly more against-the-rule. In the contrary, 6 months after treatment, corneal astigmatism again increased in group 1 and decreased in group 2. So they took on the appearance of pretreatment astigmatic status eventually. Conclusively eyelids may play an important role in corneal curvature.

Capsaicin effects on blinking

Blinking is a normal human phenomenon involving trigeminal and facial pathways. To gain understanding on the neurobiology of blinking, five normal subjects were investigated before and after application of transdermal capsaicin at the forehead for two weeks. No effects of topical capsaicin were detected in eye blink rates. However, when capsaicin was applied to a female subject with blepharospasm, she showed a dramatic restoration of her vision subsequent to blinking modification. Deactivation of abnormal A-to-C fibers cross talks at the trigeminal-facial pathways seems to be the most likely mechanism of such improvement.

El parpadeo es un fenómeno normal en los humanos que involucra las vías trigéminas faciales. Con el fin de conocer un poco más la neurobiología de este fenómeno estudiamos cinco individuos normales antes y después de aplicar capsaicina trasdérmica en la frente de cada uno de ellos, por dos semanas. La frecuencia de parpadeo no se alteró con la aplicación de capsaicina tópica. Sin embargo, cuando la misma sustancia se aplicó a una paciente con blefaroespasmo hubo dramática restauración de su visión, la cual fue secundaria a la modificación de la actividad muscular palpebral. La desactivación del cruce patológico de información que pasa de las fibras A a las fibras C, pertenecientes a las vías trigémino-faciales, parece ser el mecanismo de acción relacionado con la aplicación de capsaicina, el que estaría directamente relacionado con la recuperación clínica observada en la paciente con blefaroespasmo.

Toxina botulínica no tratamento de distonias faciais: avaliação da eficácia e da satisfação dos pacientes ao longo do tratamento / Botulinum toxin in the treatment of facial dystonia: evaluation of its efficacy and patients' satisfaction along the treatment

OBJETIVO: Estudar a eficácia do tratamento com toxina botulínica nos pacientes com distonia facial e a satisfação com o tratamento ao longo do tempo. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de 42 pacientes portadores de distonia facial acompanhados no setor de Plástica Ocular da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. RESULTADOS: Após as primeiras aplicações, 45,2 por cento dos pacientes deram notas entre 9-10 para melhora do espasmo, 35,7 por cento deram notas entre 7-8, 16,7 por cento deram notas entre 5-6 e apenas um paciente deu nota 4. Em relação ao intervalo de reaparecimento do espasmo, 4,8 por cento dos pacientes referiram entre 5-6 meses, 64,2 por cento entre 3-4 meses e 31 por cento entre 1-2 meses. Ao longo do tratamento, 76,1 por cento dos pacientes referiram manter a mesma nota sobre a melhora do espasmo, 19,1 por cento referiram melhora do resultado nas aplicações e apenas 4,8 por cento referiram piora da eficácia nas aplicações atuais. Quanto ao tempo de retorno do espasmo após aplicação, 64,2 por cento relataram não haver mudança ao longo do seguimento no serviço, 16,7 por cento relataram aumento e 19,1 por cento relataram diminuição do intervalo de remissão dos sintomas. Após aplicação, 19 por cento dos pacientes apresentaram efeitos colaterais e 73,8 por cento dos pacientes referiram desconforto apenas leve ou moderado em relação à aplicação. CONCLUSÕES: O uso da toxina botulínica foi eficaz e não houve alteração da eficácia ao longo do tempo. São poucos os efeitos colaterais e boa tolerância à administração. É boa alternativa para melhorar a qualidade de vida desses pacientes evitando a cegueira funcional causada por essas doenças.

Botulinum toxin A in the treatment of blepharospasm: a 10-year experience

Para avaliar os efeitos a longo prazo da toxina botulínica tipo A (BTX) no tratamento do blefaroespasmo foi realizado estudo retrospectivo no Ambulatório de Distúrbios do Movimento da Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de 1993 a 2003. Um total de 379 aplicações de BTX foram administradas a 30 pacientes com blefaroespasmo. Previamente ao tratamento com toxina botulínica 63% dos pacientes utilizaram medicação oral para blefaroespasmo, mas apenas 15% referiu resposta satisfatória a este tratamento. Noventa e três por cento dos pacientes tiveram resposta significativa à primeira aplicação de BTX. Não houve decremento na resposta quando comparada a primeira à última aplicação registrada dos pacientes. Efeitos adversos, em sua maioria leves, ocorreram pelo menos uma vez durante o tratamento em 53% dos pacientes. Seis pacientes interromperam o tratamento, mas não houve nenhum caso de resistência secundária.