Observational Cohort Study of Hepatic Encephalopathy After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)

Abstract: Introduction and aim. Hepatic encephalopathy (HE) is a common complication of transjugular intrahepatic portosystemic shunting (TIPS). It is associated with a reduced quality of life and poor prognosis. The aim of this study was to compare two groups of patients who did and did not develop overt HE after TIPS. We looked for differences between these groups before TIPS. Material and methods. A study of 895 patients was conducted based on a retrospective analysis of clinical data. Data was analyzed using Fisher’s exact test, χ2, Mann Whitney test, unpaired t-test and logistic regression. After the initial analyses, we have looked at a regression models for the factors associated with development of HE after TIPS. Results. 257 (37.9%) patients developed HE after TIPS. Patients’ age, pre-TIPS portal venous pressure, serum creatinine, aspartate transaminase, albumin, presence of diabetes mellitus and etiology of portal hypertension were statistically significantly associated with the occurrence of HE after TIPS (p < 0.01). However, only the age, pre-TIPS portal venous pressure, serum creatinine, presence of diabetes mellitus and etiology of portal hypertension contributed to the regression model. Patients age, serum creatinine, presence of diabetes mellitus and portal vein pressure formed the model describing development of HE after TIPS for a subgroup of patients with refractory ascites. Conclusion. We have identified, using a substantial sample, several factors associated with the development of HE after TIPS. This could be helpful in further research.

Hipertensão portopulmonar / Portopulmonary hypertension

A hipertensão portopulmonar (POPH) é definida como hipertensão pulmonar na presença de hipertensão portal. Acomete cerca de 5% dos pacientes com hipertensão portal, cirróticos ou não, em avaliação para transplante hepático. A fisiopatologia dessa doença não está completamente elucidada. O hiperfluxo pulmonar e a formação conexões porto-sistêmicas, que permitem o acesso de bactérias e de substâncias inflamatórias aos pulmões, são mecanismos prováveis. Variações genéticas possivelmente estão implicadas na variabilidade do comprometimento vascular pulmonar dos pacientes com hipertensão portal. O ecocardiograma tem papel importante como rastreamento, sendo o diagnóstico definitivo realizado através do cateterismo cardíaco direito. A POPH pode ser considerada contraindicação ao transplante hepático, nos casos moderados e graves, no entanto, o tratamento com vasodilatadores pulmonares, indicado para esses pacientes, pode ser capaz de melhorar o perfil hemodinâmico e permitir que mais pacientes atinjam os critérios de segurança para o transplante. Com as novas abordagens terapêuticas, observou-se melhora no prognóstico desses pacientes nos últimos anos...

Portopulmonary hypertension (POPH) is defined as pulmonary hypertension in the presence of portal hypertension. It affects about 5% of patients with portal hypertension, cirrhotic or not, under evaluation for liver transplantation. The pathophysiology of this disease is not completely understood, but hyperdynamic state in pulmonary circulation and formation of porto-systemic connections, which allow access of intestinal bacteria and inflammatory substances to the lungs, are probably involved. Genetic variations possibly play a role in the variability of the pulmonary vascular impairment of patients with portal hypertension. Echocardiography is important for screening, but the definitive diagnosis is made by right heart catheterization. The POPH can be considered a contraindication for liver transplantation in moderate to severe cases, however, treatment with pulmonary vasodilators, indicated for these patients, may be able to improve hemodynamic profile and allow more patients meet the criteria for transplantation. With new therapeutic approaches, there was an improvement in the prognosis of these patients in recent years...

Validação das diretrizes gerais de comunicação do enfermeiro com o cego / Validation of the general guidelines of communication between the nurse and the blind / Validación de las directrices generales de la comunicación entre la enfermera y el ciego

Objetivou-se validar as diretrizes gerais da comunicação do enfermeiro com o cego. Estudo quantitativo, realizado entre abril de 2008 e março de 2009 em Fortaleza-CE. Participaram 30 enfermeiros e 30 cegos divididos em grupo controle e experimental. Realizaram-se 30 consultas de enfermagem filmadas e analisadas por especialistas. O grupo experimental apresentou desempenho bom e excelente em todas as diretrizes para a comunicação verbal e não verbal com o cego, contrariamente ao grupo controle. Os resultados do estudo apontam para a urgência da adoção do ensino destas diretrizes gerais de comunicação com cegos nos cursos de enfermagem, além de capacitar enfermeiros no cuidado a pessoas cegas.

This quantitative study, conducted between 2008 April and 2009 March in Fortaleza-CE, Brazil, aimed to validate the general guidelines of the communication of the nurse with the blind. Thirty nurses and 30 blinds, divided into control and experimental groups, participated in the study. Thirty nursing consultations were videotaped and analyzed by experts. In contrast to the control group, the experimental group showed good and excellent performance in all guidelines for verbal and non-verbal communication with the blinds. The study results point to the urgency of adopting the teaching of these general guidelines for communicating with the blind in nursing courses, in addition to training nurses in caring for the blind people.

Estudio cuantitativo, realizado entre abril de 2008 y marzo de 2009, en Fortaleza-CE, Brasil, que tuvo como objetivo validar los lineamientos generales de la comunicación del enfermero con los ciegos. Los participantes fueron 30 enfermeros y 30 ciegos, divididos en grupos control y experimental. Fueran realizadas 30 consultas de enfermería, registradas y analizadas por expertos. El grupo experimental mostró un buen y excelente rendimiento en todas las directrices para comunicación verbal y no verbal con los ciegos, en contraste con el grupo de control. Los resultados del estudio apuntan a la urgencia de la adopción de la enseñanza de estas directrices generales para la comunicación con los ciegos en los cursos de enfermería, además de la formación de enfermeras en el cuidado de las personas ciegas.

Etiología de la hipertensión prta: primera parte / Etiology of prta hypertension: part one

Un obstáculo al flujo venoso porta con aumento de la resistencia periférica puede presentarse en una gran diversidad de entidades patológicas y a través de diferentes mecanismos fisiopatógenos. Cuando el hígado recibe un caudal mayor del habitual se desencadena una serie de mecanismos adaptativos entre los cuales está el de vasoconstricción por estimulación simpática. La causa más frecuente de obstrucción intraluminal es la trombosis. Una serie de alteraciones estructurales que deforman la anatomía de la red venosa puede ser causa de hipertensión porta (HTP). Independientemente de la causa de la cirrosis el resultado final en la arquitectura hepática es la disorsión del lobulillo por el depósito de tejido fibroso y la regeneración de los hepatocitos. Algunos procesos mieloproliferativos como son las leucemias y los linfomas, las histiocitosis X, la sarcaidosis, la hepatitis crónica, etcétera, pueden causar HTP. En los niños los tumores hepáticos suelen expresarse clínicamente por masas palpables.

One obstacle to portal venous flow with increased peripheral resistance may occur in a variety of pathological conditions and through different pathophysiologic mechanisms. When the liver is a higher flow rate than usual triggers a series of adaptive mechanisms among which is the vasoconstriction by sympathetic stimulation. The most common cause of intraluminal obstruction is thrombosis. A series of structural changes that distort the anatomy of the venous network may cause pulmonary hypertension. Regardless of the cause of cirrhosis, the final result in the hepatic architecture of the lobule is distortion by deposition of fibrous tissue and regeneration of h e p a t o c y t e s . S ome p r o c e s s e s s u c h a s myeloproliferative leukemia and lymphomas, histiocytosis X, sarcaidosis, chronic hepatitis, etc. can cause portal hypertension. In children liver tumors are often expressed clinically as palpable masses.

Associação entre gradiente de pressão portal e ascite em pacientes com cirrose / Relationship between portal pressure gradient and ascites in cirrhotic patients

CONTEXTO: A hipertensão portal exerce papel importante na patogênese da ascite. OBJETIVO: Avaliar o gradiente de pressão venosa hepática e a presença de ascite em pacientes com cirrose. MÉTODOS: Foram estudados 83 pacientes com cirrose. Todos os doentes realizaram estudo ecográfico para a identificação de ascite e foram submetidos a estudo hemodinâmico hepático para determinação do gradiente de pressão venosa hepática. RESULTADOS: Na população avaliada, observou-se ascite em 70 doentes (84,3 por cento), sendo que a média geral do gradiente de pressão venosa hepática foi de 15,26 ± 6,46 mm Hg. Não houve diferença estatisticamente significante (P = 0,061) quando avaliadas as médias do gradiente de pressão venosa hepática nos pacientes com (14,70 ± 6,43 mm Hg) e sem ascite (18,64 ± 5,78 mm Hg). Ao ser utilizado nível de corte de 8 mm Hg, para se avaliar o risco do desenvolvimento de ascite, observou-se que nos pacientes que apresentaram o gradiente de pressão venosa hepática superior a 8 mm Hg, o risco relativo do desenvolvimento de ascite foi de 0,876 (0,74-1,03), P = 0,446. CONCLUSÃO: Nível pressórico de 8 mm Hg, determinado pelo gradiente de pressão venosa hepática, não define a presença ou ausência de ascite no paciente cirrótico e, tendo em vista a similitude das médias de pressão dos pacientes com e sem derrame peritonial, não se pode definir um ponto de corte para o surgimento de tal complicação.

CONTEXT: Portal hypertension plays an important role in the pathogenesis of ascites. OBJECTIVES: To evaluate the hepatic venous pressure gradient and the presence of ascites in cirrhotic patients. METHODS: Eighty-three patients with cirrhosis were evaluated. All of the patients were submitted to ultrasonography to identify ascites and to a hepatic hemodynamic investigation to determine the hepatic venous pressure gradient. RESULTS: In the population evaluated, ascites was observed in 70 patients (84.3 percent), and the mean hepatic venous pressure gradient was 15.26 ± 6.46 mm Hg. There was no statistically significant difference (P = 0.061) between the means of hepatic venous pressure gradient in patients with (14.70 ± 6.43 mm Hg) and without ascites (18.64 ± 5.78 mm Hg). When using a cut-off point of 8 mm Hg in order to assess the risk of developing ascites, patients with hepatic venous pressure gradient above 8 mm Hg were found to have a relative risk of 0.876 (CI = 0.74-1.03), (P = 0.446) of progressing to ascites. CONCLUSIONS: The pressure level of 8 mm Hg, as determined by the hepatic venous pressure gradient, does not define the presence or absence of ascites in the cirrhotic patient, and in view of the similarity between mean pressures in patients with or without peritoneal effusion, it is impossible to define a cut-off point for the emergence of such complication.

Hipertensión portal en pediatría. I: Aspectos fisiopatológicos y clínicos / Portal hypertension in pediatrics. I: Pathophysiology and clinical aspects

La hipertensión portal causa complicaciones que pueden acarrear una alta mortalidad. Se produce cuando existe resistencia al flujo de sangre a través del sistema de la vena porta, con un gradiente de presión mayor a 5 mmHg con respecto a la vena cava inferior. Cuando supera los 10 mmHg,existe riesgo de sangrado por várices esofágicas.En el paciente pediátrico existen dos tipos con etiología y pronóstico diferentes: prehepática e intrahepática. La ecografía con Doppler y las pruebas de función hepática permiten istinguirlos.El pediatra debe aprender a reconoceradecuadamente el problema para poder iniciar un tratamiento oportuno.

Hipertensión portal / Portal hypertension

Portal hypertension (PH) defined as an increase of hydrostatic pressure in the portal vessels is a relevant clinical condition. Pathogenesis of PH, and classification according to anatomical level of increased resistance, as well as the different etiological conditions are analyzed. Mechanisms involved in the development and rupture of gastro-esophageal varices and the consequent variceal hemorrhage are reviewed. The different choice of treatment available in the prevention of variceal bleed or when hemorrhage occurs are discussed.

La hipertensión portal (HP) definida como un aumento de la presión hidrostática en el sistema venoso portal es una condición clínica muy relevante. La fisiopatología de la HP y la clasificación de acuerdo al nivel de las estructuras anatómicas donde se genera el aumento de resistencia así como las diferentes etiologías relacionadas, son analizados. Se revisan los mecanismos que intervienen en el desarrollo y rupturas de las várices gastroesofágicas y de la consecuente hemorragia variceal. Se discuten los diferentes tratamientos incluyendo la prevención de la hemorragia variceal.

Portal hypertensive response to kinin

Portal hypertension is the most common complication of chronic liver diseases, such as cirrhosis. The increased intrahepatic vascular resistance seen in hepatic disease is due to changes in cellular architecture and active contraction of stellate cells. In this article, we review the historical aspects of the kallikrein-kinin system, the role of bradykinin in the development of disease, and our main findings regarding the role of this nonapeptide in normal and experimentalmodels of hepatic injury using the isolated rat liver perfusion model (mono and bivascular) and isolated liver cells. We demonstrated that: 1) the increase in intrahepatic vascular resistance induced by bradykinin is mediated by B2 receptors, involving sinusoidal endothelial and stellate cells, and is preserved in the presence of inflammation, fibrosis, and cirrhosis; 2) the hepatic arterial hypertensive response to bradykinin is calcium-independent and mediated by eicosanoids; 3) bradykinin does not have vasodilating effect on the pre-constricted perfused rat liver; and, 4) after exertion of its hypertensive effect, bradykinin is degraded by angiotensin converting enzyme. In conclusion, the hypertensive response to BK is mediated by the B2 receptor in normal and pathological situations. The B1 receptor is expressed more strongly in regenerating and cirrhotic livers, and its role is currently under investigation.

Hipertensão portal é a complicação mais comum das doenças crônicas do fígado, tais como cirrose. A resistência intravascular aumentada observada na doença hepática é devida a alterações na arquitetura celular e contração ativa das células estreladas. Neste trabalho revisamos aspectos históricos do estudo do sistema calicreína-cinina e os resultados de nossos estudos do papel deste nonapeptídeo no controle do tono vascular intra-hepático em condições normais e modelos experimentais de agressão hepática usando a perfusão de fígado isolado de rato (mono e bivascular) e células hepáticas isoladas. Nós demonstramos que: 1) o aumento da resistência vascular intrahepática induzido pela bradicinina é mediado por receptores B2, envolve a participação de células endoteliais sinusoidais e células estreladas e não é alterada pela presença de inflamação, fibrose ou cirrose; 2) a resposta hipertensiva induzida pela bradicinina no sistema arterial hepático é cálcio-independente emediada por eicosanóides; 3) bradicinina não tem efeito dilatador na circulação intra-hepática; 4) após exercer efeito vasoconstritor intra-hepático, a bradicinina é degradada pela enzima conversora de angiotensina. Em conclusão, a resposta hipertensiva à bradicinina é mediada pelo receptor B2 em condições normais e patológicas. Receptor B1 é expresso mais fortemente nos fígados em regeneração e cirróticos e seu papel está sob investigação.

Índices de resistência nas artérias ovariana e uterina na fase lútea média em portadoras de esquistossomose mansônica na sua forma hepatoesplênica / Ovarian and uterine arterial resistance indexes on the midluteal phase in patients suffering from schistosomiasis mansoni in its hepatosplenic form

OBJETIVO: avaliar a repercussão da hipertensão porta nos índices de resistência arterial ovariano, uterino e na periferia do corpo lúteo, na fase lútea média do ciclo menstrual. MÉTODOS: em estudo observacional com corte transversal, 28 portadoras de esquistossomose mansônica na forma hepatoesplênica submetidas à esplenectomia e ligadura da veia gástrica esquerda (EHEO), um grupo similar de 28 pacientes não operadas (EHENO) e 29 voluntárias sadias (VS) foram submetidas à doplerfluxometria na fase lútea média do ciclo menstrual. O índice de resistência (RI) de Pourcelot foi usado como referência RI=[(S-D)/S], em que S significa o pico de velocidade sistólica, e D, o fim da diástole. Escolhia-se o melhor traçado no ramo ascendente da artéria uterina, na artéria ovariana, quando acessível, ou na artéria intraovárica. Quando da existência de corpo lúteo, o RI era medido na periferia do mesmo. Os dados obtidos foram analisados pelos testes de Kruskal-Wallis e Mann-Whitney. RESULTADOS: não houve diferença significativa entre os grupos no que diz respeito às médias dos índices de resistência das artérias ovarianas (Kruskal-Wallis-p=0,50). Foi observada a tendência de que a média dos índices de resistência da artéria uterina direita fosse maior no grupo de EHENO (Kruskal-Wallis-p<0,07); todavia, foi similar no que diz respeito à artéria uterina esquerda (Kruskal-Wallis-p=0,14). Índices de resistência arterial significativamente mais baixos foram observados na periferia do corpo lúteo, quando comparados com os índices das artérias ovarianas contra laterais em todos os grupos (Mann-Whitney-p<0,0001). CONCLUSÕES: não se demonstrou diferença entre os grupos no que diz respeito aos índices de resistência das artérias ovarianas e uterinas. A hipertensão porta em portadoras de doença esquistossomótica na forma hepatoesplênica não altera o fenômeno natural de diminuição do índice de resistência arterial no ovário no qual ocorre a ovulação.

PURPOSE: to evaluate the repercussion of portal hypertension in the indexes of the ovarian, uterine and luteus body periphery arterial resistance, at the medium luteal phase of the menstrual cycle. METHODS: in an observational study with transversal cohort, 28 patients with hepatosplenic schistosomiasis mansoni, submitted to splenectomy and ligation of the left gastric vein (HESO), a similar group of 28 patients who had not had the surgery (HESNO) and 29 healthy volunteers (HV) were submitted to Doppler fluxmetry in the medium luteal phase of the menstrual cycle. Pourcelot's resistance index has been used as RI=[(S-D)/S], in which S means the highest systolic speed, and D, the end of diastole. The best record in the ascendant branch of the uterine artery, in the ovarian artery, when accessible, or in the intraovarian artery, was chosen. When the luteus body was present, the RI was measured in its periphery. The data obtained were analyzed by Kruskal-Wallis and Mann-Whitney tests. RESULTS: there was no significant difference among the groups, concerning the mean RI of the ovarian arteries (Kruskal-Wallis, p=0.50). There was a tendency for higher right uterine artery RI in the HESNO group (Kruskal-Wallis, p<0.07), but it was similar in the left uterine artery (Kruskal-Wallis, p=0.14). Arterial RIs significantly lower have been observed in the luteus body periphery, when compared to the contralateral ovarian arteries in all the groups (Mann-Whitney, p<0.0001). CONCLUSIONS: there was no difference among the groups, regarding the ovarian and uterine RIs. The portal hypertension in patients with hepatosplenic schistosomiasis does not affect the natural phenomenon of arterial RI decrease in the ovary where ovulation occurs.

Mensuração do volume de fluxo portal em pacientes esquistossomóticos: avaliação da reprodutibilidade do ultra-som Doppler / Portal blood flow volume measurement in schistosomal patients: evaluation of Doppler ultrasonography reproducibility

OBJETIVO: Avaliar a reprodutibilidade do ultra-som Doppler na quantificação do volume de fluxo portal em pacientes esquistossomóticos. MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo prospectivo, transversal, observacional e autopareado, avaliando 21 pacientes portadores de esquistossomose hepatoesplênica, submetidos a mensuração do fluxo portal pelo ultra-som Doppler por três observadores, de forma independente, sendo calculada a concordância entre estes, dois a dois, pelo coeficiente de correlação intraclasse, teste t-pareado e grau de linearidade de Pearson. RESULTADOS: A concordância interobservador foi excelente. O coeficiente de correlação intraclasse variou entre 80,6 por cento e 93,0 por cento (IC a 95 por cento [65,3 por cento ; 95,8 por cento]), com coeficiente de correlação de Pearson variando entre 81,6 por cento e 92,7 por cento e sem diferença estatisticamente significante entre os observadores quanto à média do fluxo portal mensurado pelo ultra-som Doppler (p = 0,954 / 0,758 / 0,749). CONCLUSÃO: O ultra-som Doppler é um método confiável para quantificar o fluxo portal em pacientes portadores de hipertensão porta de origem esquistossomótica, apresentando boa concordância interobservador.

OBJECTIVE: To evaluate the reproducibility of Doppler ultrasonography in the measurement of portal blood flow volume in schistosomal patients. MATERIALS AND METHODOS: Prospective, transversal, observational and self-paired study evaluating 21 patients with hepatosplenic schistosomiasis submitted to Doppler ultrasonography performed by three independent observers for measurement of portal blood flow. Pairwise interobserver agreement was calculated by means of the intraclass correlation coefficient, paired t-test and Pearson's correlation coefficient. RESULTS: Interobserver agreement was excellent. Intraclass correlation ranged from 80.6 percent to 93.0 percent (IC at 95 percent [65.3 percent ; 95.8 percent]), with the Pearson's correlation coefficient ranging between 81.6 percent and 92.7 percent with no statistically significant interobserver difference regarding the mean portal blood flow volume measured by Doppler ultrasonography (p = 0.954 / 0.758 / 0.749). CONCLUSION: Doppler ultrasonography has demonstrated to be a reliable method for measuring the portal blood flow volume in patients with portal hypertension secondary to schistosomiasis, with a good interobserver agreement.

Hipertensión portal: aspectos fisiopatológicos y clínicos / Portal hypertension: physiopathology and clinical aspects

En cirróticos, la hemorragia por varices (HV) esófagogástricas constituye la etapa final de una serie de eventos que tienen como origen el incremento de la presión portal, seguido del desarrollo y dilatación progresiva de varices hasta finalmente sangrar. La evaluación endoscópica constituye una práctica clínica rutinaria en estos pacientes y la profilaxis de HV debe realizarse en sujetos con varices grandes. Los B-bloqueadores son el tratamiento de elección, mientras que la ligadura elástica de las varices es una alternativa para pacientes intolerantes o con contraindicación a B-bloqueadores. La HV activa puede tratarse con fármacos vasoactivos y/o endoscópicamente. Aquellos que superan el episodio agudo deben recibir tratamiento preventivo del resangrado; los B-bloqueadores (asociados o no a nitratos) y la ligadura elástica (con o sin B-bloqueadores) son los de elección. En los que continúan sangrando, debe consíderarse el TIPS (Shunt porto-sístémico íntrahepático) como tratamiento de rescate.

In patients with cirrhosis, variceal bleeding is the last step of a chain that is initiated by an increased portal pressure, followed by the development and progressíve dilatation of varices until they finally bleed. Endoscopic screening for varices should be part of routine clinical practice and prophylactic treatment should be given to those patients with large varices. Non selective B-blockers remain first-line therapy in primary prophylaxis; endoscopic band ligation can be offered for patients who cannot tolerate or have contraindications to B-blockers. Treatment of acute variceal bleeding include both pharmacologic therapy (vasoactive drugs) and endoscopic treatment (combined or not with drugs). Patients surviving an episode of variceal bleeding should enter to a therapeutic program to prevent rebleeding; B-blockers (with or whithout nitrates) and endoscopic band ligation (with or without B-blockers) are the first-line options. Patients who continue to rebleed should be treated with TIPS (transjugular íntrahepatic portosystemic shunt).

Heme oxygenase-carbon monoxide system in patients with cirrhosis: relation to splanchnic hemodynamics

Carbon monoxide [CO], an end product of the heme-oxygnase [HO] pathway,is a potent vasodilator and an important modulator of vascular cell function. The present work was designed to study the HO-1/CO system in patients with cirrhosis in relation to severity of liver disease, blood viscosity and splanchnic haemodynamics. Plasma HO-1 levels and blood carboxyhaemoglobin [COHB] concentration,an index of CO production were measured in 30 patients with liver cirrhosis and variable degrees of hepatic dysfunction and in 15 healthy subjects as a controls group. Both patients and control were non smokers. Blood viscosity was measured using the red blood cell pipette viscometer. The blood volume of the portal vein,superior mesenteric artery and splenic artery as well as pusatility index of the arteries were measured using doppler ultrasonography. Plasma [HO-1] levels and blood carboxy haemoglobin concentration were significantly higher in patients with liver cirrhosis than in healthy subjects [p< 0.001]. Also, patients who had esophageal varices, history of bleeding varices, portal hypertensive gastropathy and ascites showed significant increase in HO-1/COHB levels compared with those who did not have these complications [p < 0.001]. The increases in plasma HO-1 level and COHB level showed positive correlation with Child-Pugh score, blood viscosity and the increases in the blood flow volume of the portal vein, superior mesenteric artery and splenic artery and inverse correlation with the decreases in the pulsatility index and the resistive index of the arteries in patients with liver cirrhosis [P< 0.05]. Increased HO-1 activity with enhanced endogenous CO generation may play a role in the development of splanchnic vasodilation and serious manifestations of portal hypertension in liver cirrhosis

Study of the correlation between; nitric oxide profile, degree of liver injury and structural vascular changes of the gastric mucosa in chronic hepatitis C virus related liver diseases

Nitric oxide [NO] plays an important role in HCV associated hepatic dysfunction and in the pathogenesis of portal hypertension. This study was designed to correlate serum nitrite and nitrate levels with the degree of liver injury and gastric mucosal changes in HCV patients at different stages of the disease. 80 HCV infected patients were classified equally into 4 groups; chronic hepatitis C, Child A, B and C cirrhosis groups. 20 healthy subjects were allocated as a control group. For all patients, serum nitrite and nitrate levels, HCV RNA and liver test profile were evaluated. Liver biopsies for chronic hepatitis C and Child-A cirrhotic patients were obtained for grading, staging and expression of interferon gamma [INF- gamma] and pentosidine. Esophagogastrodudenoscopy to evaluate the degree of portal hypertensive gastropathy [PHG] and expression of vascular endothelial growth [VEGF] by histopathology. Serum NO profile was significantly higher in all HCV infected patients than healthy subjects. A significant correlation between IFN-gamma expression and both of serum NO and viral load. Also, hepatic pentosidine expression was correlating with staging and fibrosis. Also both of serum NO and gastric VEGF were over expressed and correlating with the degree of PHG. In HCV infected patients, serum NO was significantly overexpressed and correlating with the severity of chronic liver disease. Our study supports the role of direct viral cytopathic effect in HCV patients because of the significant correlation of viral load with both of serum NO and hepatic IFN-gamma expression. Pentosidine might be considered a marker of oxidative stress and fibrosis in chronic HCV liver disease

Complicaciones pulmonares de la cirrosis hepática: hipertensión portopulmonar y síndrome hepatopulmonar: la paradoja de la vasoconstricción y vasodilatación pulmonar / Pulmonary complications of hepatic cirrhosis: portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome: the paradox of pulmonary vasoconstriction and vasodilation

Las complicaciones pulmonares de las enfermedades crónicas del hígado han sido descritas desde hace más de un siglo. Aunque originadas por una lesión común y vías fisiopatológicas similares, sus manifestaciones clínicas y el diagnóstico son divergentes. Su impacto clínico es importante ya que afectan de forma deletérea el pronóstico de los pacientes. Hasta el momento no existe un tratamiento efectivo para el manejo de estas enfermedades y el trasplante hepático debe ser evaluado de forma muy cuidadosa. En esta revisión se analizan los aspectos más importantes de la hipertensión portopulmonar y del síndrome hepatopulmonar, entidades que bajo el entorno de la hipertensión portal se caracterizan respectivamente por procesos de vasoconstricción y vasodilatación pulmonar.

Cardiopulmonar complications in chronic liver diseases were described 100 years ago. Altough both hepatopulmonary sindrome and portopulmonary hypertension originates from liver damage, clinical findings and diagnosis are very different. These complications are important due to the highly deleterous impact on disease evolution and prognosis. Currently, there is not an ideal treatment for these diseases and liver transplantation should be adequately evaluated. In this review we analyze the most important issues on hepatopulmonary sindrome and portopulmonary hypertension. These complications,under the cornerstone of portal hypertension are characterized by pulmonary constriction and dilatation, respectively.

Correlação das características do ecodoppler do sistema porta com presença de alterações endoscópicas secundárias à hipertensão porta em pacientes com cirrose hepática / Correlation of Doppler ultrasound of the portal system with endoscopic changes caused by portal hypertension in cirrhotic patients / Correlation of Doppler ultrasound of the portal system with endoscopic changes caused by portal hypertension in cirrhotic patients

RACIONAL: A hipertensão portal é a causa principal das complicações da cirrose hepática, traduzidas clinicamente por circulação colateral visível na parede abdominal, ascite e varizes esofágicas. OBJETIVO: Avaliar a capacidade do ecodoppler do sistema porta no diagnóstico de alterações esôfago-gástricas endoscópicas secundárias à hipertensão porta em pacientes com cirrose hepática. PACIENTES E MÉTODOS: Cento e oitenta e seis pacientes dos ambulatórios de gastroenterologia e hepatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, foram selecionados para avaliação. Destes, 145 completaram todas as etapas e 133 puderam ser incluídos na análise final dos dados. Todos foram submetidos a endoscopia digestiva alta, visando determinar presença e grau de varizes esofágicas e gástricas e de gastropatia congestiva e ao ecodoppler do sistema porta para medir/aferir pico de velocidade sistólica da veia porta, diâmetro das veias porta e esplênica, tamanho do baço, presença de recanalização da veia umbilical e de fluxo hepatofugal. RESULTADOS: Os pacientes com varizes esofágicas e gástricas tiveram diferença significativa do tamanho do baço quando comparados com os pacientes sem essas alterações. No entanto, a exatidão e a especificidade deste parâmetro não foi adequada. O diagnóstico de gastropatia congestiva pode ser predito de maneira significativa, tanto pelo diâmetro da veia porta, quanto pelo da esplênica e também pelo tamanho do baço. Da mesma forma, todavia, a exatidão e especificidade destes parâmetros foram ruins. As medidas foram validadas pela construção de curvas ROC ("Receiver Operating Characteristic"), cujas áreas sob as curvas foram sempre menores que 0,8. CONCLUSÃO: Nesta série de pacientes não houve boa correlação dos parâmetros do ecodoppler do sistema porta com a presença das principais alterações endoscópicas (varizes esofágicas, varizes gástricas, gastropatia congestiva) em pacientes com cirrose hepática.

BACKGROUND: The portal hypertension in cirrhotic patients is the main cause of this illness complication, that are clinically translated to visible collateral circulation in the abdominal wall, ascites and esophageal varices. AIM: To evaluate if the portal system echodoppler is able to estimate the presence of esophageal varices, gastric varices and congestive gastropathy in patients with hepatic cirrhosis. PATIENTS AND METHODS: One hundred and eighty six patients of the gastroenterology and hepatology ambulatory of the Clinical Hospital of the Federal University of Paraná, Curitiba, PR, Brazil, had been selected for evaluation. Of those, 145 had completed all the stages of the evaluation and 133 had been enclosed in the final analysis. All had been submitted to high digestive endoscopy for evaluation of esophagogastric varices and congestive gastropathy and then to Doppler ultrasound of the portal system with study of the systolic peak speed of the portal vein, diameter of the portal and splenic vein and spleen size, presence of the umbilical vein recanalization and hepatofugal flow. RESULTS: The patients with esophagogastric varices had significant difference of the spleen size when compared to patients without these change. However, none of the Doppler ultrasound parameters showed good accuracy and specificity in this group of cirrhotic patients. Congestive gastropathy patients had their diagnosis predict with significant manner not only by the portal and splenic vein diameter but also by the spleen size. Similarly to that described above, they do not have a good accuracy and specificity. These evaluations were validated by the construction of ROC (Receiver Operating Characteristic) curves, whose areas below the curves had always been less than 0,8. CONCLUSION: There was not a good correlation of the Doppler ultrasound parameters of the portal system to the presence of the main endoscopic alterations (esophagogastric varices and congestive gastropathy) in ...

Trombose de veia porta em crianças e adolescentes / Portal vein thrombosis in children and adolescents

OBJETIVO: Apresentar uma revisão atualizada de trombose de veia porta na infância e adolescência, enfatizando o diagnóstico, suas complicações e tratamento. FONTE DOS DADOS: Foi realizada revisão da literatura, dos últimos 10 anos, através de pesquisa bibliográfica na Internet nos principais sites de busca médica, como o PubMed e MEDLINE, com enfoque na doença trombose de veia porta e suas repercussões clínicas. As principais palavras-chave e expressões pesquisadas foram: portal vein thrombosis, extra-hepatic portal vein obstruction, prognosis, children, portal hypertension, esophagogastric varices. Além disso, foram consultados os artigos citados nas referências dos trabalhos selecionados na pesquisa inicial e dos livros textos. SíNTESE DOS DADOS: A trombose de veia porta é uma das causas mais comuns de hipertensão porta na infância. A apresentação clínica inicial pode ser através de episódios de hemorragia digestiva ou da presença de esplenomegalia em exame clínico de rotina. As principais complicações são a hemorragia digestiva, hiperesplenismo secundário à esplenomegalia, retardo de crescimento e biliopatia portal. O diagnóstico é realizado através da ultra-sonografia abdominal com Doppler. O tratamento é direcionado para as complicações, incluindo profilaxia primária e secundária de hemorragia digestiva, conseqüente à ruptura de varizes esofágicas, e derivações porto-sistêmicas, em casos selecionados. CONCLUSÕES:A trombose de veia porta é uma das causas mais importantes de hemorragia digestiva em crianças. Esses episódios acarretam impacto importante na qualidade de vida dos pacientes acometidos. Dessa forma, uma abordagem diagnóstica e terapêutica adequada é desejável na tentativa de se reduzir a morbimortalidade.

Patogénesis de la hipertensión portal / Pathogenesis of portal hypertension

It is now well established that portal hypertension is not a purely mechanical phenomenon. Primary hemodynamic alterations develop in the hepatic and systemic circulatory systems; these alterations in combination with mechanical factors contribute to the development of portal hypertension. In the hepatic circulation, these hemodynamic alterations are characterized by vasoconstriction and impaired hepatic vasodilatory responses, whereas in the systemic circulation, particularly in the splanchnic bed, vessels are hyperemic with increased flow. Thus, an increase in intrahepatic resistance in conjunction with increased portal venous inflow, mediated through splanchnic dilation, contributes to the development of portal hypertension. The ensuing development of elevated flow and transmural pressure through collateral vessels from the hypertensive portal vasculature into the lower pressure systemic venous circulation accounts for many of the complications, such as bleeding esophageal varices, observed with portal hypertension. The importance of the primary vascular origin of portal hypertension is emphasized by the utility of current therapies aimed at reversing these hemodynamic alterations, such as nitrates, which reduce portal pressure through direct intrahepatic vasodilatation, and fi blockers and octreotide, which reduce splanchnic vasodilatation and portal venous inflow. New evidence concerning relevant molecular mechanisms of contractile signaling pathways in hepatic stellate cells and the complex regulatory pathways of vasoactive molecules in liver endothelial cells makes a better understanding of these processes essential for developing further experimental therapies for portal hypertension. This article examines the current concepts relating to cellular mechanism that underlie the hemodynamic alterations that characterize and account for the development of portal hypertension.

Actualmente está bien establecido que la hipertensión portal no es un fenómeno puramente mecánico. En esta entidad se presentan alteraciones hemodinámicas primarias en los sistemas circulatorios hepático y sistémico; estas alteraciones en combinación con factores mecánicos, contribuyen al desarrollo de la hipertensión portal. En la circulación hepática, las alteraciones hemodinámicas se caracterizan por vasoconstricción y una respuesta anómala a la vasodilatación, mientras que en la circulación sistémica, especialmente en el lecho esplácnico, los vasos están congestivos y con un flujo aumentado. Por lo tanto un incremento en las resistencias intrahepáticas asociado a un aumento del flujo venoso portal, mediado a través de la dilatación esplácnica, contribuyen al desarrollo de la hipertensión portal. La consecuencia del flujo y la presión transmural elevada a través de los vasos colaterales a partir de una vasculatura portal hipertensa hacia la circulación venosa sistémica con menor presión, conlleva a muchas de las complicaciones observadas en la hipertensión portal, como la hemorragia por várices esofágicas. La importancia del origen vascular primario de la hipertensión portal se basa en la utilidad de terapias actuales orientadas a revertir estas alteraciones hemodinámicas, como los nitratos que reducen la presión portal, a través de vasodilatación intrahepática directa y los P bloqueadores y octreótida, que reducen la vasodilatación esplácnica y el flujo venoso portal. Además, existen nuevas evidencias en relación con los mecanismos moleculares de vías de señalización contráctil de las células estelares hepáticas y complejas vías de regulación de sustancias vasoactivas en las células endoteliales hepáticas que han ayudado a entender mejor estos procesos esenciales para el desarrollo de terapias experimentales para la hipertensión portal. Este artículo revisa los conceptos actuales relacionados con los mecanismos celulares causales de las alteraciones hemodinámicas que caracterizan y condicionan el desarrollo de la hipertensión portal.