Orthostatic changes in blood pressure and survival in elderly cardiopaths

SUMMARY OBJECTIVE: The objective of this study was to analyze the association between orthostatic changes in blood pressure and mortality in elderly cardiopath patients. METHODS: A cohort of 455 elderly cardiopath patients, monitored at a referral outpatient cardiology clinic in Pernambuco, Brazil, from October 2015 to July 2018. The exposure groups were formed according to their orthostatic changes in blood pressure following the requirements of the Brazilian Guidelines for Hypertension. RESULTS: Orthostatic hypotension was present in 46 patients (10.1%), 91 had orthostatic hypertension (20%), and 318 had no orthostatic alterations (69.9%). There were 52 deaths during follow-up. The results demonstrated that there was no statistically significant association between orthostatic hypotension and overall mortality (HR 1.30; 95%CI 0.53-3.14; p=0.567) nor between orthostatic hypertension and overall mortality (HR 0.95; 95%CI 0.65-1.39; p=0.34). Survival in relation to the exposure groups presented no statistically significant difference (p=0.504). CONCLUSION: There was a low frequency of orthostatic hypotension and a mild high frequency of orthostatic hypertension when compared with previous studies, and no association was observed with overall mortality or with the survival time of elderly patients with heart disease.

Fatores associados à hipotensão ortostática em adultos: estudo ELSA-Brasil / Factors associated with orthostatic hypotension in adults: the ELSA-Brasil study / Factores asociados a la hipotensión ortostática en adultos: estudio ELSA-Brasil

Resumo: O objetivo foi investigar os fatores associados à presença de hipotensão ortostática em 14.833 indivíduos de 35-74 anos. Estudo transversal realizado com os dados da linha de base (2008-2010) do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil). O teste postural foi realizado após repouso de 20 minutos na posição supina e adoção ativa da postura ortostática. A pressão arterial foi medida em supino e aos três minutos de ortostase com aparelho oscilométrico (HEM 705 CP, Omron, São Paulo, Brasil). A hipotensão ortostática foi definida por queda ≥ 20mmHg na pressão arterial sistólica e/ou queda ≥ 10mmHg na pressão arterial diastólica. As covariáveis analisadas foram sexo, faixa etária, raça/cor, escolaridade, estado nutricional, circunferência da cintura, alteração no índice tornozelo braquial, velocidade de onda de pulso, pressão arterial sistólica e diastólica, hipertensão, diabetes, uso de anti-hipertensivos, colesterol, triglicérides, sorologia para a doença de Chagas, ocorrência de sintomas e variação de frequência cardíaca no teste postural, relato de doença cardíaca, infarto agudo do miocárdio (IAM)/revascularização e acidente vascular cerebral. A hipotensão ortostática foi significativamente associada à maior faixa etária, OR = 1,83 (IC95%: 1,14-2,95); alteração no índice tornozelo braquial, OR = 2,8 (IC95%: 1,13-6,88), IAM/revascularização, OR = 1,70 (IC95%: 1,01-2,87); relato de doença cardíaca, OR = 3,03 (IC95%: 1,71-5,36); pressão arterial sistólica aumentada, OR = 1,012 (IC95%: 1,006-1,019); sorologia positiva para a doença de Chagas, OR = 2,29 (IC95%: 1,23-4,27) e ocorrência de sintomas na mudança postural, OR = 20,81 (IC95%: 14,81-29,24). A presença de hipotensão ortostática pode ser alerta de potencial comprometimento cardiovascular, e, portanto, uma ferramenta de rastreamento e prevenção.

Abstract: This study aimed to investigate factors associated with orthostatic hypotension in 14,833 individuals 35-74 years of age. This was a cross-sectional study of baseline data (2008-2010) from the Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Postural testing was performed after 20 minutes resting in supine position and active adoption of orthostatic posture. Blood pressure was measured in supine position and at 3 minutes in orthostatic position with an oscillometer (HEM 705 CP, Omron, São Paulo, Brazil). Orthostatic hypotension was defined as a drop of ≥ 20mmHg in systolic blood pressure and/or a drop of ≥ 10mmHg in diastolic blood pressure. The target covariates were sex, age bracket, race/color, schooling, nutritional status, waist circumference, alteration in the ankle-brachial index, pulse wave velocity, systolic and diastolic blood pressure, hypertension, diabetes, use of antihypertensives, cholesterol, triglycerides, Chagas disease serology, symptoms, and heart rate variation in the postural test, self-reported heart disease, acute myocardial infarction (AMI)/revascularization, and stroke. Orthostatic hypotension was significantly associated with higher age bracket, OR = 1.83 (95%CI: 1.14-2.95); alteration in the ankle-brachial index, OR = 2.8 (95%CI: 1.13-6.88); AMI/revascularization, OR = 1.70 (95%CI: 1.01-2.87); report of heart disease, OR = 3.03 (95%CI: 1.71-5.36); increased systolic blood pressure, OR = 1.012 (95%CI: 1.006-1.019); positive Chagas disease serology, OR = 2.29 (95%CI: 1.23-4.27); and occurrence of symptoms with postural change, OR = 20.81 (95%CI: 14.81-29.24). Presence of orthostatic hypotension can be a warning sign for cardiovascular disorders and thus a useful tool for screening and prevention.

Resumen: El objetivo fue investigar los factores asociados a la presencia de hipotensión ortostática en 14.833 individuos de 35-74 años. Se realizó un estudio transversal con los datos de la línea de base (2008-2010) del Estudio Longitudinal de Salud del Adulto (ELSA-Brasil). El examen postural se realizó tras un reposo de 20 minutos en posición supina y la adopción activa de la postura ortostática. Se midió la presión arterial en supino y a los 3 minutos de ortostasis con aparato oscilométrico (HEM 705 CP, Omron, São Paulo, Brasil). La hipotensión ortostática se definió por la caída ≥ 20mmHg en la presión arterial sistólica y/o caída ≥ 10mmHg en la presión arterial diastólica. Las covariables analizadas fueron sexo, franja de edad, raza/color, escolaridad, estado nutricional, circunferencia de la cintura, alteración en el índice tobillo-brazo, velocidad de onda de pulso, presión arterial sistólica y diastólica, hipertensión, diabetes, uso de antihipertensivos, colesterol, triglicéridos, serología para a enfermedad de Chagas, ocurrencia de síntomas y variación de frecuencia cardíaca en el examen postural, informe de enfermedad cardíaca, infarto agudo de miocardio (IAM)/revascularización y accidente vascular cerebral. La hipotensión ortostática estuvo significativamente asociada a la mayor franja de edad, OR = 1,83 (IC95%: 1,14-2,95); alteración en el índice tobillo-brazo, OR = 2,8 (IC95%: 1,13-6,88), IAM/revascularización, OR = 1,70 (IC95%: 1,01-2,87); relato de enfermedad cardíaca, OR = 3,03 (IC95%: 1,71-5,36); presión arterial sistólica aumentada, OR = 1,012 (IC95%: 1,006-1,019); serología positiva para a enfermedad de Chagas, OR = 2,29 (IC95%: 1,23-4,27) y ocurrencia de síntomas en el cambio postural, OR = 20,81 (IC95%: 14,81-29,24). La presencia de hipotensión ortostática puede ser una alerta de potencial comprometimiento cardiovascular, y, por tanto una herramienta de seguimiento y prevención.

Sildenafil: eficácia, segurança e efeito sobre a pressão arterial postural em homens com 70 ou mais anos portadores de disfunção erétil / Sildenafil: efficacy, safety and impact on postural blood pressure in men aged 70 years or older with erectile dysfunction

Justificativa e objetivos: Avaliar a segurança, a eficácia e o impacto sobre a pressão arterial postural do citrato de sildenafila (100mg) em homens com 70 ou mais anos portadores de disfunção erétil. Método: Os pacientes iniciaram tratamento com o citrato de sildenafila 100 mg sob demanda. Após seis semanas foram divididos em dois grupos: respondedores e não respondedores ao tratamento. Os respondedores continuaram o mesmo tratamento por mais 12 semanas. Os não respondedores passaram a fazer uso do citrato de sildenafila, 100 mg, em dose diária e foram reavaliados após quatro semanas, quando optaram por descontinuar o estudo ou continuar tomando as doses diárias por mais oito semanas. Em todos os pacientes a avaliação final foi feita após 18 semanas. Resultados: Dos 47 pacientes incluídos, 39 foram avaliados. A idade média foi de 74 anos (70 a 88 anos). O escore do domínio da função erétil do Índice Internacional de Função Erétil aumentou significativamente de 13,4 ± 5,0 (basal) para 23,3 ± 8,0 (P<0.0001) (pós-tratamento). Aproximadamente 25% da amostra apresentaram efeitos colaterais leves que não resultaram em abandono do estudo. Hipotensão postural foi detectada em um paciente (2,6%) no pós-tratamento. Conclusões: O tratamento da disfunção erétil com o citrato de sildenafila em pacientes com 70 ou mais anos resultou em um aumento significativo no escore do domínio da função erétil do Índice Internacional de Função Erétil, efeitos colaterais leves e praticamente nenhum efeito negativo aparente sobre a pressão arterial postural.

Hipotensión ortostática: un actor solapado en la vida de los ancianos frágiles / Orthostatic hypotension: a sneaky player in the life of the frail elderly

Se investigó la presencia de hipotensión ortostática (HO) y su relación con parámetros demográficos, funcionales, cognitivos, antecedentes y patologías activas, medicación, internaciones en el último año y fallecimiento durante el seguimiento a seis meses, en 69 ancianos residentes en el Sector Geriatría del Hospital Italiano de Buenos Aires, sede San Justo. Se definió la HO como la reducción de la presión arterial (PA) sistólica ≥ a 20 mmHg y/o de la PA diastólica ≥ de 10 mmHg medidas entre 1 y 3 minutos del cambio postural.La HO afectó al 40% de la población. La PA (sistólica/diastólica) disminuyó -26/-7 mmHg al sentarse y -34/-13 mmHg al pararse, en el grupo con HO, y solo -3/-1 mmHg y 3/-1 mmHg, respectivamente, en el grupo sin HO. La respuesta cronotrópica no fue diferente entre los grupos. No encontramos asociación estadísticamente significativa entre HO y enfermedad de Parkinson, demencia, depresión, diabetes, historia de caídas, fractura de cadera, postración, uso de silla de ruedas, trastorno de la deglución, incontinencia urinaria, ni con la medicación utilizada. Durante el seguimiento fallecieron 6 pacientes, de los cuales 4 tenían HO.En conclusión, aunque en nuestros ancianos institucionalizados la HO es frecuente, su asociación con las patologías o medicamentos que clásicamente afectan el ajuste circulatorio postural no alcanzó significancia estadística. La condición de anciano frágil podría ser en sí misma una causa suficiente de HO.

Marca-passo atrial no tratamento da hipotensão ortostática primária / Atrial pacemaker for treating primary orthostatic hypotension

Homem, 78 anos, com hipotensão ortostática neurogênica incapacitante não responsiva e terapêutica clássica, admitido em hospital para implantação de marca-passo atrial programável. Inicialmente, implantou-se marca-passo atrial temporário, a frequencia de 96 bpm (dia) e 60 bpm (noite). Observou-se melhora dos sintomas, justificando a implantação de marca-passo definitivo. Recomenda-se considerar esta modalidade terapeutica em idosos com hipotensão ortostática neurogênica sem taquicardia compensatória quando não houver resposta a tratamento clássico.

A 78-year-old male patient with incapacitating neurogenic orthostatic hypertension was admitted in hospital for implantation of programmable pacemaker after no response to classic treatment. The initial procedure consisted in implanting a temporary pacemaker at a frequency of 96 BPM in the morning and 60 BPM at night. A definitive pacemaker was implanted because of the improvement of symptoms. Such treatment modality is herein recommended for elderly patients suffering from neurogenic orthostatic hypotension without compensatory tachycardia when they show no positive response to the classic treatment.

Improving idiophatic orthostatic hypotension in a patient with multiple system atrophy (Shy-Drager syndrome) with cardiac pacemaker implantation: case report / Melhora da hipotensão ortostática em um paciente com atrofia de múltiplos sistemas (syndrome de Shy-Drager) com implantação de marca-passo cardíaco: relato de caso

Orthostatic hypotension is a frequent symptom in patients with multiple system atrophy and it has an important impact on their quality of life. We report a case of idiopathic orthostatic hypotension, in a patient with multiple system atrophy (Shy-Drager syndrome), treated with pacemaker implantation resulting in a substantial improvement in the quality of his life.

Hipotensão ortostática é um sintoma freqüente em pacientes com atrofia de múltiplos sistemas e tem importante impacto na sua qualidade de vida. Relatamos um paciente com hipotensão ortostática idiopática e atrofia de múltiplos sistemas (Síndrome de Shy-Drager), tratado com implantação de marca-passo resultando numa evidente melhora na qualidade de vida.

Factors associated with functional balance and mobility among elderly diabetic outpatients / Fatores associados ao equilíbrio funcional e à mobilidade em idosos diabéticos ambulatoriais

OBJECTIVES: To characterize balance and mobility among diabetic elderly outpatients and to estimate the extent to which functional balance and mobility abnormalities can be influenced by sociodemographic, clinical and other functional factors in a cross-sectional study. METHODS: Ninety-one elderly (65+ years) outpatients were assessed. Mobility was evaluated by the Timed Up and Go Test (TUGT) and the balance, by the Berg Balance Scale (BS). RESULTS: TUGT mean score was 15.65 ± 5.9 seconds and BS mean score was 49.31 ± 7.3 points. Using linear regression analysis (α < 0.05), significant and independent positive relationships were obtained between TUGT and age, daily activities (ADL/IADL), step strategy, and proprioceptive sensitivity. Factors negatively associated with BS were: ADL/IADL, step strategy, proprioceptive sensitivity, orthostatic hypotension (OH) and conflictive sensory conditions. CONCLUSION: Elderly diabetic outpatients show abnormal balance and mobility related mainly to advanced age, disability, absence of step strategy, absence of proprioceptive sensitivity and presence of OH.

OBJETIVOS: Caracterizar o equilíbrio e a mobilidade de idosos diabéticos ambulatoriais e estimar o quanto suas anormalidades podem ser influenciadas por fatores sociodemográficos, clínicos e funcionais globais em um estudo transversal. MÉTODOS: 91 idosos (65 + anos) ambulatoriais foram avaliados quanto à mobilidade pelo Timed Up and Go Test (TUGT) e ao equilíbrio, pela Berg Balance Scale (BS). RESULTADOS: A média dos escores do TUGT foi de 15,65 ± 5,9 segundos e da BS, de 49,31 ± 7,3 pontos. Empregando-se análise de regressão linear (α < 0,05), associações significantes positivas e independentes foram obtidas entre o TUGT e idade, atividades cotidianas, estratégia do passo atrás e sensibilidade proprioceptiva. Os fatores associados negativamente à BS foram: atividades cotidianas, estratégia do passo, sensibilidade proprioceptiva, hipotensão ortostática (HO) e condições sensoriais conflituosas. CONCLUSÃO: Idosos diabéticos ambulatoriais apresentam equilíbrio e mobilidade prejudicados, relacionados principalmente à idade avançada, limitação para atividades diárias, ausência de estratégia de equilíbrio, prejuízo na sensibilidade proprioceptiva e a presença de HO.

Síncope / Diagnosis and prognosis of syncope

El síncope es motivo de consulta frecuente y corresponde al médico tratar de hacer un diagnóstico etiológico rápido con elobjeto de distinguir los de origen neurocardiogénico de buen pronóstico de los cardíacos que pueden provocar la muerte. El diagnóstico inicial se puede basar en la historia clínica, el examen físico y el electrocardiograma, completando luego con otros estudios. No siempre se llega a un diagnóstico certero. En oportunidades se pueden tratar con drogas o marcapasos con buen resultado.

Falla auttonómica pura: Síndrome de Bradbury Eggleston / Pure autonomic failure. Bradbury Eggleston Syndrome: Case report

Pure Autonomic Failure is a progressive, adult onset, degenerative disorder of the autonomic nervous system characterized clinically by orthostatic hypotension, bladder, sexual and sudomotor dysfunction. Since there are no other associated somatic neurological deficits, this condition must be considered in the differential diagnosis of orthostatic hypotension. We report a 64 years old man with a history of seven years of autonomic dysfunction, with severe orthostatic hypotension, erectile and bladder dysfunction. Autonomic tests showed low circulating norepinephrine levels, sweating abnormalities with regional anhydrosis of the left side of the trunk and abnormal cardiovagal response, indicating generalized autonomic failure. Peripheral somatic neuropathies with autonomic involvement were excluded by normal electrophysiologic tests and the patient was diagnosed pure autonomic failure. Treatment with fludrocortisone and midodrine improved orthostatic tolerance.

Hipotensión ortostática: una manifestación sugerente de feocromocitoma / Orthostatic hypotension: as an unusual manifestation of pheochromocytoma

Pheochromocytoma, though an uncommon cause of hipertension, can be a lethal condition. Because of this it is mandatory to diagnose it or rule it out in presence of suggestive symptoms. Typical symptoms are palpitations, sweating, severe headaches and hypertension. However, there are other suggestive symptoms of this dangerous endocrine entity, one of which is the orthostatic hypotension. We report the case of a 65 years old female patient with long standing hypertension in whom the pheochromocytoma was suspected after episodes of orthostatic hypotension. Although this manifestation was described almost fifty years ago, its frequency and pathophysiology has not yet been well established and fully elucidated. Moreover, it has meaningful implications in relation to preoperatory management and the timing of surgery (Rev Méd Chile 2003; 131: 1429-33).

Incidence of cardiac autonomic neuropathy and its correlation with retinopathy, micro-albuminuria and glycated haemoglobin in non-insulin dependent diabetes mellitus.

Forty non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM patients were subjected to bedside evaluation of cardiovascular autonomic reflexes. Autonomic neuropathy was detected in 23 patients (57.5%); orthostatic hypotension in 6 (15%), abnormal blood pressure response to sustained handgrip in 8 (20%), abnormal Valsalva ratio in 10 (25%), abnormal heart rate response to deep breathing in 12 (30%) and abnormal heart rate response to standing in 11 patients (27.5%). Incidence of parasympathetic neuropathy was 57.5% in comparison to 20% sympathetic neuropathy One abnormal cardiac reflex was seen in 6 (15%), 2 in 13 (32.5%) and 3 or more in 4 patients (10%). Raised glycated haemoglobin was seen in 17 patients,retinopathy in 3 and micro-albuminuria in 11 patients with autonomic dysfunction and in 13, 0 and 3 patients respectively in NIDDM patients without autonomic neuropathy. Positive correlation of cardiac autonomic neuropathy was seen with retinopathy and micro-albuminuria.

"Orthoryhthmia" or postural cardiac dysrhythmia: clinical significance.

The objective of present paper is to present results of preliminary observations and studies carried out in fifty individuals developing cardiac dysrhythmia on assuming a supine posture. Detailed history taking, clinical examination, and study of metabolic parameters were carried out. Blood pressure, ECGs and rhythm strips were recorded in supine and upright postures, after exercise and DMT, after i.v. injection of atropine and after oral administration of probanthine. Majority of the individuals studied were asymptomatic. Palpitation was the commonest symptom. Bradycardia was observed in all as well as a low blood pressure. Supraventricular ectopic rhythm was the commonest dysrhythmia observed. Arythmia appeared on assuming a supine posture and tended to disappear in upright position and after exercise. I.v. atropine had a similar effect in a majority of cases, oral probanthine was not very effective. These observations highlight the existence of a hitherto unreported effect of posture on cardiac rhythm. This phenomenon appears to be a benign condition and can be termed as "orthorhythmia".

Reprodutibilidade do teste de inclinação em pacientes com síncope neurocardiogênica / Reproducibility of Hecid-Up Tilt Test in Patients with Neurally Mediated Syncope

PURPOSE--In order to identify the reproducibility of head-up tilt test, a second test one week later in 22 patients with a positive first test, was performed. METHODS--The test was performed in a fasting state during the morning. The heart rate and blood pressure were monitored during 20 minutes in the supine position and then at 60 degrees for up to 40 minutes. The test were considered positive if the patient experienced syncope or pre-syncope with fall in systolic blood pressure > 30mmHg. The following aspects were evaluated: reproducibility of the positive response; the type of response (hypotension, asystole or hypotension plus bradycardia) and the time interval between tilt and the beginning of symptoms. RESULTS--Eighteen (82 per cent) patients had a second positive response; 14 (77.8 per cent) of then had the same type of response; and 17 (94 per cent) had syncope in similar time interval after tilt. CONCLUSION--The head-up tilt testing has good reproducibility, although its use in the therapeutic management needs a longer period of evaluation

Difunçäo autonômica primária: investigaçäo diagnóstica e tratamento de uma paciente / Primary autonomic dysfunction: diagnostic investigation and treatment of one patient

Os autores apresentam o caso e discutem passo-a-passo, a investigaçäo diagnóstica de uma paciente idosa com a queixa principal de síncope recorrente. A análise dos resultados do exame clínico, exames complementares e avaliaçäo funcional e bioquímica do sistema nervoso autônomo concluiu ser a paciente portadora de insuficiência autonômica pura, uma doença degenerativa rara dos neurônios autonômicos pós-ganglionares. A apresentaçäo do caso termina com a discussäo da conduta terapêutica e do acompanhamento durante 18 meses após o diagnóstico

Valor diagnóstico do teste de inclinçäo na avaliaçäo da síncope de origem indeterminada: resultados preliminares / Diagnostic value of the tilt test in the evaluation of syncope of unknown origin: preliminary results

PURPOSE--In order to identify neurally mediated syncope, head-up tilt testing was performed in patients with recurrent unexplained syncope. METHODS--The tests were performed in 125 patients in the fasting state, between 8:30 and 11:30 a.m. The blood pressure and heart rate were continuously monitored during 20 minutes in the resting state, and then, positioned at 60 degrees angle, for up to 40 minutes. A group of 20 patients with first negative test was submitted to intravenous isoproterenol in bolus of 2 micrograms every 2 minutes until symptoms occur or at a total dose of 8 micrograms. The test was considered positive when systolic blood pressure decreased at least 30 mmHg and the patient experimented syncope or pre-syncope. RESULTS--In 52 patients the test was positive (41.6 per cent ), 63.5 per cent of which had hypotension exclusively; 7.7 per cent asystole; and 28.8 per cent had hypotension and bradycardia. Nine of the 20 patients submitted to isoproterenol test were positive (45 per cent ). All patients recovered spontaneously after returning to supine position. CONCLUSION--Head-up tilt testing is a safe and effective method for the identification of neurally mediated syncope

Objetivo - Identificar a possível etiologia neuralmente mediada, em portadores de síncope de origem indeterminada (SOI) submetidos ao teste de inclinação. Métodos - Cento e vinte e cinco portadores de SOI foram submetidos, entre abril de 1991 a outubro de 1992, ao teste de inclinação, realizado pela manhã, em jejum, com período de repouso de 20min em decúbito horizontal e 40min a 60o, com monitorização contínua da pressão arterial (PA) e da freqüência cardíaca (FC). O teste sensibilizado consistiu na administração de isoproterenol em doses de 2µg a cada 2min a 60o , até a dose máxima de 8µg ou até o aparecimento de sintomas présincopais ou síncope e foi aplicado em um grupo de 20 pacientes nos quais o 1º teste havia sido negativo. O critério de positividade foi a queda sintomática da pressão arterial sistólica maior que 30mmHg. Resultados - Cinqüenta e dois (41,6%) indivíduos apresentaram testes positivos, dos quais 63,5% apresentaram resposta exclusivamente vasodepressora (queda da PA sem modificação da FC), 7,7% cardio-inibitória (assistolia) e 28,8% resposta mista. Dos 20 pacientes submetidos ao teste sensibilizado, 9 (45%) apresentaram resultados positivos. Todos recuperaram-se espontaneamente com o retorno para o decúbito horizontal. Conclusão - O teste de inclinação é um método eficiente e seguro na identificação da etiologia neurocardiogênica das síncopes até então de origem indeterminada

Hipotensión ortostática, disautonomia y signos neurologicos centrales / Orthostatic hypotension, dysautonomia and central neurologic signs

Se presenta el caso de una mujer de 68 años afectada de hipotensión ortostática, disfunción pupilar, sudoral y vesical, y respuestas hemodinámicas anormales a la maniobra de Valsalva, además de signos piramidales, extrapiramidales, disartria y amiotrofias distales, compatible con atrofia multisistémica (AMS), discutiendo la relación de este cuadro con la enfermedad o síndrome de Shy y Drager, del cual parece tratarse de una variante un tanto atípica por: 1) La ausencia de signos cerebelosos, 2) La preservación de respuestas parasimpáticas y 3) La rareza de los hallazgos neuroquímicos.