Paciente con alto riesgo cardiovascular y fibrilación auricular: papel del rivaroxabán / Patients with a high cardiovascular risk and atrial fibrillation: the role of rivaroxaban

Tradicionalmente el objetivo de la anticoagulación para el paciente con fibrilación auricular se centra principalmente en la prevención del ictus. Pero lo cierto es que estos pacientes tienen numerosas comorbilidades que también condicionan el pronóstico de manera muy importante y es necesario abordar. Esto también debería condicionar la elección del mejor tratamiento anticoagulante para el paciente en alto riesgo cardiovascular. En general, la eficacia y la seguridad de los 4 anticoagulantes orales de acción directa frente a warfarina son consistentes, independientemente de que el paciente tenga antecedentes de ictus/ accidente isquémico transitorio, diabetes mellitus, insuficiencia renal o infarto de miocardio. En el caso del rivaroxabán, varios estudios muestran que podría reducir el riesgo de infarto de miocardio y generar menos complicaciones renales que la warfarina. En un subestudio del ROCKET-AF, en pacientes con diabetes mellitus, el rivaroxabán redujo significativamente (20%) la mortalidad cardiovascular y estudios de práctica clínica muestran que el rivaroxabán no solo reduce significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares mayores, sino también el riesgo de enfermedad arterial periférica. Como resultado de todo ello, el rivaroxabán podría considerarse como una opción preferente para la anticoagulación de los pacientes con fibrilación auricular no valvular y alto riesgo cardiovascular, por las ventajas adicionales que proporciona en esta población

Traditionally the primary aim of anticoagulation in patients with atrial fibrillation was the prevention of stroke. However, these patients actually have numerous comorbidities that also have a substantial impact on prognosis and that must be treated. These considerations should also play a role in selecting the best anticoagulant treatment for patients with a high cardiovascular risk. In general, direct oral anticoagulants have consistently been shown to have superior efficacy and safety to warfarin, irrespective of whether patients have a history of stroke, transient ischemic attack, diabetes, renal insufficiency or myocardial infarction. In particular, studies have shown that rivaroxaban is associated with a lower risk of myocardial infarction and fewer renal complications than warfarin. In a subgroup study of the ROCKET-AF trial, it was found that rivaroxaban significantly reduced cardiovascular mortality in patients with diabetes mellitus (by 20%). Moreover, studies carried out in routine clinical practice showed that the drug significantly reduces the risk of both major cardiovascular events and peripheral artery disease. As a result, rivaroxaban could be considered the preferred option for anticoagulation in patients with nonvalvular atrial fibrillation and a high cardiovascular risk, given the additional benefits it provides in this population

Utilización del oxigenador extracorpóreo de membrana en pacientes con tormenta eléctrica: experiencia de un centro terciario / Extracorporeal membrane oxygenation in patients with electrical storm: a single-center experience

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Seguridad del implante ambulatorio de desfibrilador automático implantable / Safety of outpatient implantation of the implantable cardioverter-defibrillator

Introducción y objetivos. Es importante desarrollar estrategias que reduzcan los costes sanitarios y mejoren la atención de los pacientes. El objetivo de nuestro estudio es analizar la seguridad del implante ambulatorio de desfibriladores automáticos implantables. Métodos. Se estudió retrospectivamente a 401 pacientes consecutivos a los que se implantó un desfibrilador automático implantable entre 2007 y 2012. Se comparó la tasa de complicaciones relacionadas con la intervención de los 232 (58%) pacientes cuyo implante se programó como ambulatorio frente a los 169 (42%) intervenidos durante ingreso hospitalario. Resultados. La media de edad era 62 ± 14 años; 336 (84%) pacientes eran varones. Los pacientes ambulatorios tuvieron, en comparación con los hospitalizados, menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo y mayor porcentaje de indicación por prevención primaria de muerte súbita. Sólo 21 pacientes (9%) del grupo ambulatorio requirieron ingreso hospitalario. La tasa de complicaciones hasta el tercer mes tras el implante fue similar en los dos grupos (el 6,0% en ambulatorios frente al 5,3% en ingresados; p = 0,763). En el análisis multivariable, solo el tratamiento anticoagulante previo se relacionó con la presencia de complicaciones (odds ratio = 3,2; intervalo de confianza del 95%, 1,4-7,4; p < 0,01), principalmente por un incremento en la tasa de hematomas de la bolsa del dispositivo. Cada implante ambulatorio supuso un ahorro de 735 euros. Conclusiones. El implante ambulatorio de desfibrilador automático implantable es seguro y reduce los costes. En pacientes con tratamiento anticoagulante crónico, se incrementa el riesgo de complicaciones, por lo que debería recomendarse un control específico (AU)

Introduction and objectives. Strategies are needed to reduce health care costs and improve patient care. The objective of our study was to analyze the safety of outpatient implantation of cardioverter-defibrillators. Methods. A retrospective study was conducted in 401 consecutive patients who received an implantable cardioverter-defibrillator between 2007 and 2012. The rate of intervention-related complications was compared between 232 patients (58%) whose implantation was performed in the outpatient setting and 169 patients (42%) whose intervention was performed in the inpatient setting. Results. The mean age (standard deviation) of the patients was 62 (14) years; 336 (84%) were male. Outpatients had lower left ventricular ejection fraction and a higher percentage had an indication for primary prevention of sudden death, compared to inpatients. Only 21 outpatients (9%) required subsequent hospitalization. The rate of complications until the third month postimplantation was similar for outpatients (6.0%) and inpatients (5.3%); P = .763. In multivariate analysis, only previous anticoagulant therapy was related to the presence of complications (odds ratio = 3.2; 95% confidence interval, 1.4-7.4; P < .01), mainly due to an increased rate of pocket hematomas. Each outpatient implantation saved approximately €735. Conclusions. Outpatient implantation of implantable cardioverter-defibrillators is safe and reduces costs. Close observation is recommended for patients receiving chronic anticoagulation therapy due to an increased risk of complications (AU)

Safety of Outpatient Implantation of the Implantable Cardioverter-defibrillator.

INTRODUCTION AND OBJECTIVES: Strategies are needed to reduce health care costs and improve patient care. The objective of our study was to analyze the safety of outpatient implantation of cardioverter-defibrillators. METHODS: A retrospective study was conducted in 401 consecutive patients who received an implantable cardioverter-defibrillator between 2007 and 2012. The rate of intervention-related complications was compared between 232 patients (58%) whose implantation was performed in the outpatient setting and 169 patients (42%) whose intervention was performed in the inpatient setting. RESULTS: The mean age (standard deviation) of the patients was 62 (14) years; 336 (84%) were male. Outpatients had lower left ventricular ejection fraction and a higher percentage had an indication for primary prevention of sudden death, compared to inpatients. Only 21 outpatients (9%) required subsequent hospitalization. The rate of complications until the third month postimplantation was similar for outpatients (6.0%) and inpatients (5.3%); P = .763. In multivariate analysis, only previous anticoagulant therapy was related to the presence of complications (odds ratio = 3.2; 95% confidence interval, 1.4-7.4; P < .01), mainly due to an increased rate of pocket hematomas. Each outpatient implantation saved approximately €735. CONCLUSIONS: Outpatient implantation of implantable cardioverter-defibrillators is safe and reduces costs. Close observation is recommended for patients receiving chronic anticoagulation therapy due to an increased risk of complications.

[Arrhythmias and cardiac electrophysiology]. / Arritmias y electrofisiología cardiaca.

This article contains a review of some of the most significant advances in cardiac arrhythmias that have taken place in the last year, particularly those concerning the most common clinical conditions associated with the risk of arrhythmia, such as sudden cardiac death, atrial fibrillation and syncope, and genetically determined and hereditary heart disease, as well as advances concerning the principal nonpharmacologic treatments, such as catheter ablation, and the use of implantable defibrillators and cardiac resynchronization therapy.

El sustrato de la fibrilación auricular: las venas pulmonares, la pared posterior o ambas / The atrial fibrillation substrate: pulmonary veins, posterior wall or both

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[Torsades de pointes during methadone treatment]. / Torsade de pointes durante el tratamiento con metadona.

Methadone is a synthetic opioid that has been used successfully to treat heroin addiction and chronic pain. It is usually well tolerated and has few side effects. Recently, an association with torsade de pointes has been reported. We present 4 cases of torsade de pointes during methadone treatment.

Torsade de pointes durante el tratamiento con metadona / Torsades de pointes during methadone treatment

La metadona es un opioide sintético que, con frecuencia, se utiliza para el tratamiento de la adicción a la heroína y el dolor crónico. En general es bien tolerada y tiene escasos efectos secundarios, aunque recientemente han surgido dudas respecto de su seguridad. Presentamos 4 casos de torsade de pointes en posible relación con tratamiento con metadona

Methadone is a synthetic opioid that has been used successfully to treat heroin addiction and chronic pain. It is usually well tolerated and has few side effects. Recently, an association with torsade de pointes has been reported. We present 4 cases of torsade de pointes during methadone treatment

[Treatment of patients with ventricular preexcitation]. / Tratamiento de los pacientes con preexcitación ventricular.

Ventricular preexcitation, due to an accessory pathway that creates an electrical connection between the atria with the ventricles, can provide a substrate for a variety of arrhythmogenic syndromes, from paroxysmal AV junctional tachycardia, to the facilitation or aggravation of atrial tachyarrhythmias that can lead to sudden death. However, statistics show that the most frequent situation is for the individual to remain asymptomatic throughout his or her life. In the asymptomatic individual, population-based studies with very long follow-up periods indicate that the risk of sudden death is minimal. Acute therapy for tachyarrhythmias is based on adenosine/verapamil for regular, narrow-QRS tachycardias and procainamide/electrical cardioversion for preexcited tachyarrhythmias. Chronic pharmacologic therapy with antiarrhythmic drugs is not recommended because its efficacy is not well proven and its risk of side effects can be considerable. In symptomatic patients, the treatment of choice is catheter ablation, with an efficacy of 93%, a complication rate of 1% and a mortality rate of 1 per thousand. Whether catheter ablation should be recommended for asymptomatic individuals remains controversial. The authors recommend that these individuals should be followed with regular clinical evaluation, and that catheter ablation should be advised only for those who become symptomatic.

[Anatomic atrial remodeling after mitral valve surgery in permanent atrial fibrillation]. / Remodelado anatómico auricular tras la cirugía de la valvulopatía mitral con fibrilación auricular permanente.

BACKGROUND: Mitral valve pathology is frequently associated with atrial dilation and fibrillation. Mitral surgery allows immediate surgical atrial remodeling, and in those cases in which sinus rhythm is achieved, it is followed by late remodeling. The aim of this study was to investigate the process of postoperative atrial remodeling in patients with permanent atrial fibrillation who undergo mitral surgery. PATIENTS AND METHOD: In a prospective randomized trial, 50 patients with permanent atrial fibrillation and dilated left atrium, repaired surgically, were divided into two groups: group I, 25 patients with left atrial reduction and mitral surgery, and group II, 25 patients with isolated valve surgery. The characteristics of both groups were considered homogeneous in the preoperative assessment. RESULTS: After a mean follow-up of 31 months, 46% of the patients in group I versus 18% in group II regained sinus rhythm (p = 0.06). Atrial remodeling with shrinkage occurred in patients who recovered sinus rhythm, with larger changes in group II (-10.8% left atrial volume reduction in group I compared to -21.5% in group II; p < 0.05). The atrium became enlarged again in patients whose atrial fibrillation did not remit (+16.8% left atrial volume increase in group I versus +8.4% in group II; p < 0.05). CONCLUSIONS: Mitral surgery produces a postoperative decrease in atrial volume, especially when reduction techniques are used. Late left atrial remodeling was influenced by the type of atrial rhythm and postoperative surgical volume.

Remodelado anatómico auricular tras la cirugía de la valvulopatía mitral con fibrilación auricular permanente / Anatomic atrial remodeling after mitral valve surgery in permanent atrial fibrillation

Introducción y objetivos. La valvulopatía mitral se asocia con frecuencia a dilatación y fibrilación auriculares. La cirugía mitral permite un remodelado auricular quirúrgico inmediato que, además, en aquellos casos en los que se consigue restablecer el ritmo sinusal, se sigue de un remodelado tardío. El objetivo de este estudio es conocer el proceso de remodelado auricular postoperatorio en pacientes intervenidos de valvulopatía mitral en fibrilación auricular permanente. Pacientes y método. De forma prospectiva, 50 pacientes en fibrilación auricular permanente por valvulopatía mitral con indicación de reparación quirúrgica, fueron aleatorizados en 2 grupos: 25 pacientes con reducción de la aurícula izquierda y cirugía mitral (grupo I), y 25 pacientes con solo cirugía mitral (grupo II). Preoperatoriamente ambos grupos fueron homogéneos. Resultados. Tras un seguimiento medio de 31 meses, el 46 por ciento de los pacientes del grupo I recuperó el ritmo sinusal, frente al 18 por ciento del grupo II (p = 0,06). En todos los pacientes que recuperaron el ritmo sinusal se produjo un remodelado auricular con regresión del tamaño, que fue más acentuado en el grupo II (-10,8 por ciento de reducción del volumen auricular izquierdo en el grupo I frente a -21,5 por ciento en el grupo II; p < 0,05). Los pacientes que permanecieron en fibrilación auricular presentaron una nueva dilatación auricular, en especial los del grupo I (+16,8 por ciento de volumen auricular izquierdo en el grupo I frente a +8,4 por ciento en el grupo II; p < 0,05).Conclusiones. La cirugía mitral produce una disminución quirúrgica del volumen auricular postoperatorio, en especial cuando se asocian técnicas de reducción. El remodelado auricular tardío de la aurícula izquierda dependió del tipo de ritmo auricular y del volumen auricular quirúrgico postoperatorio (AU)

[Surgery ablation of atrial fibrillation with epicardial and endocardial biauricular radiofrequency: initial experience]. / Ablación quirúgica de la fibrilación auricular con radiofrecuencia biauricular epicárdico-endocárdica: experiencia inicial.

BACKGROUND: Atrial fibrillation is frequent in surgical patients with cardiac valvulopathies. Radiofrequency energy applied by means of surgical probes permits the reproduction of atriotomies described in the maze surgical procedure for the ablation of atrial fibrillation in a fast, safe and efficient way. This study presents our initial experience in treatment of chronic atrial fibrillation through radiofrequency performed in patients with surgical cardiac valvulopathies. PATIENTS AND METHOD: From June to November 2000, 10 patients, with surgical indications of valvulopathy, were intraoperatively treated through radiofrequency for its atrial fibrillation. Ablations were performed in the right auricle from the epicardium before starting extra corporeal circulation, and in the left auricle from the endocardium, while under circulation. Radiofrequency was applied through a surgical multielectrode probe. RESULTS: Eight patients (80%) presented some type of postoperative arrhythmia, with relapse of paroxysmal fibrillation in 3 patients and flutter in another one. At discharge, none of the patients presented relapse of chronic atrial fibrillation. There was no in-hospital mortality. After a mean follow-up of 3 months (range 1-6), 8 patients (80%) have recovered and maintained sinus rhythm. Only one patient has re-established echocardiographic biatrial contraction. CONCLUSIONS: Intraoperative radiofrequency has allowed us to perform the auricular lesions, in both auricles, in a simple way, with an initial effectiveness of 80%. Epicardial ablation of the right auricle was simple and safe. Although no patient presented relapse of chronic atrial fibrillation at hospital discharge, postoperative arrhythmias have continued to be the main postsurgical problem.

Ablación quirúgica de la fibrilación auricular con radiofrecuencia biauricular epicárdico-endocárdica: experiencia inicial / Surgery ablation of atrial fibrillation with epicardial and endocardial biauricular radiofrequency: initial experience

Introducción y objetivos. La fibrilación auricular es frecuente entre los pacientes quirúrgicos por valvulopatías cardíacas. La energía de radiofrecuencia permite reproducir de forma rápida, segura y eficaz las atriotomías descritas en el procedimiento quirúrgico del laberinto para la ablación de la fibrilación auricular. Presentamos nuestra experiencia inicial en el tratamiento de la fibrilación auricular crónica mediante radiofrecuencia en pacientes con valvulopatía quirúrgica. Pacientes y método. Entre junio y noviembre del 2000, en 10 pacientes con indicación quirúrgica por valvulopatía la fibrilación auricular fue tratada intraoperatoriamente con radiofrecuencia. Las ablaciones se realizaron en la aurícula derecha desde el epicardio antes de iniciar la circulación extracorpórea, y desde el endocardio en la aurícula izquierda bajo circulación. La radiofrecuencia se aplicó mediante sonda quirúrgica multielectrodo. Resultados. Un total de 8 pacientes (80 por ciento) presentaron algún tipo de arritmia postoperatoria, con recidiva paroxística de la fibrilación en 3 pacientes y flúter en otro. En el momento del alta ningún paciente presentó recidiva de fibrilación auricular crónica. No hubo mortalidad hospitalaria. Tras un seguimiento medio de 3 meses (intervalo, 1-6) han recuperado y mantienen ritmo sinusal 8 pacientes (80 por ciento). La contracción biauricular ecocardiográfica se ha restablecido en un solo paciente. Conclusiones. La radiofrecuencia intraoperatoria nos ha permitido realizar las lesiones de ambas aurículas, de forma simple y con una efectividad inicial del 80 por ciento. La ablación epicárdica de la aurícula derecha ha sido simple y segura. Aunque al alta ningún paciente presentó recidiva de la fibrilación auricular crónica, las arritmias postoperatorias han seguido siendo el principal problema posquirúrgico (AU)

Auriculectomía parcial izquierda en el tratamiento de la fibrilación auricular por valvulopatía mitral / Partial Left Atriectomy in the Treatment of Atrial Fibrillation Associated with Mitral Valve Disease

Introducción y objetivos. La fibrilación auricular aparece frecuentemente en cardiopatías con dilatación auricular. El tamaño auricular es un factor relacionado con la génesis y el mantenimiento de la fibrilación auricular. El tamaño auricular y el tiempo de duración de la arritmia son parámetros predictivos de persistencia de la fibrilación auricular tras la intervención del laberinto o maze. El objetivo de este estudio es conocer los efectos de la reducción quirúrgica de la aurícula izquierda sobre la fibrilación auricular crónica secundaria a valvulopatía mitral. Pacientes y método. De forma prospectiva, 19 pacientes con aurícula izquierda dilatada, portadores de fibrilación crónica por valvulopatía mitral con indicación de reparación quirúrgica, fueron aleatorizados en dos grupos: grupo I, formado por 10 pacientes con reducción de la aurícula izquierda, y grupo II control con 9 pacientes. Preoperatoriamente ambos grupos fueron homogéneos. Resultados. Tras un seguimiento medio de 12 meses todos los pacientes del grupo II seguían en fibrilación auricular crónica, y 7 pacientes del grupo I se encontraban en ritmo auricular (p < 0,003). Los pacientes con fibrilación auricular tras la intervención tienen un área de aurícula izquierda de 33,8 ñ 12,3 cm2 y un volumen de 98,5 ñ 53,9 ml, frente a los que recuperaron ritmo auricular con un área de la aurícula izquierda de 24,5 ñ 5,3 cm2 y volúmenes de 60,3 ñ 21,2 ml. Conclusiones. La reducción quirúrgica de la aurícula izquierda en pacientes con fibrilación auricular crónica podría ser un mecanismo implicado en la eliminación de la arritmia tras la cirugía (AU)

Evolución clínica y angiográfica al año de pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con stent primario / One-year clinical and angiographic follow-up after primary stenting

Introducción y objetivos. En la angioplastia primaria, la reoclusión o reestenosis de la arteria responsable del infarto es frecuente. El stent podría mejorar los resultados de la angioplastia y la evolución a largo plazo de estos pacientes. Presentamos la evolución clínica y angiográfica de un grupo de pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con stent primario. Pacientes y métodos. Se ha realizado seguimiento durante un año de 74 pacientes consecutivos con infarto agudo de miocardio tratado con angioplastia primaria e implante de stent. En el 91 por ciento de los pacientes se realizó un control angiográfico a partir del sexto mes para evaluar el grado de reestenosis y la tasa de reoclusiones de la arteria responsable. Resultados. Hubo 8 muertes intrahospitalarias y tres durante el año de seguimiento (mortalidad total de 14,8 por ciento) y un reinfarto no fatal (1,5 por ciento). La recurrencia acumulada de isquemia fue del 6 por ciento al tercer mes y del 15 por ciento al sexto mes, sin incremento al año de seguimiento. En 7 pacientes se realizó una nueva angioplastia y tres fueron revascularizados quirúrgicamente. El 80 por ciento de los enfermos que fueron dados de alta estaban libres de eventos al año de seguimiento. En el control angiográfico sólo un paciente presentó oclusión de la arteria responsable del infarto, y la tasa de reestenosis fue del 27 por ciento. Conclusiones. Estos resultados ponen de manifiesto que el stent puede ser utilizado de manera eficaz durante la angioplastia primaria en pacientes no seleccionados con baja incidencia a largo plazo de episodios adversos y una reducida tasa de reestenosis (AU)