Avances en el tratamiento quirúrgico / Advances in surgical treatment

La incidencia del carcinoma diferenciado de tiroides ha aumentado en los países industrializados, y aunque parece ser un tumor indolente origina una mortalidad global del 20%. Aunque la toma de decisiones terapéuticas basadas en los sistemas de estratificación de riesgo puede ser controvertida, es cierto que en muchos casos permite plantear tratamientos más individualizados encaminados a no sobretratar los casos de mejor pronóstico o infratratar aquéllos con mayor potencial de recidiva y mortalidad. En los casos con diagnóstico preoperatorio confirmado parece prudente realizar un estudio preoperatorio de extensión, pues puede modificar la estrategia quirúrgica en el 39% de casos. La tiroidectomía total, o casi total, con resto menor de 2 g, seguida de la ablación de restos con 131I, sigue siendo la intervención más indicada en los casos con tumor conocido, tumores mayores de 1 cm o microcarcinomas agresivos, multifocales, con extensión extratiroidea, afectación ganglionar o metastásicos, histología folicular, formas familiares, pacientes con antecedentes de irradiación o formas histológicas agresivas, en los tumores en niños y jóvenes, carcinomas durante el embarazo, enfermedad de Graves-Basedow, así como en los casos raros de carcinomas del conducto tirogloso. La hemitiroidectomía seguida de tratamiento supresor de la tirotropina puede recomendarse en los casos de carcinomas ocultos menores de 1 cm, intratiroideos sin afectación ganglionar o angioinvasión, formas foliculares menores de 4 cm mínimamente invasivas y en cualquier otro paciente de bajo riesgo, aunque la decisión terapéutica final debería ser tomada por un grupo multidisciplinario, y totalizarse la tiroidectomía cuando el tumor primitivo presente capacidad de recidiva: tumores en fases superiores a T1, recidivas o márgenes tumorales afectados. Parece recomendable indicar la disección sistemática del compartimiento central (nivel VI) y la disección ipsilateral o bilateral radical modificada (niveles II-V) si se confirma la afectación ganglionar y en todos los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides de alto riesgo de recidiva y mortalidad. En caso de recidiva o metástasis la cirugía es el tratamiento de elección siempre que sea posible. Por último, si aceptamos que la curación del carcinoma diferenciado de tiroides se inicia en el quirófano con un planteamiento correcto y una técnica quirúrgica adecuada, su práctica debe quedar reservada para centros de referencia (AU)

The incidence of differentiated thyroid carcinoma (DTC) has increased in industrialized countries, and although it seems a slow-growing tumor, overall mortality is 20%. Although therapeutic decision-making based on systems of risk stratification can be controversial, it often allows treatment to be individualized, aimed at not over-treating patients with a good prognosis or under-treating those with a higher risk of recurrence and mortality. In patients with a confirmed preoperative diagnosis, preoperative extension study is advisable, since it can modify the surgical strategy in 39% of cases. Total or near-total thyroidectomy with a thyroid remnant of less than 2 g, followed by ablation of the remnant with 131I, continues to be the most suitable intervention in patients with a known tumor, tumors greater than 1 cm or aggressive microcarcinomas, multifocal tumors, extra-thyroid extension, nodal involvement or metastases, familial forms, patients with a history of radiotherapy or aggressive histological forms, tumors in children and young people, carcinomas during pregnancy, Graves' disease, and in rare cases of carcinomas of the thyroglossal duct. Hemithyroidectomy followed by thyroid-stimulating hormone (TSH) suppression therapy can be recommended in occult carcinomas of less than 1 cm, intrathyroid carcinomas without nodal involvement or angioinvasion, minimally invasive follicular forms of less than 4 cm, and in all other low risk patients, although the final therapeutic decision should be taken by a multidisciplinary group. Total thyroidectomy should be performed when the primitive tumor shows the capacity to recur: tumors greater than T1, recurrences, or involved tumoral margins. Systematic dissection of the central compartment (level VI) and radical modified ipsilateral or bilateral dissection (levels II-V) seems advisable if nodal involvement is confirmed and in all patients with DTC at high risk of recurrence and mortality. Whenever possible, surgery is the treatment of choice in cases of recurrence or metastases. Lastly, if we accept that successful treatment of DTC begins in the operating room with a correct diagnosis and appropriate surgical technique, surgery should be performed in referral centers (AU)

Complicaciones de la cirugía de las glándulas suprarrenales / Complications in suprarenal gland surgery

Se analiza una revisión de las complicaciones quirúrgicas de la suprarrenalectomía, aspecto de esta cirugía poco tratado desde un punto de vista global y conceptual, fundamentada en la revisión de la bibliografía y en la experiencia adquirida sobre 195 suprarrenalectomías realizadas en un período de 28 años. Tras clasificar las distintas complicaciones en tres grupos (técnicas y anestésicas, inespecíficas y específicas) se repasan las incidencias de cada una de ellas, la presentación clínica, los métodos diagnósticos y las posibles formas de prevención y terapéutica, haciendo especial hincapié en aquellas que por pertenecer en mayor grado al terreno endocrinológico pueden ser menos valoradas por los cirujanos. Por último, y aunque las series publicadas con una casuística significativa son aún escasas, se revisan las principales complicaciones del abordaje laparoscópico, observándose al igual que con la cirugía abierta que su número y gravedad está directamente relacionado con la experiencia del cirujano. Aunque las cifras aportadas en las distintas revisiones pueden estar sesgadas por ser muchas de ellas históricas, se puede concluir que con un adecuado conocimiento de la fisiopatología endocrina de las suprarrenales, una adecuada preparación preoperatoria (que no debería ser realizada sólo por el endocrinólogo) y una experiencia quirúrgica, la cirugía suprarrenal actual presenta una muy baja mortalidad y morbilidad (AU)

Leiomiosarcoma primario cutáneo / Primary cutaneos leiomyosarcoma

Los leiomiosarcomas localizados en las partes blandas superficiales son neoplasias muy raras o infrecuentes, tanto en las formas primarias como en el caso de las formas secundarias o metastásicas. Presentamos el caso de un leiomiosarcoma cutáneo primario en una mujer de 42 años de edad y realizamos una revisión de sus características clínicas y diagnóstico, así como de las diferencias pronóstico-evolutivas según las distintas localizaciones de esta afección. Por último, debe señalarse que el tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, con escisión con márgenes de seguridad, ya que no existe una respuesta satisfactoria o significativa al tratamiento radio y/o quimioterápico, siendo imprescindible y obligado efectuar un seguimiento periódico de los enfermos debido a la tasa de recurrencia local y la posibilidad de metastatizar según la localización histológica del tumor (AU)

Carcinoma de la glándula suprarrenal / Carcinoma of the adrenal gland

El carcinoma suprarrenal puede tener su origen en la corteza o en la médula, siendo en ambos casos un tumor muy raro pues representa el 0,02 por ciento de todos los cánceres. Se desconoce su etiología, aunque se sospecha la existencia de un efecto predisponente por las altas concentraciones de ACTH. Anatomopatológicamente, suelen ser tumores de gran tamaño con tendencia a invadir las estructuras vecinas, e histológicamente se dividen en diferenciados e indiferenciados, aunque en muchas ocasiones su potencial malignidad queda definida por la aparición de metástasis durante su evolución. Biológicamente es característica la presencia de serias alteraciones en la esteroidogénesis, motivo por el cual muchos son clasificados como no funcionantes. Clínicamente se presentan como tumores caracterizados por el efecto masa, por los síntomas debidos a invasión de vecindad o por una variedad de síndromes hormonales entre los que destacan el hipercortisolismo y la virilización. El diagnóstico se fundamenta en la caracterización bioquímica del síndrome hormonal, en muchas ocasiones haciéndose necesaria la cromatografía de esteroides, y en las técnicas de imagen, especialmente la TAC y la RM; sólo en casos de sospecha de vena cava se justifican los estudios angiográficos. Su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, y están indicadas las intervenciones de citorreducción para mejorar la calidad de vida en los casos sintomáticos. De los distintos fármacos de quimioterapia, los más efectivos siguen siendo los adrenolíticos (Mitotane) solos o asociados a doxorubicina, cisplatino y etopósido. La radioterapia vuelve a ser utilizada con éxito en algunos protocolos. La supervivencia media global es de alrededor del 50 por ciento a 5 años, si bien depende en gran medida del tamaño tumoral y del tipo de cirugía realizada (AU)

Hemangiopericytoma of the spleen.

Hemangiopericytomas are rare vascular tumors, most frequently found in the muscles of the lower extremities. A parenchymatous origin is extremely uncommon. We present here what we believe is the first case ever reported of an hemangiopericytoma of the spleen.

[Correlations between PRL and 17-beta-E in human breast cancer]. / Correlaciones entre PRL y E. 17 beta en el cáncer de mama humano.

The authors study the correlation existing between prolactin and E-17-beta in breast cancer. In both premenopausal and post-menopausal patients prolactin may be useful as an evolutive marker. Prolactin increases particularly as a consequence of the metastatic growth. E-17-beta shows no variation when studied during the luteal phase, diminishes after the extirpation of the primitive tumor, and augments again with metastases development. After chemotherapy the amount of E-17-beta becomes almost undetectable. No correlation was found between prolactin and E-17-beta; apparently, the prolactin increase does not depend directly from the amount of circulating estradiol, but relies on the activity of the hypothalamic-hypophyseal system. With regard to E-17-beta, this product also augments after ovariectomy, suggesting an ectopic production starting on adrenal gland precursors, perhaps modulated by prolactin.

[Pre- and postoperative differences in the circadian secretion of prolactin in carcinoma of the human breast]. / Diferencias pre-postoperatorias de la secreción circadiana de prolactina en el carcinoma de mama humano.

The authors study the nyctohemeral changes of prolactin and growth hormone during the evolution of breast cancer and in fibrocystic mastopathy. Prolactin shows a circadian rhythm with higher amounts during sleep in cancer patients. Changes are not significant for fibrocystic mastopathy, although there is a tendency towards higher concentrations than in the control group. No significant changes were observed for the growth hormone.

[Correlations between prolactin and somatotropic hormone in human breast cancer]. / Correlaciones entre prolactina y hormona somatotropa en el carcinoma de mama humano.

The authors review any possible correlation between prolactin and growth hormone in human breast cancer. They find neither a significant relationship between growth hormone and breast cancer nor between prolactin and growth hormone. In many cases however, prolactin levels may be used as a neoplastic marker. The excess of prolactin could originate either in a tumor factor stimulating its secretion by the hypophysis or in an ectopic production of the hormone by tumor tissue.