Recomendaciones para la valoración nutricional y el soporte nutricional especializado de los pacientes críticos / Recommendations for nutritional assessment and specialized nutritional support of critically ill patients

Debido a las características de los pacientes críticos, la elaboración de recomendaciones sobre el soporte nutricional en estos pacientes es difícil. En muchas ocasiones no está claramente establecido el momento de inicio del soporte nutricional ni las características del mismo, por lo que su aplicación está basada en opiniones de expertos. En el presente documento se presentan las recomendaciones elaboradas por el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Las recomendaciones están basadas en el análisis de la literatura y en la posterior discusión entre los miembros del grupo de trabajo para definir, mediante consenso, los aspectos más relevantes del soporte metabólico y nutricional de los pacientes en situación crítica. Se han considerado diferentes situaciones clínicas, que se desarrollan en los artículos siguientes de esta publicación. Las presentes recomendaciones pretenden servir de guía para los clínicos con menor experiencia en la consideración de los aspectos metabólicos y nutricionales de los pacientes críticos (AU)

Due to the characteristics of critically ill patients, elaborating recommendations on nutritional support for these patients is difficult. Usually the time of onset of nutritional support or its features are not well established, so that its application is based on experts' opinion. In the present document, recommendations formulated by the Metabolism and Nutrition Working Group of the Spanish Society of Intensive and Critical Medicine and Coronary Units (SEMICYUC) are presented. Recommendations are based on the literature analysis and further discussion by the working group members in order to define, consensually, the more relevant issues of metabolic and nutritional support of patients in a critical condition. Several clinical situations have been considered which are developed in the following articles of this publication. The present recommendations aim at providing a guideline for the less experienced clinicians when considering the metabolic and nutritional issues of critically ill patients (AU)

Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes / Requeriments of macronutrients and micronutrients

Los pacientes críticos presentan modificaciones importantes en sus requerimientos energéticos, en las que intervienen la situación clínica, el tratamiento aplicado y el momento evolutivo. Por ello, el método más adecuado para el cálculo del aporte calórico es la calorimetría indirecta. En ausencia de la misma, puede recurrirse al empleo de fórmulas como la de Harris-Benedict, aunque sin utilizar de factores de corrección tan elevados como los recomendados con anterioridad, con el fin de evitar aportes hipercalóricos. El aporte de una cantidad calórica fija (comprendida entre 25-30 Kcal/Kg/día) es adecuado para la mayoría de los pacientes críticos. La administración de carbohidratos debe tener un límite máximo de 5 g/Kg/día. Deben controlarse los niveles de glucemia plasmática con el fin de evitar la hiperglucemia. Respecto al aporte de grasa, el límite máximo debería ser el de 1,5 g/Kg/día. El aporte proteico recomendado se encuentra entre 1,0 y 1,5 gr/Kg/día, en función de las características de la situación clínica. Debe prestarse una atención especial al aporte de micronutrientes, un aspecto que habitualmente es infravalorado. En este sentido, existen datos para considerar que algunos oligoelementos, como Zn, Cu, Mn, Cr, Se, Mo, y algunas de las vitaminas (A,B,C,E) son de gran importancia para los pacientes en situación crítica, aunque los requerimientos específicos para cada uno de ellos no han sido establecidos (AU)

Critically ill patients have important modifications in their energetic requirements, in which the clinical situation, treatment applied and the time course take part. Thus, the most appropriate method to calculate the caloric intake is indirect calorimetry. When this test is not available, calculations such as Harris-Benedict's may be used, although not using the so high correction factors as previously recommended in order to avoid hypercaloric intakes. The in-take of a fixed caloric amount (comprised between 25-30 Kcal/Kg/min) is adequate for most critically ill patients. Carbohydrates intake must be of 5 g/kg/day) maximum. Glucose plasma levels must be controlled in order to avoid hyperglycemia. With regards to fat intake, the maximum limit should be 1.5 g/kg/day. The recommended protein intake is 1.0-1.5 g/kg/day, according to the clinical situation characteristics. Special care must be taken with micronutrients intake, an issue that is many times undervalued. In this sense, there are data to consider some micronutrients such as Zn, CU, Mn, Cr, Se, Mo and some vitamins (A, B, C, and E) of great importance for patients in a critical condition, although specific requirements for each one of them have not been established (AU)

Nutrición artificial en la sepsis / Nutritional support in sepsis

Aunque se considera que el soporte metabólico y nutricional debe formar parte de las medidas de tratamiento de los pacientes sépticos, no se ha demostrado de forma concluyente que el soporte nutricional mejore la supervivencia o las complicaciones de la sepsis. Los datos específicos sobre este tema son escasos dado que no son muchos los trabajos en los que se investigue el soporte nutricional especializado en pacientes sépticos. Por ello, las recomendaciones están basadas, en su mayoría, en los resultados obtenidos en pacientes graves con diferentes patologías. Se asume que el soporte nutricional debe llevarse a cabo por vía enteral, siempre que sea posible, al igual que en otros pacientes críticos. El gasto energético en estos pacientes es muy variable, si bien, en general, la situación hipermetabólica puede ser clasificada como moderada. Se recomienda un factor de 1,25-1,30 para el ajuste de la ecuación de Harris-Benedict en el cálculo del aporte calórico. Los enfermos con sepsis deberían recibir un aporte hiperproteico. La cantidad de glucosa administrada no debería exceder el 70% de las calorías no proteicas en tanto que el aporte de lípidos no debería superar el 40%. Respecto a los micronutrientes, se recomienda un aumento en el aporte de aquellos con propiedades antioxidantes (Vitamina E, carotenos, Vitamina C, selenio). Existen datos para considerar que la utilización de dietas enriquecidas en fármaconutrientes (tanto por vía parenteral como por vía enteral) es beneficiosa en los enfermos con sepsis, si bien existe controversia en la interpretación de los resultados (AU)

Although it is considered that metabolic and nutritional support must be part of the management of septic patients, it has not been conclusively shown that nutritional support will improve survival or complications from sepsis. Specific data on this issue are scarce since there are few studies that have investigated specialized nutritional support in septic patients. Thus, most of the recommendations are based on outcomes obtained in severely ill patients with different pathologies. It is assumed that nutritional support should be carried out through the enteral route whenever possible, as in other critically ill patients. The energetic waste in these patients is highly variable, although in general terms the hypermetabolic situation may be classified as moderate. An adjustment factor of 1.25-1.30 is recommended for the Harris-Benedict's equation to calculate the caloric intake. Septic patients should receive a hyperproteic intake. The amount of glucose administered should not exceed 70% of non-protein calories, and lipids intake should not exceed 40%. With regards to micronutrients, it is recommended to increase the supply of those with antioxidant properties (vitamin E, carotenes, vitamin C, selenium). There are data to consider that the use of diets enriched with pharmaco-nutrients (both with parenteral and enteral routes) may be beneficial in septic patients, although there is some controversy when interpreting the outcomes (AU)

Polimorfismos genéticos en la sepsis / Genetic polymorphisms in sepsis

Un polimorfismo genético (PG) es una variante alélica que existe de forma estable en una población. Para ser considerado un PG, debe presentar una frecuencia de al menos el 1%. Son, por lo tanto, diferentes de las mutaciones, que son mucho menos frecuentes y van asociadas, habitualmente, a enfermedades hereditarias. Se han descrito varios PG en la sepsis y en el shock séptico. Pueden asociarse con una mayor incidencia de sepsis en la población general, o con una mayor gravedad y mortalidad una vez que la sepsis se ha presentado. Se han descrito PG de la proteína ligadora de la endotoxina, receptor CD14, factor de necrosis tumoral beta (TNF-ß), TNF-α, interleucina 1 alfa (IL-1α), IL-1ß IL-1 ra, IL-6 e IL-10. Los diversos estudios difieren al definir la relevancia de cada PG en particular, probablemente debido en parte a diferentes momentos en la inclusión de los enfermos, pequeño tamaño muestral, inclusión de enfermos de diferentes etnias y errores metodológicos en la determinación del PG

A genetic polymorphism (GP) is an allelic variation that appears in stable form in a population. An incidence of at least 1% is necessary for a GP to be considered as such. So, GP are different from mutations because mutations are less common, and appear associated usually to hereditary diseases. Several GP have been detected in sepsis and septic shock. GP can be associated to higher incidence of sepsis in general population, and to higher sepsis severity and mortality once the disease is evolving GPs of ligand protein endotoxin, CD14 receptor, TNF-ß, TNF-α, IL-1α, IL-1ß, IL-1 ra, IL-6, IL-10 have been described. Results of various studies have been different with regard to relevance of every GP, probably because of differences in the inclusion of patients in the studies, small samples, inclusion of patients of different ethnic groups, and methodological errors in GP ascertainment