Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica: respuesta de los autores / An update of the obstetrics hemorrhage treatment protocol: Author's reply

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Técnicas analgésicas para el parto: alternativas en caso de fallo de la epidural / Analgesic techniques for labour: alternatives in case of epidural failure

La analgesia epidural es hoy día el método de elección para el tratamiento del dolor del trabajo de parto, el expulsivo y el alumbramiento. Sin embargo, esta técnica puede fallar y aliviar de forma inadecuada (o nula) a la parturienta. En el presente artículo se revisan los factores de riesgo, las posibles causas y las alternativas terapéuticas posibles a la analgesia inadecuada, ya sea mediante terapias farmacológicas (neuroaxiales, bloqueos periféricos o administración de analgésicos vía intravenosa o inhalatoria) o no farmacológicas (técnicas de relajación, psicológicas o mecánicas). En todos los casos posibles se revisan la eficacia y las indicaciones de las terapias alternativas en función de la literatura publicada, especialmente desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia. Se insiste en la necesidad de aplicar una aproximación terapéutica multifactorial a la embarazada, no limitándonos solo a eliminar el dolor del parto (AU)

Epidural analgesia is now the method of choice for the treatment of pain in labour and delivery. However, this technique may fail and provide inadequate or null alleviation to the mother. This paper reviews the risk factors, possible causes and possible therapeutic alternatives to inadequate analgesia, whether pharmacological therapies (neuroaxial, peripheral blocks or analgesic administration via intravenous or inhalational routes) or non-pharmacological ones (relaxation techniques, psychological or mechanical). In all possible cases the efficacy and indications of alternative therapies based on the published literature are reviewed, especially from the point of view of evidence-based medicine. The need is underscored of a multifactorial therapeutic approach to the pregnant woman, not just restricting ourselves to eliminating the pain of childbirth (AU)

Actualización del protocolo de tratamiento de la hemorragia obstétrica / An update of the obstetrics hemorrhage treatment protocol

La hemorragia obstétrica es aún hoy día una importante causa de morbimortalidad maternofetal en los países desarrollados. Se trata de un problema infraestimado, que generalmente aparece de forma impredecible. La morbimortalidad de la hemorragia obstétrica se considera evitable en una elevada proporción si el manejo es adecuado. Las guías clínicas de mayor difusión mundial recomiendan por consenso protocolizar el manejo, adaptarlo al ámbito local y mantenerlo actualizado en función de la experiencia y de las nuevas publicaciones científicas. Exponemos un protocolo actualizado conforme a las últimas recomendaciones y a nuestra propia experiencia, para que pueda ser utilizado como elemento base por aquellos anestesiólogos que así lo deseen, adaptado a su ámbito local de trabajo diario. Este último aspecto es muy importante para que sea eficaz, y es una labor que debe realizarse en cada centro conforme a la disponibilidad de medios, personal y características arquitectónicas (AU)

Obstetric hemorrhage is still a major cause of maternal and fetal morbimortality in developed countries. This is an underestimated problem, which usually appears unpredictably. A high proportion of the morbidity of obstetric hemorrhage is considered to be preventable if adequately managed. The major international clinical guidelines recommend producing consensus management protocols, adapted to local characteristics and keep them updated in the light of experience and new scientific publications. We present a protocol updated, according to the latest recommendations, and our own experience, in order to be used as a basis for those anesthesiologists who wish to use and adapt it locally to their daily work. This last aspect is very important to be effective, and is a task to be performed at each center, according to the availability of resources, personnel and architectural features (AU)

Fundamentos de farmacoeconomía y su aplicación en anestesia clínica / Pharmacoeconomics: basic concepts and applications to clinical anesthesia

La evaluación económica de medicamentos y tecnologías sanitarias es una disciplina en auge en nuestros tiempos. Los recursos sanitarios son limitados y debemos aprovecharlos del mejor modo posible. La Farmacoeconomía se encarga especificamente del análisis de la mejor opción farmacológicaterapéutica, para aplicar a un determinado paciente o población con el objetivo de obtener un efecto deseado. Hay fundamentalmente cuatro tipos de estudios empleados en Farmacoeconomía: los estudios de minimización de costes, análisis coste-beneficio, análisis coste-efectividad y análisis costeutilidad. En el presente artículo se revisan sus características y ejemplos de su aplicación en Anestesiología, un campo aun incipiente en nuestra especialidad(AU)

The economic evaluation of medications and health care technology has gained importance in recent years. Health care resources are limited and their use must be optimized so that we can take the greatest possible advantage. Pharmacoeconomics seeks to analyze the best therapeutic drug choices to obtain the desired outcome in specific cases or in populations. The 4 approaches used in pharmacoeconomics are cost-minimization analysis, cost-benefit analysis, cost-effectiveness analysis, and cost-utility analysis. This review examines the characteristics of each type of study using examples from anesthesiology, a field in which pharmacoeconomics is beginning to play a role(AU)

Monitorización del bloqueo neuromuscular. 1ª parte / Neuromuscular blockade monitoring. Part 1

En recientes publicaciones han aparecido múltiplesestudios sobre la importancia de la monitorizaciónneuromuscular cuantitativa y la alta incidencia delbloqueo residual en la práctica clínica, a pesar de lautilización de fármacos bloqueantes neuromusculares nodespolarizantes de duración intermedia. El uso de lamonitorización neuromuscular permite realizar unaparálisis muscular a medida y recuperar al pacienteadecuadamente al final de la cirugía, evitando ocontrolando el bloqueo residual, y sirviendo de guía parala utilización de los reversores de dicho bloqueo. Estarevisión describe específicamente la fisiología de la uniónneuromuscular, principios, patrones de estimulación ypráctica de la monitorización neuromuscular en laclínica. Además de la propia experiencia de los autoresen el uso de la monitorización neuromuscular, se harealizado una revisión de la literatura médica existentehasta diciembre de 2008 mediante una búsqueda en lasbases de datos de medicina basada en la evidencia, y enlas bases de datos bibliográficas. La mayor parte de lasreferencias encontradas son series de casos y revisiones.La monitorización cuantitativa es una práctica basadaen la evidencia que debe consecuentemente utilizarsesiempre que se utiliza un bloqueo neuromuscular(AU)

Many recent studies have underlined the importanceof quantitative neuromuscular monitoring and the highincidence of residual block in clinical practice in spite ofthe use of nondepolarizing neuromuscular blockers ofintermediate duration. Neuromuscular monitoringfacilitates the tailoring of the muscular paralysis andappropriate patient recovery at the end of surgery.Monitoring also controls or prevents residual block andserves to guide the use of reversing agents. This reviewdescribes the physiology of neuromuscular junctions aswell as the principles and patterns of nerve stimulationand clinical monitoring. In addition to drawing on theirown experience, the authors have reviewed the literatureavailable through evidence-based indexes and otherdatabases up to December 2008. Most references foundwere case series and reviews. Quantitative monitoring isan evidence-based practice that should be applied in allsituations in which a neuromuscular block is established(AU)

Monitorización del bloqueo neuromuscular. 2ª parte / No disponible

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Efecto de las variaciones iónicas, la osmolaridad y el pH sobre la recuperación del bloqueo neuromuscular no despolarizante por atracurio y vecuronio / Effects of changes in ion concentrations, osmolarity, and pH on recovery from atracurium- or vecuronium-induced neuromuscular blockade

OBJETIVOS: Cuantificar las variaciones del sodio,potasio, calcio, magnesio, cloro, osmolaridad y pH en elintraoperatorio y valorar su influencia sobre el bloqueoneuromuscular (atracurio y vecuronio) durante anestesiainhalatoria o intravenosa.MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo aleatorizado.Se incluyeron 119 pacientes ASA I-III. El 52,1% recibieronatracurio (atracurio e isoflurano, 26,8%, atracurioy propofol, 25,2%) y 47,9% vecuronio (vecuronio eisoflurano, 23,5%, vecuronio y propofol, 24,3%) respectivamente.El BNM se objetivó mediante electromiografíadel músculo adductor pollicis con estimulación delnervio cubital. Se extrajeron dos muestras venosas,determinando BUN (nitrógeno ureico en sangre), creatinina,glucosa, iones (sodio, cloro, potasio, calcio y magnesio)la osmolaridad y una gasometría arterial. La primeramuestra se obtuvo al canalizar la vía y la segundacoincidiendo con recuperación del BNM correspondientea la duración de acción del 25%.RESULTADOS: Atracurio o vecuronio, a dosis equipotentespresentan un inicio de acción, duración y recuperaciónsimilares. Durante la cirugía existe una tendenciaal aumento de los niveles plasmáticos de cloro y glucosa,y a la disminución de los de sodio, potasio, magnesio y dela osmolaridad plasmática efectiva y total, siendo la fluidoterapiaintraoperatoria responsable, al menos en parte,de ello. La hipocalcemia, la hipomagnesemia y laalcalosis prolongan al menos algunas fases de la recuperacióndel atracurio, mientras que la hiponatremia loacorta y las variaciones de la cloremia ejercen un efectoerrático. Para el vecuronio, la hipercloremia, la hipocalcemiay sobre todo la hiponatremia, acortan algunasfases del bloqueo, mientras que la alcalosis prolonga suduración...(AU)

OBJECTIVES: To determine changes in sodium,potassium, calcium, magnesium and chloride ionconcentrations in blood, osmolarity, and pH duringsurgery, and to assess the influence of such changes onatracurium- or vecuronium-induced neuromuscularblockade under inhaled or intravenous anesthesia.MATERIAL AND METHODS: Prospective study randomizing119 ASA 1-2 patients; 52.1% of the patients receivedatracurium (26.8%, with isoflurane; 25.2%, with propofol)and 47.9% received vecuronium (23.5%, with isoflurane;24.3%, with propofol). The neuromuscular blockade wasconfirmed by electromyography of the adductor pollicismuscle (stimuli delivered to the cubital nerve). Two venousblood samples were extracted to measure ureic nitrogen,creatinine, glucose, ion concentrations (sodium, chloride,potassium, calcium, and magnesium), and osmolarity.Arterial blood gases and pH were also assessed. The firstblood sample was extracted on inserting the venouscatheter and the second on recovery of 25% of the firsttrain-of-four twitch.RESULTS: The onset and duration of action forequipotent doses of atracurium and vecuronium weresimilar. Likewise, recovery was also similar. Plasmachloride ion and glucose levels tended to rise duringsurgery, while sodium, potassium and magnesium ionconcentrations fell. Both total and effective plasmaosmolarities also decreased. Fluid replacement therapyduring surgery was at least partly responsible for thesechanges. Low calcium and magnesium concentrationsand alkalosis prolonged some phases of atracurium recovery, while low sodium levels shortened the durationof some atracurium-induced blockade recovery phases.The effect of changes in chloride ion concentrations onrecovery was variable. High chloride, low calcium, andespecially low sodium ion concentrations shortened somephases of the vecuronium-induced blockade, whilealkalosis prolonged its duration...(AU)

Parestesias y anestesia subaracnoidea en cesáreas: estudio comparativo según la posición de la paciente / Paresthesia and spinal anesthesia for cesarean section: comparison of patient positioning

OBJETIVO: Determinar la incidencia de parestesiasdurante la punción lumbar según la posición adoptadapor el paciente.MATERIAL Y MÉTODO: Estudio simple ciego, prospectivoy aleatorizado en pacientes programadas para cesáreaelectiva distribuidas en 3 grupos. Grupo 1: pacientesentada en la dirección del eje largo de la cama apoyandosus talones sobre la misma; grupo 2: paciente sentadaen dirección perpendicular al eje largo de la cama,con las piernas colgando; y grupo 3: paciente en decúbitolateral izquierdo. Las punciones lumbares se realizaroncon aguja 27-G Whitacre.RESULTADOS: Se incluyeron 168 pacientes (56 por grupo).Las parestesias fueron más frecuentes en el grupo 3(p = 0,009). No objetivamos cambios entre los valores depresión arterial en decúbito y tras adoptar la posición depunción. Tampoco encontramos diferencias entre gruposen la presión arterial según la postura adoptada para realizarla punción.DISCUSIÓN: La punción en sedestación apoyando lostalones sobre la cama, con ligera flexión de rodillas presentamenor número de parestesias que la punción realizadaen sedestación pero con las piernas colgando. Lostalones sobre la cama producen una flexión de la caderacon un desplazamiento de las raíces nerviosas dentro delsaco dural a una posición más anterior. Este desplazamientoaumentaría el área libre de raíces nerviosas en lazona posterior del saco dural disminuyendo la posibilidadde parestesias durante las punciones lumbares. Laposición en decúbito lateral izquierdo aumentaría laposibilidad de parestesias, posiblemente porque la agujase desvía de la línea media de forma inadvertida (AU)

OBJECTIVE: To determine the incidence of paresthesiaduring lumbar puncture performed with the patient indifferent positions.MATERIAL AND METHODS: A single-blind prospectivestudy of patients scheduled for elective cesarean section,randomized to 3 groups. In group 1 patients were seatedin the direction of the long axis of the table, with heelsresting on the table. In group 2 they were seatedperpendicular to the long axis of the table, with legshanging from the table. In group 3 they were in leftlateral decubitus position. Lumbar punctures wereperformed with a 27-gauge Whitacre needle.RESULTS: One hundred sixty-eight patients (56 pergroup) were enrolled. Paresthesia occurred most often ingroup 3 (P = .009). We observed no differences in bloodpressure after patients moved from decubitus position tothe assigned position. Nor did we observe between-groupdifferences in blood pressure according to position takenduring puncture.CONCLUSION: Puncture undertaken with the patientseated, heels on the table and knees slightly bent, isassociated with a lower incidence of paresthesia thanpuncture performed with the patient seated, legs hangingfrom the table. Placing the patient's heels on the tablerequires hip flexion and leads to anterior displacement ofnerve roots in the dural sac. Such displacement wouldincrease the nerve-free zone on the posterior side of thesac, thereby decreasing the likelihood of paresthesiaduring lumbar puncture. A left lateral decubitus positionwould increase the likelihood of paresthesia, possiblybecause the anesthetist may inadvertently not follow themedial line when inserting the needle (AU)

Seguridad clínica con la administración de ropivacaína / Clinical safety of ropivacaine

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