Re-estratificação de risco de candidatos à terapia de ressincronização cardíaca guiada pela ecocardiografia com speckle tracking / Risk re-stratification of candidates for cardiac resynchronization therapy guided by speckle tracking echocardiography

INTRODUÇÃO: A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) é o parâmetro utilizado para a classificação dos diferentes fenótipos de insuficiência cardíaca (IC). Embora pacientes portadores de IC com FEVE reduzida (ICFER) e evidência de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) possam ser considerados para a Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC), há uma taxa de aproximadamente 30% de não-respondedores. Nesse contexto, é fundamental a avaliação de novas técnicas capazes de identificar subgrupos com maior risco de desfechos e que devem ser priorizados para a TRC. OBJETIVO: Avaliar a FEVE com o Global Longitudinal Strain (GLS) na predição de eventos maiores em candidatos à TRC. MÉTODOS: Foram incluídos 99 pacientes candidatos à TRC (ICFER com FEVE≤35% e padrão de BRE no ECG), avaliados no período entre fevereiro de 2008 e outubro de 2012 com follow up de 8 anos. As análises foram segmentadas em grupos com eventos combinados: internação por IC, óbito e/ou transplante cardíaco. RESULTADOS: Pacientes com desfecho apresentaram uma FEVE=26,2(±0,05)% e GLS=-13,9(±12,3)%, enquanto pacientes sem desfecho apresentaram FEVE=27,6(±0,05)% e GLS=-16,2(±7,2)%. A diferença entre os grupos foi estatisticamente significante para o GLS (p=0,04), mas sem significância para FEVE (p=0,07) (Figura 1). À análise de Kaplan-Meier utilizando um valor de corte do módulo de GLS<-16%, observou-se uma diferença significante nas curvas de sobrevida com significância pelo teste de log-rank (p=0.005) (Figura 2). CONCLUSÃO: O GLS é uma ferramenta com potencial uso na re-estratificação de pacientes com ICFER candidatos à TRC. Esse recurso além de descrever uma piora da evolução, pode também ajudar na decisão dos grupos que se beneficiariam de uma intervenção mais precoce.

Alterações da repolarização ventricular estão associadas às anormalidades da função sistólica longitudinal em pacientes com ICFEP / Changes in ventricular repolarization are associated with abnormalities in longitudinal systolic function in patients with HFPEF

INTRODUÇÃO: A insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada (ICFEP) é uma síndrome clínica decorrente de uma diversa combinação de anormalidades fisiopatológicas que confluem na elevação das pressões de enchimento do coração. Dentre tais alterações, alguns fenótipos de pacientes podem apresentar anormalidades da função sistólica do ventrículo esquerdo, a despeito de valores da fração de ejeção dentro dos limites da normalidade. Atualmente, há uma escassez de estudos que avaliam qual o papel das alterações no eletrocardiograma (ECG) na ICFEP e como estas podem contribuir para melhor identificação dos mecanismos que levam à intolerância ao exercício. OBJETIVOS: Avaliar a associação entre alterações da repolarização ventricular com as anormalidades na função sistólica do ventrículo esquerdo em uma população com diagnóstico de ICFEP. MÉTODOS: Estudo observacional transversal de 50 pacientes com diagnóstico de ICFEP confirmado pelo escore europeu HFA-PEFF. A repolarização ventricular foi avaliada através da medida do ângulo espacial QRS-T pelo vetocardiograma (método de Kors) e pelo índice TpicoTfim no ECG. As alterações da função sistólica do ventrículo esquerdo foram avaliadas através da medida do Global Longitudinal Strain (GLS) na ecocardiografia com Speckle Tracking. RESULTADOS: Obteve-se uma amostra de 48 pacientes com idade média de 50 (±5) anos, sendo 67% (33) do sexo feminino. Houve correlação moderada e estatisticamente significante entre o GLS e os parâmetros de repolarização ventricular: TpicoTfim (r=0.42; p<0.001) e o ângulo QRS-T (r= 0.58; p-value<0.001). À análise de regressão linear, obteve-se um ß coeficiente de 0.040 do ângulo QRS-T, denotando que para cada aumento de 25º no ângulo QRS-T, há a uma queda de 1% na função sistólica longitudinal pelo GLS. CONCLUSÃO: Nossos dados sugerem que as alterações da repolarização ventricular identificam pacientes com ICFEP que possuem anormalidades da função sistólica do ventrículo esquerdo apesar de apresentarem valores da fração de ejeção dentro dos limites da normalidade. Particularmente, o ângulo espacial QRS-T se mostrou um parâmetro promissor, superior ao TpicoTfim, e com potencial para ser incluído no arsenal multiparamétrico da avaliação diagnóstica da ICFEP.

Cross-estimulação de apresentação tardia devido a implante de eletrodo atrial em anel tricuspídeo / Late-presenting cross-stimulation due to tricuspid ring atrial lead implantation

INTRODUÇÃO: A cross-estimulação é um evento raro que é definido pela ocorrência da estimulação de uma câmara cardíaca quando se espera que outra câmara seja estimulada. Familiarizar-se com a cross-estimulação é um passo fundamental para se evitar o diagnóstico incorreto e a abordagem inadequada. DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente 66 anos, masculino, portador de marcapasso bicameral programado em DDD, com histórico de limiar de captura atrial elevado, comparece em consulta de rotina de telemetria assintomático, porém apresentando episódios de captura ventricular intermitente após estimulação pelo eletrodo atrial. Testes de sensibilidade evidenciaram ritmo atrial sinusal com bloqueio atrioventricular total sem escape ventricular. Durante teste de limiar de captura atrial em unipolar, foi observado que, para uma largura de pulso de 1,0ms, uma voltagem acima de 2,0mV apresentava captura ventricular com diferente morfologia do QRS estimulado pelo eletrodo ventricular e com uma voltagem abaixo de 1,5mV era incapaz de capturar o átrio. Análise em bipolar apresentou evento semelhante em diferentes limiares. Radiografia torácica mostrou implante de eletrodo atrial em anel tricuspídeo, sendo confirmada a ocorrência de cross-estimulação do ventrículo por eletrodo atrial. Visto que o paciente não apresentava necessidade de estimulação atrial, optou-se por reprogramar para VDD. CONCLUSÃO: A cross-estimulação ocasionada pela estimulação ventricular por um eletrodo atrial implantado no anel tricuspídeo, próximo ao miocárdio ventricular, pode se apresentar tardiamente em decorrência do aumento do limiar de captura atrial, o que deve nos motivar a buscar ativamente a ocorrência desse evento com a estimulação com alta energia durante o implante. Dependendo da necessidade de estimulação atrial e da presença de margem de segurança entre o limiar de captura atrial e ventricular pelo eletrodo atrial, a abordagem mais adequada pode ser a reprogramação, em vez de intervenção cirúrgica.

Complicações mecânicas raras no infarto agudo do miocárdio / Rare mechanical complications in acute myocardial infarction

JBOI, masculino, 80 anos, hipertenso, DPOC, ex-tabagista, renal crônico não dialítico, com cirurgia de revascularização miocárdica em 2000, apresentou infarto com supra de ST de parede inferior, com oclusão da ponte AO-CD, sendo reperfundido por angioplastia primária. Evolui após 01 semana com quadro de dispneia aos moderados esforços e ortopnéia. Feito diagnóstico de comunicação interventricular (CIV) e hematoma intrapericárdico com compressão de átrio direito. Paciente transferido para o Hospital Dante Pazzanese estável hemodinamicamente, sem droga vasoativa, em ar ambiente, para avaliação de complicação mecânica do infarto. Realizado ecocardiograma e ressonância nuclear magnética cardíaca que evidenciaram presença de CIV inferoseptal basal de 3mm e pseudoaneurisma com ruptura de parede livre de ventrículo esquerdo. Após 20 dias do evento, é realizada ventriculorrafia e drenagem de hematoma. Paciente evolui com instabilidade hemodinâmica refrataria no pós-operatório, falecendo 25 dias após a data do infarto. Algumas complicações mecânicas do IAM são ruptura de parede livre de ventrículo esquerdo, CIV e regurgitação mitral. A incidência de ruptura de parede livre é menor que 1% dos casos, podendo ocorrer em até 5 dias do IAM. A incidência de ruptura livre até 12 horas da reperfusão é de 0.7%, sendo mais comum em infarto de parede anterior. Os fatores de risco encontrado são idade acima de 70 anos, ausência de circulação colateral e sexo feminino. A ruptura do septo interventricular, causando a CIV, tem uma incidência de 0.2%, ocorrendo entre 3 a 5 dias pós IAM. Quando ocorre infarto inferior sua localização é na região da base do septo. A mortalidade cirúrgica é de 47% e no tratamento clinico de 94%. O caso acima mostra uma evolução raríssima de duas complicações mecânicas simultâneas com sobrevivência ao quadro inicial, no entanto com óbito após o procedimento cirúrgico, devido alta mortalidade e morbidade da complicação mecânica do IAM. (AU)

Novas perspectivas na abordagem da síncope neurocariogênica / New perspectives in the approach of neurocariogenic syncope

A síncope é definida como uma perda súbita da consciência associada a déficit de tônus postural, com recuperação espontânea e completa, causada por hipoperfusão cerebral transitória. É um sintoma frequente na população, e em algumas situações pode ser o único a preceder a morte súbita. Existem diversas formas de apresentação para a síncope: a cardiogênica, runológica, psiquiátrica e a neurocardiogênica...