¿Qué factores infl uyen en la predisposición terapéutica ante tratamientos de efi cacia demostrada pero discreta? El caso de la revascularización en la estenosis carotídea grave asintomática / Factors infl uencing the physician disposition to treat with a therapy with proven but low effi cacy: The case of endarterectomy for severe asymptomatic carotid stenosis

Objetivo. Considerar como “clínicamente relevante” una terapéutica de efi cacia demostradapero —cuantitativamente— discreta puede depender, en la práctica, de factores raramenteanalizados. Se evaluó la predisposición a tratar (PT) ante un escenario teórico y “ciego” basadoen los riesgos/benefi cios de la endarterectomía en estenosis carotídeas graves asintomáticas.Sujetos y métodos. Sujetos: 100 médicos escogidos aleatoriamente de un hospital universitario(edad media: 34,6 años, 48 % varones, 54 % staff, 63 % especialidades médicas). Mediciones:cuestionario multidisciplinar estructurado, evaluando (escala visual analógica [EVA]) la infl uenciade características propias del paciente, del tratamiento o del profesional sobre la PT.Resultados. Se observó una relación lineal entre PT y menor edad del paciente (p < 0,001), menoragresividad del tratamiento (p < 0,001) y mayor soporte empírico (p < 0,001), sin apreciarsediferencias signifi cativas entre especialistas médicos y quirúrgicos. El estatus de staff y el sexomasculino se correlacionaron con los niveles más altos de PT a cualquier edad del paciente(staff + varones, p = 0,05) o agresividad terapéutica (staff, p = 0,01; varones, p = 0,025). Asimismo,infl uyeron signifi cativamente sobre la PT: a) terapéuticas con interés docente en residentes(p = 0,04); b) experiencia previa del equipo en staff (p = 0,018); c) interés científi co-técnico deltratamiento en especialistas médicos (p = 0,041); y, marginalmente, el grado de comprensión delpaciente (p = 0,061) y su catalogación como VIP (p = 0,065)(AU)

Conclusiones. La discreta rentabilidad de determinados tratamientos, como la revascularizacióncarotídea en estenosis asintomáticas, tiende a favorecer que emerjan factores contingentes enla decisión que, probablemente, serían poco relevantes en terapéuticas con un benefi cio másmarcado. La identifi cación de subgrupos de pacientes con mayor benefi cio terapéutico limitaría,con toda seguridad, la infl uencia de estos imponderables(AU)

Factors influencing the physician disposition to treat with a therapy with proven butlow effi cacy: The case of endarterectomy for severe asymptomatic carotid stenosisAbstractObjective. Considering as “clinically relevant” a therapy with proven albeit low —quantitatively—effi cacy may depend, in practice, on atypical factors. This study evaluated the predisposition totreat (PT) in a theoretical and “blind” scenario based on the benefi ts and risks associated withendarterectomy in severe asymptomatic carotid stenosis.Participants and measurements. Participants: 100 physicians randomly selected from a teachinghospital (mean age: 34.6 years, 48 % male, 54 % staff, 63 % non-surgical speciality). Measurements:structured multidisciplinary survey, based on the aforementioned scenario, evaluating (VisualAnalogic Scale) the infl uence of patient, treatment or professional characteristics on PT.Results. Linear relationships between PT and younger age of patient (p < 0.001), lower treatmentinvasiveness (p < 0.001) and higher empirical support (p < 0.001) were observed. No statisticallysignifi cant differences were observed between non-surgical and surgical specialists. Staff andmale physicians showed higher PT levels at any patient age (staff + male, p < 0.05) and treatmentinvasiveness (staff, p < 0.01; male, p < 0.025). PT levels were also infl uenced by: a) residentsfavouring treatments with higher teaching interest (p < 0.04); b) staff promoting treatmentsaccording to their personal experience (p < 0.018); c) non-surgical specialists favouringtreatments with scientifi c-technical interest (p < 0.041). The level of patient comprehension(p < 0.061) and VIPs (p < 0.065) marginally infl uenced PT(AU)

Conclusions. The proven but low effi cacy of some treatments, such as carotid endarterectomyfor severe asymptomatic stenosis, seems to be due to contingent factors infl uencing the fi naldecision to treat. The identifi cation of subgroups of patients with higher therapeutic benefi twould probably decrease the importance of those factors in clinical decision-making(AU)

Cirugía ex vivo y autotrasplanteen el tratamiento de aneurismas de arteria renal / Ex vivo surgery and autotransplant in the treatment of renal artery aneurysms

Introducción. El descubrimiento de una patología subyacente de arteria renal, como consecuencia del desarrollo de exploraciones morfológicas poco invasivas, puede suponer en el futuro un incremento de la incidencia de la cirugía extracorpórea renovascular. Objetivo. Realizar una revisión de nuestra casuística en cirugía ex vivo en aneurismas de arteria renal (AAR) y una evaluación detalla da de la sistemática quirúrgica. Pacientes y métodos. Entre 1989-2001 se practicaron en nuestro centro 254 procedimientos quirúrgicos sobre la arteria renal, siete de los cuales correspondieron a resecciones de AAR mediante cirugía extracorpórea (una en el tronco principal, una en la primera bifurcación, tres en la primera rama y dos en la segunda rama). La edad media de los pacientes (tres varones y cuatro mujeres) fue de 56 años. Seis eran hipertensos (2,5 fármacos) y la función renal se conservaba en todos ellos. Se practicó una resección ex vivo de los AAR bajo protección renal mediante frío local y solución de Eurocollins, interponiendo injertos de arteria hipogástrica (cuatro casos), vena safena interna (dos casos), o mixto (vena-PTFE, un caso). El tiempo medio de la isquemia renal fue de 100 minutos. El injerto renal se reimplantó en la arteria ilíaca primitiva (seis casos) o en la aorta (un caso). Resultados. La permeabilidad y la supervivencia inmediatas fueron del 100 por ciento, y como morbilidad se dieron un derrame pleural y dos hematomas retroperitoneales sin repercusión clínica. La tensión arterial se normalizó en cuatro de los seis pacientes, y en los dos restantes disminuyó la necesidad de hipotensores. La función renal permaneció estable en todos los casos. El seguimiento medio fue de 23 meses (78-2 meses), y se detectó únicamente una oclusión a los 78 meses. Conclusión. La reconstrucción renal ex vivo constituye una opción terapéutica excelente para casos seleccionados de enfermedad vasculorrenal, y se asocia a una respuesta clínica muy satisfactoria (AU)