Infarto de miocardio en Argentina. Tercer reporte del registro ARGEN-IAM-ST y comportamiento de la mortalidad en 8 años / Acute Myocardial Infarction in Argentina. Third ARGEN-IAM-ST Registry Report and 8-Year Mortality Behavior

RESUMEN Introducción. Se presenta el tercer reporte general del registro continuo de infarto ARGEN- IAM-ST. Objetivos. Evaluar los principales marcadores de atención y las complicaciones del infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST en el registro continuo de infarto ARGEN-IAM-ST. Conocer la evolución de la terapia de reperfusión y la mortalidad en los últimos 8 años. Material y métodos. Estudio prospectivo multicéntrico, con alcance nacional. Se incluyeron pacientes con IAM con elevación del segmento ST de hasta 36 horas de evolución. Resultados. Se incluyeron 6765 pacientes, con una edad media de 61 ± 12 años, 65 % de género masculino. Se observó una importante carga de factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial 58 %, diabetes 23 %, dislipidemia 42 %, tabaquismo activo 37 % y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular 17 %. El 13,5 % presentó antecedente de enfermedad coronaria; al ingreso un 49 % presentó IAM de cara anterior y el 23 % falla cardíaca. La mediana de tiempo de dolor a la consulta fue de 120 minutos (rango intercuartílico, RIC, 60-285), el tiempo puerta-aguja fue de 50 minutos (RIC 25-110) y el tiempo puerta balón fue de 100 minutos (RIC 58-190). La mortalidad general intrahospitalaria fue del 8,8 %. Se realizó un análisis exploratorio y descriptivo para observar la variación de la reperfusión y mortalidad durante 8 años donde no se muestran cambios acentuados en la mortalidad a pesar de las altas tasas de reperfusión. Conclusión. En los últimos 8 años la mortalidad registrada en el registro ARGEN IAM-ST se ha mantenido en valores elevados a pesar de las altas tasas de reporte de reperfusión.

ABSTRACT Background. The continuous Argentine ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction (ARGEN-IAM-ST) registry presents its third general report. Objectives. The aim of this study was to evaluate the main ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) markers of care and its complications in the continuous ARGEN-IAM-ST registry, and assess the outcome of reperfusion therapy and mortality in the last 8 years. Methods. This was a national, prospective, multicenter study, including STEMI patients with up to 36-hour evolution. Results. A total of 6765 patients, mean age 61±12 years, 65 % male , were included in the study. A significant burden of cardiovascular risk factors was observed: 58 % of patients had hypertension, 23 % diabetes, 42 % dyslipidemia, 37 % were active smokers, and 17 % had a family history of cardiovascular disease. In 13.5 % of cases, patients had prior history of coronary heart disease. On admission, 49 % presented with anterior AMI and 23 % with heart failure. Median (interquartile range, IQR) pain-consultation time was 120 minutes (IQR 60-285), door-to-needle time 50 minutes (IQR 25-110) and door-to-balloon time 100 minutes (IQR 58-190) Overall in-hospital mortality was 8.8 %. An exploratory and descriptive analysis was performed to assess the variation in reperfusion and mortality over 8 years, showing no marked changes in mortality despite high reperfusion rates. Conclusion. In the last 8 years, the mortality recorded in the ARGEN-IAM-ST registry has remained at high values despite the high reperfusion rates reported.

Utilización de la estrategia farmacoinvasiva en Argentina. Análisis del registro ARGEN-IAM ST / Use of the Pharmacoinvasive Strategy in Argentina. ARGEN-IAM ST Registry Analysis

RESUMEN Introducción : La angioplastia primaria (ATCp) es el tratamiento de elección para el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). En nuestro país, de tanta extensión territorial y con tiempos a la reperfusión subóptimos, la estrategia farmacoinvasiva (Finv) podría considerarse. Material y métodos : El ARGEN-IAM-ST es un registro prospectivo, multicéntrico, nacional y observacional. Se incluyen pacien tes con IAMCEST dentro de las 36 horas de evolución. Se definió en el mismo la utilización de Finv y las variables asociadas. Resultados : Se analizaron 4788 pacientes de los cuales en el 88,56 % se realizó ATCp, en el 8,46 % trombolíticos con reperfusión positiva (TL+), y solo en un 2,98% Finv. La mediana y rango intercuartílico (RIC) del tiempo total de isquemia fueron menores en aquellos que recibieron TL+ (165 min, RIC 100-269) y los que fueron a Finv (191 min, RIC 100-330) que en aquellos que fueron a ATCp (280 min, RIC 179- 520), p <0,001. No existieron diferencias en mortalidad intrahospitalaria, en el grupo Finv 4,9%, 5,2% en el grupo TL + y en el grupo ATCp 7,8% (p = 0,081). No hubo diferencias en término de sangrados mayores. Se observó que un 57% de los pacientes con TL+ reunían características de alto riesgo, y no recibieron Finv acorde a lo recomendado Conclusiones : Solo 3 de cada 100 pacientes con IAMCEST que se reperfunden reciben Finv. Su implementación no está ligada en forma sistemática al alto riesgo de eventos. Pese a esta subutilización, por presentar un menor tiempo total de isquemia que la ATCp, sin aumento en los sangrados clínicamente relevantes persiste como una opción a considerar en nuestra realidad.

ABSTRACT Background : Primary percutaneous coronary intervention (PPCI) is the treatment of choice for acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI). In Argentina, a country with a large area and suboptimal reperfusion times, the pharmacoinvasive (PI) strategy might be considered. Methods : ARGEN-IAM-ST is a national prospective, multicenter, and observational registry that includes STEMI patients with less than 36 hours of progression. The PI strategy usage and its associated variables were defined. Results : In this registry, 4788 patients were analyzed, of which 88.56% underwent PPCI, 8.46% received thrombolytics with positive reperfusion (TL+), and only 2.98% received PI strategy. Median and interquartile range (IQR) of total ischemia time were lower in patients receiving TL+ (165 min, IQR 100-269) and PI (191 min, IQR 100-330) than in patients undergoing PPCI (280 min, IQR 179-520), p <0.001. No differences in intra-hospital mortality were observed: 4.9% in the PI strategy group, 5.2% in the TL+ group and 7.8% in the PPCI group (p = 0.081). No differences in major bleeding events were observed. It was observed that 57% of the TL+ patients met the criteria for high cardiovascular risk, but they did not receive PI strategy, as recommended. Conclusions : Only 3 out of 100 reperfused STEMI patients received PI strategy. Its administration is not systematically associated to high cardiovascular risk. Despite the under-usage, it remains an option to be considered due to its total ischemia time lower than in the PPCI, with no increase in clinically significant bleedings.

Pronóstico a largo plazo de la extensión de la TAPD en una cohorte consecutiva de pacientes con IAMCEST / Long-term outcomes of extended DAPT in a real-life cohort of consecutive STEMI patients

Introducción y objetivos: La duración adecuada de la doble terapia antiagregante (DAPT) después de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) está todavía en discusión. Métodos: Analizamos el efecto de la DAPT extendida a 5 años sobre la mortalidad global, mortalidad cardiovascular y reingreso o mortalidad cardiovascular, en una cohorte multicéntrica de pacientes con IAMCEST supervivientes al año. Resultados: Se incluyeron 3.107 pacientes hospitalizados por IAMCEST de los que el 93% recibió DAPT al alta. A los 5 años se mantenía en 275 pacientes con un perfil alto de gravedad. La mortalidad cardiovascular de los pacientes con antiagregación simple (SAPT) frente a DAPT a 5 años fue de 1,4 y 3,6% (p <0,01), respectivamente. La mortalidad no-cardiovascular fue del 3,3 frente a 5,8% (p=0,049) a 5 años, respectivamente. La incidencia del evento combinado a un año fue del 14,6% en SAPT frente a 11,8% en DAPT (p=0,496), y del 11,4 frente a 46,5% (p <0,001) a 5 años, respectivamente. El mantenimiento de la DAPT hasta los 5 años se asoció de forma independiente a mayor mortalidad: por cualquier causa (HR=2,16; IC95%, 1,40-3,33), cardiovascular (HR=2,83; IC95%, 1,37-5,84) y rehospitalización cardiovascular y mortalidad (HR=5,20; IC95%, 3,96-6,82). Un análisis emparejado por puntuación de propensión, y uno con ponderación de probabilidad inversa, confirman estos resultados. Conclusiones: Nuestros resultados sugieren la hipótesis de que, en supervivientes a un año de IAMCEST, alargar la DAPT hasta 5 años en pacientes de alto riesgo no mejora su pronóstico a largo plazo. (AU)

Introduction and objectives: Dual antiplatelet therapy (DAPT) duration after ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) remains a matter of debate. Methods: We analyzed the effect of DAPT on 5-year all-cause mortality, cardiovascular mortality, and cardiovascular readmission or mortality in a cohort of 1-year survivor STEMI patients. Results: A total of 3107 patients with the diagnosis of STEMI were included: 93% of them were discharged on DAPT, a therapy that persisted in 275 high-risk patients at 5 years. Cardiovascular mortality in patients on single antiplatelet therapy vs DAPT at 5 years was 1.4% vs 3.6% (P <.01), respectively, whereas noncardiovascular mortality was 3.3% vs 5.8% (P=.049) at 5 years. Cardiovascular readmission or mortality in patients with single antiplatelet therapy vs DAPT was 11.4% vs 46.5% (P <.001). Extended DAPT was independently associated with worse 5-year all-cause mortality (HR, 2.16; 95%CI, 1.40-3.33), cardiovascular mortality (HR, 2.83; 95%CI, 1.37-5.84), and cardiovascular readmission or mortality (HR, 5.20; 95%CI, 3.96-6.82). These findings were confirmed in propensity score matching and inverse probability weighting analyses. Conclusions: Our results suggest the hypothesis that, in 1-year STEMI survivors, extending DAPT up to 5 years in high-risk patients does not improve their long-term prognosis. (AU)

Rehabilitación cardiaca en mujeres y hombres después de un infarto agudo del miocardio

Fundamento: la rehabilitación cardiovascular favorece la recuperación de los pacientes que sufren de infarto del agudo del miocardio. Objetivo caracterizar la rehabilitación cardiovascular en mujeres y hombres con un primer infarto agudo de miocardio no complicado con elevación del segmento ST. Métodos: se realizó un estudio descriptivo y transversal en el Centro de Atención Cardiovascular del Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico Manuel Ascunce Domenech de Camagüey en el período comprendido entre septiembre de 2015 hasta septiembre del 2016. La muestra estuvo constituida por 65 pacientes a los que se realizó una prueba ergométrica y ecocardiograma pre-alta y 6 semanas después de rehabilitados. A los cinco años se evaluó supervivencia. Se realizó prueba de ergométrica máxima limitada por síntomas para determinar estratificación de riesgo, capacidad funcional, prescripción de la actividad y proporcionar información al paciente. Resultados: hubo mayor incidencia de infarto rehabilitado en el sexo masculino, el grupo de edad más afectado fue el de 50-59 años y la hipertensión arterial fue el factor de riesgo cardiovascular predominante. Hubo notable mejoría en los parámetros ergométricos y hemodinámicos después de las 6 semanas de la rehabilitación. La reacción hipertensiva y la disnea, disminuyeron en la mayoría de los casos al final del estudio. Los pacientes que comenzaron el estudio mejoraron su clase funcional a las 6 semanas de rehabilitados y hubo un incremento de la categoría riesgo bajo a expensas del riesgo moderado. La supervivencia a los cinco años fue del 89,9 %. Conclusiones: se obtuvo una significativa mejoría de parámetros clínicos y ergométricos, así como la reincorporación a las labores cotidianas en los pacientes que participaron en el programa. Las mujeres recibieron menos beneficios de este programa que los hombres.

Background: cardiovascular rehabilitation favors the recovery of patients suffering from acute myocardial infarction. Objective: to characterize cardiovascular rehabilitation in women and men with a first uncomplicated acute myocardial infarction with ST-segment elevation. Methods: a descriptive and cross-sectional study was carried out at the Cardiovascular Care Center of the Manuel Ascunce Domenech Teaching Clinical Surgical Provincial Hospital in Camagüey in the period from September 2015 to September 2016. The sample consisted of 65 patients. who underwent a stress test and echocardiogram before discharge and 6 weeks after rehabilitation. Survival was evaluated at five years. Symptom-limited maximal stress test was performed to determine risk stratification, functional capacity, activity prescription and provide information to the patient. Results: there was a higher incidence of rehabilitated infarction in males, the most affected age group was 50-59 years, and arterial hypertension was the predominant cardiovascular risk factor. There was notable improvement in the ergometric and hemodynamic parameters after 6 weeks of rehabilitation. The hypertensive reaction and dyspnea decreased in most cases at the end of the study. The patients who began the study improved their functional class 6 weeks after rehabilitation and there was an increase in the low risk category at the expense of moderate risk. Five-year survival was 89.9 %. Conclusions: a significant improvement of clinical and ergometric parameters was obtained, as well as the return to daily tasks in the patients who participated in the program. Women received fewer benefits from this program than men.

Long-term outcomes of extended DAPT in a real-life cohort of consecutive STEMI patients.

INTRODUCTION AND OBJECTIVES: Dual antiplatelet therapy (DAPT) duration after ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) remains a matter of debate. METHODS: We analyzed the effect of DAPT on 5-year all-cause mortality, cardiovascular mortality, and cardiovascular readmission or mortality in a cohort of 1-year survivor STEMI patients. RESULTS: A total of 3107 patients with the diagnosis of STEMI were included: 93% of them were discharged on DAPT, a therapy that persisted in 275 high-risk patients at 5 years. Cardiovascular mortality in patients on single antiplatelet therapy vs DAPT at 5 years was 1.4% vs 3.6% (P <.01), respectively, whereas noncardiovascular mortality was 3.3% vs 5.8% (P=.049) at 5 years. Cardiovascular readmission or mortality in patients with single antiplatelet therapy vs DAPT was 11.4% vs 46.5% (P <.001). Extended DAPT was independently associated with worse 5-year all-cause mortality (HR, 2.16; 95%CI, 1.40-3.33), cardiovascular mortality (HR, 2.83; 95%CI, 1.37-5.84), and cardiovascular readmission or mortality (HR, 5.20; 95%CI, 3.96-6.82). These findings were confirmed in propensity score matching and inverse probability weighting analyses. CONCLUSIONS: Our results suggest the hypothesis that, in 1-year STEMI survivors, extending DAPT up to 5 years in high-risk patients does not improve their long-term prognosis.

Eptifibatida y vasodilatadores intracoronarios para prevenir la ausencia de reperfusión en el IAMCEST con diabetes y alta carga de trombos. Un ensayo aleatorizado / Intracoronary eptifibatide with vasodilators to prevent no-reflow in diabetic STEMI with high thrombus burden. A randomized trial

Introducción y objetivos Estudiar el impacto de la inyección intracoronaria de eptifibatida más vasodilatadores a través de un catéter de aspiración de trombos frente a la aspiración de trombos aislada en la reducción del riesgo de ausencia de reperfusión (no-reflow) en infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) con diabetes y elevada carga de trombos. Métodos Participaron 413 pacientes diabéticos con IAMCEST y elevada carga de trombos que se aleatorizaron a inyección intracoronaria (distal a la oclusión) de eptifibatida, nitroglicerina y verapamilo después de aspirar el trombo y previo al inflado del balón (n=206) frente a aspiración del trombo únicamente (n=207). El criterio de valoración principal fue el grado de blush miocárdico (GBM) y el Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) frame count corregido (cTFC). Los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) se notificaron a los 6 meses. Resultados El grupo de eptifibatida intracoronaria y vasodilatadores fue superior a la tromboaspiración sola en lo que respecta a la MBG-3 (82,1% frente a 31,4%; p=0,001). El grupo de eptifibatida y vasodilatadores intracoronarios locales tuvo un cTFC más corto (18,16±6,54 frente a 29,64±5,53; p=0,001), y mejor flujo TIMI-3 (91,3% frente a 61,65%; p=0,001). La eptifibatida intracoronaria y los vasodilatadores mejoraron la fracción de eyección a los 6 meses (55,2±8,13 frente a 43±6,67; p=0,005). No hubo diferencia en las tasas de MACE a los 6 meses. Conclusiones Entre los pacientes diabéticos con IAMCEST y alta carga de trombos, la inyección intracoronaria distal de eptifibatida más vasodilatadores fue beneficiosa en prevenir la falta de reperfusión comparada con la tromboaspiración sola. Se recomiendan estudios más amplios para investigar el beneficio de esta estrategia en reducir el riesgo de eventos clínicos adversos (AU)

Introduction and objectives To study the impact of injecting intracoronary eptifibatide plus vasodilators via thrombus aspiration catheter vs thrombus aspiration alone in reducing the risk of no-reflow in acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) with diabetes and high thrombus burden. Methods The study involved 413 diabetic STEMI patients with high thrombus burden, randomized to intracoronary injection (distal to the occlusion) of eptifibatide, nitroglycerin and verapamil after thrombus aspiration and prior to balloon inflation (n=206) vs thrombus aspiration alone (n=207). The primary endpoint was post procedural myocardial blush grade and corrected Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) frame count (cTFC). Major adverse cardiovascular events were reported at 6 months. Results The intracoronary eptifibatide and vasodilators arm was superior to thrombus aspiration alone regarding myocardial blush grade-3 (82.1% vs 31.4%; P=.001). The local intracoronary eptifibatide and vasodilators arm had shorter cTFC (18.16±6.54 vs 29.64±5.53, P=.001), and better TIMI 3 flow (91.3% vs 61.65%; P=.001). Intracoronary eptifibatide and vasodilators improved ejection fraction at 6 months (55.2±8.13 vs 43±6.67; P=.005). There was no difference in the rates of major adverse cardiovascular events at 6 months. Conclusions Among diabetic patients with STEMI and high thrombus burden, intracoronary eptifibatide plus vasodilators injection was beneficial in preventing no-reflow compared with thrombus aspiration alone. Larger studies are encouraged to investigate the benefit of this strategy in reducing the risk of adverse clinical events (AU)

Disección espontánea de la arteria coronaria e infarto agudo de miocardio / Spontaneous coronary artery dissection and acute myocardial infarction

Resumen La disección espontánea de la arteria coronaria es una causa no aterosclerótica de infarto de miocardio, la cual es más común en mujeres jóvenes con pocos o ningún factor de riesgo cardiovascular. Es infrecuente, no se asocia a iatrogenia ni trauma, y se presenta por acumulación espontánea de sangre entre las capas de la pared arterial coronaria, por ruptura de la íntima; de ahí que genera una falsa luz que produce compresión externa del verdadero lumen arterial, con lo cual altera el flujo sanguíneo coronario y ocluye la arteria comprometida. Se expone el caso de una mujer de 31 años, sin factores de riesgo cardiovascular, quien ingresó a un servicio de urgencias con dolor torácico típico, de 2 horas de evolución. En el electrocardiograma se apreció elevación del segmento ST en las derivaciones de la cara anteroseptal e inferior, y troponina T de alta sensibilidad positiva, por lo que se realizó terapia trombolítica con tenecteplasa, sin obtener criterios de reperfusión. Se hizo angiografía coronaria, la cual mostró obstrucción total de la arteria coronaria descendente anterior en el tercio medio. El ultrasonido intravascular documentó flap de disección y hematoma en este segmento, los cuales confirmaron la disección coronaria espontánea. Se realizó angioplastia con implante de stent coronario y se restableció la circulación, observando mejoría de los síntomas.

Abstract Spontaneous coronary artery dissection is a non-atherosclerotic cause of myocardial infarction, more frequent in young women with few or no cardiovascular risk factors, it is infrequent, and it is not associated with iatrogenesis or trauma. It occurs due to spontaneous accumulation of blood between the layers of the coronary artery wall, due to rupture of the intima, generating a false lumen that produces external compression of the true arterial lumen, altering coronary blood flow, occluding the compromised artery. It is presented the case of a 31-year-old woman with no cardiovascular risk factors, who was admitted to an emergency department, with typical chest pain of 2 hours of evolution, showing ST-segment elevation in leads of anteroseptal and inferior face on the electrocardiogram and troponin T with high sensitivity positive. Therefore, thrombolytic therapy was performed with tenecteplase, without obtaining reperfusion criteria. Coronary angiography was performed that demonstrates total obstruction of the anterior descending coronary artery in the middle third. Intravascular ultrasound documents the dissection flap and hematoma in this segment that confirm spontaneous coronary dissection, performing angioplasty with implantation of a coronary stent, restoring circulation with improvement of symptoms.

Intracoronary eptifibatide with vasodilators to prevent no-reflow in diabetic STEMI with high thrombus burden. A randomized trial.

INTRODUCTION AND OBJECTIVES: To study the impact of injecting intracoronary eptifibatide plus vasodilators via thrombus aspiration catheter vs thrombus aspiration alone in reducing the risk of no-reflow in acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) with diabetes and high thrombus burden. METHODS: The study involved 413 diabetic STEMI patients with high thrombus burden, randomized to intracoronary injection (distal to the occlusion) of eptifibatide, nitroglycerin and verapamil after thrombus aspiration and prior to balloon inflation (n=206) vs thrombus aspiration alone (n=207). The primary endpoint was post procedural myocardial blush grade and corrected Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) frame count (cTFC). Major adverse cardiovascular events were reported at 6 months. RESULTS: The intracoronary eptifibatide and vasodilators arm was superior to thrombus aspiration alone regarding myocardial blush grade-3 (82.1% vs 31.4%; P=.001). The local intracoronary eptifibatide and vasodilators arm had shorter cTFC (18.16±6.54 vs 29.64±5.53, P=.001), and better TIMI 3 flow (91.3% vs 61.65%; P=.001). Intracoronary eptifibatide and vasodilators improved ejection fraction at 6 months (55.2±8.13 vs 43±6.67; P=.005). There was no difference in the rates of major adverse cardiovascular events at 6 months. CONCLUSIONS: Among diabetic patients with STEMI and high thrombus burden, intracoronary eptifibatide plus vasodilators injection was beneficial in preventing no-reflow compared with thrombus aspiration alone. Larger studies are encouraged to investigate the benefit of this strategy in reducing the risk of adverse clinical events.

Estimación de riesgo en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST: Su realidad en Cuba

RESUMEN El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST es una de las enfermedades cardiovasculares con mayor mortalidad. Su pronóstico se relaciona con la probabilidad de desarrollar complicaciones a corto o largo plazo y depende más de las condiciones al ingreso que de los factores de riesgo coronario previos. Los estudios encaminados a desarrollar una fórmula que permita cuantificar riesgo de muerte o complicaciones de un paciente con infarto agudo de miocardio, mediante una puntuación o score, se remontan a la década de 1950. Las diferencias en la aplicabilidad de estas escalas de estratificación de riesgo existentes, a la población cubana, derivan del hecho de haber sido desarrolladas en países de ingresos altos, por lo cual su extrapolación es cuestionable. Existen diferencias sociodemográficas, étnicas, genéticas e idiosincráticas, que pueden ser la causa de que los resultados predichos en los estudios originales no sean reproducibles con exactitud en poblaciones diferentes.

ABSTRACT ST-segment elevation myocardial infarction is one of the cardiovascular diseases with the highest mortality. Its prognosis is related to the probability of developing short- or long-term complications and depends more on conditions at admission than on previous coronary risk factors. Studies aimed at developing a formula to quantify the risk of death or complications in patients with acute myocardial infarction using either a rating or a score date back to the 1950s. Differences in the applicability of these risk stratification scores within the Cuban population are due to the fact that they were developed in high-income countries and, therefore, their extrapolation is questionable. Sociodemographic, ethnic, genetic and idiosyncratic differences may prevent the results predicted in the original studies from being accurately reproduced in different populations.

Mortalidad por infarto agudo de miocardio en el registro continuo ARGEN-IAM-ST. Su relación con las diferentes terapias de reperfusión / Mortality of Acute Myocardial Infarction in the Continuous Registry ARGEN-AMI-ST and its Relationship with the Different Reperfusion Therapies

RESUMEN Introducción: El tratamiento de reperfusión es la terapéutica de mayor eficacia para reducir la mortalidad del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) , y su efectividad es inversamente proporcional al tiempo total de isquemia. El mayor desafío es instrumentar su aplicación en la vida real y corregir en forma continua los desvíos o las barreras que se presentan en la práctica cotidiana. Objetivos: Evaluar la mortalidad con las diferentes modalidades de reperfusión, su relación con el tiempo de tratamiento y su efectividad en un registro prospectivo multicéntrico del mundo real de Argentina. Material y Métodos: estudio prospectivo, multicéntrico de carácter nacional, incluidos los pacientes con IAMCEST hasta las 36 h del comienzo de los síntomas (ARGEN-IAM-ST registro continuo). Resultados: participaron 2464 pacientes de 78 centros entre 2015 y 2019. El 88,5% recibió tratamiento de reperfusión. La mortalidad fue de 8,68%. Los pacientes tratados con reperfusión tuvieron una mortalidad de 7,81% versus 15,38% sin tratamiento (p <0,001). La mortalidad con angioplastia primaria fue 7,51%, con trombolíticos 9,03%, con estrategia farmacoinvasiva 2,99% y con angioplastia de rescate 9,40%, sin diferencia estadísticamente significativa entre angioplastia primaria y trombolíticos (OR 0,81 IC 95% 0,56-1,18, p = ns). Los pacientes fallecidos fueron de mayor edad, con mayor proporción de mujeres e insuficiencia cardíaca. El tratamiento de reperfusión e ingreso a la institución dentro de 3 horas del comienzo de los síntomas se asoció a menor mortalidad. Los pacientes fallecidos con angioplastia primaria tuvieron mayor tiempo total de isquemia (378 minutos versus 285 minutos, p < 0,001). Conclusiones: La mortalidad por IAMCEST se relacionó con el acceso a la reperfusión y su precocidad. Fue mucho mayor en los pacientes no reperfundidos, y menor cuando la reperfusión se efectuó en forma precoz dentro de las primeras tres horas del comienzo de los síntomas. En los pacientes tratados con angioplastia primaria la mortalidad se incrementó con mayor tiempo total de isquemia. Este registro de la práctica real del tratamiento del IAMCEST refuerza la necesidad de una mejor articulación del sistema de atención para bajar los tiempos y utilizar la estrategia mejor y más oportuna.

ABSTRACT Background: reperfusion treatment is the most effective therapy in reducing mortality from acute ST elevation myocardial infarction and its effectiveness is inversely proportional to the total time of ischemia. The greatest challenge is to implement its application in real life and continuously correct the deviations or barriers that arise in daily practice. Objectives: to evaluate mortality with the different reperfusion modalities, its relationship with treatment time and to evaluate its effectiveness. Methods: a prospective, multicenter national study, including patients with STEMI up to 36 h after symptoms began (ARGENAMI-ST continuous registry). Results: 2464 patients were included from 2015 to 2019 in 78 centers. 88.5% received reperfusion treatment. Mortality was 8.68%. The patients treated with reperfusion had a mortality of 7.81% versus 15.38% without treatment (p <0.001). Mortality with primary angioplasty was 7.51%, thrombolytics 9.03%, pharmacoinvasive strategy 2.99%, and rescue angioplasty 9.40%, with no statistically significant difference between primary angioplasty and thrombolytics (OR 0.81; 95% CI 0.56-1.18, p = ns). The deceased patients were older, a higher proportion of women, and heart failure. Reperfusion treatment and admission to the institution within 3 hours of starting symptoms were associated with lower mortality. Patients who died with primary angioplasty had a longer total ischemia time (378 minutes versus 285 minutes, p <0.001). Conclusions: mortality from STEMI was related to access to reperfusion and its earliness. It was much higher in non-reperfused patients, and lower when reperfusion was carried out early within the first three hours of the onset of symptoms. In patients treated with primary angioplasty, mortality increased with a longer total ischemia time. This record of the actual practice of the treatment of infarction reinforces the need for a better articulation of the care system to reduce times and use the best timely strategy.

Diferencias en mortalidad intrahospitalaria tras IAMCEST frente a IAMSEST por sexo. Tendencia durante once años en el Sistema Nacional de Salud / Differences in in-hospital mortality after STEMI versus NSTEMI by sex. Eleven-year trend in the Spanish National Health Service

Introducción y objetivos: Hay resultados contradictorios sobre si existen diferencias de sexo en la mortalidad tras el infarto agufo de miocardio (IAM). Además, hay escasez de datos sobre el impacto del sexo en los resultados tras un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) o sin elevación del segmento ST (IAMSET). El objetivo de este estudio es analizar las tendencias de diferencias de sexo en las diferencias de mortalidad relacionadas con el sexo para IAMCEST e IAMSEST. Métodos: Se ha realizado un análisis retrospectivo de 445.145 episodios de IAM (2005-2015) utilizando información del Sistema Nacional de Salud español. Las tasas de incidencia se expresan como eventos por 10.000 personas-año. Los denominadores (grupos específicos por edad) se han obtenido del censo nacional. Se ha calculado la mortalidad bruta y ajustada (regresión logística multinivel) y se ha utilizado análisis de regresión de Poisson para estudiar las tendencias temporales de la mortalidad hospitalaria. Resultados: El 69,8% eran varones, con una edad media de 66,1 (13,3) años, significativamente más joven que las mujeres 74,9 (12,1) (p <0,001). Un total de 272.407 (61,2%) episodios son IAMCEST y 172.738 (38,8%) IAMSEST. Las mujeres son el 28,8% de IAMCEST y el 33,9% de los IAMSEST (p <0,001). En los modelos de ajuste de riesgo de mortalidad hospitalaria el efecto del sexo femenino es opuesto en IAMCEST (OR para mujeres=1,18; IC95%, 1,14-1,22; p <0,001) y IAMSEST (OR para mujeres:=0,85; IC95%, 0,81-0,89; p <0,001). Las tasas de hospitalización por IAM son más altas en varones que en mujeres para todos los grupos de edad [20 frente a 7,7 por cada 10.000 35-94 años (p <0,001)], con una tendencia a disminuir para ambos sexos... (AU)

Introduction and objectives: Conflicting results have been reported on the possible existence of sex differences in mortality after myocardial infarction (MI). There is also a scarcity of data on the impact of sex on outcomes after ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) and non-STEMI (NSTEMI). The aim of this study was to analyze sex difference trends in sex-related differences in mortality for STEMI and NSTEMI. Methods: A retrospective analysis of 445 145 episodes of MI (2005-2015) was carried out using information from the Spanish National Health System. The incidence rates were expressed as events per 10 000 person-years. The denominators (age-specific groups) were obtained from the nationwide census. We calculated crude and adjusted (multilevel logistic regression) mortality. Poisson regression analysis was used to study temporal trends for in-hospital mortality. Results: A total of 69.8% episodes occurred in men. The mean age in men was 66.1±13.3 years, which was significantly younger than in women, 74.9±12.1 (P<.001). A total of 272 407 (61.2%) episodes were STEMI, and 172 738 (38.8%) were NSTEMI. Women accounted for 28.8% of STEMI and 33.9% of NSTEMI episodes (P <.001). The effect of female sex on risk-adjusted models for in-hospital mortality was the opposite in STEMI (OR for women, 1.18; 95%CI, 1.14-1.22; P <.001) and NSTEMI (OR for women, 0.85; 95%CI, 0.81-0.89; P <.001). MI hospitalization rates were higher in men than in women for all age groups [20 vs 7.7 per 10 000 individuals aged 35-94 years (P <.001)], with a trend to diminish in both sexes. Conclusions: Women had a slight but significantly increased risk of in-hospital mortality after MI, but the effect of sex depended on MI type, with women exhibiting higher mortality for STEMI and lower mortality for NSTEMI. (AU)

Differences in in-hospital mortality after STEMI versus NSTEMI by sex. Eleven-year trend in the Spanish National Health Service.

INTRODUCTION AND OBJECTIVES: Conflicting results have been reported on the possible existence of sex differences in mortality after myocardial infarction (MI). There is also a scarcity of data on the impact of sex on outcomes after ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) and non-STEMI (NSTEMI). The aim of this study was to analyze sex difference trends in sex-related differences in mortality for STEMI and NSTEMI. METHODS: A retrospective analysis of 445 145 episodes of MI (2005-2015) was carried out using information from the Spanish National Health System. The incidence rates were expressed as events per 10 000 person-years. The denominators (age-specific groups) were obtained from the nationwide census. We calculated crude and adjusted (multilevel logistic regression) mortality. Poisson regression analysis was used to study temporal trends for in-hospital mortality. RESULTS: A total of 69.8% episodes occurred in men. The mean age in men was 66.1±13.3 years, which was significantly younger than in women, 74.9±12.1 (P<.001). A total of 272 407 (61.2%) episodes were STEMI, and 172 738 (38.8%) were NSTEMI. Women accounted for 28.8% of STEMI and 33.9% of NSTEMI episodes (P <.001). The effect of female sex on risk-adjusted models for in-hospital mortality was the opposite in STEMI (OR for women, 1.18; 95%CI, 1.14-1.22; P <.001) and NSTEMI (OR for women, 0.85; 95%CI, 0.81-0.89; P <.001). MI hospitalization rates were higher in men than in women for all age groups [20 vs 7.7 per 10 000 individuals aged 35-94 years (P <.001)], with a trend to diminish in both sexes. CONCLUSIONS: Women had a slight but significantly increased risk of in-hospital mortality after MI, but the effect of sex depended on MI type, with women exhibiting higher mortality for STEMI and lower mortality for NSTEMI.

Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en la Argentina. Datos del registro continuo ARGEN-IAM-ST / Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction in Argentina. Data from the continuous ARGEN-IAM-ST registry

RESUMEN Introducción: A través del Registro Nacional de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con Elevación del ST (ARGEN IAM-ST) realizado en 2015 se conocieron datos de la realidad del IAM en Argentina; en esta ocasión, se presenta un reporte actual. Material y métodos: Estudio prospectivo multicéntrico, con alcance nacional. Luego de la primera fase de la encuesta ARGEN-IAM-ST, se invitó a los centros a continuar con el registro de IAM. Se incluyeron pacientes con IAM con elevación del segmento ST en el electrocardiograma de hasta 36 horas de evolución. Resultados: La población analizada abarcó 2464 pacientes asistidos en 78 centros. La media de edad fue 60 ± 12 años y el 80% fue de sexo masculino. Los factores de riesgo prevenibles se distribuyeron del siguiente modo: tabaquismo 45%, hipertensión arterial 58%, diabetes 24% y dislipidemia 41%. El 11% tuvo antecedente de enfermedad coronaria. El 88% recibió reperfusión; el 21% de estos pacientes recibieron trombolíticos y al 89% se le realizó angioplastia. La demora desde el inicio de los síntomas hasta la admisión fue de 130 minutos (RIC 25-75: 60-305); los médicos reportaron demoras hasta el tratamiento en el 49% de los casos, con impacto en los tiempos totales de isquemia (TTI). La mortalidad intrahospitalaria fue del 8,7%. En el análisis multivariado, ser tratado en un centro con hemodinamia no se asoció de forma independiente con la supervivencia. Conclusiones: Los datos actuales del registro continuo de IAM en la Argentina son similares a los que mostró la encuesta de 2015. Las demoras hasta el tratamiento son importantes, especialmente por el tiempo de demora en la consulta de los pacientes, lo que impacta en gran medida en los TTI.

ABSTRACT Background: The National ST-segment elevation Acute Myocardial Infarction (ARGEN-AMI-ST) registry carried out in 2015 provided data on the reality of AMI in Argentina. Objective: The aim of this study was to present an updated report of the ARGEN-AMI-ST registry. Methods: This was a national, prospective, multicenter study. After the first phase of the ARGEN-AMI-ST survey, centers were invited to continue with the AMI registry including patients with up to 36-hour electrocardiographic STEMI evolution. Results: The analyzed population comprised 2,464 patients assisted in 78 centers. Mean age was 60±12 years and 80% were men. Preventable risk factors were: 45% smoking, 58% hypertension, 24% diabetes, 41% dyslipidemia and 11% history of coronary heart disease. Eighty-eight percent of patients underwent reperfusion, and among them, 21% received thrombolytics and 89% percutaneous coronary intervention. The delay from onset of symptoms to admission was 130 minutes (IQR 25-75: 60-305); physicians reported delays to treatment in 49% of cases, with an impact on total ischemic times (TIT). In-hospital mortality was 8.7%. In the multivariate analysis, being treated in a center with hemodynamic availability was not independently associated with survival. Conclusions: Current data from the continuous AMI registry in Argentina are similar to those shown in the 2015 survey. Delays to treatment are important, especially due to the delay in patient consultation, which greatly impacts on TIT.

Evaluación de estrategias para reducir los tiempos de reperfusión en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Experiencia en salud móvil (mHealth) / Evaluation of Strategies to Reduce Reperfusion Times in ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. Mobile Health Experience (mHealth)

RESUMEN Introducción: La transmisión de la foto del electrocardiograma vía teléfono móvil, reduciría los tiempos de reperfusión en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Objetivo: Evaluar la eficacia de la tecnología celular como estrategia para acortar los tiempos de reperfusión. Material y métodos: Estudio cuasi experimental, multicéntrico, que incluyó pacientes del Gran San Miguel de Tucumán, desde agosto de 2017 a abril de 2018. La estrategia consistió en la transmisión de fotos del electrocardiograma vía WhatsApp, para la activación temprana del protocolo de infarto. Se midió tiempos de demora e impacto en la calidad de atención. Resultados: Se analizaron 105 pacientes. Se observó reducción significativa del tiempo diagnóstico, 30 (10-90) vs. 10 (5-15) minutos en el grupo salud móvil < p = 0,0001; y en el tiempo puerta balón, 166 (135-210) vs. 132 (80-150) minutos p = 0,019. Conclusiones: La estrategia salud móvil mejoró los tiempos al diagnóstico y puerta balón, aunque, siguen siendo subóptimos.

ABSTRACT Background: Mobile phone transmission of electrocardiogram photos would reduce time to reperfusion in ST-segment elevation acute myocardial infarction. Objective: The aim of this study was to evaluate the efficacy of mobile phone technology as a strategy to shorten times to reperfusion. Methods: A quasi-experimental, multicenter study, including patients from the Greater San Miguel de Tucumán, was carried out from August 2017 to April 2018. The strategy consisted in the transmission of electrocardiogram photos by WhatsApp, for the early activation of the infarction protocol. Delay times and impact on the quality of care were assessed. Results: A total of 105 patients were analyzed. A significant reduction of the time to diagnosis was observed in the mobile health group [30 min (10-90) vs. 10 min (5-15); <p=0.0001] and in the door-to-balloon time [166 min (135-210) vs. 132 min (80-150); p=0.019]. Conclusions: The mobile health strategy improved the diagnosis and the door-to-balloon times, though they are still suboptimal.

[Primary angioplasty versus fibrinolysis in patients at a distance from a hospital with a catheterization laboratory]. / Angioplastia primaria frente a fibrinolisis en pacientes alejados de un centro con hemodinámica.

OBJECTIVES: Long distance from a hospital with a catheterization laboratory is associated with a poorer prognosis in patients who undergo primary angioplasty for ST-elevation myocardial infarction (STEMI). An invasive pharmacologic strategy could offer an alternative treatment for these patients. We aimed to establish whether prognosis was better with primary angioplasty or fibrinolysis for reperfusion in cases of STEMI occurring far from a catheterization laboratory. MATERIAL AND METHODS: Prospective registry study of patients with STEMI admitted to our cardiology critical care unit. Patients were included over a 5-year period if they received reperfusion therapy and had required transport of more than 50 km to reach a hospital with a catheterization laboratory. We recorded characteristics of the STEMI event, treatment times, and short- and long-term mortality. The data was used for survival analysis. RESULTS: We registered 584 patients; 194 were treated with primary angioplasty and 390 with fibrinolysis. The mean time between first physician contact and balloon insertion was 160 minutes. The mean time between first physician contact and needle insertion for fibrinolysis was 30 minutes. The 2-year mortality rate was higher in patients treated with angioplasty (12.2%) than with those who underwent fibrinolysis (7.0%) ) (P=.04). Survival analysis showed that risk for death was higher in the primary angioplasty group (hazard ratio, 1.97 (95% CI, 0.64-0.95; P=.001). CONCLUSION: When STEMI occurs more than 50 km from a catheterization laboratory, reperfusion by means of balloon angioplasty delays care considerably and is associated with a higher mortality rate than reperfusion by fibrinolysis.

OBJETIVO: En los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMEST) sometidos a angioplastia primaria (AP), la distancia al centro de hemodinámica alarga los tiempos y empeora el pronóstico. En estos pacientes, la estrategia fármaco-invasiva podría ser una alternativa. Nuestro objetivo fue establecer si el pronóstico es diferente en función del tipo de tratamiento de reperfusión en los pacientes alejados de un laboratorio de hemodinámica. METODO: Registro prospectivo durante 5 años de los pacientes con IAMEST ingresados en la unidad de cuidados críticos cardiológicos. Se seleccionaron pacientes que recibieron terapias de reperfusión y estaban a más de 50 Km del centro con hemodinámica. Se recogieron las características del infarto, tiempos de tratamiento y la mortalidad a corto y largo plazo. Finalmente se realizó un modelo de supervivencia. RESULTADOS: Se registraron 584 pacientes; 194 recibieron AP y 390 fibrinolisis (FL). En los pacientes sometidos a AP, la mediana del tiempo desde el primer contacto médico (PCM)-balón fue 160 minutos. Los tratados con FL presentaron un PCM-aguja de 30 minutos. La mortalidad en el seguimiento a dos años fue superior en los pacientes tratados con AP (12,2%) frente a los que recibieron FL (7,0%) (p = 0,04). Existió un aumento del riesgo de mortalidad en el grupo tratado con AP con hazard ratio (HR) de 1,97 (IC 95%: 1,04-3,70; p = 0,035). CONCLUSIONES: En los pacientes que sufren un IAMEST a más de 50 Km de un centro con hemodinámica, la reperfusión mediante AP tiene importantes retrasos y se asocia con mayor mortalidad respecto a la FL.

Hallazgo de fístula coronaria en paciente con infarto agudo del miocardio con elevación del ST / Coronary fistula in patient with ST-elevation acute myocardial infarction

Resumen La fístula coronaria es una anormalidad de la circulación, que consiste en una comunicación, a través de uno o más ramos, a sitios como el tronco de la arteria pulmonar, el seno coronario, la vena cava, las venas pulmonares, o directamente a una cavidad cardiaca. Es una entidad infrecuente, de causa congénita o adquirida. Debido a su baja incidencia es subdiagnosticada, atribuyendo los síntomas a otras causas. El tratamiento cuando es necesario es la resección quirúrgica o la oclusión percutánea. Se describe un caso en el que el hallazgo de la fistula coronaria se realiza en el contexto de un evento coronario agudo con elevación de segmento ST aumentando la complejidad del enfoque y manejo.

Abstract Coronary fistula consists of an abnormal arterial communication, via one or more branches, to places like the trunk of a pulmonary artery, coronary sinus, vena cava, pulmonary veins or directly to a heart chamber. It is a rare condition, of congenital or acquired origin. Due to their low incidence they are underdiagnosed, symptoms are attributed to other causes. When required, treatment is surgical resection or percutaneous closure. A case where the finding of a coronary fistula is carried out in the context of ST-elevation acute myocardial infarction is described, increasing complexity of management and approach.