Asimetrías entre la coordinación nacional y la autonomía de los gobiernos estatales en la adopción de tecnologías sanitarias frente a la COVID-19 en Argentina / Asymmetries between national articulation and the autonomy of state governments in implementing health technologies to fight COVID-19 in Argentina / Assimetrias entre a articulação nacional e a autonomia de governos estaduais na implementação de tecnologias de saúde em combate à COVID-19 na Argentina

Resumen: En pandemia, en Argentina y en otros países se observó variabilidad en las políticas públicas implementadas sobre tecnologías sanitarias para prevención y tratamiento de la COVID-19. El objetivo fue analizar cómo se procesaron en Argentina los movimientos de coordinación vs. cooperación, y de autonomía vs. reparto de autoridad entre entidades, explorando asimetrías entre diferentes entidades en la implementación de políticas públicas sobre tecnologías sanitarias en pandemia y las influencias de otros actores. Se realizó una revisión documental del período 2020-2021 (informes técnicos publicados por la Organización Mundial de la Salud, organismos nacionales y sociedades científicas, leyes, fallos judiciales, prensa, encuestas y entrevistas en profundidad a miembros de los Ministerios de Salud de Argentina). Se indagó sobre procesos y resultados de la toma de decisiones en los Ministerios de Salud, mapeando la cobertura y recomendación de cada tecnología y el partido político provincial gobernante. Hubo heterogeneidad en resultados y procesos entre los Ministerios, y disputas en el interior de los mismos. La adherencia a recomendaciones oficiales fue baja, influyendo distintos criterios técnico-políticos (relaciones de poder, presión social, de los medios, académicos, poder Judicial y Legislativo). En algunos casos se observó una fuerte tensión entre oficialismo y oposición al partido gobernante a partir de la discusión sobre tecnologías. Cada provincia argentina definió sus políticas sobre tecnologías sanitarias para COVID-19 con autonomía, y la toma de decisiones en la administración pública en pandemia fue desordenada, compleja y no lineal.

Abstract: Argentina, as other countries, showed several public policies related to the health technologies implemented to fight and treat the COVID-19 pandemic. This study sought to analyze how articulation vs. cooperation and autonomy vs. division of powers between entities occurred in Argentina, exploring asymmetries between several entities in implementing public policies related to health technologies during the pandemic and the influences of other actors. For this, a documentary research was carried out related to 2020-2021 (technical reports published by the World Health Organization, national agencies and scientific societies, laws, court decisions, press, and research and in-depth interviews with members of the Argentine Ministries of Health). The processes and results of decision-making in the Ministries of Health were analyzed, outlining the coverage and orientations of each technology and the political party in power in the province. This study found heterogeneous results and processes between Ministries and disputes within them. It also observed the poor adherence to official guidelines due to technical-political criteria (power relations, social, media, academic, judiciary, and legislative pressure). Some cases showed a strong tension between the government and its opposition over the discussion of technologies. Each province in Argentina has autonomously defined its policies on health technologies for COVID-19, and decision-making in public administration was disorderly, complex, and non-linear during the pandemic.

Resumo: Na Argentina, assim como em outros países, houve uma variabilidade de políticas públicas relacionadas às tecnologias de saúde implementadas no combate e tratamento da COVID-19 durante a pandemia. Este estudo buscou analisar como ocorreram a articulação vs. cooperação, e a autonomia vs. divisão de poderes entre as entidades na Argentina, explorando assimetrias entre diferentes entidades na implementação de políticas públicas relacionadas a tecnologias de saúde na pandemia, bem como as influências de outros atores. Para tanto, realizou-se uma pesquisa documental para o período de 2020-2021 (relatórios técnicos publicados pela Organização Mundial da Saúde, agências nacionais e sociedades científicas, leis, decisões judiciais, imprensa, pesquisas e entrevistas em profundidade com membros dos Ministérios da Saúde da Argentina). Os processos e os resultados da tomada de decisão nos Ministérios da Saúde foram analisados, traçando a cobertura e orientações de cada tecnologia e o partido político no poder na província. Observou-se uma heterogeneidade nos resultados e processos entre os Ministérios, e disputas em seu interior. Houve uma baixa adesão às orientações oficiais, influenciada por diferentes critérios técnico-políticos (relações de poder, pressão social, midiática, acadêmica, do poder Judiciário e do Legislativo). Em alguns casos, observou-se uma forte tensão entre governo e oposição a partir da discussão das tecnologias. Cada província da Argentina definiu suas políticas sobre tecnologias de saúde para a COVID-19 de forma autônoma, e a tomada de decisões na administração pública foi desordenada, complexa e não linear durante a pandemia.

Cost-benefit relationship of keeping dantrolene stocks from the point of view of healthcare institutions / Relación costo-efectividad del abastecimiento de dantroleno desde el punto de vista del prestador de servicios de salud

Abstract Introduction: Malignant hyperthermia (MH) is an acute syndrome triggered by certain anesthetic medications. Dantrolene is the only specific treatment for MH crises. Without treatment, lethality may be as high as 80%. In Colombia, it is not mandatory to keep dantrolene supplies in stock. Objective: To establish the cost-benefit ratio, from the perspective of healthcare institutions, of keeping dantrolene supplies in stock in the operating theater. Methods: Using a decision tree, a Monte Carlo simulation was run with 10,000 scenarios to determine the median annual cost of keeping full or partial stocks (36 or 12 vials x 20 mg, respectively) of dantrolene. For the option of not keeping supplies in stock, the cost threshold was calculated where the expected value of both alternatives of the decision tree is equalized. Indifference curves were constructed for complete and partial supplies. Results: The median annual cost was estimated at 6.6 million Colombian pesos (COP) for full dantrolene supplies, and at COP 2.2 million for partial supplies. The median economic consequence threshold for 1 death due to the unavailability of dantrolene was estimated at COP 18.5 million for full supplies, and at COP 57.0 million for partial supplies. Conclusion: If, as a result of the unavailability of dantrolene, the economic consequences of a death due to MH exceed the threshold of COP 57.0 or COP 18.5 million, the purchase of full or partial stocks, respectively, is justified.

Resumen Introducción: La hipertermnia maligna (HM) es un síndrome agudo desencadenado por algunos medicamentos anestésicos. El dantroleno es el único tratamiento específico para las crisis de HM. Sin tratamiento puede tener una letalidad cercana al 80%. En Colombia, el abastecimiento de dantroleno no es obligatorio. Objetivo: Establecer la relación costo-efectividad, desde el punto de vista de las instituciones prestadoras de servicios de salud, de mantener un abastecimiento de dantroleno en quirófanos. Métodos: Mediante un árbol de decisiones se realizó una simulación Monte Carlo con 10 mil escenarios para determinar la mediana del costo anual de un abastecimiento completo o parcial (36 o 12 viales de 20 mg, respectivamente) de dantroleno. Para la alternativa de no tener abastecimiento, se calculó el umbral de costo, donde se iguala el valor esperado de ambas alternativas del árbol de decisiones. Se construyeron curvas de indiferencia para el abastecimiento completo y parcial. Resultados: La mediana del costo anual del abastecimiento completo de dantroleno se estimó en $6.6 millones de pesos colombianos (COP), y el del abastecimiento parcial en $2.2 millones COP. La mediana del umbral de consecuencias económicas por una muerte sin disponibilidad de dantroleno se estimó en 18.5 millones COP para el abastecimiento completo, y en 57.0 millones COP para el abastecimiento parcial. Conclusión: Si por no disponer de dantroleno las consecuencias económicas de una muerte por HM superan el umbral de $57.0 o $18.5 millones COP, se justifica la compra de un abastecimiento completo o parcial, respectivamente.

Stakeholder value judgments in decision-making on the incorporation, financing, and allocation of new health technologies in limited-resource settings: a potential Brazilian approach / Juicios de valor de los interesados directos al tomar decisiones sobre la incorporación, el financiamiento y la asignación de nuevas tecnologías sanitarias en los entornos con recursos limitados: un posible enfoque para Brasil / Apreciação valorativa dos interessados diretos na tomada de decisão sobre incorporação, custeio e alocação de novas tecnologias em saúde em cenários com recursos limitados: uma perspectiva em potencial para o Brasil

ABSTRACT Objective. To analyze the value judgments behind cost-benefit tradeoffs made by health stakeholders in deciding whether or not to incorporate new health technologies and how they should be financed and allocated in limited-resource settings in Brazil. Method. From June 2009 to January 2010, a sample of stakeholders in the public and private health sector was identified and invited to complete an online survey consisting of two questionnaires: one collecting socio-demographic/professional information and one capturing resource allocation preferences in four hypothetical scenarios for the incorporation of new health technologies. Results. A total of 193 respondents completed the survey; more than half were male (53.9%) and the most common age group was 31-40 years (36.8%). Scenario 1 (incorporation of a new drug treatment for chronic disease, by reducing/eliminating resources for existing programs) was rejected by 49.2% of the survey sample, who preferred to maintain the status quo for existing programs. Scenario 2 (incorporation of the same new treatment, but financed by a new tax) was rejected by 58.0%. Scenario 3 (incorporation of a new treatment for a highly lethal disease, by age group—20-75 years versus 75+ years—by reducing/eliminating resources for existing programs), was rejected by 42.0%, while 20.7% supported allocations for both groups, 34.2% supported allocations exclusively for the 20-75-year age group, and 3.1% supported allocations exclusively for the 75+ year age group. For Scenario 4, which consisted of five different resource allocations for prevention and treatment programs for another highly lethal disease, the most preferred option (chosen by 50.8% of respondents) was 75%:25% (prevention versus treatment). Conclusions. When incorporating a new health technology requires reducing/eliminating other health programs, financing it through a tax, or having to choose certain age groups (e.g., younger, working people versus older people), respondents are likely to reject it. When offered the choice of limiting the scope of the program (e.g., prevention versus treatment), respondents are likely to favor prevention. This was the first study in Brazil to capture value judgments that affect stakeholder decision-making on various resource allocations for different scenarios for health technology introduction in limited-resource settings. Future research should investigate the perspective of society as a whole to determine the best approach for decision-making based on common values and consensus within a particular health care system.

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RESUMO Objetivo. Analisar a apreciação valorativa oculta nos trade-offs de custo-benefício feitas pelos interessados diretos da saúde ao decidirem se serão incorporados novos tratamentos medicamentosos e como eles serão custeados e alocados em cenários com recursos limitados no Brasil. Métodos. De junho de 2009 a janeiro de 2010, uma amostra de interessados diretos do setor público-privado da saúde foi identificada e convidada a responder uma pesquisa online compreendendo dois questionários: o primeiro para coleta de dados sociodemográficos/profissionais e o segundo para conhecer as preferências de alocação de recursos com a incorporação de um novo tratamento medicamentoso em quatro cenários hipotéticos. Resultados. Ao todo, 193 participantes responderam a pesquisa. Mais da metade da amostra era do sexo masculino (53,9%) e pertencia à faixa etária de 31 a 40 anos (36,8%). O cenário 1 (incorporação do novo tratamento medicamentoso com a redução ou a extinção de recursos para programas existentes) foi rejeitado por 49,2% da amostra estudada, que deram preferência a manter a situação corrente dos programas existentes. O cenário 2 (incorporação do novo tratamento custeado por um novo imposto) foi rejeitado por 58,0%. O cenário 3 (incorporação do novo tratamento por faixa etária: 20 a 75 anos ou acima de 75 anos) foi rejeitado por 42,0%, sendo que 34,2% apoiaram a alocação exclusiva para a faixa etária de 20 a 75 anos e 3,1%, para a faixa acima de 75 anos. Quanto ao cenário 4, que compreendia cinco tipos de alocação de recursos para o novo tratamento medicamento, a opção de maior preferência (indicada por 50,8% dos participantes) foi uma razão de 75% a 25% (para prevenção e tratamento, respectivamente). Conclusões. Quando a incorporação de uma nova tecnologia em saúde requeria a redução ou a extinção de outros programas de saúde, o custeio com a arrecadação tributária ou a escolha entre determinadas faixas etárias (por exemplo, população jovem, ativa ou idosa), os participantes tenderam a rejeitá-la. Quando eles tiveram a opção de restringir o alcance do programa (por exemplo, prevenção ou tratamento), verificou-se uma tendência a favor da prevenção. Trata-se do primeiro estudo realizado no Brasil para conhecer a apreciação valorativa que influencia a tomada de decisão dos interessados diretos em alocações variadas de recursos em diferentes situações para a introdução de tecnologia em saúde em cenários com recursos limitados. Outras pesquisas devem ser realizadas para investigar a perspectiva da sociedade como um todo a fim de se determinar a melhor perspectiva para a tomada de decisão fundada nos valores comuns e no consenso em um sistema de atenção de saúde em particular.

Health technology assessment: the process in Brazil / Evaluación de las tecnologías sanitarias: el proceso vigente en el Brasil / Avaliação de Tecnologias em Saúde: o processo no Brasil

ABSTRACT Objectives To describe, analyze, and compare the opinions of decisionmakers involved in the health technology assessment (HTA) process in Brazil in 2011. Methods A cross-sectional study was conducted using a structured questionnaire to evaluate the opinions of a convenience sample of health care professionals from both the public and private health care systems (HCS). The survey collected demographic data for each respondent along with their input on national regulations. Data analysis included descriptive statistics, including chi-square tests to compare groups. Results Of the 200 completed questionnaires, 65% of the respondents were 31–50 years of age; 36% were HCS managers, 49.3% from the public and 50.7% from the private system. The majority of respondents (85%) considered the time permitted for submission of new technology to be inadequate; 88% also stated that the composition of the evaluation committee needed improvement. Respondents from the private health system more frequently stated that submission times were inappropriate (P = 0.019) and that the deadline for a decision by the committee should be defined (P = 0.021), with a maximum of no more than 180 days / 6 months (P < 0.001). Conclusions Respondents indicated that the HTA process should be improved to meet their expectations. Given that new legislation has been enacted to continuously accept submissions, to make decisions within 180 days, and to expand the committee to represent more stakeholders, most of the respondents concerns have been addressed. This study is valuable as an historical analysis of HTA process improvement. Further surveys are needed to track the new HTA process, its application, and its contribution to health care needs in Brazil.

RESUMEN Objetivos Describir, analizar y comparar las opiniones de los encargados de adoptar las decisiones en el proceso de evaluación de las tecnologías sanitarias llevado adelante en el Brasil durante el 2011. Métodos Se realizó un estudio transversal en el que se administró un cuestionario estructurado para evaluar las opiniones de una muestra de conveniencia de profesionales de la salud tanto del sistema público como del privado. La encuesta recopiló los datos demográficos de cada encuestado junto con su opinión respecto de los reglamentos nacionales. El análisis de los datos incluyó estadísticas descriptivas, como la prueba de la ji al cuadrado para comparar los datos de los distintos grupos. Resultados De los 200 encuestados que respondieron el cuestionario, el 65 % tenía 31–50 años; el 36 % ocupaba algún cargo gerencial en el sistema de salud, el 49,3 % pertenecía al público y el 50,7 % trabajaba en el sistema privado. La mayoría de los encuestados (85 %) consideraron insuficiente el tiempo permitido para presentar las nuevas tecnologías; el 88 % también declaró que debía mejorar la composición del comité de evaluación. Los encuestados del sistema de salud privado declararon con más frecuencia que los tiempos de presentación habían sido inadecuados (P = 0,019) y que era necesario definir un lapso máximo para que el comité tomara su decisión (P = 0,021), el que no debía exceder los 180 días o 6 meses (P < 0,001). Conclusiones Los encuestados indicaron que es preciso mejorar el proceso de evaluación de las tecnologías sanitarias a fin de satisfacer sus expectativas. En vista de que se han aprobado nuevas leyes que habilitan la presentación continua de nuevas tecnologías, que imponen la toma de decisiones al cabo de 180 días y que amplían el comité para que estén representados más interesados directos, se ha abordado la mayoría de las inquietudes manifestadas por los encuestados. Este estudio es valioso como análisis histórico del mejoramiento de los procesos de evaluación de las nuevas tecnologías. Es preciso emprender más encuestas para llevar a cabo un seguimiento del nuevo proceso, su aplicación y su contribución a las necesidades de atención de salud en el Brasil.

RESUMO Objetivos Descrever, analisar e comparar as opiniões dos tomadores de decisão envolvidos com o processo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS) em vigor no Brasil, em 2011. Métodos Estudo transversal conduzido através de questionário estruturado para avaliar as opniões de uma amostra de conveniência composta de profissionais de saúde dos sistemas de saúde público e privado. Foram coletados dados demográficos de todos os respondentes junto com suas opiniões sobre as regulamentações nacionais. Resultados Dos 200 questionários completados, 65% dos respondentes tinham entre 31-50 anos de idade; 36% eram gestores do sistema de saúde: 49.3% do sistema público e 50.7% do privado. A maioria dos respondentes (85%) considerou que o tempo permitido para a submissão de novas tecnologias era inadequado; 88% informou que a composição do comitê de avaliação necessitava melhorias. Respondentes do sistema privado de saúde responderam, com mais frequência, que os tempos de submissão eram inadequados (P=0.019) e que o prazo para a decisão pelo comitê deveria ser definido (P=0.021), com um prazo não superior a 180 dias/ 6 meses (P<0.001). Conclusões Respondentes indicaram que o processo de ATS deveria ser melhorado para alcançar suas expectativas. O fato de que uma nova legislação em ATS foi aprovada onde se aceitam submissões de forma contínua, tomada de decisões em até 180 dias, e agregam representantes da sociedade ao comitê de avaliação, demonstra que grande parte das preocupações dos respondentes foi respondida. Este estudo tem seu valor como uma análise histórica da melhoria do processo de ATS no país. Pesquisas adicionais são necessárias para acompanhar o novo processo de ATS, sua aplicação e contribuição às necessidades do sistema de saúde no Brasil.

Gobernanza del desarrollo de la APS en Rosario, Argentina / Governance of PHC development in Rosario, Argentina

Objetivo Describir el desarrollo de la política de APS promovida por el municipio de Rosario. Métodos Se condujo un estudio de caso durante 2007 y 2008. Se recogieron datos de fuentes secundarias y primarias (entrevistas, censo organizacional y observaciones). Se identificaron etapas del desarrollo de la APS a partir del reconocimiento de las normas sociales que produjeron cambios institucionales y de la estructura, modelo de gestión y atención de los servicios de salud municipales. Se reconocieron y caracterizaron los modos de gobernanza (clan, jerárquico y/o incentivos) prevalecientes en cada etapa. Resultados Se identificaron entre 1990 y 2008 cuatro etapas: 1990-1995/modo jerárquico: organización del primer nivel de atención con autonomía de los hospitales. 1995-2000/modo clan: desarrollo de los colegiados de gestión y la participación comunitaria. 2000-2004/modo clan: maduración del "movimiento de APS" en competencia con hospitales. 2004-2008/modo clan-jerárquico: crisis del "movimiento" y construcción de normas tendientes hacia el fortalecimiento de una red integrada. Discusión El fortalecimiento y empoderamiento del primer nivel de atención produjo innovaciones que favorecieron: la consolidación de un "movimiento de APS" con fuerte compromiso social y una mejora en el desempeño de los servicios. El modo de gobernanza de clan (regulación de la acción colectiva a partir de la adhesión voluntaria a valores compartidos) fue crucial para el desarrollo de la APS entre 1995 al 2004. Más tarde, la fragmentación del movimiento y los desafíos de mejorar la integración del sistema requirieron del desarrollo de mecanismos de regulación jerárquicos complementarios al modo de clan.

Objetive Describing the development of PHC policy as promoted by Rosario Municipality (Argentina). Methods A case-study was carried out during 2007 and 2008. Data was collected from secondary and primary sources (interviews, organisational census and observations). PHC development stages were identified by recognising the social norms which produced institutional change and transformation in municipal health services structure and health care and management models. The prevailing modes of governance in each stage were reconognised and characterised (clan, hierarchy and/or incentives). Results Four stages were identified between 1990 and 2008: 1990-1995/hierarchical mode: primary health care level organisation autonomied from hospitals. 1995-2000/ clan mode: developing of participatory managerial boards and community participation. 2000-2004/ clan mode: maturation of the "PHC movement" in competition with hospitals. 2004-2008/ clan-hierarchical mode: "movement’s" crisis and constructions of norms tending towards enhancing an integrated network. Discussion Strengthening and empowering first-level health-care produced innovation favouring: the consolidation of a "PHC movement" having strong social commitment and improved services performance. The clan governance mode (regulating collective action via voluntary adhesion to shared values) was crucial for developing PHC between 1995 and 2004. Later on, the movement’s fragmentation and the challenges of integrating the health system required developing hierarchical regulation mechanisms to complement the governance clan mode regulation.