Enfermedad von Willebrand: consideraciones prácticas para el odontólogo. Revisión de literatura / von Willebrand disease: practical considerations for the dentist. Literature review

RESUMEN La enfermedad von Willebrand es el desorden hemorrágico hereditario más común, que se origina por la deficiencia del factor von Willebrand, la cual provoca una adhesión y agregación plaquetaria defectuosa. Se caracteriza por un tiempo de sangrado y tiempo parcial de tromboplastina prolongados, con bajos valores del factor VIII, y aumento de fragilidad capilar, pero con recuento normal de plaquetas. El tratamiento odontológico en un paciente con enfermedad von Willebrand, debe ser individualizado de acuerdo con la severidad de la condición del paciente, así como coordinado con el hematólogo, quien debe de determinar el tipo de enfermedad y la necesidad de la terapia de reemplazo del factor según diagnóstico específico previo al manejo de este. Mediante esta revisión bibliográfica se desea reforzar el conocimiento al odontólogo de este trastorno hemorrágico, ya que con ello se pueden evitar o minimizar posibles complicaciones de sangrado durante el tratamiento odontológico.

ABSTRACT von Willebrand disease is the most common inherited bleeding disorder, caused by von Willebrand factor deficiency, which causes defective platelet adhesion and aggregation. It is characterized by a prolonged bleeding time and partial thromboplastin time, with low levels of factor VIII, and increased capillary fragility, but with a normal platelet count. Dental treatment in a patient with von Willebrand disease must be individualized according to the severity of the patient's condition, as well as coordinated with the hematologist, who must determine the type of disease and the need for factor replacement therapy, prior to the patient management. Through this bibliographic review, it wants to reinforce the dentist's knowledge of this bleeding disorder, since this can prevent or minimize possible bleeding complications during dental treatment.

Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la trombastenia de Glanzmann / Mexican consensus on the diagnosis and treatment of Glanzmann thrombasthenia

Resumen Las plaquetas tienen un papel central en diferentes escenarios fisiológicos, incluyendo la hemostasia; se unen unas con otras en la agregación plaquetaria, lo cual permite formar un coágulo plaquetario. Para que la agregación sea apropiada se requiere del complejo glicoproteico IIb/IIIa (GPIIb/IIIa) en la superficie plaquetaria. Toda alteración funcional plaquetaria, hereditaria o adquirida, impide la formación adecuada del coágulo y se manifiesta como hemorragia. Las enfermedades plaquetarias hereditarias son raras y, hasta recientemente, fueron ignoradas. Una de las más reconocidas y estudiadas es la trombastenia de Glanzmann (TG), entidad en la cual el número de plaquetas puede ser normal pero la función está alterada. Es un padecimiento autosómico y recesivo que causa hemorragia de diferente intensidad toda la vida y en la cual el problema radica en precisamente en la GPIIb/IIIa. Las hemorragias son típicamente mucocutáneas: equimosis, púrpura, epistaxis, gingivorragia; menos frecuentes son la hemorragia gastrointestinal, hemartrosis o en sistema nervioso central. La hiperpolimenorrea es común en las mujeres y llega a ser tan importante que amerita transfusiones en la menarca. La TG afecta a todos los grupos étnicos y su prevalencia varía entre 1/40,000 y 1/400,000. A pesar de esta información acerca de la TG en el mundo, hay pocas guías o recomendaciones basadas en la opinión de expertos y experiencias unicéntricas. En México la TG es rara y no se cuenta con una recomendación general para su diagnóstico y tratamiento. El objetivo de este documento fue establecer un consenso y hacer sugerencias generales para su diagnóstico y tratamiento.

Abstract Platelets have a central role in several physiological scenarios including hemostasis. Platelets bind each other during platelet aggregation allowing the proper formation of the clot; to be appropriate, platelet aggregation requires the glycoproteic complex IIb/IIIa (GPIIb/IIIa). Every platelet function abnormality both, congenital or acquired, impedes clot formation and favors bleeding episodes. Hereditary platelet abnormalities are rare and, until recently, they were almost ignored. Among these disorders, Glanzmann Thrombasthenia (GT) is a widely recognized abnormality in which platelet counts may be normal, but their function is affected. GT is an autosomal, recessive disease that causes life-long bleeding of different intensity. Main biochemical abnormality resides in GPIIb/IIIa. Bleeding is typically mucocutaneous: easy bruising, purpura, and nose and gum bleeds; less frequently are gastrointestinal bleeds, hemarthrosis, or intracranial. Menorrhagia and hyperpolymenorrhea are common findings in in women and may be the cause of anemia requiring blood transfusions at fertile age. GT affects all ethnic groups and its prevalence ranges between 1/40,000 to 1/400,000. Despite this worldwide information regarding GT, only a few guidelines and recommendations have been published, most of them based on expert opinions. In Mexico, GT is rare and there is not a general recommendation regarding its diagnosis and treatment. The aim of this document was to establish a consensus to suggest a general guideline for the diagnosis and treatment of GT in Mexico.

Respuesta a la prueba de desmopresina: estudio de cohorte en un hospital de Bogotá / Response to the desmopressin test: cohort study in a Bogota hospital

Introducción: La desmopresina es un análogo sintético de la vasopresina que aumenta los niveles plasmáticos del factor VIII y del factor de von Willebrand. Algunos autores señalan el tiempo de mantenimiento del efecto hemostático entre 6 y 8 h, por lo que es necesario estudiar su efecto en el tiempo. Objetivo: Determinar la variación de las variables de laboratorio de pacientes con enfermedad de von Willebrand y hemofilia tipo A posterior a la administración de desmopresina. Métodos: Estudio de cohorte retrospectivo en un hospital universitario en Bogotá. Se realizó un muestreo no aleatorio, se incluyeron 24 pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de enfermedad de von Willebrand (67 por ciento) y hemofilia tipo A no grave (33 por ciento), a quienes se les realizó la prueba de desmopresina. Se conformaron dos grupos de pacientes, independientemente del diagnóstico: 15 pacientes con valores basales de factor VIII ; 50 UI y 13 pacientes con valores basales de antígeno von Willebrand lt; 50 UI. Se efectúo análisis estadístico descriptivo y correlacional en Stata 13. Resultados: El 87 por ciento de los pacientes del grupo I alcanzó el valor terapéutico a las 2 h de administrada la desmopresina (p= 0,000), el cual se mantuvo hasta 6 h en el 77 por ciento (p= 0,000). En el grupo II el 92 por ciento logró el valor terapéutico en 2 h (p= 0,003), que continuó hasta las 6 h en el 83 por ciento (p= 0,000). Conclusiones: La respuesta a la administración de desmopresina fue máxima a las 2 h posteriores, cuando comenzó a disminuir progresivamente, pero mantuvo el efecto terapéutico. Aunque no se encontraron efectos adversos, existe variabilidad de respuesta entre pacientes(AU)

Introduction: Desmopressin is a synthetic analog for vasopressin that increases the plasma levels of factor VIII and of von Willebrand factor. Some authors indicate maintenance time of hemostatic effect between 6 and 8 hours, so it is necessary to study its effect over time. Objective: To determine the variation of laboratory variables in patients with von Willebrand disease and type A hemophilia after desmopressin administration. Methods: Retrospective cohort study carried out in a university hospital in Bogotá. Nonrandomized sampling was used, including 24 patients older than 18 years and with a diagnosis of von Willebrand disease (67 percent) and non-severe type A hemophilia (33 percent), who underwent the desmopressin test. Two groups of patients were created, regardless of diagnosis: 15 patients with baseline values of factor-VIII 8203; #8203;lower than 50 IU and 13 patients with baseline values of von Willebrand antigen8203;8203;lower than 50 IU. Descriptive and correlational statistical analysis was performed in Stata 13. Results: 87 percent of patients in group I reached the therapeutic value two hours after desmopressin administration (p=0.000), which was maintained for up to six hours in 77 percent (p=0.000). In group II, 92 percent achieved the therapeutic value in two hours (p=0.003), which continued until six hours in 83 percent (p=0.000). Conclusions: Response to desmopressin administration was maximum at two hours, when it began to decrease progressively, but maintained the therapeutic effect. Although no adverse effects were found, there is variability of response among patients(AU)

Cuidado odontológico de pacientes con trastornos hereditarios de la coagulación / Dental care for coagulation hereditary disorder patients

Resumen Los trastornos hereditarios de la coagulación como la hemofilia que es una enfermedad genética ligada al cromosoma X que se manifiesta por la deficiencia de los factores de la coagulación VIII, IX y XI -Hemofilia A, B y C respectivamente. , de acuerdo a la cantidad de deficiencia de estos se clasifican en leve, moderada o severa. Otra de enfermedad que se ve relacionada al trastorno de la coagulación es conocida como enfermedad de Von Willebrand cuya proteína con el mismo nombre se encuentra ausente o disminuido, otro aspecto a resaltar es que esta enfermedad no se encuentra ligada al sexo. El correcto diagnóstico clínico y exámenes de laboratorio, hace parte de un número de pasos que debe tener en cuenta el odontólogo para realizar normas de atención adecuadas según el tratamiento de cada paciente, ya sea consulta programada para realizar procedimientos como: operatoria, endodoncia, periodoncia, exodoncias, procedimientos de cirugía oral; O que se deba realizar tratamientos de urgencias como: heridas de la mucosa, laceraciones en boca, trauma facial, abscesos o celulitis, trauma dentoalveolar, enfocándose no solo en la parte clínica sino en el adecuado manejo del dolor de cada paciente.

Abstract Hereditary disorders of coagulation are genetic disease, among them are hemophilia that is attached to the X chromosome, so it manifests itself in men; In them there is deficiency of coagulation factors VIII, IX and XI -Hemofilia A, B and C respectively-, according to the amount of deficiency of these are classified as mild, moderate or severe. Another disease that is related to the coagulation disorder is known as Von Willebrand disease whose protein with the same name is absent or diminished, another aspect to emphasize is that this disease is not linked to sex. The correct clinical diagnosis and laboratory tests are part of a number of steps that the dentist must take into account to make adequate standards of care according to the treatment of each patient, whether scheduled consultation to perform procedures such as: surgery, endodontics, periodontics , dental extractions, oral surgery procedures; Or that it is necessary to carry out emergency treatments such as: mucosal wounds, lacerations in the mouth, facial trauma, abscesses or cellulitis, dentoalveolar trauma, focusing not only on the clinical part but also on the adequate management of the pain of each patient.

Deficiencia adquirida del factor VIII. Un ejemplo cuando la cirugía puede ser perjudicial y no para salvar vidas / Deficiência adquirida do fator VIII. Um exemplo de quando a cirurgia pode ser prejudicial e nâo vinculada a salvar vidas / Acquired factor VIII deficiency. One instance when surgery may be harmful and not life-saving

La hemofilia adquirida A es una condición extremadamente rara que ocurre en una persona en un millón por año. Puede causar riesgo para la vida por causar episodios de sangrado durante la edad adulta, debido a la producción de auto-anticuerpos que inactivan el factor VIII. Su tratamiento suele incluir la inmunosupresión y la cirugía se debe evitar en lo posible. Presentamos dos casos que nos tocó tratar, y realizamos una recopilación somera de la bibliografia, a fin de enfatizar la necesidad de no realizar tratamiento quirúrgico en estos casos.

A hemofilia adquirida A é uma condição extremamente rara que pode ocorrer com a probabilidade de um caso em um milhão de pessoas por ano. Pode causar risco para a vida por causar episódios de sangramento durante a idade adulta, devido à produção de autoanticorpos que inativam o fator VIII. Seu tratamento geralmente inclui a imunosupressão, e a cirurgia deve, dentro do possível, ser evitada. Apresentamos dois casos por nós tratados, e realizamos um breve resumo da bibliografia, com a finalidade de enfatizar o propósito de não realizar tratamento cirúrgico nestes casos.

Acquired hemophilia A is an extremely rare disease with an incidence of 1 in 1,000,000 per year. It may be life threatening as it produces bleeding episodes in adult life, due to the production of antibodies which inactivate factor VIII. Treatment may include immunosuppression and surgery must be avoided as much as possible. We shall present two of our cases and then make a brief review of the literature, in order to underscore the need of not operating these cases.

Estudio clínico-epidemiológico de alteraciones hemorrágicas y necróticas causadas por el veneno de la serpiente de cascabel (crotalus durissus cumanensis) en pacientes venezolanos / Clinical and epidemiological study of hemorrhagic and necrotic alterations caused by the rattlesnake (crotalus durissus cumanensis) venom in venezuelan patients

Se describieron los efectos hemorrágicos, necróticos y edematosos de 135 pacientes provenientes de los estados Miranda, Aragua, Vargas y Distrito Capital, Venezuela, ocasionados por la mordedura de la serpiente cascabel común venezolana (Crotalus durissus cumanensis), durante los años 1998-2008. Los trastornos hemorrágicos, que tradicionalmente eran casi imperceptibles en los Crotalus venezolanos, hemos encontrado que hay evidencias francas de manifestaciones clínicas como: afibrinogenemia, alargamiento del tiempo de coagulación manual (TCM), tiempo parcial de tromboplastina (TTP) y tiempo de protrombina (TP), lo cual indica la presencia de estas fracciones hemorrágicas en el veneno de cascabeles nacionales. Se apreciaron diferencias entre ambos sexos, siendo predominante en el sexo masculino (82%). Sin embargo ha habido un aumento de incidencia significativa en el sexo femenino (17%). Por grupo etario, se observó predominancia entre 11 a 30 años de edad, en ambos sexos. El sitio de mordedura mayormente afectado fue el miembro superior (58,5%), con un porcentaje no menos significativo de miembros inferiores (40,7%). Estos hallazgos, permiten sugerir que el veneno de algunas serpientes cascabeles comunes en Venezuela, poseen un efecto sistémico sobre el músculo esquelético, y también efectos sobre capilares que generan edema, fenómenos hemorrágicos y necrosis, que habían pasado desapercibidos.

The bleeding, necrotic and edematous Snake bite effects from 135 patients of Miranda, Aragua, Vargas States and Capital District (Venezuela), caused by the Venezuelan common rattlesnake (Crotalus durissus cumanensis) from 1998 to 2008 were described. In bleeding disorders, which traditionally were almost imperceptible in Venezuelan Crotalus, we have found reliable evidence of clinical manifestations such as: afibrinogenemia, lengthening of the manual time of coagulation (MTC), and Partial Time of Thromboplastin (PTT) and Prothrombin time (PT), which indicates the presence of hemorrhagic fractions in the Venezuelan rattlesnake’s venoms. There were differences between the sexes, still predominant in male (82%). However, there has been an increase of significant impact on female (17%). By age, there was prevalence between 11 and 30 years old, both male and female. The mostly affected bite si te was upper limb (58,5%), with a no less significant percentage of lower limbs (40,7%). These findings, allowed us to suggest that some rattlesnake venoms have a systemic effect on skeletal muscle, and also effects on capillaries that generate swelling, hemorrhagic phenomena and necrosis.

Uso del factor VII activado recombinante como agente hemostático en trastornos hemorrágicos / Use of recombinant-activated factor VIIa as a hemostatic agent in hemorrhagic disorders

La eficacia del tratamiento con factor VII activado recombinante (FVIIar) durante episodios hemorrágicos en pacientes hemofílicos con inhibidores y el conocimiento de su mecanismo de acción, determiná que en los últimos años se ampliara rápidamente su uso en pacientes con hemorragia de diversas causas no controladas con la terapéutica habitual; entre otras, defectos congénitos de la coagulación, trastornos plaquetarios, hepatopatías, cirugía, hemorragia intracraneal, sangramientos digestivos. Aunque un grupo importante de estas comunicaciones se han realizado en forma de casos reportados y serie de casos, se considera que los resultados obtenidos son importantes y que la administración de FVIIar es una alternativa en pacientes con hemorragia grave no controlada. A pesar de su potente acción procoagulante, el riesgo de complicaciones tromboembólicas es bajo y esté relacionado en un grupo importante de pacientes con la presencia de otros factores protrombóticos. En la actualidad se considera que el FVIIar esta indicado en aquellos pacientes con hemorragia masiva que no responden a la terapia con componentes sanguíneos ni a medidas quirúrgicas apropiadas(AU)

Effectiveness of the treatment with recombinant activated factor VII (raVII) during the hemorrhagic episodes in hemophilic patients using inhibitions and the knowledge of its action mechanism determined that in pas years its use will be expanded in patients with hemorrhage from non-controlled diverse causes using the usual therapeutics among other, congenital coagulation defects, platelet disorders, liver diseases, surgery, intracranial hemorrhage, digestive bleedings. Although a significant group of these communications have been carried out in reported cases and in cases series, it is considered that the results obtained are important and that the administration of raVII is an alternative in patients presenting with non-controlled severe hemorrhage. Despite its potent pro-coagulant action, thromboembolism complications risk is low and it is related to a significant group of patients with other prothrombotic factors. Nowadays, it is considered that raVII is prescribed in those patients with massive hemorrhage without response either to therapy using blood components or appropriate surgical measures(AU)

Uso del factor VII activado recombinante como agente hemostático en trastornos hemorrágicos / Use of recombinant-activated factor VIIa as a hemostatic agent in hemorrhagic disorders

La eficacia del tratamiento con factor VII activado recombinante (FVIIar) durante episodios hemorrágicos en pacientes hemofílicos con inhibidores y el conocimiento de su mecanismo de acción, determiná que en los últimos años se ampliara rápidamente su uso en pacientes con hemorragia de diversas causas no controladas con la terapéutica habitual; entre otras, defectos congénitos de la coagulación, trastornos plaquetarios, hepatopatías, cirugía, hemorragia intracraneal, sangramientos digestivos. Aunque un grupo importante de estas comunicaciones se han realizado en forma de casos reportados y serie de casos, se considera que los resultados obtenidos son importantes y que la administración de FVIIar es una alternativa en pacientes con hemorragia grave no controlada. A pesar de su potente acción procoagulante, el riesgo de complicaciones tromboembólicas es bajo y esté relacionado en un grupo importante de pacientes con la presencia de otros factores protrombóticos. En la actualidad se considera que el FVIIar esta indicado en aquellos pacientes con hemorragia masiva que no responden a la terapia con componentes sanguíneos ni a medidas quirúrgicas apropiadas

Effectiveness of the treatment with recombinant activated factor VII (raVII) during the hemorrhagic episodes in hemophilic patients using inhibitions and the knowledge of its action mechanism determined that in pas years its use will be expanded in patients with hemorrhage from non-controlled diverse causes using the usual therapeutics among other, congenital coagulation defects, platelet disorders, liver diseases, surgery, intracranial hemorrhage, digestive bleedings. Although a significant group of these communications have been carried out in reported cases and in cases series, it is considered that the results obtained are important and that the administration of raVII is an alternative in patients presenting with non-controlled severe hemorrhage. Despite its potent pro-coagulant action, thromboembolism complications risk is low and it is related to a significant group of patients with other prothrombotic factors. Nowadays, it is considered that raVII is prescribed in those patients with massive hemorrhage without response either to therapy using blood components or appropriate surgical measures