La estimulación previa con rhTSH mejora la respuesta al tratamiento con radioyodo en pacientes con bocio multinodular tóxico de baja captación / Recombinant human thyrotropin stimulation prior to 131I therapy in toxic multinodular goitre with low radioactive iodine uptake

Introducción. La estimulación con TSH recombinante humana (rhTSH) aumenta la captación tiroidea de yodo, ayudando al tratamiento con radioyodo en el bocio multinodular (BMN) no tóxico. Sin embargo, son escasos los estudios que utilicen rhTSH previo a terapia con radioyodo en el BMN tóxico para controlar la hiperfunción y clínica compresiva. Material y método. Se llevó a cabo un estudio prospectivo en pacientes con BMN e hipertiroidismo. Los pacientes se reclutaron de forma consecutiva y se dividieron en un grupo I, estimulados con 0,3mg de rhTSH antes de recibir radioyodo, y un grupo control o grupo II, sin estimulación previa. Se midió función tiroidea, captación tiroidea de radioyodo, peso tiroideo y síntomas compresivos, y se siguió a los pacientes durante 9 meses. Resultados. Un total de 16 pacientes (14 mujeres) de edad media 69,7años constituyeron el grupo I y 16 pacientes (12 mujeres) de edad media 70,7años, el grupo II. Tras el estímulo con 0,3mg rhTSH en el grupo I, la captación de 131I a las 24h aumentó un 78,4% y la dosis estimada absorbida, un 89,3%. En el grupo II, la dosis estimada absorbida fue inferior a la del grupo I tras la estimulación con rhTSH (29,8Gy vs. 56,4Gy; p=0,001). A los 9 meses, se había controlado el hipertiroidismo en un 87,5% de pacientes en el grupo I, y en un 56,2% en el grupo II (p=0,049). La reducción media de peso tiroideo fue mayor en el grupo I que en el II (39,3% vs. 26,9%; p=0,017), con una tendencia a la mejoría subjetiva de la clínica compresiva en el grupo I, aunque no significativa. Solo 2 pacientes describieron taquicardias tras la administración de rhTSH, que se resolvieron con beta-bloqueantes. Conclusiones. La estimulación con rhTSH a dosis de 0,3mg previa al tratamiento con radioyodo consigue una reducción del tamaño tiroideo y mejoría funcional en pacientes con hipertiroidismo y BMN de baja captación, sin necesidad de ingreso hospitalario (AU)

Aim. Stimulation with recombinant human thyrotropin (rhTSH) increases thyroid radioiodine uptake, and is an aid to 131I therapy in non-toxic multinodular goitre (MNG). However, there are not many studies using rhTSH prior to 131I in toxic multinodular goitre to improve hyperthyroidism and compressive symptoms. Material and method. A prospective study was conducted on patients with MNG and hyperthyroidism. Patients were recruited consecutively and divided into group I, stimulated with 0.3mg of rhTSH before radioiodine therapy, and a control group or group II, without stimulation. Thyroid function, radioiodine thyroid uptake, thyroid weight, and compressive symptoms were measured, and patients were followed-up for 9 months. Results. Group I consisted of 16 patients (14 women), with a mean age 69.7 years, and group II with 16 patients (12 women), with a mean age 70.7 years. After stimulation with 0.3mg rhTSH in group I, 131I uptake (RAIU) at 24h increased by 78.4%, and the estimated absorbed dose by 89.3%. In group II, the estimated absorbed dose was lower than group I after stimulation with rhTSH (29.8Gy vs. 56.4Gy; P=0.001). At 9 months of follow-up, hyperthyroidism was controlled in 87.5% of patients in group I, and 56.2% in group II (P=0.049). The mean reduction in thyroid weight was higher in group I than in group II (39.3% vs. 26.9%; P=0.017), with a tendency towards subjective improvement of compressive symptoms in group I, although non-significant. Only 2 patients described tachycardias after rhTSH administration, which were resolved with beta-blockers. Conclusion. Stimulation with 0.3mg of recombinant human thyrotropin prior to radioiodine therapy achieves a reduction in thyroid weight and functional improvement in patients with hyperthyroidism and multinodular goitre with low uptake, and with no need for hospital admission (AU)

Enfermedades frecuentes del tiroides en la infancia / No disponible

La aparición de alteraciones de la función tiroidea en los niños es muy frecuente. Parece que hay datos suficientes para asegurar que el seguimiento de las hormonas tiroideas, al menos durante la infancia, es muy útil para evitar posibles problemas a largo plazo. Por tanto, cualquier beneficio potencial sería mayor que los posibles efectos dañinos. En los controles de salud de los niños, siempre debe investigarse la presencia de signos de sospecha de disfunción endocrinológica. En esta especialidad tan vinculada a los procesos de crecimiento y desarrollo, donde los signos de casi todas sus patologías son muy discretos en su comienzo, debe agudizarse al máximo la observación, ya que es importante el diagnóstico precoz para que los tratamientos resulten eficaces y puedan evitar las secuelas de la enfermedad. Solo si se investiga, la mayoría de las enfermedades endocrinológicas pueden ser descubiertas tempranamente. Únicamente el pediatra puede contribuir al diagnóstico precoz. La interpretación de normalidad/anormalidad del proceso de crecimiento y desarrollo del niño, es una herramienta de gran utilidad durante la infancia. En la etapa de estudio, así como en la de tratamiento, una vez confirmada la enfermedad, el pediatra debe integrar el equipo ampliado de atención del niño. El pediatra por su parte, en estrecha comunicación con el grupo especializado, conducirá a la familia y al paciente en su nueva condición de enfermo crónico(AU)

The appearance of alterations of the thyroid function in children is very frequent. It seems that there are sufficient data to assure that the control of thyroid function during childhood is at least very useful in order to avoid possible problems in the long-term development. Therefore, any potential benefit would be greater than the possible harmful effects. In the controls of the well child, the signs of suspicion of endocrinologic disfunción must be investigated always. In the processes of growth and development, where the signs of almost all their impairments are very discreet in their beginning, the observation must become thorough since early diagnosis is important for the treatments to be effective and to be able to avoid the sequels of the disease. Pediatricians have an important contribution to the early diagnosis. The interpretation of normality/abnormality of the process of growth and development of the infant, is a very useful tool during childhood. In the stage of study as well as in the treatment, pediatricians must integrate the extended team of childcare. Pediatricians will lead the family and the patient in its new condition of chronic patient(AU)

Prevalencia de anticuerpos anti-receptor de tirotropina en pacientes con hipotiroidismo autoinmunitario espontáneo / No disponible

Fundamento y objetivos: los anticuerpos anti-receptor de tirotropina soncaracterísticos de la enfermedad de Graves-Basedow. En la poblacióngeneral sana no se detectan, pero se ha comunicado su presencia enotras enfermedades tiroideas autoinmunitarias. El objetivo de este trabajoconsiste en investigar, mediante un ensayo de uso clínico, la prevalenciade detectabilidad y positividad de estos anticuerpos en pacientes conhipotiroidismo autoinmunitario espontáneo.Pacientes y métodos: se llevó a cabo un estudio transversal en adultos nohospitalizados, y sin enfermedad aguda, con hipotiroidismo, subclínicoo franco, con o sin bocio, y sin oftalmopatía tiroidea, que acudieron auna consulta externa de Endocrinología. Se realizaron determinacionesde tiroxina libre, tirotropina, anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea y anticuerposanti-receptor de tirotropina. El tamaño muestral calculado, parauna proporción esperada de detectabilidad de anticuerpos anti-receptorde tirotropina del 3%, un nivel de confi anza del 95% y una precisióndel 5%, fue de 45 individuos.Resultados: un 15,6% de los pacientes eran hombres, un 20% presentabanbocio, un 24,4% era portador de un hipotiroidismo franco, yen un 73,3% se demostró la presencia de anticuerpos anti-peroxidasaen el suero. No se objetivó una relación estadísticamente signifi cativaentre estas dos últimas características. La prevalencia de anticuerposanti-receptor de tirotropina fue nula para positividad y de un 4,4% paradetectabilidad (2 pacientes).Conclusiones: los pacientes hipotiroideos remitidos a una consulta de Endocrinologíano presentan positividad para anticuerpos anti-receptor detirotropina en suero. Resulta, por tanto, innecesaria la petición de estosanticuerpos en este grupo de pacientes(AU)

Background and objectives: Thyrotropin-receptor antibodies are characteristicof patients with Graves´ disease. They are not detected inthe healthy general population, but their presence has been communicatedin other autoimmune thyroid diseases. The objective of this workconsists of researching, by means of a commercially available test, theprevalence of these antibodies in patients with autoimmune spontaneoushypothyroidism.Patients and methods: We conducted a cross-sectional study in adultoutpatients without acute illness, with primary or subclinical hypothyroidism,with or without goiter, and without thyroid associated ophthalmopathy,who had been referred to an Endocrinology clinic. Determinationsof free thyroxine, thyrotropin, thyroid peroxidase antibodies and thyrotropin-receptor antibodies were carried out. The calculated sample size was45 individuals, for a given prevalence of thyrotropin-receptor antibodiesof 3%, a confi dence level of 95% and a precision level of 5%.Results: Men accounted for 15.6% of the patients, 20% of the wholegroup had goiter, 24.4% had primary hypothyroidism, and the presenceof peroxidase thyroid antibodies was demonstrated in 73.3% of the subjects.A statistically signifi cant relationship was not found between theselast two properties. Thyrotropin-receptor antibodies were detectable in2 patients (4.4%), but positive in none.Conclusions: The hypothyroid patients referred to an Endocrinology clinicwere found to have zero prevalence of serum thyrotropin-receptor antibodies.It is, therefore, unnecessary to determine these antibodies in thistype of patients. On the other hand, the fi nding of positive thyrotropinreceptorantibodies in serum is specifi c for Graves´ disease, which canbe diagnosed on this basis whatever the patient’s thyroid function(AU)

Uso racional del yoduro potásico durante el embarazo y la lactancia / Rational use of potassium iodine during pregnancy and lactation

La deficiencia de yodo grave y moderada durante la gestación y la lactancia afecta a la función tiroidea de la madre y del neonato, así como al desarrollo neuropsicológico del niño. En la mayoría de los países de Europa el estado nutricional de yodo de gestantes y recién nacidos es deficiente, pues las necesidades de yodo en las mujeres embarazadas y en las que amamantan a sus hijos son al menos el doble de las recomendadas para la población adulta. Estudios realizados en España confirman que la mayoría de las mujeres se encuentran en yododeficiencia durante la gestación y la lactancia y muestran quela ingesta de sal yodada no es suficiente para conseguir un estado nutricional de yodo óptimo en esta población. Varios estudios demuestran el efecto beneficioso de la suplementación de yodo de las embarazadas sobre el estado nutricional de yodo y la función tiroidea de la madre y el recién nacido. Las mujeres embarazadas, las que amamantan a sus hijos y las que planifican su gestación deberían recibir suplementos de yodo en forma de tabletas de yoduro potásico (AU)

Severe and mild iodine deficiency during pregnancy and lactation affects thyroid function of the mother and neonate as well as the infant’s neuropsychological development. In most European countries, maternal and neonatal iodine status is deficient, since iodine requirements in pregnant and lactating women are almost double those recommended for non pregnantor non-lactating women. Studies performed in Spain confirm that most women are iodine deficient during pregnancy and lactation, and show that iodized salt intake is insufficient to achieve optimal iodine nutritional status in this population. Several studies have demonstrated the beneficial effect of iodine supplementation in pregnant women on the iodine and thyroid status of both mother and neonate. Pregnant and breastfeeding women and women planning to become pregnant should take iodine supplements in the form of potassium iodide tablets (AU)

Oftalmopatía distiroidea asociada a hipotiroidismo / Dystrophy ophthalmology associated with hypothyroidism

Caso clínico: La oftalmopatía por enfermedad de Graves (exoftalmos, infiltración muscular y palpebral) se asocia casi sistemáticamente a hipertiroidismo. Paciente diagnosticada de hipotiroidismo subclínico y tratada adecuadamente con tiroxina oral. Unos meses después desarrolla un exoftalmos bilateral y simultáneamente presenta anticuerpos séricos antireceptor de TSH positivos. Se suspende entonces el tratamiento con tiroxina, y se comprueba que el hipotiroidismo ha progresado hasta hacerse primario. Se establece el diagnóstico de enfermedad de Graves hipotiroidea. Discusión: El diagnóstico se basó en la existencia de la oftalmopatía y los anticuerpos positivos, ambos específicos de la enfermedad de Graves. La coexistencia de hipotiroidismo es excepcional, pero posible

Clinical case: Graves' ophthalmopathy (exophthalmos, muscular and eyelid infiltration) is associated almost systematically to hyperthyroidism. A female patient was diagnosed with subclinical hypothyroidism and treated with oral thyroxine. Months later she developed bilateral exophthalmos and was serum-positive for thyrotropin receptor antibodies. Thyroxine treatment was suspended, and it was verified that her condition had developed into primary hypothyroidism. A diagnosis of Graves’ disease with hypothyroidism was made. Discussion: The diagnosis was based on the existence of ophthalmopathy and positive serum antibodies, both specific indicators of Graves' disease. The coexistence of hypothyroidism with Graves’ disease is exceptional, but possible

Actualización del tratamiento con radioyodo: utilidad de la TSH humana recombinante / Update on radioiodine treatment: use of recombinant human thyroid-stimulating hormone treatment

Desde la perspectiva de la medicina nuclear, la actualización del tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides con radionúclidos se centra en los siguientes aspectos: a) protección radiológica, encaminada a evitar exposiciones innecesarias a las radiaciones, sobre todo en gente joven; b) precisar de un modo más efectivo los pacientes tributarios de la ablación de los restos tiroideos, considerando las captaciones tras el rastreo corporal y la adecuación de la dosis del radionúclido, no siempre fáciles de llevar a cabo sistemáticamente; c) establecer, de un modo más eficaz, cuándo se debe realizar el rastreo corporal total durante el seguimiento; d) mejorar el diagnóstico nuclear de los pacientes con aumento de tiroglobulina sérica y rastreo corporal total negativo gracias al empleo de otras técnicas, como la tomografía por emisión de positrones o nuevos radiofármacos; e) establecer de un modo racional un protocolo de uso de la tirotropina humana recombinante en la práctica diaria donde se combine la necesidad, la efectividad y el coste económico, y f) profundizar en la fisiopatología de la dediferenciación tiroidea como causa de falsos negativos con 131I y su posible reversión farmacológica, así como de otros aspectos biológicos que permitan precisar de un modo más efectivo el pronóstico de los pacientes afectados de esos tumores (AU)

From the viewpoint of nuclear medicine, the up-to-date treatment of differentiated carcinoma of the thyroid with radionuclides is based on the following factors: a) to improve radiological protection, designed to avoid unnecessary exposure to radiation, especially among young people; b) to identify patients suitable for ablation of thyroid remnants more effectively, taking into consideration uptake after whole body scan and modification of the radionuclide dose, which are not always easy to perform routinely; c) to establish more effectively when whole body scan should be performed during follow-up; d) to improve nuclear diagnosis in patients with increased serum thyroglobulin and negative whole body scan by using other techniques such as positron emission tomography or new radiopharmaceuticals; e) to establish a protocol for the use of recombinant human thyroid-stimulating hormone in daily clinical practice in which need, effectiveness, and cost are taken into account; f) to gain a better understanding of the physiopathology of thyroid de-differentiation as a cause of false negatives with 131I and its possible pharmacological reversion, as well as other of biological features that would allow the outcome of patients with these tumors to be predicted more accurately (AU)

Directrices para el tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides / Guidelines for the treatment of differentiated thyroid carcinoma

En los últimos 4 años ha cambiado significativamente la estrategia terapéutica y del seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides (CDT). Estos cambios se refieren a la estratificación de riesgo, a la intensidad del tratamiento postoperatorio y a los criterios de seguimiento. El uso de tiroglobulina circulante (TG), como marcador tumoral, el uso de tirotropina humana recombinante (TSHrh) y técnicas de localización morfológica o funcional, como la ecografía de alta resolución y la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluordesoxiglucosa, son el fundamento de este cambio. En múltiples estudios se ha confirmado que la experiencia del cirujano es importante para la eliminación completa de tejido tiroideo y metástasis locorregionales. Se han establecido nuevos criterios de remisión tumoral basados en TG indetectable, con anticuerpos antitiroglobulina negativos, con tirotropina TSH elevada (> 25 µU/ml). Con estos marcadores y con las exploraciones morfológicas se establecen criterios de remisión, criterios de intervención-actuación y criterios de reintervención quirúrgica. Debido a la mayor sensibilidad de la TG como marcador tumoral se considera actualmente de mínima utilidad el rastreo diagnóstico, tanto para la estratificación de riesgo como para la decisión de actuaciones terapéuticas. Los restos tumorales no tratables quirúrgicamente, ni con dosis ablativas de 131I, pueden tener indicación de tratamiento con radiación externa. Se han consolidado las condiciones para el tratamiento ablativo con radioyodo, tanto en retirada de la tiroxina como mediante tratamiento con TSHrh. También se han establecido las indicaciones y los protocolos diferentes para el uso de TSHrh en el tratamiento y seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides. Se ha consolidado el concepto de que en situaciones de bajo riesgo y de remisión, con los marcadores establecidos, sólo es necesario tratamiento sustitutivo con tiroxina, no es imprescindible tratamiento supresor. Es recomendable evitar exceso de aporte de yodo en período próximo a las dosis terapéuticas de radioyodo (AU)

In the last four years the therapeutic approach and follow-up of differentiated thyroid cancer (DTC) has changed substantially. These changes relate to risk stratification, the intensity of postoperative treatment, and follow-up criteria. Underlying this change are the use of the circulating thyroglobulin (TG) as a tumoral marker, the use of recombinant human thyroid-stimulating hormone (rhTSH), and techniques of morphological or functional localization such as high resolution ultrasonography and 18F-fluorodesoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET). Numerous studies have confirmed that the experience of the surgeon is important for the complete elimination of thyroid tissue and locoregional metastases. New criteria have been established for tumoral remission based on undetectable TG levels, with negative TG antibodies, and elevated TSH (> 25 µU/ml). These markers and morphological explorations can be used to establish remission criteria. Because of the greater sensitivity of TG as a tumoral marker, diagnostic whole body scan is currently considered of little use in risk stratification or therapeutic decision-making. Tumoral remnants not suitable for surgical treatment or ablation doses of 131I may be suitable for treatment with external radiation. The conditions for ablative radioiodine treatment have been established either in T4 withdrawal or rhTSH treatment. The indications and the various protocols for the use of rhTSH in the treatment and follow-up of DTC have also been defined. It is currently believed that in patients with low risk or in remission, with the established markers, only T4 substitution therapy is required and that suppression treatment is not essential. Excessive iodine intake should be avoided around the time that therapeutic doses of radioiodine are administered (AU)

Utilización de la TSH humana recombinante en el seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides / Use of recombinant human thyroid-stimulating hormone in the follow-up of differentiated thyroid carcinoma

La tirotropina (TSH) humana recombinante ha revolucionado el tratamiento de los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides que requerían situación de hipotiroidismo para la correcta evaluación de las concentraciones de tiroglobulina y la captación de 131I. La TSH humana recombinante ha demostrado que incrementa las concentraciones de TSH y de tiroglobulina, y la captación de 131I, de forma casi equivalente a la situación de hipotiroidismo, por lo que puede sustituir a ésta en el seguimiento. Además, algunos autores concluyen que los rastreos periódicos con radioyodo no aportan información adicional a la determinación de tiroglobulina y que en los tumores de bajo riesgo la tiroglobulina estimulada con TSH humana recombinante puede detectar la existencia de enfermedad y sería la única prueba que se debería realizar en el seguimiento de este grupo de pacientes. Actualmente, su utilización sólo está autorizada para la monitorización diagnóstica de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides, aunque se están evaluando otros usos terapéuticos potenciales (AU)

Recombinant human thyroid-stimulating hormone (rhTSH) has revolutionized the management of patients with differentiated thyroid carcinoma, in whom hypothyroidism used to be required to correctly evaluate thyroglobulin (TG) concentrations and 131I uptake. rhTSH has been demonstrated to produce increases in TSH concentrations, TG concentrations, and 131I uptake similar to those produced by hypothyroidism and consequently it can substitute hypothyroidism during follow-up. Moreover, some authors conclude that periodic scanning with radioiodine does not provide additional information to that provided by TG determination and that in low-risk tumors TG stimulated by rhTSH can detect the presence of disease and should be the only test performed in the follow-up of this group of patients. Currently its use is only authorized for diagnostic monitoring of patients with differentiated thyroid carcinoma although other potential therapeutic uses are being evaluated (AU)