Pompe disease (glycogen storage disease type II) in Argentineans: clinical manifestations and identification of 9 novel mutations.

Pompe disease is an autosomal recessive disorder caused by a deficiency in 1,4-alpha-glucosidase (EC.3.2.1.3), the enzyme required to hydrolyze lysosomal glycogen to glucose. While previous studies have focused on Pompe patients from Europe, the United States, and Taiwan, we have analyzed a group of South American Pompe patients to better understand the molecular basis of their disease. From 14 Argentinean patients diagnosed with either infantile or late-onset disease, we identified 14 distinct mutations in the acid alpha-glucosidase (GAA) gene including nine novel variants (c.236_246del, c.377G>A, c.1099T>C, c.1397T>G, c.1755-1G>A, c.1802C>G, c.1978C>T, c.2281delGinsAT, and c.2608C>T). Three different families displayed the c.377G>A allelic variant, suggesting a higher frequency among a subset of Argentineans. Comparison of patients with similar or identical variations in the GAA gene highlights the phenotypic diversity of late-onset disease and supports a role for other genetic and environmental factors in disease presentation.

Fabry disease: a study of 6 hemizygous men and 5 heterozygous women with emphasis on dermatologic manifestations.

OBJECTIVE: To determine the significance of the dermatologic and systemic abnormalities found in 11 patients with Fabry disease (FD) which is an X-linked lysosomal storage disorder caused by the partial or complete deficiency of the alpha-galactosidase A enzyme. This defect leads to the accumulation of uncleaved glycosphingolipids throughout vascular endothelium and visceral tissues. DESIGN: Case series. SETTING: Pediatric Dermatology Division, Ramos Mejia Hospital (primary care center) and Laboratory of Neurochemistry (referral center for metabolic diseases). PATIENTS: Eleven patients with FD were studied: 6 hemizygous men (mean age, 23.0 years) and 5 heterozygous women (mean age, 49.4 years). RESULTS: Mucocutaneous angiokeratomas (AKs) were found in 5 (83%) of 6 hemizygotes and 4 (80%) of 5 heterozygotes. The AKs appeared at an average age of 13 years, affecting predominantly genitalia, back, elbows, and other frequently traumatized areas. All the hemizygotes and none of the heterozygotes suffered from hypohidrosis. Angiokeratomas on the trunk and oral mucosa without sweat abnormalities were detected in 80% of heterozygous women. All hemizygotic men presented with acral pain in childhood. CONCLUSION: We emphasize the value of early recognition of AKs and hypohidrosis as diagnostic clues to FD, a severe and progressive disorder.

Manifestaciones cardíacas en once pacientes con enfermedad de Fabry / Cardiac manifestations in eleven patients with Fabry disease

Introducción: La enfermedad de Fabry es una enfermedad lisosomal ligada al cromosoma X, producida por la deficiencia de la enzima alfa-galactosidasa A, que produce un cúmulo intralisosomal de esfingolípidos en las células endoteliales, periteliales y musculares lisas del sistema vascular. La enfermedad se presenta como un trastorno multisistémico con compromiso especialmente del riñón, el corazón y el sistema nervioso central. Se ha descripto una variante cardíaca con manifestaciones limitadas solamente al corazón. Objetivos: Presentar el comienzo temprano y la alta frecuencia de anormalidades cardíacas encontradas en 11 casos. Material y métodos: En todos los pacientes se realizaron exámenes clínicos y cardiológicos (incluídos ECG y ECO), laboratorio de rutina, dosajes enzimáticos y estudios moleculares. Resultados: Los principales hallazgos fueron: intervalo PR corto: 1 paciente, WPW: 1; criterios ECG de HVI: 8; espesor aumentado del VI: 6; dilatación AI: 4, dilatación VI: 1; patrón restrictivo: 4; relajación prolongada: 1, insuficiencia mitral leve: 3 e insuficiencia tricuspídea leve: 1. El estudio genético molecular mostró una mutación puntual en nueve pacientes y una deleción en los restantes. Conclusiones: La enfermedad de Fabry es una patología grave, progresiva, que deteriora la calidad de vida y lleva a una muerte temprana. El compromiso cardíaco está presente en todos nuestros pacientes, especialmente la miocardiopatía, que aumenta su gravedad con el tiempo. Los pacientes mayores muestran las alteraciones más severas. (AU)

Manifestaciones cardíacas en once pacientes con enfermedad de Fabry / Cardiac manifestations in eleven patients with Fabry disease

Introducción: La enfermedad de Fabry es una enfermedad lisosomal ligada al cromosoma X, producida por la deficiencia de la enzima alfa-galactosidasa A, que produce un cúmulo intralisosomal de esfingolípidos en las células endoteliales, periteliales y musculares lisas del sistema vascular. La enfermedad se presenta como un trastorno multisistémico con compromiso especialmente del riñón, el corazón y el sistema nervioso central. Se ha descripto una variante cardíaca con manifestaciones limitadas solamente al corazón. Objetivos: Presentar el comienzo temprano y la alta frecuencia de anormalidades cardíacas encontradas en 11 casos. Material y métodos: En todos los pacientes se realizaron exámenes clínicos y cardiológicos (incluídos ECG y ECO), laboratorio de rutina, dosajes enzimáticos y estudios moleculares. Resultados: Los principales hallazgos fueron: intervalo PR corto: 1 paciente, WPW: 1; criterios ECG de HVI: 8; espesor aumentado del VI: 6; dilatación AI: 4, dilatación VI: 1; patrón restrictivo: 4; relajación prolongada: 1, insuficiencia mitral leve: 3 e insuficiencia tricuspídea leve: 1. El estudio genético molecular mostró una mutación puntual en nueve pacientes y una deleción en los restantes. Conclusiones: La enfermedad de Fabry es una patología grave, progresiva, que deteriora la calidad de vida y lleva a una muerte temprana. El compromiso cardíaco está presente en todos nuestros pacientes, especialmente la miocardiopatía, que aumenta su gravedad con el tiempo. Los pacientes mayores muestran las alteraciones más severas.

Glycogen storage disease type II: enzymatic screening in dried blood spots on filter paper.

BACKGROUND: Glycogen storage disease II is characterized by a deficiency of the lysosomal enzyme acid alpha-glucosidase. Currently, glycogen storage disease II is diagnosed by demonstrating the virtual absence or a marked reduction of acid alpha-glucosidase activity in muscle biopsies, cultured fibroblasts, or purified lymphocytes. Early diagnosis and treatment of glycogen storage disease II are considered to be critical for maximum efficacy of the enzyme replacement therapies that are in development. However, these existing diagnostic methods are not suited for newborn screening. We developed an assay useful for newborn screening for glycogen storage disease II. METHODS: A series of three enzyme assays to measure the alpha-glucosidase activities in dried blood spots on filter paper was developed. The measurement of acid alpha-glucosidase activity with minimal interference by other alpha-glucosidases was accomplished using maltose as an inhibitor. The method was used on samples from glycogen storage disease II patients, obligate heterozygotes, and healthy controls. RESULTS: Glycogen storage disease II patients were distinguished from carriers and healthy controls using the series of enzyme assays. CONCLUSIONS: We developed a simple and noninvasive screening method for glycogen storage disease II. The method could be incorporated into newborn screening.

Acute disseminated encephalomyelitis: a long-term follow-up study of 84 pediatric patients.

BACKGROUND: Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) is an inflammatory demyelinating disease of the CNS. Few pediatric series have been published, with retrospective and short-term follow-up studies. OBJECTIVES: To describe a cohort of pediatric patients with ADEM and to determine whether clinical and neuroimaging findings predict outcome. METHODS: A prospective study was conducted between March 1988 and July 2000 on 84 consecutive children with ADEM at the National Pediatric Hospital "Dr. J. P. Garrahan." RESULTS: Mean age at onset was 5.3 +/- 3.9 years, with a significant male predominance. Sixty-two patients (74%) had a preceding viral illness or vaccination. Acute hemiparesis (76%), unilateral or bilateral long tract signs (85%), and changes in mental state (69%) were the most prominent presenting features. Four MRI groups were identified: ADEM with small lesions (62%), with large lesions (24%), with additional bithalamic involvement (12%), and acute hemorrhagic encephalomyelitis (2%). Of the 54 children whose CSF samples were analyzed, none showed intrathecal oligoclonal bands. The use of high-dose corticosteroid treatment, particularly IV methylprednisolone, was associated with good recovery and resolution of MRI lesions. After a mean follow-up of 6.6 +/- 3.8 years, 90% of children showed a monophasic course, and 10% a biphasic disease. Eighty-nine percent of patients show at present Expanded Disability Status Scale scores of 0 to 2.5. Eleven percent have disability scores of 3 to 6.5. CONCLUSIONS: Childhood acute disseminated encephalomyelitis is a benign condition, affecting boys more frequently. No association was found between MRI groups and disability. Disability was related to optic nerve involvement at presentation. Even in relapsing cases, the distinction between acute disseminated encephalomyelitis and MS was possible on the basis of long-term clinical and neuroimaging follow-up and the absence of oligoclonal bands in CSF.

Tay-Sachs and Sandhoff diseases: enzymatic diagnosis in dried blood spots on filter paper: retrospective diagnoses in newborn-screening cards.

BACKGROUND: Tay-Sachs disease (TSD), Sandhoff disease (SD) and variants are caused by deficient activity of the lysosomal enzymes hexosaminidase A (HA) and total hexosaminidase (TH) (hexosaminidase A plus B), respectively. For diagnosis, these enzymes are usually measured in plasma or extracts of leukocytes. We describe methods for the assay of hexosaminidase A and total hexosaminidase activities in dried blood spots (DBSs) on filter paper. MATERIALS AND METHODS: We studied 163 healthy controls, 9 Tay-Sachs patients, 4 Sandhoff patients, 18 obligate carriers and the newborn-screening cards from two patients with Tay-Sachs and one patient with Sandhoff disease. To tubes containing a 3-mm-diameter blood spot, we added elution liquid and substrate solution. After incubation at 37 degrees C, the amount of hydrolyzed product was compared with a calibrator to allow the quantification of enzyme activity. RESULTS AND CONCLUSIONS: The described methodology is useful to distinguish patients with Tay-Sachs disease or Sandhoff disease from carriers and controls using samples that are sufficiently stable to be transported to the testing laboratory by mail. The diagnosis of both diseases from a newborn-screening card (NSC) was clearly demonstrated, even after storage for up to 38 months at room temperature. The newborn-screening card has been added to the biological materials that allow the identification of patients with Tay-Sachs disease and Sandhoff disease.

Gaucher and Niemann-Pick diseases--enzymatic diagnosis in dried blood spots on filter paper: retrospective diagnoses in newborn-screening cards.

BACKGROUND: Gaucher disease (GD) and Niemann-Pick (NP) disease are caused by deficient activity of the lysosomal enzymes acid beta-D-glucosidase (ABG) and acid sphingomyelinase (ASM), respectively. For diagnosis, these enzymes are usually measured in the extracts of leukocytes or cultured fibroblasts. Chitotriosidase (CTE), a chitinolytic enzyme, is markedly increased in the plasma of Gaucher patients. We describe methods for the assay of acid beta-D-glucosidase, acid sphingomyelinase, chitotriosidase, and alpha-N-acetyl-galactosaminidase (NAGA) as a control enzyme in blood spots that were dried onto filter paper. METHODS: To tubes containing a 3 mm-diameter blood spot, we added elution liquid and substrate solution. After incubation at 37 degrees C, the amount of hydrolyzed product was compared with a calibrator to allow the quantification of enzyme activity. We examined 80 healthy controls, 54 Gaucher patients, 8 Niemann-Pick patients, 27 obligate carriers, and the newborn-screening cards (NSC) from a case of Gaucher and a case of Niemann-Pick disease. RESULTS AND CONCLUSION: The described methodology is useful to identify Gaucher and Niemann-Pick patients and controls, using samples that are sufficiently stable to be transported to the testing laboratory by mail. The diagnosis of both diseases on a newborn-screening card was clearly established. The newborn-screening card has been added to the biological materials that allow the identification of patients with Gaucher and Niemann-Pick diseases.

Acidúria glutárica tipo 1: variabilidade fenotípica. Estudo de seis pacientes / Glutaric aciduria type 1: phenotypic variability. Report of 6 patients

Estudamos seis pacientes com acidúria glutárica tipo I, em quatro famílias. Observamos variaçoes intensas na apresentaçao clínica, mesmo entre elementos da mesma família. Três pacientes evoluiram sem alteraçoes até o início das anomalias neurológicas, que se manifestaram como encefalite-símile, no primeiro ano de vida. Uma criança apresentou atraso precoce do desenvolvimento, sem episódios agudos de descompensaçao. Dois pacientes nao têm alteraçao cognitiva; um deles apresenta leve tremor associado a quadro coreoatetóide desde o primeiro ano de vida, enquanto o outro teve apenas duas crises convulsivas afebris quando lactente. Três crianças apresentam distonia como sequela, nao sendo capazes de sentar ou firmar a cabeça. Os seis pacientes apresentam macrocrania e a neles tomografia computadorizada de crânio demonstra aumento dos espaços liquóricos em regioes fronto-temporais. O estudo dos ácidos orgânicos urinários dos pacientes demonstra elevaçao dos níveis do ácido glutárico.

Detección de deficiencia de acil CoA dehidrogenasa de cadena media a través de un programa de pesquisa neonatal en la Argentina / Medium chain acyl CoA dehidrogenase deficiency detected with a neonatal screening program

La deficiencia de acil-CoA-dehidrogenasa de cadena media (MCADD) es una de las enfermedades metabólicas congénitas (EMC) más frecuentes. Este trastorno de la ß-oxidación de los ácidos grasos se presenta generalmente en lactantes mayores de 6 meses. Las manifestaciones clínicas características son vómitos, letargo, hipotonía y leve hepatomegalia. El laboratorio revela hipoglucemia, hipocetosis, aumento moderado de las transaminasas y amonio y leve acidosis metabólica. El episodio es generalmente desencadenado por un ayuno prolongado o una enfermedad intercurrente. En un 18 por ciento de los casos la MCADD se manifiesta por primera vez con muerte súbita, la mortalidad total es de 24 por ciento y las secuelas de los pacientes que sobreviven pueden ser severas. La pesquisa neonatal de EMC es uno de los pilares de la medicina preventiva. Las enfermedades más comúnmente buscadas son la fenilcetonuria y el hipotiroidismo congénito, pero existen programas de pesquisa que abarcan otras EMC: como galactosemia, leucinosis o deficiencia de biotinidasa. La incorporación de una nueva tecnología, la espectrometría de masa en tándem (EMT), que permite la detección simultánea de 20 enfermedades, ha permitido incluir a los trastornos de la ß-oxidación dentro del grupo de patologías pasibles de detección neonatal. En el presente trabajo reportamos el primer caso de MCADD detectado por EMT en un programa de pesquisa neonatal en Argentina. Se presenta un niño RNT-PAEG con examen físico normal. La muestra de sangre fue obtenida a las 48 horas de vida con el paciente asintomático. El análisis se realizó en la Fundación para el Estudio de las Enfermedades Neurometabólicas (FESEN) como parte del programa de pesquisa neonatal por EMT. De la sangre impregnada en el papel de filtro se prepararon los éteres butílicos de acilcarnitinas y aminoácidos. La detección de las acilcarnitinas se realizó por EMT con un equipo VG Quatro II MS-MS (Micromass, Reino Unido) mediante el barrido de iones precursores de m/z 85. Los valores normales fueron obtenidos en una población de 400 recién nacidos sanos estudiados con la misma metodología. Como control patológico se analizó una muestra de una paciente con MCADD en tratamiento, diagnosticada en ocasión de presentarse con un síndrome de Reye. En el paciente se halló un marcado aumento de octanoilcarnitina (C8): 7,92 AM, con un menor aumento de hexacoilcarnitina (C6): 1,31 AM y decanoilcarnitina: 0,87 AM (AU)

Detección de deficiencia de acil CoA dehidrogenasa de cadena media a través de un programa de pesquisa neonatal en la Argentina / Medium chain acyl CoA dehidrogenase deficiency detected with a neonatal screening program

La deficiencia de acil-CoA-dehidrogenasa de cadena media (MCADD) es una de las enfermedades metabólicas congénitas (EMC) más frecuentes. Este trastorno de la ß-oxidación de los ácidos grasos se presenta generalmente en lactantes mayores de 6 meses. Las manifestaciones clínicas características son vómitos, letargo, hipotonía y leve hepatomegalia. El laboratorio revela hipoglucemia, hipocetosis, aumento moderado de las transaminasas y amonio y leve acidosis metabólica. El episodio es generalmente desencadenado por un ayuno prolongado o una enfermedad intercurrente. En un 18 por ciento de los casos la MCADD se manifiesta por primera vez con muerte súbita, la mortalidad total es de 24 por ciento y las secuelas de los pacientes que sobreviven pueden ser severas. La pesquisa neonatal de EMC es uno de los pilares de la medicina preventiva. Las enfermedades más comúnmente buscadas son la fenilcetonuria y el hipotiroidismo congénito, pero existen programas de pesquisa que abarcan otras EMC: como galactosemia, leucinosis o deficiencia de biotinidasa. La incorporación de una nueva tecnología, la espectrometría de masa en tándem (EMT), que permite la detección simultánea de 20 enfermedades, ha permitido incluir a los trastornos de la ß-oxidación dentro del grupo de patologías pasibles de detección neonatal. En el presente trabajo reportamos el primer caso de MCADD detectado por EMT en un programa de pesquisa neonatal en Argentina. Se presenta un niño RNT-PAEG con examen físico normal. La muestra de sangre fue obtenida a las 48 horas de vida con el paciente asintomático. El análisis se realizó en la Fundación para el Estudio de las Enfermedades Neurometabólicas (FESEN) como parte del programa de pesquisa neonatal por EMT. De la sangre impregnada en el papel de filtro se prepararon los éteres butílicos de acilcarnitinas y aminoácidos. La detección de las acilcarnitinas se realizó por EMT con un equipo VG Quatro II MS-MS (Micromass, Reino Unido) mediante el barrido de iones precursores de m/z 85. Los valores normales fueron obtenidos en una población de 400 recién nacidos sanos estudiados con la misma metodología. Como control patológico se analizó una muestra de una paciente con MCADD en tratamiento, diagnosticada en ocasión de presentarse con un síndrome de Reye. En el paciente se halló un marcado aumento de octanoilcarnitina (C8): 7,92 µM, con un menor aumento de hexacoilcarnitina (C6): 1,31 µM y decanoilcarnitina: 0,87 µM

Insuficiencia cardiaca grave en el sindrome de Kearns-Sayre / Severe cardiac failure in Kearns-Sayre syndrome

Las enfermedades mitocondriales son patologías que afectan en forma primaria a la mitocondria, con repercusión clínica sistémica variada, determinando sus diversas formas clínicas. Se presenta un paciente de 19 años, que fue visto por vez primera en 1993 con un cuadro de miopatía de 10 años de evolución, diplopía, disminución de la agudeza visual y trastornos fonodeglutorios progresivos. El examen clínico evidenció atrofia muscular generalizada, ligera debilidad en la flexoextensión de cuello, hiporreflexia generalizada, dismetría en pruebas índice-índice y talón-rodilla bilateral, ptosis bipalpebral y mirada congelada. En el fondo de ojo se observó la existencia de una retinitis pigmentaria. El EMG mostró signos de compromiso primario del músculo, con velocidades de conducción nerviosa normales. El examen físico-químico de LCR fue normal, excepto por el moderado aumento del ácido láctico. La biopsia muscular mostró la existencia de un 15,4 por ciento de fibras "ragged red"y la presencia de incremento anómalo de la reactividad oxidativa mitocondrial subsarcolemal. En febrero de 1995 presentó un cuadro de insuficiencia cardíaca derecha, acompañado de empeoramiento clínico generalizado. El examen neurológico, en esta ocasión, reveló la presencia de mialgias y aumento de la debilidad muscular universal. Un ecocardiograma modo M y bidimensional, reveló ligera dilatación biventricular e hipertrofia leve del ventrículo izquierdo, con función sistólica global ventricular izquierda conservada. Una nueva biopsia muscular para estudio del DNA mitocondrial halló una cancelación común de 5 Kb, con un 80 por ciento de heteroplasmia. En definitiva, se trata de un paciente con una enfermedad mitocondrial, cuyo fenotipo correspondía al síndrome de Kearns-Sayre, que desarrolló un cuadro cardiológico compatible con una insuficiencia cardíaca aguda, debido a una miocardiopatía dilatada, asociación que ha sido descripta en la literatura con escasa frecuencia. (AU)

Insuficiencia cardiaca grave en el sindrome de Kearns-Sayre / Severe cardiac failure in Kearns-Sayre syndrome

Las enfermedades mitocondriales son patologías que afectan en forma primaria a la mitocondria, con repercusión clínica sistémica variada, determinando sus diversas formas clínicas. Se presenta un paciente de 19 años, que fue visto por vez primera en 1993 con un cuadro de miopatía de 10 años de evolución, diplopía, disminución de la agudeza visual y trastornos fonodeglutorios progresivos. El examen clínico evidenció atrofia muscular generalizada, ligera debilidad en la flexoextensión de cuello, hiporreflexia generalizada, dismetría en pruebas índice-índice y talón-rodilla bilateral, ptosis bipalpebral y mirada congelada. En el fondo de ojo se observó la existencia de una retinitis pigmentaria. El EMG mostró signos de compromiso primario del músculo, con velocidades de conducción nerviosa normales. El examen físico-químico de LCR fue normal, excepto por el moderado aumento del ácido láctico. La biopsia muscular mostró la existencia de un 15,4 por ciento de fibras "ragged red"y la presencia de incremento anómalo de la reactividad oxidativa mitocondrial subsarcolemal. En febrero de 1995 presentó un cuadro de insuficiencia cardíaca derecha, acompañado de empeoramiento clínico generalizado. El examen neurológico, en esta ocasión, reveló la presencia de mialgias y aumento de la debilidad muscular universal. Un ecocardiograma modo M y bidimensional, reveló ligera dilatación biventricular e hipertrofia leve del ventrículo izquierdo, con función sistólica global ventricular izquierda conservada. Una nueva biopsia muscular para estudio del DNA mitocondrial halló una cancelación común de 5 Kb, con un 80 por ciento de heteroplasmia. En definitiva, se trata de un paciente con una enfermedad mitocondrial, cuyo fenotipo correspondía al síndrome de Kearns-Sayre, que desarrolló un cuadro cardiológico compatible con una insuficiencia cardíaca aguda, debido a una miocardiopatía dilatada, asociación que ha sido descripta en la literatura con escasa frecuencia.

Sindrome de hipoglucemia autoinmune con anticuerpos especificos anti-insulina humana / Autoimmune hypoglycemia syndrome with specific anti-human insulin antibodies

Se presenta una mujer de 33 años con una historia l1 meses de episodios recurrentes de hipoglucemia severa, asociados a anticuerpos anti-insulina y valores variables de peptido-C. Una extracción ácido-alcohólica de suero mostró un nível basal de insulina de 1.600 uU/ml. La insulina caracterizada por HPLC demostró ser insulina humana. Los anticuerpos fueron específicos para la insulina humana con una subpoblación que reaccionaba con insulina bovina y porcina (IgG, cadena liviana k). Al declinar los síntomas, el tratamiento con plasmaféresis negativizó el título con rapidez. Un seguimiento prolongado demostró la ausencia de recidivas. (AU)

Sindrome de Lesch-Nyhan a propodito de 3 casos / Syndrome of Lesch-Nyhan report of three cases

El sindrome de Lesch-Nyhan es un desorden metabòlico causado por la ausencia cingènita de una enzima, la hipoxantina fosforibosil-transferasa (HPRT). Este sindrome se caracteriza clìnicamente por coreoatetosis, automutilaciòn, hiperuricemia y retardo mental. Presentamos a continuaciòn tres pacientes diagnosticados en nuestro medio por las caracteristicas clinicas, ayuda laboratorial de una relaciòn del àcido ùrico y creatinina en orina, ademàs de la confirmaciòn realizada en el exterior midiendo la actividad de la enzima de bulbo piloso y glòbulos rojos de dos pacientes

Sindrome de hipoglucemia autoinmune con anticuerpos especificos anti-insulina humana / Autoimmune hypoglycemia syndrome with specific anti-human insulin antibodies

Se presenta una mujer de 33 años con una historia l1 meses de episodios recurrentes de hipoglucemia severa, asociados a anticuerpos anti-insulina y valores variables de peptido-C. Una extracción ácido-alcohólica de suero mostró un nível basal de insulina de 1.600 uU/ml. La insulina caracterizada por HPLC demostró ser insulina humana. Los anticuerpos fueron específicos para la insulina humana con una subpoblación que reaccionaba con insulina bovina y porcina (IgG, cadena liviana k). Al declinar los síntomas, el tratamiento con plasmaféresis negativizó el título con rapidez. Un seguimiento prolongado demostró la ausencia de recidivas.