[Knowing an infrequent complication of endoscopic retrograde cholangiopancreatography]. / Conociendo una complicación poco frecuente de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

OBJECTIVE: Describe the clinical and tomographic characteristics in relation to the extra peritoneal distribution of collections and air in patients with periampullary perforation after performing endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with or without sphincterotomy. MATERIALS AND METHODS: Observational, descriptive study in patients with periampullary perforation after ERCP with or without sphincterotomy, treated in the Pancreas Surgery Service at Edgardo Rebagliati Martins Hospital, Lima, Peru between January 2013 and January 2015. RESULTS: Ten patients with periampullary perforation after ERCP were included. 40% were male. The mean age was 47.2 years. 100% showed abdominal pain, fever 70%, 60% had jaundice, oral intolerance and vomiting. In 100% of cases the description of the procedure was for choledocolithiasis. Difficult cannulation is described in 80% of cases. Air or fluid was found in 90% in the right anterior pararenal space and the right perirenal, and the place where air or liquid is distributed less frequently was right extraperitoneal pelvis with 20%, in no caserevealed air in the mediastinum. CONCLUSIONS: The finding of a liquid collection and / or air in the retroperitoneal space right after ERCP without further involvement of the pancreatic gland should make us think of periampullary perforation, especially if you are in the right anterior pararenal space and perirenal space. This entity we call bilioretroperitoneo.

Conociendo una complicación poco frecuente de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica / Knowing an infrequent complication of endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Objetivo: Describir las características clínicas y tomográficas en relación a la distribución extra peritoneal de colecciones y aire seguida de perforación periampular luego de la realización de colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) con o sin esfinterotomía. Materiales y métodos: Estudio observacional, descriptivo y transversal, en pacientes con perforación periampular, después de CPRE con o sin enfinterotomía, tratados en el Servicio de Cirugía de Páncreas del Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú, entre enero del 2013 y enero del 2015. Resultados: Se incluyeron 10 pacientes con perforación periampular, después CPRE. El 40% fue de sexo masculino. La edad media fue de 47,2 años. El 100% presento dolor abdominal, el 70% fiebre, el 60% presentó ictericia, intolerancia oral y vómitos. En el 100% de los casos la indicación del procedimiento fue por litiasis coledociana. Se describe canulación difícil en el 80% de los casos. Se encontró aire o líquido en el 90% en los espacios pararrenal anterior derecho y el perirrenal derecho, y el lugar en donde se distribuyó el aire o liquido con menor frecuencia fue la pelvis extra peritoneal derecha con el 20%, en ningún caso se evidenció aire en el mediastino. Conclusiones: El hallazgo de una colección líquida y/o aire en el espacio retroperitoneal derecho, después de CPRE, sin mayor afección de la glándula pancreática, debe hacernos pensar en perforación periampular, sobre todo si se encuentra en el espacio pararrenal anterior derecho y el espacio perirrenal derecho. A esta entidad nosotros la hemos denominado bilioretroperitoneo.

Objective: Describe the clinical and tomographic characteristics in relation to the extra peritoneal distribution of collections and air in patients with periampullary perforation after performing endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with or without sphincterotomy. Materials and methods: Observational, descriptive study in patients with periampullary perforation after ERCP with or without sphincterotomy, treated in the Pancreas Surgery Service at Edgardo Rebagliati Martins Hospital, Lima, Peru between January 2013 and January 2015. Results: Ten patients with periampullary perforation after ERCP were included. 40% were male. The mean age was 47.2 years. 100% showed abdominal pain, fever 70%, 60% had jaundice, oral intolerance and vomiting. In 100% of cases the description of the procedure was for choledocolithiasis. Difficult cannulation is described in 80% of cases. Air or fluid was found in 90% in the right anterior pararenal space and the right perirenal, and the place where air or liquid is distributed less frequently was right extraperitoneal pelvis with 20%, in no case revealed air in the mediastinum. Conclusions: The finding of a liquid collection and / or air in the retroperitoneal space right after ERCP without further involvement of the pancreatic gland should make us think of periampullary perforation, especially if you are in the right anterior pararenal space and perirenal space. This entity we call bilioretroperitoneo.

[Identifying the severe acute pancreatitis]. / Identifi cando a la pancreatitis aguda severa.

AIMS: To compare patients with acute necrotizing pancreatitis without any additional complications during their hospital stay (Group A) versus patients with Acute Necrotizing Pancreatitis with additional complications during their hospital stay (Group B). METHODS: Data obtained from a pre-existing base from hospitalized patients with diagnosis of acute necrotizing pancreatitis in the specialized unit of "Unidad de Pancreatitis Aguda Grave del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins" between 2000 and 2010. Data included patients with diagnosis of acute necrotizing pancreatitis, of ages 18 and over. RESULTS: Data from 215 patients with acute necrotizing pancreatitis was included. Patients from Group A represented 32% (68) and from Group B 68% (147). Group A had a average of 39 hospitalized days and Group B had an average of 56 days (p=0.01). From Group A 22% had more than 50% of necrosis while 43% of Group B had this extension of necrosis (p <0.05, OR 3.4, IC (1.12-10)). Of the 14 deaths of the population, all part of Group B, 12 of them had more than 50% of necrosis. CONCLUSIONS: Not every patient classified as severe acute pancreatitis, based on the presence of necrosis, behave likewise. It is an extended necrosis, described as more than 50% of pancreatic necrosis, and not the presence itself which will determine additional complications during the course of disease and a greater mortality.

Identificando a la Pancreatitis aguda severa / Identifying the severe acute pancreatitis

OBJETIVOS: Comparar a pacientes con pancreatitis aguda con necrosis que no presentan complicaciones adicionales durante su hospitalización (Grupo A) versus aquellos pacientes con pancreatitis aguda con necrosis que presenten complicaciones adicionales durante su hospitalización (Grupo B). MÉTODOS: Se realizó el análisis sobre una base de datos preexistente de registros de pacientes hospitalizados con diagnóstico de pancreatitis aguda con necrosis de la Unidad de Pancreatitis Aguda Grave del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins entre 2000 y 2010. Se utilizaron los registros de todos los pacientes criterios diagnósticos de pancreatitis aguda severa con presencia de necrosis mayores de 18 años. RESULTADOS: Se incluyeron 215 registros de pacientes con PA con necrosis. Los pacientes del Grupo A representaron un 32% (68) y los del Grupo B el 68%(147). Grupo A tuvo un promedio de 39 días de hospitalización y el Grupo B tuvo un promedio de 56 días (p = 0.01). Del Grupo A 22% tuvieron más de 50% de necrosis mientras 43% del Grupo B tuvieron esta extensión de necrosis (p <0.05, OR 3.4, IC (1.12-10)). De los 14 casos fallecidos de toda la población, encontrándose todos ellos en el Grupo B, 12 de ellos tuvieron más de 50% de necrosis. CONCLUSIONES: No todos los casos clasificados como pancreatitis aguda severa, basados en la presencia de necrosis pancreática, se comportan de manera uniforme. Es la extensión de la necrosis pancreática (mayor a 50%) y no la sola presencia de la misma, la que determinaría una evolución con complicaciones adicionales y mayor mortalidad.

AIMS: To compare patients with acute necrotizing pancreatitis without any additional complications during their hospital stay (Group A) versus patients with Acute Necrotizing Pancreatitis with additional complications during their hospital stay (Group B) METHODS: Data obtained from a pre-existing base from hospitalized patients with diagnosis of acute necrotizing pancreatitis in the specialized unit of "Unidad de Pancreatitis Aguda Grave del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins" between 2000 and 2010. Data included patients with diagnosis of acute necrotizing pancreatitis, of ages 18 and over. RESULTS: Data from 215 patients with acute necrotizing pancreatitis was included. Patients from Group A represented 32% (68) and from Group B 68% (147). Group A had a average of 39 hospitalized days and Group B had an average of 56 days (p=0.01). From Group A 22% had more than 50% of necrosis while 43% of Group B had this extension of necrosis (p <0.05, OR 3.4, IC (1.12-10)). Of the 14 deaths of the population, all part of Group B, 12 of them had more than 50% of necrosis. CONCLUSIONS: Not every patient classified as severe acute pancreatitis, based on the presence of necrosis, behave likewise. It is an extended necrosis, described as more than 50% of pancreatic necrosis, and not the presence itself which will determine additional complications during the course of disease and a greater mortality.

Rompiendo paradigmas en la Pancreatitis Aguda Grave una nueva visión en el tratamiento de la enfermedad / Breaking paradigms in the acute severe pancreatitis: a new vision in the treatment of the disease

El tratamiento de la pancreatitis aguda grave esta cambiando muy rápido en los últimos tiempos por lo que la actualización constante de las últimas tendencias nos obliga a variar frecuentemente los protocolos de manejo de la enfermedad, ya que lo que hoy es una verdad mañana podría ser un error. En la unidad de pancreatitis aguda grave del Hospital Rebagliati creemos que existen cuatro paradigmas que pueden cambiar nuestra manera de tratar esta enfermedad. En la unidad creemos que la terapia con antibiótico profiláctico no es efectiva paradisminuir la incidencia de necrosis infectada ni la mortalidad en la pancreatitis aguda con necrosis, ya que los trabajos publicados durante los dos últimos años demuestran una clara tendencia a la inefectividad de esta terapia. En el protocolo de la unidad no existe ninguna indicación para intervenir quirúrgicamente a la necrosis estéril. Por lo que el tratamiento quirúrgico podría ser un factor que aumentela severidad del cuadro, produciendo mayores índices de mortalidad en los pacientes con necrosis pancreática estéril. La verdadera y única indicación absoluta de cirugía es la Punción por aguja fina (P.A.F.) positiva, descartando a la ôsepsis en ausencia de foco infeccioso extra pancreático como indicación quirúrgica y dejando a la presencia de gas en la tomografía como indicación relativa para realizar una cirugía. En la Unidad creemos que la necrosectomia pancreática se puede realizar en un solo acto siempre y cuando se pueda retardar el acto quirúrgico el mayor tiempo posible.

The treatment of the severe acute pancreatitis has changed too fast in the last years and the new tendencies and continuous updates are forcing us to constantly vary the disease management protocols taking into account that what is true for today may prove to be a mistake tomorrow. In the Severe Acute Pancreatitis Unit of Eduardo Rebagliati Martins Hospital we believe there are four paradigms that can change the way we treat the disease. In the Unit we believe that a prophylactic antibiotic therapy is not effective in diminishing the incidence of infected necrosis nor in decreasing the death rate among patients with acute pancreatitis with necrosis, since the works published in the last two years make evident the clear tendency to the inefficiency of this therapy. In the protocol of the Unit there is no indication for surgical intervention of sterile necrosis since the surgical treatment could become the factor increasing the severity of the case that would cause higher death rates among patients with sterile pancreatic necrosis. The only and true absolute indication for surgery is a positive fine needle punction whichdiscards ôsepsis in the absence of an extrapancreatic source of infection as surgical indication and allows the presence of gas in the tomography to be a relative indication for surgical intervention. In the Unit we consider that a pancreatic necrosectomy can beperformed in one surgery as long as this can be delayed as much as possible.

Total enteral nutrition as prophylactic therapy for pancreatic necrosis infection in severe acute pancreatitis.

OBJECTIVE: To evaluate the capacity of enteral nutrition, in comparison with the total parenteral nutrition (TPN) plus antibiotic therapy, for avoiding pancreatic necrosis infection in the severe acute pancreatitis. METHODS: In the period between October 1998 and September 2003, 87 patients met the inclusion criteria and took part in this research. Within the first week from their admission, 43 patients received TPN and 44 patients received total enteral nutrition (TEN). An adequate prophylactic antibiotic therapy was used in both groups. The severity of the manifestations was similar for both groups having a tomographic 'severity index' of 8 and an entry C-reactive protein of 208 and 203 mg/l, respectively. RESULTS: The group that received TPN suffered an organ failure in 79% of the cases, while the percentage showed by the group that received TEN was 31%; 88 and 25% of the patients in each group requiring a surgical intervention, respectively (p < 0.001). There was decreased presence of pancreatic necrosis infection in the group of patients that was supplied with TEN (20%) than in the group receiving TPN, where it reached 74% (p < 0.001). The death rate was significantly higher among the patients who received TPN, (35%), while for the patients who received TEN it was only 5% (p < 0.001). CONCLUSION: TEN could be used as a prophylactic therapy for infected pancreatic necrosis since it significantly diminished the necrosis infection as well as the mortality.

Ruptura espontánea de pseudoquiste pancreático a cavidad abdominal. Revisión de literatura a propósito del caso / Spontaneous rupture of pancreatic pseudocyst cavity. Literature review regarding the situation

RESUMEN.- Presentamos el caso de un paciente varón de 66 años, natural y procedente de Lima, sin antecedentes de importancia con un cuadro de 3 semanas de evolución caracterizado por dolor abdominal en hemiabdomen superior. Fue hospitalizado en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (Lima), con un cuadro compatible con peritonitis siendo sometido a Laparotomía exploratoria con el diagnostico postoperatorio de pancreatitis aguda. La TAC confirmo este hallazgo como pancreatitis aguda Balthazar D, Indice de Severidad Tomográfica:8. Durante la octava semana de evolución el control topográfico reveló la formación de pseudoquiste pancreático, durante la décima semana demostró ascitis progresiva compatible con ruptura del pseudoquiste a cavidad abdominal lo cual fue corroborado por estudio bioquímico del líquido ascítico. Los hallazgos clínicos, radiológicos y bioquímicos son presentados debido a la inusual presentación y los pocos casos reportados en la literatura acerca de esta complicación.

SUMMARY.- We report the case of 66 years old men, born and resident of lima, out significant past medical history, with a 3 week , history of upper quadrant abdominal pain. He was admitted with the clinical picture of peritonitis. An emergency laparotomy was performed an the diagnosis of Acute pancreatitis was done. An abdominal CT scan confirmed the finding and also described Acute Pancreatitis Balthazar D TSI 08. During the eight week of course the CT scan control showed development of pancreatic pseudocyst. 10 week showed progressive ascites consistent with spontaneus rupture of pancreatic pseudocyst to abdominal cavity, wich was confirm by biochemistry findings. The clinical, radiological and biochemistry findings are presented, due to the uncommon presentation and the few cases reported in the literature about this complication.

Protocolo para el manejo de la Pancreatitis Aguda grave con necrosis / Protocol for treatment of severe acute pancreatitis with necrosis

La Unidad de Pancreatitis Aguda Grave del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins se forma oficialmente en año 2000. Hasta la fecha tenemos más de 195 pacientes tratados con Necrosis pancreática, todos atendidos bajo un protocolo de manejo el cual presentamos. Esto nos ha servido para poder protocolizar el tratamiento y comparar resultados con grupos de trabajo de otras partes del mundo. Este protocolo surge de nuestra experiencia asi como la de otros colegas del extranjero con vastos conocimientos en esta patología con los cuales mantenemos estrecho contacto.

Evaluación por tomografía helicoidal de lesiones quísticas pancreáticas y su correlación anatomopatológica / Evaluation for spiral tomography of injuries quísticas pancreatic and his correlation anatomopathologic

Objetivos: Determinar las características tomográficas de las lesiones quísticas pancreáticas, por tomografía helicoidal, en 40 casos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, con su correlación anátomo-patológica. Material y métodos: Se estudiaron 40 casos de lesiones quísticas pancreáticas (23 hombres, 17 mujeres) entre 22 y 82 años de edad. Cada uno de los casos evaluados por tomografía helicoidal constrastada con su respectiva correlación anatomo-patológica. Se registraron las características de las lesiones de acuerdo al diagnóstico final. Resultados: Podemos considerar la diferenciación de las lesiones quísticas pancreáticas por sus características de benignidad y malignidad, siendo poco probable un diagnóstico de lesiones según su clasificación anatomo-patológica solamente por las características tomográficas de las mismas. Discusión y Conclusiones: Dentro del diagnóstico de las lesiones quísticas pancreáticas es importante tener claro en primer lugar, los criterios de benignidad y malignidad, dentro de las cuales las más importantes son la edad del paciente, los antecedentes clínicos y dentro de las características tomográficas: el espesor de la pared, los contornos, la localización y la densidad en Unidades Hounsfield. Además deben tenerse en cuenta algunas características presentadas para un diagnóstico tomográfico más preciso no siendo posible gran exactitud con los datos obtenidos.

Técnica quirúrgica para el tratamiento de la pancretitis aguda grave con necrosis. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins / Surgical technique for the treatment of the serious acute necrotic pancreatitis in the National Hospital Edgardo Rebagliati Martins

Se presenta una técnica quirúrgica para el tratamiento de la Pancreatitis Aguda Grave con necrosis, en 60 pacientes intervenidos por el autor y col. entre octubre de 1997 a enero del 2002 en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Lima - Perú, como una alternativa para el manejo quirúrgico de esta patología, con una mortalidad de 25 por ciento.

A surgical technique for the treatment of severe acute pancreatitis with necrosis is presented as an alternative in the surgical treatment of this pathology; 60 patients underwent a surgery by the author et al. between October 1997 and January 2002, at the National Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Peru. The mortality rate was 25%.

Técnica quirúrgica para el tratamiento de la pancreatitis aguda grave con necrosis. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins / Surgical technique for the treatment of severe acute pancreatitis with necrosis. Edgardo Rebagliati Martins National Hospital

Se presenta una técnica quirúrgica para el tratamiento de la Pancreatitis Aguda Grave con necrosis, en 60 pacientes intervenidos por el autor y col. entre octubre de 1997 a enero del 2002 en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins Lima - Perú, como una alternativa para el manejo quirúrgico de esta patología, con una mortalidad de 25 por ciento.

A surgical technique for the treatment of severe acute pancreatitis with necrosis is presented as an alternative surgical managemente of this patology 60 patients underwent surgery by the author et al. Betwenn october 1997 and january 2002 at the "Edgardo Rebagliati Martins" national hospital in Lima-Perú the mortality rote was 25 per cent.

[Surgical treatment of pancreatic necrosis at Edgardo Rebagliati Martins National Hospital]. / Tratamiento quirúrgico de la necrosis pancreatica en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.

We present a review of 41 cases of severe acute pancreatitis with pancreatic necrosis. This study was based on the use of closed surgery technique with continuous irrigation and rescheduled relaparatomies. The study was divided into two stages: the first one with 20 patients with no work protocol and the second one with 21 patients with a "strict protocol". The post-surgical morbility and the mortality were evaluated. There were 21 male patients and 20 female patients. The predominant etiology was the related to the biliary tract. The Ranson and APACHE II criteria had no predictive value for mortality, which showed a decreased rate during the second stage of the study. Furthermore, the protocol used in the two stages and the surgical technique used on the 41 patients have been described, as well as the severity of pancreatitis and the surgical indications in each case. We conclude that a "strict protocol" of pre-operative management and puncture with a pre-operative fine needle -in combination with the surgical technique proposed- significantly decreases the mortality due to severe acute pancreatitis.

[Surgical technique for the treatment of the serious acute necrotic pancreatitis in the National Hospital Edgardo Rebagliati Martins]. / Técnica quirúrgica para el tratamiento de la pancretitis aguda grave con necrosis. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

A surgical technique for the treatment of severe acute pancreatitis with necrosis is presented as an alternative in the surgical treatment of this pathology; 60 patients underwent a surgery by the author et al. between October 1997 and January 2002, at the National Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Peru. The mortality rate was 25%.

Tratamiento quirúrgico de la necrosis pancreática / Surgical treatment of pancreatic necrosis at Edgardo Rebagliati Martins National Hospital

Presentamos una revisión de 41 casos de pancreatitis aguda grave con necrosis pancreática, el estudio se basó en el uso de la técnica quirúrgica cerrada, con irrigación continua y relaparotomías programadas. Se dividió en dos etapas; la primera con 20 pacientes que no contó con un protocolo de trabajo y la segunda con 21 pacientes con "protocolo rígido". Se evalúan la morbilidad post quirúrgica y la mortalidad. Los pacientes fueron 21 de sexo masculino y 20 de sexo femenino, la etiología predominante fue biliar, los criterios de Ranson y el APACHE II no tuvieron valor predictivo para mortalidad. La mortalidad fue menor en la segunda etapa del estudio. Además se describe el protocolo usado en las 2 etapas y la técnica quirúrgica empleada en los 41 pacientes así como el grado de severidad de la pancreatitis y las indicaciones quirúrgicas en cada caso. Se concluye que un "protocolo rígido" de manejo preoperatorio y punción con aguja fina preoperatoria, asociado a la técnica quirúrgica propuesta disminuye significativamente la mortalidad por pancreatitis aguda grave.