Resultados imediatos e de curto-prazo de pacientes submetidos rotineiramente a TAVI em hospital terciário do sistema único de saúde utilizando protocolo institucional de TAVI minimalista / Immediate and short-term results of patients routinely undergoing TAVI in a tertiary hospital of the unified health system using a minimalist institutional TAVI protocol

INTRODUÇÃO: Tendo em vista o crescente número de pacientes acometidos pela estenose aórtica degenerativa, com idade elevada e risco cirúrgico muitas vezes proibitivo, foi implementado no ano de 2020 a TAVI como terapia alternativa para pacientes do nosso serviço. Viu- -se a oportunidade da elaboração e implementação de um protocolo de TAVI "minimalista" ou "otimizada", procurando promover um procedimento seguro, porém menos invasivo ao paciente. As práticas adotadas no programa de TAVI minimalista permitem que o procedimento seja realizado de forma padronizada e reprodutível, com integração multidisciplinar e cuidado integral ao paciente, desde o momento da primeira avaliação ambulatorial. Ao reduzir o uso de materiais e o tempo de internação, os custos do procedimento também são menores, e ajudam na manutenção de uma terapia ainda de custo elevado, no Sistema Único de Saúde. OBJETIVO: Avaliar a ocorrência de óbito, acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocárdio relacionados ao procedimento, no período intra-hospitalar e no curto-prazo quando utilizado o protocolo TAVI minimalista. MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos a TAVI entre Set/2020 a Dez/2022. A indicação de TAVI esteve baseada em diretriz nacional da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Heart Team institucional. RESULTADOS: 133 pacientes foram submetidos a TAVI no período. Incluídos no protocolo de TAVI minimalista 112 pacientes. A idade média foi de 77 anos; maioria do sexo masculino e apresentavam sintomas de insuficiência cardíaca. O objetivo da análise dos desfechos foi principalmente a monitorização da qualidade do cuidado e identificação de possíveis pontos de melhora. As complicações e desfechos foram classificadas conforme o Valvular Academic Research Consortium. Ocorreram 4 óbitos no período intra-hospitalar, dois deles em consequência da COVID-19 e um deles por acidente vascular cerebral.O tempo médio de internação após o procedimento foi de 3 dias. O aumento no tempo de internação ocorreu principalmente por complicações durante o período intra-hospitalar e necessidade de ajuste de anticoagulação oral antes da alta. CONCLUSÕES: Implementação do protocolo de TAVI minimalista é seguro. A nossa experiência utilizando o protocolo de TAVI minimalista para pacientes selecionados demonstrou-se seguro e eficiente. O processo contínuo de aprimoramento deste protocolo é objetivo central da presente análise.

Estadiamento das lesões cardíacas extra-valvares e avaliação de seu impacto prognóstico em pacientes submetidos a troca valvar aórtica transcateter / Staging of extravalvular heart lesions and assessment of their prognostic impact in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement

INTRODUÇÃO: A estenose aórtica (EAo) é classicamente classificada com base em aspectos anatômicos da valva aórtica através do ecocardiograma e pela presença de sintomas. A estenose aórtica é responsável por diversas alterações cardíacas que vão além da valva aórtica. Tais alterações guardam impacto prognóstico, e atualmente não são consideradas em nenhuma forma de estratificação ou classificação da estenose aórtica. Introduzido por Généreux et al em 2017, o termo "lesão cardíaca" foi adotado para designar as lesões cardíacas extra-valvares (LCEV). A presença de LCEV podem ser utilizadas como uma forma de refinamento da classificação da estenose aórtica. Diversos estudos que exploraram estes marcadores de LCEV já demonstram aumento da mortalidade e pior qualidade de vida em pacientes submetidos a troca valvar aórtica transcateter (TAVI) a depender do estadiamento em que se encontram. OBJETIVOS: Classificar os pacientes submetidos a TAVI através da análise retrospectiva dos dados ecocardiográficos obtidos pré-procedimento, com análise do impacto do estágio da LCEV na mortalidade de 1 ano, bem como análise do impacto na classe funcional NYHA no acompanhamento de 30 dias e 1 ano. MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos consecutivamente a TAVI entre set/2020 a Dez/2022. A indicação de TAVI esteve baseada em diretriz nacional da Sociedade Brasileira de Cardiologia, sendo corroborada pelo Heart Team institucional. Através da análise do ecocardiograma pré-procedimento, os pacientes foram classificados conforme proposto por Généreux et al. Dados demográficos, comorbidades e eventos adversos foram computados para análise estatística. RESULTADOS: Um total de 130 pacientes submetidos a TAVI no período possuíam dados completos para análise. A idade média dos pacientes foi de 77.4 ± 7 anos e o escore STS mortalidade médio de 3,5 ± 1,9. As características demográficas e distribuição dos pacientes conforme as LCEV encontram-se na Tabela 1 e Gráfico 1. Após análise univariada, morte cardiovascular no acompanhamento de longo prazo foi mais comum em pacientes classificados como estágio 3 (HR 3,55 p=0,165) ou 4 (HR 8,15 p=0,069). Não houve impacto das LCEV na classe funcional pós-TAVI em 30 dias e 1 ano (tabela 2 e 3). CONCLUSÃO: Todos os pacientes submetidos a TAVI no período apresentavam algum grau de LCEV. Após análise multivariada, pode-se apenas observar tendência de piores desfechos em pacientes com estadiamento 3 e 4. Não houve impacto das LCEV na classe funcional após TAVI, até 1 ano de seguimento.

Aplicabilidade de TAVI com protocolo minimalista em hospital terciário do sistema único de saúde: resultados intrahospitalares e de curto prazo / TAVI applicability with a minimalist protocol in a tertiary hospital of the unified health system: in-hospital and short-term results

INTRODUÇÃO: Com o envelhecimento populacional, é crescente o número de pacientes idosos com estenose aórtica e indicação de troca valvar aórtica transcateter (TAVI). Com a melhoria dos dispositivos, experiência e curva de aprendizado adquiridos, a implementação de protocolos que promovam um procedimento seguro e efetivo, ainda menos invasivo e com reduzido tempo de internação ­ estratégia denominada TAVI "minimalista" -, traria não somente benefícios clínicos aos pacientes tratados, mas auxiliariam na manutenção de uma terapia ainda de custo elevado no Sistema Único de Saúde (SUS). MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos consecutivamente a TAVI minimalista entre set/2020 a Dez/2022, conforme protocolo institucional ilustrado na figura 1. Avaliamos a ocorrência de eventos clínicos adversos no período intra-hospitalar e no acompanhamento de 30 dias. Os desfechos foram definidos conforme VARC-3. RESULTADOS: No período, de uma população total de 130 pacientes foram submetidos a TAVI, 112 (%) foram tratados com TAVI minimalista. A média de idade foi de 77 anos (± 7 anos), sendo a maioria do sexo masculino (58%) e com risco cirúrgico médio conforme STS de 3,5%. Ocorreram 4 (3,5%) óbitos no período intra-hospitalar, sendo dois de causa cardiovascular (1.8%) e dois deles em consequência de infecção por COVID-19. Um paciente apresentou AVC (0.9%), e a taxa de implante de marcapasso definitivo foi de 3.5%. A taxa de conversão para anestesia geral, de complicações vasculares maiores e sangramentos foi de 4,4%, 2,7% e 1,8%, respectivamente. A taxa de conversão para cirurgia geral foi de 2,6%. A maioria dos pacientes recebeu alta hospitalar em até 48 horas pós-procedimento (88%), sendo que 57,1% no dia seguinte ao procedimento; as principais causas de prolongamento da internação foram o surgimento de distúrbios de condução e a necessidade de ajuste de anticoagulação oral. Aos 30 dias, ocorreram 8 reinternações, sendo somente 4 (3,57%) de causas cardiovasculares e nenhum óbito. CONCLUSÃO: Nesta experiência inicial do SUS, a implementação de protocolo de TAVI minimalista demonstrou-se segura e eficiente, com baixa taxa de desfechos clínicos adversos - resultados similares aos descritos em ensaios clínicos randomizados internacionais.

Caso raro de embolia para o tronco da coronária esquerda, visto por ecocardiografia / Rare case of embolism to the left main coronary artery, seen by echocardiography

Pacientes com próteses valvares cardíacas podem apresentar complicações como trombose de prótese e endocardite infecciosa, elevando a morbimortalidade e frequentemente ocasionando a necessidade de reoperação. O ecocardiograma é o principal método utilizado no seguimento clínico e por vezes o diagnóstico do mecanismo de disfunção protética pode ser desafiador. RELATO DE CASO: Paciente de 54 anos, com antecedente de troca valvar mitral biológica em 2006, implante de marcapasso e fibrilação atrial permanente em anticoagulação com varfarina. Admitido no pronto-socorro em 2021 com febre e piora de classe funcional. Ao exame, apresentava-se em mau estado geral, confuso, taquidispnéico, com edema de membros inferiores e hipotensão arterial. Os exames laboratoriais evidenciaram hemograma com anemia, leucocitose com desvio à esquerda, marcadores inflamatórios elevados, INR fora da faixa terapêutica de anticoagulação (INR: 1,46). Eletrocardiograma em ritmo de marcapasso (FC 60 bpm). Ecocardiograma transtorácico com complementação esofágica mostrou aumento importante cavidades esquerdas, alteração segmentar (nova) grave em território de coronária esquerda, fração de ejeção reduzida em grau importante (FEVE= 14%, pelo método Simpson). Prótese mitral com folhetos espessados e mobilidade reduzida, área efetiva de fluxo= 1,2cm² (planimetria tridimensional), presença de múltiplas imagens ecogênicas em face ventricular com componente móvel, sugestivas de endocardite. Observou-se imagem ecogênica medindo 12 x 09 mm, relacionada ao seio coronariano esquerdo, estendendo-se para o interior do tronco da coronária esquerda (TCE), causando sua obstrução. Paciente evoluiu com piora clínica, choque refratário e óbito após 2 dias da admissão, não foi realizada autópsia para determinação diagnóstica da imagem ecogênica. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: O diagnóstico diferencial das massas embolizadas por ecocardiografia é desafiador, principalmente em casos cuja clínica sugere mais de uma possibilidade de fonte de embolia. O paciente descrito era portador de uma prótese cardíaca com alteração estrutural degenerativa suscetível tanto para quadro trombótico quanto para infeccioso (endocardite). Existem na literatura, relatos de diagnóstico de embolia séptica para a árvore coronária, a maioria deles, confirmado por cateterismo ou anatomia patológica (post mortem). Na revisão de literatura, não encontramos relatos de diagnóstico de embolia coronária feito por ecocardiografia, seja de trombose ou de vegetação, sendo, portanto, considerado um caso extremamente raro ou inclusive inédito.

Análise demográfica e do perfil de risco cirúrgico de pacientes submetidos rotineiramente a TAVI em hospital terciário do sistema único de saúde / Demographic and surgical risk profile analysis of patients routinely undergoing TAVI in a tertiary hospital of the unified health system

INTRODUÇÃO: Realizada pela primeira vez há 20 anos, o implante por cateter de bioprótese aórtica (TAVI) revolucionou o tratamento da estenose aórtica (EAo). Inicialmente destinado ao tratamento de pacientes (pts) de alto risco cirúrgico ou inoperáveis, evidências atuais contemplam o TAVI como terapia de escolha naqueles com idade superior a 70 anos e com risco cirúrgico intermediário, sendo considerada equivalente à cirurgia em pts de baixo risco. Em nosso país, o TAVI foi recentemente incorporada no Sistema Único de Saúde (SUS) apenas para o tratamento de pacientes inoperáveis, sendo condicionada à demonstração de custo-efetividade. Procuramos avaliar o perfil demográfico e o risco cirúrgico dos pts atualmente submetidos a TAVI em nossa instituição - hospital terciário do SUS onde o TAVI é realizado rotineiramente, conforme sua indicação baseada em evidências. MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos consecutivamente a TAVI entre set/2020 a maio/2022. A indicação de TAVI esteve baseada em diretriz nacional da Sociedade Brasileira de Cardiologia, sendo corroborada pelo Heart Team institucional. O risco cirúrgico foi estimado pelos escores STS e EuroScore II, e considerada a presença de outros fatores que sabidamente impactam na decisão terapêutica, como a presença de fragilidade (avaliada pelo escore Essential Frailty Toolset) e aspectos anatômicos como aorta em porcelana. Pts selecionados para ensaios clínicos conduzidos na instituição foram excluídos. RESULTADOS: No período, 92 pts foram submetidos a TAVI, com média de idade de 77 anos (± 7,35 anos), sendo 60% masculinos, com elevada prevalência de HAS (78,3%) e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (62%); 54% apresentavam-se em classe funcional NYHA III ou IV. DPOC, insuficiência renal com clearance inferior a 30ml/min e cirurgia de revascularização prévia estiveram presentes em 17.9%, 24.4% e 17,4%, respectivamente; 46% dos pts foram considerados frágeis ou pré-frágeis. A população foi categorizada como de baixo risco cirúrgico, com EuroScore II médio de 4,86±3,82% e STS de 3.56±1.98%. Apenas 4 pts apresentavam STS >8%, e aorta em porcelana esteve presente em 4 pts (5,5%). CONCLUSÃO: Em nossa experiência, a indicação de TAVI - alinhada às diretrizes mais atuais - resultou em população tratada composta por idosos >75 anos, com várias comorbidades e portadores de fragilidade, porém categorizados como de baixo risco cirúrgico. Apenas 8 pts foram categorizados como inoperáveis ou de alto risco cirúrgico. Apesar de incorporada ao SUS, a TAVI ainda é uma opção terapêutica com baixa disponibilidade e acesso.

Perfil demográfico e categorização de risco de pacientes submetidos rotineiramente à TAVI em hospital terciário do sistema único de saúde / Demographic profile and risk categorization of patients routinely undergoing TAVI in a tertiary hospital of the unified health system

INTRODUÇÃO: Realizada pela primeira vez há 20 anos, o implante por cateter de bioprótese aórtica (TAVI) revolucionou o tratamento da estenose aórtica (EAo). Inicialmente destinado ao tratamento de pacientes (pts) de alto risco cirúrgico ou inoperáveis, evidências atuais contemplam o TAVI como terapia de escolha naqueles com idade superior a 70 anos e com risco cirúrgico intermediário, sendo considerada equivalente à cirurgia em pts de baixo risco. Em nosso país, o TAVI foi recentemente incorporada no Sistema Único de Saúde (SUS) apenas para o tratamento de pacientes inoperáveis, sendo condicionada à demonstração de custo-efetividade. Procuramos avaliar o perfil demográfico e o risco cirúrgico dos pts atualmente submetidos a TAVI em nossa instituição - hospital terciário do SUS onde o TAVI é realizado rotineiramente, conforme sua indicação baseada em evidências. MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos consecutivamente a TAVI entre set/2020 a fev/2022. A indicação de TAVI esteve baseada em diretriz nacional da Sociedade Brasileira de Cardiologia, sendo corroborada pelo Heart Team institucional. O risco cirúrgico foi estimado pelos escores STS e EuroScore II, e considerada a presença de outros fatores que sabidamente impactam na decisão terapêutica, como a presença de fragilidade (avaliada pelo escore Essential Frailty Toolset) e aspectos anatômicos como aorta em porcelana. Pts selecionados para ensaios clínicos conduzidos na instituição foram excluídos. RESULTADOS: No período, 76 pts foram submetidos a TAVI, com média de idade de 77 anos (± 7,7 anos), sendo 58,1% masculinos, com elevada prevalência de HAS (78,9%) e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (65,8%); 54% apresentavam-se em classe funcional NYHA III ou IV. DPOC, insuficiência renal e cirurgia de revascularização prévia estiveram presentes em 16,7%, 24.4% e 14,1%, respectivamente; 46% dos pts foram considerados frágeis ou pré-frágeis. A população foi categorizada como de baixo risco cirúrgico, com EuroScore II médio de 4,8 ± 3,8% e STS de 3.7 ± 2.1%. Apenas quatro pts apresentavam STS > 8%, e aorta em porcelana esteve presente em quatro pts (5,5%). CONCLUSÃO: Em nossa experiência, a indicação de TAVI - alinhada às diretrizes mais atuais - resultou em população tratada composta por idosos > 75 anos, com várias comorbidades e portadores de fragilidade, porém categorizados como de baixo risco cirúrgico. Apenas oito pts foram categorizados como inoperáveis ou de alto risco cirúrgico.

Ablação septal por radiofrequência para prevenção de "ventrículo suicida" após TAVI: uma nova estratégia de tratamento percutâneo para pacientes com doenças coexistentes / Radiofrequency septal ablation for prevention of "suicide ventricle" after TAVI: a new percutaneous treatment strategy for patients with coexisting diseases

INTRODUÇÃO: A abordagem de pacientes (pts) com estenose valvar aórtica (EAO) e miocardiopatia hipertrófica (MCH) coexistentes constitui desafio diagnóstico e terapêutico. Tais patologias compartilham aspectos como elevados gradientes na via de saída do ventrículo esquerdo (VE), hipertrofia e redução do volume sistólico do VE. Na impossibilidade de tratamento cirúrgico concomitante das 2 condições, a opção pelo tratamento percutâneo suscita dúvidas quanto ao tipo e momento de abordagem das patologias, bem como riscos de complicações - como o surgimento de gradiente intraventricular dinâmico ("ventrículo suicida") após TAVI. Relatamos a realização de procedimento inovador de ablação septal por radiofrequência previamente a TAVI. RELATO DO CASO: Feminina, 74 anos, frágil, portadora de HAS, DM tipo 2, ex-tabagista, com pré-síncope e dispneia NYHA III. O ecocardiograma evidenciou aumento da espessura do VE, com predomínio do segmento basal do septo, com gradientesistólico (GS) de 29mmHg em repouso e 86 mmHg induzido; a função do VE era preservada (67%) e a valva aórtica era calcificada, com GS médio de 51 mmHg, velocidade de 4,63 cm/s e área valvar de 0,34 cm2 /m2 . Ressonância magnética cardíaca revelou padrão de hipertrofia assimétrica, com espessura de 17mm no segmento anterosseptal basal. O EuroSCORE II foi estimado em 8,98%. Após discussão em Heart Team, e considerando quadro clínico geral e fragilidade, optado por tratamento percutâneo tanto da EAo como da MCH. Diante do risco de ventrículo suicida após TAVI bem como dos riscos inerentes à alcoolização septal, realizado inicialmente ablação com cateter de radiofrequência por via transeptal, sem intercorrências. Ao final, houve abolição de gradiente basal à ecocardiografia transesofágica. Três meses após a ablação, os parâmetros ecocardiográficos indicavam persistência de EAO grave, com GS médio de 60mmHg valvar, demonstrando ausência de gradiente intraventricular. Realizada TAVI femoral com prótese balão expansível com sucesso, obtendo-se GS médio de 5 mmHg e área de orifício efetivo de 1,8cm2. CONCLUSÃO: O caso relatado ilustra abordagem inovadora de paciente com EAo e MCH concomitantes, com utilização de ablação septal com radiofrequência previamente à TAVI. Tal estratégia pode ser considerada como alternativa à ablação septal alcoólica, visando tanto o tratamento da MCH como a prevenção de "ventrículo suicida" após TAVI.