Avaliação geriátrica ampla: uma ferramenta na condução de pacientes idosos anticoagulados? / Comprehensive geriatric assessment: a tool in the management of anticoagulated elderly patients?

Introdução e/ou fundamentos: A avaliação geriátrica ampla (AGA) é composta por diversos domínios e avalia a condição clínica, cognitiva, funcional, nutricional e social de pacientes idosos. Contribui para a predição de desfechos adversos e a decisão da melhor abordagem terapêutica. Assim, poderia-se considerá-la na avaliação de risco e condução de idosos portadores de fibrilação atrial (FA) com indicação de anticoagulação. Tanto no manejo da anticoagulação quanto na adequada aplicação da AGA, a equipe multiprofissional tem papel central. Este estudo tem como objetivo avaliar a importância da AGA como ferramenta de suporte na avaliação de idosos, portadores de FA e anticoagulados com varfarina.: Métodos: Estudo observacional transversal, a partir de dados de prontuário, analisados durante o segundo semestre de 2021. Foram incluídos pacientes com 70 anos ou mais, portadores de FA e anticoagulados com varfarina, acompanhados em ambulatório de cardiogeriatria e para os quais a AGA havia sido aplicada durante avaliação de rotina. A AGA realizada incluía exame clínico, avaliação de comorbidades, fragilidade (Frail), funcionalidade (Katz e Lawton), risco de depressão, função cognitiva, suporte social, risco de queda e estado nutricional. Para estratificação do risco tromboembólico foi usado o escore CHA2DS2VASc. As variáveis quantitativas foram apresentadas em forma de média e desvio padrão, com valores expressos em percentuais. Resultados: Foram avaliados 119 pacientes portadores de FA e anticoagulados com varfarina. Observou-se idade média de 78,5 anos (+ 3,7) e predomínio do sexo feminino (52%). As comorbidades mais prevalentes, além da FA, foram hipertensão arterial sistêmica (80%) e diabetes melitos (40%). O CHA2DS2VASc médio foi de 4,6 (± 1,03). O RNI encontrava-se dentro da faixa preconizada (2,0 - 3,0) em 58,4% das avaliações pelo método Rosendall. Fragilidade foi observada em 29%, funcionalidade comprometida em 78%, risco nutricional em 20%, humor deprimido em 40% e risco de quedas em 50%. Risco social não foi identificado. Discussão: A anticoagulação oral em idosos mostra-se um desafio, devendo-se pesar risco e benefício. Neste estudo, ampliou-se a avaliação clínica usual com a aplicação da AGA e esta mostrou-se uma potencial ferramenta adicional, melhor descrevendo esta população sabidamente heterogênea. Conclusões: A AGA pode ser ferramenta adicional importante na avaliação clínica desses pacientes, contribuindo para ajuste na prescrição da anticoagulação, bem como para tomada de decisão referente a sua continuidade ou suspensão.

Anticoagulação oral com varfarina em idosos: ainda é possível? / Oral anticoagulation with warfarin in the elderly: is it still possible?

INTRODUÇÃO E/OU FUNDAMENTOS: A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais frequente na prática clínica. Nos pacientes idosos, a prevalência da FA é estimada em 8%, mostrando a relação dessa arritmia com o envelhecimento. A FA é importante causa de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) e de outros eventos tromboembólicos. Assim, a anticoagulação oral (ACO) é uma medida importante para reduzir o risco de AVCi. Este estudo teve como objetivo revisar a terapia de ACO com varfarina em pacientes idosos com diagnóstico de FA, acompanhados em ambulatório de cardiogeriatria. MÉTODOS: Estudo observacional transversal, a partir da análise de prontuários, incluindo pacientes com 70 anos ou mais, com diagnóstico de FA, acompanhados em ambulatório de cardiogeriatria, realizado no período de setembro de 2020 a abril de 2021. Foram avaliados o risco para tromboembolismo pelo escore CHA2DS2VASc e o risco de sangramento pelo escore HASBLED, anteriormente calculados, e identificadas as principais causas da não prescrição de ACO. Considerou-se que o paciente apresentava adequado controle da anticoagulação quando o tempo na faixa terapêutica (TTR) era maior que 60% (método de Rosendaal). As variáveis quantitativas foram apresentadas em forma de média, desvio padrão e gráficos. RESULTADOS: Dos 221 pacientes com diagnóstico de FA avaliados, 204 (92%) recebiam tratamento com ACO (varfarina), idade média 79,5 anos (+ 5), 56% dos quais eram mulheres, CHA2DS2VASc médio de 3,6 (+ 1,15) e HASBLED médio de 2,7 (+ 0,9), e TTR médio de 52,7% (+ 18%). As principais causas de não prescrição de ACO foram: vulnerabilidade sócio-econômicas e labilidade de INR. Deste modo, 17 pacientes (8%) não recebiam ACO, destes 3 haviam submetidos a oclusão de apêndice atrial esquerdo. DISCUSSÃO: População idosa muito se beneficia com a prevenção de AVCi com ACO, em termos de manutenção de funcionalidade e qualidade de vida. No presente estudo, pacientes idosos com FA e alto risco para eventos tromboembólicos apresentaram alta taxa de anticoagulação, apesar de TTR médio abaixo do ideal, e apenas 8% de não prescrição. CONCLUSÕES: Deste modo, pode-se concluir que o emprego da anticoagulação oral com varfarina nesta população é possível de ser realizado e conta com bons resultados.

Aplicação da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) em pacientes cardiopatas / Application of the Comprehensive Geriatric Assessment (AGA) in patients with heart disease

INTRODUÇÃO: A avaliação geriátrica ampla (AGA), também chamada de avaliação global do idoso, é um instrumento que permite ampliar a avaliação clínica, contribuindo para a predição de desfechos adversos e a decisão da melhor abordagem terapêutica. Seus principais domínios são funcionalidade, cognição, humor, mobilidade / equilíbrio / quedas, visão / audição, estado nutricional e suporte social. Este estudo tem como objetivo avaliar a aplicação da AGA em pacientes cardiopatas idosos acompanhados por ambulatório de cardiogeriatria de serviço terciário do estado de São Paulo. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, descritivo e observacional, a partir de dados de prontuário, de outubro de 2018 a dezembro de 2021. Foram incluídos pacientes com 70 anos ou mais, portadores de doença valvar grave, acompanhados em ambulatório e para os quais a AGA havia sido aplicada durante avaliação de rotina. A AGA realizada era composta por exame clínico, avaliação de comorbidades, fragilidade (escala de Frail), funcionalidade (escalas de Katz e Lawton), risco de depressão, função cognitiva (miniexame do estado mental - MEEM), suporte social (apgar familiar) e estado nutricional. As variáveis quantitativas foram apresentadas em forma de média e desvio padrão, com valores expressos em percentuais. RESULTADOS: Foram avaliados 50 pacientes com doença valvar grave. Observou-se idade média de 78,8 anos (+ 6,1) e predomínio do sexo masculino (60%). As comorbidades mais prevalentes, além da estenose valvar aórtica grave, foram hipertensão arterial sistêmica (80%), dislipidemia (58%), diabetes melitos (42%) e insuficiência cardíaca (42%). A polifarmácia estava presente em 60% dos casos e as medicações mais utilizadas foram: inibidores da enzima conversora da angiotensina ou bloqueadores do receptor de angiotensina (80%), estatinas (74%) e ácido acetilsalicílico (54%). Fragilidade foi identificada em 50% dos pacientes, sendo 20% pré-frágeis e 20% frágeis. Comprometimento de funcionalidade foi observado em 28% dos casos, provável déficit cognitivo em 26%, risco nutricional em 20%, humor deprimido em 28% e risco de quedas em 36%. Disfunção familiar acentuada foi identificada em 6%, caracterizando risco social. CONCLUSÃO: A AGA mostra-se como ferramenta adicional importante na avaliação clínica do paciente idoso com doença valvar grave, podendo fornecer elementos novos e fundamentais para uma melhor decisão terapêutica, especialmente no que se refere à procedimentos invasivos.

Ainda existe espaço para a anticoagulação oral com varfarina em idosos? / Ainda existe um espaço para a anticoagulação oral com varfarina em idosos?

INTRODUÇÃO: A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais frequente na prática clínica. Em idosos, sua prevalência é estimada em 8%, mostrando a relação dessa arritmia com o envelhecimento. A FA é importante causa de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) e de outros eventos tromboembólicos. Assim, a anticoagulação oral (ACO) é uma medida importante para reduzir o risco de AVCi. OBJETIVO: O presente estudo tem como objetivo revisar a terapia de ACO com varfarina em pacientes idosos com diagnóstico de FA, acompanhados em ambulatório de cardiogeriatria de um serviço terciário do Estado de São Paulo. MÉTODO: Estudo transversal e retrospectivo, incluindo pacientes de 70 anos ou mais, com diagnóstico de FA, acompanhados em ambulatório, com consulta recente (de junho a agosto de 2021). Foram levantadas informações referentes ao uso de ACO, risco tromboembólico (escore CHA2DS2VASc), risco de sangramento (escore HASBLED) e causas da permanência sem ACO. Considerou-se como adequado controle da ACO um tempo na faixa terapêutica (TTR) maior que 60%. As variáveis quantitativas foram apresentadas em forma de média e desvio padrão. RESULTADOS: No período, foram avaliados 229 pacientes portadores de FA, com idade média de 79,9 anos (+- 5,1), sendo 5,2% nonagenários, CHA2DS2VASc médio de 3,6 (+- 1,16), HASBLED médio de 2,7 (+- 0,9) e predomínio de mulheres (51%). Destes, 213 (93%) recebiam ACO, sendo 206 (97%) com varfarina e 7 (3%) com outros ACO. Entre aqueles em uso de varfarina, o TTR médio, calculado para os últimos 9 meses, foi de 50,3% (+ 28%), com média de 5 visitas (+- 2,15). Outros 16 pacientes (7%) permaneceram sem ACO, dos quais 3 foram submetidos a oclusão de apêndice atrial esquerdo. Os principais motivos para a permanência sem ACO foram: labilidade de INR (50%), sangramento, recusa, má adesão, fragilidade (12,5% cada), e vulnerabilidade sócio-econômica (6%). CONCLUSÃO: A população idosa muito se beneficia com a prevenção de AVCi com ACO, em termos de manutenção de funcionalidade e qualidade de vida. Neste estudo, pacientes idosos, incluindo nonagenários, com FA e alto risco para eventos tromboembólicos, apresentaram amplo uso de varfarina (97%) e taxa de anticoagulação aceitável (TTR médio 50,3%). Apenas 7% destes pacientes precisaram permanecer sem ACO, devido, especialmente, a labilidade de INR. Mostrando, assim, que é possível realizar ACO nesta população, inclusive com varfarina, com intervalos mais curtos entre as visitas (15-60 dias).

Anticoagulação oral em idosos: complicações e risco de queda / Oral anticoagulation in the elderly: complications and risk of falling

INTRODUÇÃO: Em idosos, a fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais frequente e causa importante de eventos tromboembólicos, incluindo acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. A anticoagulação oral (ACO), principal medida para reduzir tais eventos, apresenta complicações hemorrágicas significativas. Quedas estão entre os mais sérios e frequentes acidentes domésticos com idosos, gerando impacto em funcionalidade e qualidade de vida, e são a principal causa de morte acidental nesta população. Sua incidência é estimada em 28-35% em idosos acima de 65 anos e 32-42% naquelas com mais de 75 anos. O risco de queda elevado figura entre os principais motivos para se considerar a suspensão de ACO. OBJETIVO: O presente estudo teve como objetivo avaliar o risco de queda e as complicações decorrentes do uso de ACO com varfarina em idosos com FA, acompanhados em ambulatório. MÉTODO: Estudo transversal e retrospectivo, incluindo pacientes com 70 anos ou mais, com FA, acompanhados em ambulatório de cardiogeriatria, de setembro de 2020 a abril de 2021. Realizada avaliação do risco de queda pela escala de Downtow e investigação de complicações (quedas, AVCi e sangramento significativo no último ano) por entrevista, além de óbito. Considerou-se como sangramento significativo aquele que demandou procura por atendimento médico de urgência. As variáveis quantitativas foram apresentadas em forma de média e desvio padrão. RESULTADOS: Foram avaliados 172 pacientes, com idade média 79,5 anos (+5), sendo 59% mulheres. Do total, 161 (93%) apresentavam risco de queda moderado/alto e 154 (89%) recebiam ACO (varfarina). Cerca de 34% tinham história de queda anterior, a maioria (86%) em ACO. Dos pacientes sob ACO, 15 (10%) apresentaram complicações no último ano, incluindo queda, AVCi, sangramento significativo e óbito. Apenas 1 óbito foi registrado, decorrente de AVC hemorrágico. Dos 17 pacientes que permaneceram sem ACO, a contraindicação relacionava-se a vulnerabilidade sócio-econômicas e labilidade de INR. CONCLUSÃO: No presente estudo, observou-se um amplo uso de ACO (89%), uma taxa de complicação de 10% e uma alta porcentagem (93%) de pacientes com risco de queda moderado / alto. Isso reforça a necessidade de uma avaliação ampla dos pacientes candidatos a ACO, incluindo avaliação do risco de queda, bem como de um acompanhamento personalizado, permitindo alcançar os benefícios da ACO para prevenção de AVCi, com as menores taxas possíveis de complicações.

Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) em idosos com estenose aórtica: um instrumento de apoio na decisão terapêutica / Comprehensive Geriatric Assessment (AGA) in elderly people with aortic stenosis: an instrument to support therapeutic decision

INTRODUÇÃO: A Avaliação Geriátria Ampla (AGA) é composta por diversos domínios para avaliar condição clínica, cognitiva, nutricional e funcional de pacientes idosos. Além disso, pode dar suporte para a decisão de intervenções invasivas. OBJETIVO: Avaliar a importância da AGA como instrumento de apoio na decisão de intervenções valvares invasivas eletivas. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, descritivo e observacional, a partir de dados de prontuário, de outubro de 2018 a abril de 2021. Incluídos pacientes com 70 anos ou mais, estenose valvar aórtica grave e indicação de intervenção, acompanhados em ambulatório e candidatos a estudo clínico randomizado comparando intervenção cirúrgica e percutânea valvar. Estrati-ficação do risco cirúrgico realizada pelo EUROSCORE II e considerado de alto risco se > 10%. Todos os pacientes possuíam AGA, composta por avaliação de comorbidades, fragilidade (Escala de Frail), funcionalidade (Escores de Katz e Lawton), risco de depressão, risco social, função cognitiva e estado nutricional. As variáveis quantitativas foram apresentadas em forma de média e desvio padrão. RESULTADOS: Foram avaliados 50 pacientes com estenose valvar aórtica grave e indicação de intervenção valvar. Observou-se idade média de 78,5 anos (+ 5,8), predomínio do sexo masculino (60%), área valvar média de 0,7cm² (+ 0,19) e 30% em classe funcional III. As comorbidades mais prevalentes foram hipertensão arte-rial sistêmica (80%), dislipidemia (58%) e diabetes (42%), 22% dos pacientes também possuíam doença arterial coronária. Funcionalidade regular observada em 28%, risco nutricional em 33%, humor deprimido em 28%, risco de quedas em 36% e risco social em 18% (apgar familiar < 6). Em avaliação de fragilidade, 32% classificados como robusto, 34% como pré-frágil e 34% como frágil. EUROSCORE II de alto risco presente em 10% dos casos, destes 80% eram frágeis e 60% foram mantidos em tratamento clínico. Foram considerados aptos para randomização em estudo clínico 64% dos pacientes. Optou-se por tratamento clínico em 6% dos robustos, 6% dos pré-frágeis e 23% dos frágeis. CONCLUSÃO: Ao avaliar idosos com doença valvar avançada e candidatos a intervenção submetidos a AGA, observou que, apesar da alta taxa de randomização, maior porcentagem de pacientes foi mantido em tratamento clínico entre os frágeis. Deste modo, a AGA mostrou ser ferramenta de apoio na avaliação clínica destes pacientes, fornecendo importantes elementos para decisão da melhor estratégia terapêutica.

Perfil de comorbidades e polifarmácia em nonagenários no ambulatório de cardiogeriatria de hospital terciário do Estado de São Paulo / Profile of comorbidities and polypharmacy in nonagenarians in the cardiogeriatrics outpatient clinic of a tertiary hospital in the State of São Paulo

INTRODUÇÃO: A população idosa cresce de maneira expressiva nas últimas décadas, com destaque para os nonagenários. Nos Estados Unidos, correspondem a 4,7% dos idosos, e serão > 10% em 2050. No Brasil, os nonagenários correspondem a 2% dos idosos. A prevalência de doenças cardiovasculares (DCV) aumenta progressivamente com a idade. Entre idosos brasileiros em 2013, 29,1% declararam ter 3 ou mais comorbidades, com predomínio de DCV. Apesar disso, ainda é uma população sub-representada nos estudos. OBJETIVO: Avaliar o perfil de comorbidades e polifarmácia em nonagenários acompanhados no ambulatório de cardiogeriatria de serviço terciário do Estado de São Paulo. MÉTODO: Estudo transversal e retrospectivo, incluindo pacientes de 90 anos ou mais, acompanhados em ambulatório, no período de janeiro a agosto de 2021. Foram avaliadas comorbidades e medicações em uso. As variáveis quantitativas foram apresentadas em forma de média e desvio padrão. RESULTADOS: Foram avaliados 120 pacientes, com idade média de 94 anos (+- 2,43), sendo 63% mulheres. Apresentavam, em média, 6 comorbidades (+- 2,2), sendo as mais prevalentes: hipertensão arterial sistêmica (HAS) (91%), dislipidemia (DLP) (65%), fibrilação atrial (32%), sendo 47% sob anticoagulação oral (ACO), doença renal crônica e diabetes (31% cada), doença arterial coronária (29%), com síndrome coronariana prévia em 51% destes, insuficiência cardíaca (27%), doença carotídea (22%), acidente vascular cerebral e demência (7% cada). Tabagismo atual não foi descrito, porém 26% eram ex-tabagistas. Polifarmácia estava presente em 54% dos casos, com média de 5 medicações (+- 1,8), sendo as mais utilizadas: estatina (67%), diurético (54%), beta-bloqueador (BB) (50%), ácido acetilsalicílico, bloqueador do receptor de angiotensina e bloqueador de bomba de prótons (40% cada), inibidor da enzina conversora de angiotensina (34%), bloqueador do canal de cálcio (25%). Dos 17% de pacientes em ACO, 55% usavam varfarina e 45%, ACO direto. CONCLUSÃO: Ao avaliar nonagenários, observou-se predomínio de mulheres, múltiplas comorbidades (em média, 6), destaque para DCV, em especial HAS e DLP, alta prevalência de polifarmácia (54%), sendo estatina, diuréticos e BB > 50%, o que incrementa o risco de queda destes pacientes, em especial quando associado a ácido acetilsalicílico e ACO. Estudar o perfil de nonagenários é de extrema importância para ampliar os conhecimentos sobre esta população e melhorar o manejo clínico.

Anticoagulação oral com varfarina em idosos: ainda é possível? / Oral anticoagulation with warfarin in the elderly: is it still possible?

INTRODUÇÃO: A fibrilação atrial (FA) é a arritmia sustentada mais frequente na prática clínica. Nos pacientes idosos, a prevalência da FA é estimada em 8%, mostrando a relação dessa arritmia com o envelhecimento. A FA é importante causa de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) e de outros eventos tromboembólicos. Assim, a anticoagulação oral (ACO) é uma medida importante para reduzir o risco de AVCi. OBJETIVO: O presente estudo teve como objetivo revisar a terapia de ACO com varfarina em pacientes idosos com diagnóstico de FA, acompanhados em ambulatório de cardiogeriatria de um serviço terciário do Estado de São Paulo. Considerou-se que o paciente apresentava adequado controle da anticoagulação quando o tempo na faixa terapêutica (TTR) maior que 60% (método de Rosendaal). MÉTODO: Estudo transversal e retrospectivo, incluindo pacientes com 70 anos ou mais, com diagnóstico de FA, acompanhados pelo ambulatório de cardiogeriatria, avaliados no período de setembro de 2020 a abril de 2021. Foram calculados o risco para tromboembolismo pelo escore CHA2DS2VASc e o risco de sangramento pelo escore HASBLED, e identificadas as principais causas da não prescrição de ACO. As variáveis quantitativas foram apresentadas em forma de média, desvio padrão e gráficos. RESULTADOS: Dos 221 pacientes com diagnóstico de FA avaliados no período, 204 (92%) recebiam tratamento com ACO (varfarina), idade média 79,5 anos (+ 5), 56% dos quais eram mulheres, CHA2DS2VASc médio de 3,6 (+ 1,15) e HASBLED médio de 2,7 (+ 0,9), e TTR médio de 52,7% (+ 18%). As principais contraindicações para ACO foram: vulnerabilidade sócio-econômicas e labilidade de INR. Deste modo, 17 pacientes (8%) permaneceram sem ACO, dos quais três foram submetidos a oclusão de apêndice atrial esquerdo. CONCLUSÃO: A população idosa muito se beneficia com a prevenção de AVCi com ACO, em termos de manutenção de funcionalidade e qualidade de vida. No presente estudo, pacientes idosos com FA e alto risco para eventos tromboembólicos apresentaram alta taxa de antigoagulação, apesar de TTR médio abaixo do ideal, e apenas 8% de contraindicação. Mostrando, assim, que é possível realizar anticoagulação com varfarina nesta população.

Risco cirúrgico cardiovascular como definidor de condutas em cirurgias vasculares arteriais em idosos / Cardiovascular surgical risk as a definition of conduct in arterial vascular surgeries in the elderly

INTRODUÇÃO: Mudança no perfil populacional tem levado pacientes mais idosos e com mais comorbidades a intervenções vasculares arteriais, responsáveis por mais complicações cardiovasculares no perioperatório, como acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e óbito. A avaliação pré-operatória visa minimizar tais complicações. OBJETIVO: Correlacionar risco cirúrgico, condutas adotadas e complicações perioperatórias. MÉTODOS: Estudo transversal e retrospectivo, incluindo idosos, com indicação de intervenção vascular arterial, de março a dezembro de 2018. Avaliado comorbidades, capacidade funcional, bioquímica, eletrocardiograma, ecocardiograma, provas funcionais e estratificação de risco (escore Lee-Vasc). Baseado no risco fornecido, os cirurgiões definiam a conduta. RESULTADOS: Avaliados 34 pacientes, idade média 68 anos, 80% homens, 41% tabagistas, 76% hipertensos e 62% dislipidemicos. Proposto procedimento para estenose carótidea (20%), aneurisma de Aorta abdominal (AAA) (62%) e doença arterial periférica (DAP) (18%). Angioplastia carotídea indicada em 1 paciente, de alto risco (Lee-Vasc ≥8), abordado sem complicações. Entre as indicações de endarterectomia, 2 baixo (Lee-Vasc ≤4), 2 médio (Lee-Vasc 5-7) e 2 alto risco. Os de baixo risco mantiveram indicação, sem complicações. Os de risco médio positivaram testes funcionais sendo submetidos a cateterismo e revascularização, adiando a abordagem carotídea. Os de alto risco tiveram cirurgia contra-indicada, seguindo tratamento clínico (TC). Dos portadores de AAA com indicação endovascular (EVAR), 6 baixo, 3 médio e nenhum alto risco; os com indicação via aberta foram 3, 8 e 1, respectivamente. Dos nove pacientes com proposta de EVAR, um procedimento contra-indicado pelo risco de sangramento e oito tratados com sucesso. Dos com indicação inicial de via aberta, os de baixo risco foram operados e a única complicação foi eventração com ressutura da parede abdominal. Os de médio e alto risco, quatro mantiveram conduta inicial e cinco passaram para EVAR ou TC. Para DAP, os com indicação percutânea foram de médio risco e tratados sem intercorrências; e os com indicação via aberta, dois foram alto, um médio e um baixo risco, este último submetido à cirurgia, sem complicações; os demais, mantido TC. CONCLUSÃO: Avaliação pré-operatória e estratificação de risco pelo escore Lee-Vasc, embora com limitações, teve impacto significativo na definição de cirurgias vasculares arteriais e parece proteger de complicações perioperatórias graves.

Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) como instrumento de apoio na decisão terapêutica de pacientes com estenose aórtica / Assessment Geriatric Comprehensive (AGA) as a support tool in the therapeutic decision of patients with aortic stenosis

INTRODUÇÃO: A Avaliação Geriátria Ampla (AGA) é composta por diversos domínios para avaliar condição clínica, cognitiva, nutricional e funcional de pacientes idosos. Além disso, pode dar suporte para a decisão de intervenções invasivas. Este estudo tem como objetivo avaliar a importância da AGA como instrumento de apoio na decisão de intervenções valvares invasivas eletivas. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, descritivo e observacional, a partir de dados de prontuário, de outubro de 2018 a abril de 2021. Incluídos pacientes com 70 anos ou mais, estenose valvar aórtica grave e indicação de intervenção, acompanhados em ambulatório e candidatos a estudo clínico randomizado comparando intervenção cirúrgica e percutânea valvar. Estratificação do risco cirúrgico realizada pelo EUROSCORE II e considerado de alto risco se > 10%. Todos os pacientes possuíam AGA, composta de exame clínico e avaliação de comorbidades, fragilidade (Escala de Frail), funcionalidade (Escores de Katz e Lawton), risco de depressão, risco social, função cognitiva e estado nutricional. As variáveis quantitativas foram apresentadas em forma de média e desvio padrão. RESULTADOS: Foram avaliados 50 pacientes com estenose valvar aórtica grave e indicação de intervenção valvar. Observou-se idade média de 78,5 anos (+ 5,8), predomínio do sexo masculino (60%), área valvar média de 0,7cm² (+ 0,19) e 30% em classe funcional III. As comorbidades mais prevalentes foram hipertensão arterial sistêmica (80%), dislipidemia (58%) e diabetes mellitus (42%), 22% dos pacientes também possuíam doença arterial coronária. Funcionalidade regular observada em 28%, risco nutricional em 33%, humor deprimido em 28%, risco de quedas em 36% e risco social em 18% (apgar familiar < 6). Em avaliação de fragilidade, 32% dos pacientes foram classificados como robusto, 34% como pré-frágil e 34% como frágil. EUROSCORE II de alto risco presente em 10% dos casos, destes 80% eram frágeis e 60% foram mantidos em tratamento clínico. Foram considerados aptos para randomização em estudo clínico 64% dos pacientes. Optou-se por tratamento clínico em 6% dos robustos, 6% dos pré-frágeis e 23% dos frágeis. CONCLUSÃO: Ao avaliar pacientes idosos com doença valvar avançada e candidatos a intervenção submetidos a AGA, observou que, apesar da alta taxa de randomização, maior porcentagem de pacientes foi mantido em tratamento clínico entre os frágeis. Deste modo, a AGA mostrou ser ferramenta de apoio na avaliação clínica destes pacientes, fornecendo importantes elementos para decisão da melhor estratégia terapêutica.

Risco de queda e complicações com anticoagulação oral em idosos / Risk of falls and complications with oral anticoagulation in the elderly

INTRODUÇÃO: Na população idosa, a fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais frequente e causa importante de eventos tromboembólicos, incluindo acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. A anticoagulação oral (ACO), principal medida para reduzir tais eventos, apresenta complicações hemorrágicas significativas. Quedas estão entre os mais sérios e frequentes acidentes domésticos com idosos, gerando importante impacto em funcionalidade e qualidade de vida, e são a principal causa de morte acidental em pessoas acima de 65 anos. Sua incidência é estimada em 28-35% em idosos acima de 65 anos e 32-42% naquelas com mais de 75 anos. O risco de queda elevado figura entre os principais motivos para se considerar a suspensão de ACO. OBJETIVO: O presente estudo teve como objetivo avaliar o risco de queda e as complicações decorrentes do uso de ACO com varfarina em idosos com diagnóstico de FA, acompanhados em ambulatório. MÉTODO: Estudo transversal e retrospectivo, incluindo pacientes com 70 anos ou mais, com FA, acompanhados em ambulatório de cardiogeriatria, de setembro de 2020 a abril de 2021. Realizada avaliação do risco de queda pela escala de Downtow e investigação de complicações (queda, AVCi e sangramento significativo no intervalo de um ano) por entrevista, além de óbito. Considerou-se como sangramento significativo aquele que demandou procura por atendimento médico de urgência. As variáveis quantitativas foram apresentadas em forma de média e desvio padrão. RESULTADOS: Foram avaliados 172 pacientes, com idade média 79,5 anos (+5), sendo 59% mulheres. Do total, 161 (93%) apresentavam risco de queda moderado / alto e 154 (89%) recebiam ACO (varfarina). Cerca de 34% tinham história de queda anterior, a maioria (86%) em ACO. Dos pacientes sob ACO, 15 (10%) apresentaram complicações no último ano, incluindo queda, AVCi, sangramento significativo e óbito. Apenas um óbito foi registrado, decorrente de AVC hemorrágico juntamente com complicações da infecção por coronavírus. Dos 17 pacientes que permaneceram sem ACO, a contraindicação relacionava-se a vulnerabilidade sócio-econômicas e labilidade de INR. CONCLUSÃO: No presente estudo, ao avaliar risco de queda e complicações associadas ao uso de ACO em idosos com FA, observou-se um risco de queda elevado e uma taxa de complicação de 10%. Isso reforça a necessidade de uma avaliação ampla dos pacientes candidatos a ACO, incluindo avaliação do risco de queda, bem como de um acompanhamento personalizado, permitindo alcançar os benefícios da ACO para prevenção de AVCi.

Farmacogenética da varfarina como ferramenta de apoio na decisão terapêutica para prevenção de eventos tromboembólicos em idoso frágil com fibrilação atrial / Warfarin pharmacogenetics as a therapeutic decision support tool for the prevention of thromboembolic events in frail elderly patients with atrial fibrillation

INTRODUÇÃO: Fibrilação atrial (FA) é a taquiarritmia sustentada mais frequente em idosos. Acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais complicações relacionadas à FA, com risco crescente com a idade. Assim, a anticoagulação oral (ACO) é medida importante para reduzir o risco de AVC. Varfarina continua sendo muito utilizada, apesar do advento de anticoagulantes orais diretos. Há grande diferença individual na dose necessária de varfarina. A farmacogenética possui impacto no ajuste da dosagem e tem sido alternativa para sua quantificação. Quando há contraindicação para ACO ou presença de eventos embólicos na vigência de ACO efetiva, pode-se indicar oclusão do apêndice atrial esquerdo, capaz de reduzir eventos em mais de 90%. OBJETIVO: Descrever a importância do perfil farmacogenético da varfarina como suporte na decisão da terapia mais adequada para prevenção de eventos tromboembólicos em idoso frágil com FA. RELATO DE CASO: Paciente N.A.P.D, 78 anos, admitida com dispneia aos moderados esforços. Antecedente de FA, HAS e insuficiência cardíaca. CHA2 DS2 -VASc= 3 e HASBLED= 2. Iniciado ACO com varfarina. Evolui com necessidade progressiva de aumento da dose de varfarina (37,5mg/sem), labilidade de INR (TTR=43,77%) e dificuldade social para comparecer às consultas de controle, devido fratura de fêmur após queda e fragilidade. O perfil farmacogênico revelou padrão homozigoto para o gene CYP4F2, implicando em necessidade de aumento da dose de varfarina para alcance da meta. Entretanto, pela fragilidade, dificuldade de manter ACO e risco de aumento na dose, optou-se por oclusão do apêndice atrial esquerdo. DISCUSSÃO: A farmacogenética da resposta a varfarina é ferramenta importante para acompanhamento da ACO. A variação genética mostra impacto clinicamente importante na dose estável de varfarina. A associação entre CYP2C9, VKORC1 e dose de varfarina foi investigada em vários estudos e sua influência confirmada. O CYP4F2 controla a biodisponibilidade da vitamina K, cofator necessário para a coagulação. Variações no gene CYP4F2 afetam a biodisponibilidade da vitamina K e a dosagem de antagonistas da vitamina K, como varfarina, causando resistência e necessidade de maior dose de ACO. Assim a farmacogenética tem sido uma alternativa para a quantificação da dose da varfarina. CONCLUSÃO: Este relato enfatiza a importância do perfil farmacogenético da varfarina na decisão terapêutica para prevenção de eventos tromboembólicos em idosos, corroborando para a escolha da terapêutica mais adequada para esta população.

Avaliação do perfil de fragilidade dos pacientes portadores de fibrilação atrial e anticoagulados em ambulatório de cardiogeriatria / Assessment of the frailty profile of patients with atrial fibrillation and anticoagulation in a cardiogenic outpatient clinic

FUNDAMENTO: A Fibrilação Atrial (FA) e a síndrome da Fragilidade são condições comuns devido ao processo de envelhecimento do sistema cardiovascular e, portanto, bem prevalentes na população idosa. A síndrome da fragilidade (SF) representa um conjunto de alterações que incluem significativas perdas de peso, de tecido ósseo e de massa muscular (sarcopenia). Tais alterações podem comprometer a reserva funcional de diversos sistemas, em especial o cardiovascular. O ciclo de fragilidade corresponde a um espiral de declínio e de vulnerabilidade fisiológica básica causada pela desregulação de múltiplos sistemas o que dificulta determinadas terapias cardiovasculares, como a anticoagulação, fundamental para os pacientes portadores de fibrilação atrial. OBJETIVO: Avaliar o prevalência da SF em cardiopatas idosos portadores de fibrilação atrial anticoagulados, com varfarina, atendidos em ambulatório de anticoagulção do setor de Cardiogeriatria de serviço do Estado de São Paulo. MÉTODOS: Foi realizado estudo observacional analítico, com aplicação de questionário, no mês de maio de 2019 em idosos acompanhados em ambulatório de anticoagulação do setor Cardiogeriatria. O diagnóstico da SF foi estabelecido segundo os Critérios FRAIL, os domínios avaliados são fadiga, resistência, avaliação aeróbica, doenças associadas e perda de peso, sendo classificados em robustos, pré-frageis e frágeis. RESULTADOS: Foram entrevistados consecutivamente 42 pacientes, 59,5% mulheres, idade média de 78,6 anos (72 a 89 anos), de acordo com os critérios estabelecidos, 23,8% robustos, 40,7 % pré-frageis e frágeis 35,7%. CONCLUSÃO: A partir dos resultados desta pesquisa constatou-se a forte presença de síndrome de fragilidade entre os idosos portadores de fibrilação atrial anticoagulados, com predomínio pre-frágeis. Assim, a identificação de sinais e sintomas preditores da fragilização no idoso pode auxiliar no desenvolvimento de intervenções e estratégias para minimizar os efeitos desfavoráveis à saúde do idoso, as quais representam uma etapa essencial na busca pela melhoria da qualidade de vida destes idosos e otimização terapêutica. (AU)

Diferença entre gêneros em octogenários com doença arterial coronariana submetidos a intervenção percutânea coronária / Gender difference in octogenarians with coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention

INTRODUÇÃO: Devido ao envelhecimento populacional, a presença de octogenários nas salas de hemodinâmica para realização de intervenções coronárias percutâneas (ICP) tem sido cada vez mais frequente. Estes pacientes apresentam doença coronariana mais avançada, lesões complexas e múltiplas comorbidades, que podem influenciar negativamente o sucesso dessas intervenções. Este trabalho visa avaliar o perfil de apresentação clínica e hemodinâmica de octogenários, segundo sexo, submetidos a ICP. METODOS: Estudo retrospectivo, descritivo, observacional e consecutivo, realizado de janeiro de 2013 a dezembro de 2017. As variáveis quantitativas foram analisadas por média e desvio padrão e variáveis qualitativas por valores absolutos e/ou percentuais e diferenças de tratamento foram calculadas por teste exato de Fisher e Qui-quadrado, considerado P-valor significativo P < 0,05. RESULTADOS: De 166 octogenários, com idade média de 82,4 (+-3,71), 41% eram mulheres e 59% eram homens. Entre as 69 mulheres, a idade média foi 82,6 anos (±3,69), a Taxa de Filtração Glomerular estimada (TGF Crockcroft-Gault) de 53,55mLmin, a Fração de Ejeção (FE) média de 59% e lesão em tronco de coronária esquerda (TCE) de 21%. Quanto à forma de apresentação, 22% apresentaram Angina Estável (AE), 12% Angina Instável (AI), 33% Infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento de ST (IAMSST) e 7% Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST (IAMCST). Houve 4% de óbitos. Entre os 96 homens, a idade média foi 83,09 anos (±3,68), TFG de 54,3mLmin, FE média de 53% e lesão de TCE em 40%. Cerca de 33% apresentaram AE, 10% AI, 29% IAMSST, 17% IAMCST e 5% faleceram. CONCLUSÃO: Observou-se predomínio de IAMCCST em homens octogenários, com maior tendência a lesão de TCE (p=0,0069) e queda da fração de ejeção (p=0,003). Não houve diferença de mortalidade quanto ao sexo e demais variáveis analisadas. (AU)

Características clínico-epidemiológico de pacientes nonagenários ambulatoriais / Clinical-epidemiological characteristics of outpatients nonagenarians

INTRODUÇÃO: o envelhecimento populacional é um fenômeno observado em todo mundo e também na população brasileira e esta associado ao aumento da incidência de doenças cardiovasculares, impactando na qualidade de vida, morbidade e mortalidade, apesar do aumento do número de pacientes muito idosos, existe ainda escassez de dados sobre os mesmos. A realização de perfil clínico epidemiológico de nonagenários fornece informações relevantes quanto ao sexo, prevalência de doenças e fármacos em uso. Estes dados podem auxiliar na avaliação de condutas e tratamento farmacológico nesta faixa etária. MÉTODO: estudo retrospectivo, descritivo e observacional, desenvolvido a partir da revisão de prontuários de pacientes com idade igual ou superior a 70 anos. Destes, foram analisados os pacientes com idade igual ou superior a 90 anos que compareceram a consulta ambulatorial em hospital terciário de Cardiologia, de janeiro a dezembro de 2018. As variáveis quantitativas foram apresentadas em forma de média, desvio padrão e gráficos com valores expressos em percentuais e/ou porcentagem de prevalência. RESULTADOS: dos 5100 prontuários de pacientes com idade igual ou superior a 70 anos, cerca de 312 (6,11%) eram nonagenários, com idade média de 93,4 anos (±2,44), sendo 60% do sexo feminino. As principais doenças encontradas foram hipertensão arterial sistêmica (93%), diabetes mellito (25%), dislipidemia (25%), doença arterial coronariana (18%), fibrilação atrial (18%) e insuficiência cardíaca (14%). Os medicamentos mais prescritos foram: estatina (84%), diuréticos (52%), aspirina (41%), bloqueadores de receptor de angiotensina (39%), betabloqueador (39%), inibidor de enzima de conversão (31%). CONCLUSÃO: os pacientes nonagenários estudados neste trabalho são predominantemente mulheres, quase que a totalidade hipertensos e um quarto deles, dislipidêmicos e diabéticos. Destacou-se a maior concomitância destas três doenças associadas em nonagenários. (AU)

Prevalência de síndrome coronariana aguda em octogenários segundo sexo / Prevalence of Acute Coronary Syndrome in Octogenarians by sex

INTRODUÇÃO: A doença cardiovascular e, em particular, a doença arterial coronariana, são as principais causas de morbidade e mortalidade em pessoas muito idosas (> 80 anos) em todo o mundo. Esses pacientes representam uma coorte em rápido crescimento para intervenção coronária percutânea (ICP). Os pacientes, geralmente, apresentam doença coronariana complexa, avançada, com extensa calcificação, anatomia vascular tortuosa, múltiplas comorbidades e maior taxa de mortalidade que levam a uma menor indicação do procedimento neste subgrupo. OBJETIVO: Avaliar as diferenças em octogenários quanto à forma de apresentação de DAC em ambulatório de Cardiogeriatria. METODOLOGIA: Estudo retrospectivo, descritivo e observacional, realizado de janeiro de 2013 a abril de 2017. Variáveis quantitativas foram analisadas por média e desvio padrão, e variáveis qualitativas em valores absolutos e/ou percentuais. RESULTADOS: De 165 octogenários, 41% do sexo feminino e 59% masculino. Entre as mulheres, 69 pacientes, a idade média de 82,6 anos, AE em 22%, AI 12%, IAMSST 33%, IAMCST 7%, Clearance de creatinina médio de 52,2ml/min, Fração de Ejeção (FE) média= 59%, Lesão de tronco em 21% e óbitos = 4%. Entre os homens, 96 pacientes, a idade média de 83,09 anos, Angina Estável em 33%, Angina Instável 10%, Infarto Sem Supra de ST em 29%, Infarto com Supra de ST (IAMCST) em 17%, Clearance de creatinina médio de 54,3ml/min, FE média= 53%, Lesão de tronco em 40% e óbitos = 4%. CONCLUSÃO: Observou-se alta prevalência de DAC em octogenários, predominando IAMCST em homens, com tendência maior de lesão de tronco de coronária esquerda. Não houve diferença de mortalidade quanto do sexo. (AU)

Importância da avaliação geriátrica ampla na decisão do tratamento da estenose aórtica grave / Importance of broad geriatric assessment in deciding treatment of severe aortic stenosis

INTRODUÇÃO: A Estenose Aórtica (EAo) é extremamente prevalente em idosos e, quando sintomática, influencia de forma significativa na qualidade e expectativa de vida. Decidir entre o tratamento clínico, percutâneo ou cirúrgico é uma árdua tarefa e deve valorizar, não apenas os aspectos cardiológicos, mas todo o contexto do idoso. O objetivo deste estudo foi utilizar a Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) como ferramenta para decisão do tratamento de idosos portadores de EAo Grave Sintomática. MÉTODOS: Selecionados pacientes acima de 75 anos atendidos em ambulatório específico de hospital terciário de São Paulo-SP, de outubro de 2018 a janeiro de 2019, com EAo Grave (área valvar <0,8cm² e gradiente sistólico médio >40mmHg) e sintomas de angina, síncope, dispneia ou sinais de insuficiência cardíaca congestiva. A AGA englobava aspectos da Funcionalidade (Katz e Lawton), Fragilidade (FRAIL), Cognição (Mini-exame do estado mental, teste do relógio, fluência verbal), Depressão (Escala de Depressão Geriátrica) e Estado Nutricional/Sarcopenia (força de preensão palmar, circunferência de panturrilha e velocidade da marcha). Baseados nesta avaliação, integrantes do heart team (clínicos, hemodinamicistas, ecocardiografistas e cirurgiões) se reuniam e chegavam ao consenso de qual tratamento indicar. Estudo observacional, prospectivo, descritivo e aprovado pelo comitê de ética. A estratificação do risco cirúrgico foi feita pelo EuroSCORE II. As variáveis quantitativas foram apresentadas em forma de média e desvio padrão. RESULTADOS: Dos 10 pacientes portadores de EAo Grave Sintomática avaliados, a média de idade foi 83,8 anos (±3,7), sendo 55% homens. Quanto à funcionalidade, 70% eram parcialmente dependentes para atividades diárias; 30% frágeis, 40% tinham humor deprimido, 70% apresentavam boa cognição (de acordo com a escolaridade) e 20% arcopenia e risco de desnutrição. Nos pacientes com EuroSCORE II de alto risco, 20% também apresentavam fragilidade, sendo mantidos em tratamento clínico. Os classificados como risco baixo a intermediário não apresentavam fragilidade associada e foram submetidos à troca valvar aórtica, via aberta ou transcateter (TAVR). CONCLUSÃO: Os achados da AGA, somados aos aspectos clínicos e ecocardiográficos habitualmente utilizados na cardiologia atual, constituem ferramenta importante para a decisão terapêutica em idosos portadores de EAo Grave e Sintomática. (AU)