Descending mediastinitis: a review

CONTEXT: Mediastinitis is an inflammation of connective tissue that involves mediastinal structures. When the condition has an infectious origin located in the cervical or oral region, it is termed "descending mediastinitis" (DM). DATA SOURCES: The subject was examined in the light of the authors' own experiences and by reviewing the literature available on the subject. The Medline, Lilacs and Cochrane databases were searched for articles, without time limits, screening for the term "descending mediastinitis". The languages used were English and Spanish. DATA SYNTHESIS: There are three main fascial pathways by which oral or cervical infections can reach the mediastinum: pretracheal, lateropharyngeal and retropharyngeal. About 70 percent of DM cases occur via the retropharyngeal pathway. The mortality rate is about 50 percent. According to infection extent, as seen using computed tomography, DM can be classified as focal (type I) or diffuse (type II). The clinical manifestations are nonspecific and resemble other systemic infections or septic conditions. The primary treatment for DM consists of antibiotics and surgical drainage. There are several approaches to treating DM; the choice of approach depends on the DM type and the surgeon's experience. In spite of all the improvements in knowledge of the microbiology and physiopathology of the disease, controversies still exist regarding the ideal duration of antibiotic therapy and whether tracheostomy is really a necessary procedure. CONCLUSION: Since DM is a lethal condition if not promptly treated, it must always be considered to represent an emergency situation.

CONTEXTO: Mediastinite é um processo inflamatório do tecido conectivo que envolve as estruturas mediastinais. Quando essa condição é causada por uma infecção em sítio cérvico-oral, a inflamação mediastinal é dita mediastinite descendente (MD). FONTE DE DADOS: O assunto foi examinado através de revisão da literatura disponível e à luz da experiência dos autores. Os bancos de dados Medline, Lilacs e Cochrane foram pesquisados, sem limite de tempo, através do termo "descending mediastinitis". As línguas utilizadas foram inglês e espanhol. SíNTESE DOS DADOS: Existem três vias fasciais principais pelas quais um foco infecioso em região cérvico-oral pode se espalhar para o mediastino: pré-traqueal, latero-faríngeo e retrofaríngeo. Cerca de 70 por cento dos casos de MD ocorrem através da via retrofaríngea. O índice de mortalidade situa-se ao redor de 50 por cento. De acordo com a extensão da infecção e baseado nos achados de tomografia computadorizada (TC), MD pode ser classificada como focal (tipo I) e difusa (tipo II). As manifestações clínicas são inespecíficas e semelhantes às de outras infecções sistêmicas. O tratamento primário da MD consiste em antibióticos e drenagem cirúrgica. Existem diversas formas de abordagem no tratamento cirúrgico da MD; a escolha de qual via será utilizada depende do tipo de MD e da experiência do cirurgião. Apesar de todo o avanço no conhecimento da microbiologia e fisiopatologia da doença, ainda há controvérsias quanto à duração ideal da antibioticoterapia e à necessidade de se realizar traqueostomia nos pacientes portadores de MD. CONCLUSÃO: Como a MD é uma condição rapidamente fatal se não diagnosticada e tratada a tempo, ela deve ser sempre considerada uma emergência médica.

Descending mediastinitis: a review.

CONTEXT: Mediastinitis is an inflammation of connective tissue that involves mediastinal structures. When the condition has an infectious origin located in the cervical or oral region, it is termed "descending mediastinitis" (DM). DATA SOURCES: The subject was examined in the light of the authors' own experiences and by reviewing the literature available on the subject. The Medline, Lilacs and Cochrane databases were searched for articles, without time limits, screening for the term "descending mediastinitis". The languages used were English and Spanish. DATA SYNTHESIS: There are three main fascial pathways by which oral or cervical infections can reach the mediastinum: pretracheal, lateropharyngeal and retropharyngeal. About 70% of DM cases occur via the retropharyngeal pathway. The mortality rate is about 50%. According to infection extent, as seen using computed tomography, DM can be classified as focal (type I) or diffuse (type II). The clinical manifestations are nonspecific and resemble other systemic infections or septic conditions. The primary treatment for DM consists of antibiotics and surgical drainage. There are several approaches to treating DM; the choice of approach depends on the DM type and the surgeon's experience. In spite of all the improvements in knowledge of the microbiology and physiopathology of the disease, controversies still exist regarding the ideal duration of antibiotic therapy and whether tracheostomy is really a necessary procedure. CONCLUSION: Since DM is a lethal condition if not promptly treated, it must always be considered to represent an emergency situation.

Tratamento da síndrome da veia cava superior / Treatment of superior vena cava syndrome

A veia cava superior é formada pela união das duas veias inominadas, direita e esquerda, e localiza-se no mediastino médio, à direita da artéria aorta e anteriormente à traquéia. A síndrome da veia cava superior representa um conjunto de sinais (dilatação das veias do pescoço, pletora facial, edema de membros superiores, cianose) e sintomas (cefaléia, dispnéia, tosse, edema de membro superior, ortopnéia e disfagia) decorrentes da obstrução do fluxo sanguíneo através da veia cava superior em direção ao átrio direito. A obstrução pode ser causada por compressão extrínseca, invasão tumoral, trombose ou por dificuldade do retorno venoso ao coração secundária a doenças intra-atriais ou intraluminais. Aproximadamente 73 por cento a 97 por cento dos casos de síndrome da veia cava superior ocorrem durante a evolução de processos malignos intratorácicos. A maioria dos pacientes com a síndrome secundária a neoplasias malignas é tratada sem necessidade de cirurgia, através de radioterapia ou quimioterapia, ou através da colocação de stents endoluminais. Quando a síndrome é de etiologia benigna, o tratamento é feito através de medidas clínicas (anticoagulação, elevação da cabeça, etc.) ou, em casos refratários, através de angioplastia, colocação de stents endoluminais e cirurgia.

The superior vena cava is formed by the union of the right and left brachiocephalic veins. It is located in the middle mediastinum, to the right of the aorta and anterior to the trachea. Superior vena cava syndrome consists of a group of signs (dilation of the veins in the neck, facial swelling, edema of the upper limbs, and cyanosis) and symptoms (headache, dyspnea, cough, orthopnea and dysphagia) caused by the obstruction of blood flow through the superior vena cava to the right atrium. This obstruction can be caused by extrinsic compression, tumor invasion or thrombosis. Such obstruction may also occur as a result of insufficient venous return secondary to intra-atrial or intraluminal diseases. From 73 percent to 93 percent of all cases of superior vena cava syndrome occur during the development of an intrathoracic tumor. Most patients presenting superior vena cava syndrome secondary to malignant neoplasms are treated without surgery, through radiotherapy, chemotherapy or the use of intraluminal stents. When the etiology of superior vena cava syndrome is benign, it can be treated with clinical measures (anticoagulation, raising the head, etc.) or, in refractory cases, with angioplasty, stents or surgery.

The etiology of extensive pleural effusions with troublesome clinical course among children

CONTEXTO: Em São Paulo, pneumonia é a principal causa infecciosa de morte infantil. Derrame pleural parapneumônico é uma complicação grave da doença e intervenção cirúrgica pode ser necessária quando o paciente não responde à antibioticoterapia. OBJETIVO: Determinar a etiologia dos derrames pleurais parapneumônicos complicados que necessitaram de intervenção cirúrgica. TIPO DE ESTUDO: Retrospectivo. LOCAL: Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. MÉTODOS: A análise de 4.000 prontuários de crianças hospitalizadas por pneumonia de novembro de 1986 a novembro de 1996 mostrou que 115 crianças apresentaram um total de 117 casos de empiema que necessitaram de intervenção cirúrgica. Os autores analisaram os dados clínicos das crianças, correlacionando os achados radiológicos, o estado nutricional e a situação vacinal das crianças. Terapias antimicrobianas prévias e bacterioscopia do derrame pleural também foram analisadas. RESULTADOS: Streptococcus pneumoniae foi o agente mais encontrado, tanto nas hemoculturas quanto nos derrames pleurais. DISCUSSAO: A cobertura vacinal, o peso ao nascimento e o estado nutricional das crianças estudadas foram analisados e comparados aos dados encontrados em outras publicações. Observamos que derrames pleurais causam desconforto importante e, na maioria dos casos, não se trata de complicação do primeiro episódio infeccioso do aparelho respiratório. O uso prévio de antibióticos alterou o resultado das culturas. O achado de Streptococcus pneumoniae como o agente mais freqüentemente encontrado está de acordo com os resultados de outros autores. No entanto, os antibióticos utilizados após a realização do procedimento são os mesmos utilizados em pneumonias não-complicadas, fato que nos levou a concluir que a pior evolução desses casos não se deve à resistência dos agentes aos antimicrobianos. CONCLUSAO: O perfil bacteriano na nossa série de casos é semelhante ao descrito para pneumonias não complicadas. Novos estudos serão necessários para se determinar o motivo da pior evolução dessas crianças.

The etiology of extensive pleural effusions with troublesome clinical course among children.

CONTEXT: In São Paulo, pneumonia is the main infectious cause of death among children. Parapneumonic pleural effusion is a possible complication and has to be treated surgically when the patient does not respond to antibiotics. OBJECTIVE: Assessment of the etiology of complicated parapneumonic pleural effusions that needed surgical intervention. TYPE OF STUDY: Retrospective study. SETTING: University hospital of the University of São Paulo. METHOD: Analysis of 4,000 files on children hospitalized with pneumonia from November 1986 to November 1996 had shown that 115 of these children presented a total of 117 cases of pleural empyema that required surgical procedures. The children's clinical condition was assessed in relation to radiological findings and to their nutrition and immunization status. Previous antimicrobial therapy and pleural effusion bacterioscopy were also evaluated. RESULTS: Streptococcus pneumoniae was the agent found most commonly, as frequently in blood cultures as in pleural effusions. DISCUSSION: Data on vaccination coverage, birth weight and nutritional status are analyzed and compared to other publications. We observed that pleural effusion has a high potential for discomfort, and in most cases it is not a complication of the first pulmonary disease episode. Previous use of antibiotics interfered with culture positivity. The agent most frequently found was Streptococcus pneumoniae, which is in accordance with the findings from other authors. Nonetheless, the antibiotics used to treat the patients after the procedure were the same used in non-complicated pneumonias, which has led us to conclude that the worse outcome in this cases was not due to drug resistance. CONCLUSION: The bacteriological profile in our series of complicated pneumonia cases was similar to what has been described for non-complicated pneumonia cases. Future studies will be necessary to determine why these children presented a worse outcome.

Classificação ultra-sonográfica do derrame pleural e do empiema parapneumônico / Ultrasound classification of pleural effusion and parapneumonic empyema

Os autores correlacionam as alterações anatomopatológicas da cavidade pleural com os achados ultra-sonográficos no derrame pleural e no empiema parapneumônico e apresentam uma classificação baseada nestes dados. Concluem que a ultra-sonografia é método diagnóstico fidedigno para inferir a fase anatomopatológica da doença pleural, bem como auxiliar na escolha da alternativa de tratamento.

Câncer de pulmäo / Lung cancer

Os autores apresentam um artigo de revisão com ênfase na carcinogênese, classificação anátomo-patológica, diagnóstico clínico e histológico, estadiamento, tratamento e prognóstico do câncer do pulmão. Aspectos básicos de biologia molecular da doença, assim como a mais recente classificação de descritores para o estadiamento também são discutidos. (au)

Diagnóstico e tratamento dos tumores mediastinais por toracoscopia / Diagnosis and treatment of mediastinal tumors by thoracoscopy

Objetivos: O uso da toracoscopia nos tumores mediastinais ainda é motivo de análise. Setenta e três pacientes foram submetidos à toracoscopia para o diagnóstico e tratamento das massas mediastinais e analisados retrospectivamente, com o objetivo de avaliar a eficácia deste procedimento e suas complicações. Métodos: Entre 1983 e 1999, 21 toracoscopias convencionais e 51 toracoscopias videoassistidas foram realizadas (33 como proposta diagnóstica e 40 como terapêutica). A idade dos pacientes variou de 2 a 81 anos (média de 43,8) e com discreta predominância das mulheres (41 para 32 homens). Todos foram submetidos à anestesia geral com intubação simples (22) ou com duplo lume (51). Resultados: O tipo histológico do tumor foi obtido em todos os pacientes. A conversão para toracotomia foi necessária em nove pacientes que tinham proposta terapêutica, devido ao tamanho do tumor ou invasão de estruturas vizinhas, dificuldade para continuar a dissecção, para fazer uma lobectomia superior e para suturar lesão iatrogênica do diafragma. Quatro pacientes morreram durante os primeiros 30 dias de pós-operatório em conseqüência da patologia de base. Conclusões: A toracoscopia mostrou-se uma alternativa eficaz no diagnóstico e na terapêutica dos tumores mediastinais.

Bitoracotomia ântero-lateral transesternal como via de acesso para cirurgia redutora no efisema pulmonar / Anterolateral transedternal bithoractomy as an approach to volume reduction surgery in pulmonary emphysema

Relatamos o caso de um paciente de 69 anos, tabagista com efisema severo, incapacitante, com predomínio da variedade bolhosa, principalmente no ápice de ambos os pulmões. VEF(1) pré-operatório = 1.36 (50(percent)) do predito), CVF = 2.15 (62(percent) do predito), PaCO(2) = 44.0 mmHg, PaO(2) = 72 mmHg. Foi indicada cirurgia de remoção das bolhas e redução do volume pulmonar através de acesso pela incisão "clamshell", utilizando-se 11 (onze) cargas de grampeador mecânico linear cortante. O paciente obteve melhora clínica importante, sem desconforto respiratório aos esforços e sem complicações, recebendo alta no 18º dia de pós-operatório, permanecendo com tórax drenado por 14 dias. A prova de função pulmonar apresentou VEF(1) = 1.50 (54(percent) dopredito), CVF = 2.03 (57(percent) do predito), PaCO(2) = 32.9 mmHg (ar ambiente), PaO(2) 65 mmHg (ar ambiente). A radiografia de tórax pós-operatória mostrou reposicionamento da cúpula diafragmática. A cirurgia de redução do volume pulmonar vem se mostrando um importante método terapêutico no tratamento do efisema pulmonar grave que não responde ao tratamento clínico. A incisão "clamshell" possibilita abordar com segurança ambos os pulmões, sem o risco de complicações inerentes à esternotomia mediana

Tratamento do pneumotórax espontâneo / Treatment of spontaneous pneumothorax

Os autores analisaram o tratamento do pneumotórax espontâneo baseados na experiência adquirida na Divisão de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário da USP, no período compreendido entre fevereiro de 1986 e setembro de 1996. Noventa e seis pacientes foram estudados quanto à alternativa de tratamento necessária e ocorrência de recidiva

Tratamento cirúrgico do empiema pleural crônico / Surgical treatment of chronic pleural empyema

O empiema pleural crônico é caracterizado pela presença de uma cavidade residual infectada após drenagem. As alternativas cirúrgicas para seu tratamento definitivo são a decorticação pulmonar, a toracostomia aberta, a toracoplastia e o emprego de retalhos musculares transpostos para o interior da cavidade torácica. Os objetivos do presente trabalho são estudar e discutir as indicações dessas técnicas, fazendo uma revisão da literatura e apresentando os resultados da análise retrospectiva de 210 pacientes operados dessa doença na Klinik Löwenstein (Alemanha) de 1990 a 1998. Destes pacientes, 142 tiveram empiema crônico e68, cavidade residual. Noventa tinham fístula broncopleural. Todos os pacientes com empiema crônico foram tratados com decorticação e os outros 68, com cavidade residual, necessitaram da associação de outras técnicas. Não houve óbitos no grupo com empiema crônico e a mortalidade no grupo com cavidade residual foi 3(per cent). Pudemos concluir que a toracoplastia tem limitação quando usada como medida única, mas pode ser eficaz em associação à mioplastia. As cavidade residuais pós-ressecação pulmonar deverão ser tratadas através de mioplastia ou toracomioplastia. Nos casos em que o pulmão manteve preservada a sua capacidade de expansão, a decorticação é a melhor alternativa. Nos pacientes com cavidades residuais pequenas ou em más condições clínicas, a toracostomia aberta está indicada

Classificaçäo ultra-sonográfica do derrame pleural e do empiema parapneumônico / Ultrasonographic classification of pleural effusion and parapneumonic empyema

Os autores correlacionaram as alterações anatomopatológicas da cavidade pleural com os achados ultra-sonográficos do derrame pleural e no empiema parapneumônico e apresentaram um classificação baseados nesses dados. Concluem que a ultra-sonografia é método diagnóstico fidedigno para inferir a fase anatomopatológica da doença pleural, bem como auxiliar na escolha da alternativa de tratamento

A toracoscopia no diagnóstico e tratamento dos tumores mediastinais / Thoracoscopy in the diagnosis and treatment of mediastinal tumours

Sessenta pacientes foram submetidos a toracoscopia diagnóstica e terapêutica para abordagem de massas mediastinais, nos dois hospitais escola da Universidade de São Paulo (Hospital das Clinicas e Hospital Universitário), entre outubro de 1983 e outubro de 1997, analisados retrospectivamente com o obejetivo de se estabelecer a eficácia do procedimento e suas complicações. MÉTODOS: foram realizadas, entre 1983 e 1992, vinte e uma toracoscopias convencionais - Grupo I - (14 diagnósticas e 7 terapêuticas); e entre 1992 e 1997, trinta e nove videotoracoscopias; Grupo II - (16 diagnósticas e 23 terapêuticas). RESULTADOS: conversão para toracotomia foi necessária em 4 pacientes do Grupo I (pelas dimensões do tumor) e em 5 pacientes do Grupo II (3 pelas dimensões do tumor, 1 para suturar lesão iatrogênica do diafragma e 1 por lesão do gânglio estrelado). Houve 4 mortes (4/21) no Grupo I, nos primeiros 30 dias do pós-operatório, conseqüentes à síndorme da veia cava superior . No Grupo II não houve óbito. Os tipos histológiocs mais freqüentes foram: Timona e Schwanoma. CONCLUSÃO: a toracoscopia mostrou-se uma alternativa diagnóstica e terapêutica para os tumores mediastinais (au)

Cirurgia de redução do volume pulmonar no efisema: experiência da Klinik Löwenstein - Alemanha / Lung volume reduction surgery: experience of the Klinik Löwenstein - Germany

Os autores apresentam a experiência adquirida no tratamento cirúrgico do efisema severo na Klinik Löwenstein - Alemanha. No período de janeiro de 1993 a dezembro de 1996, setenta e três pacientes efisematosos foram submetidos à cirusrgia de redução do volume pulmonar. Os critérios de indicação cirúrgica foram dispnéia de repouso incapacitante para tarefas cotidianas, parâmetros vintilatórios msotrando hiperinsulflaçào e obstrução significantes, expectativa de vida acima de cinco anos, necessidade de oxigenoterapia e presença de efisema difuso heterôgeneo. Os pacientes foram submetidos a minitoractomia e o parênquima pulmonar foi ressecado com sutura mecênica protegida por tecido de politetrafluoretileno. os pacientes foram seguidos por até dois anos de pós-operatório. Os resultados obtidos demonstram que os pacientes com efisema heterogêneo se beneficiam da cirurgia redutora (melhora dos parâmetros clínicos, ventilatório e gases sangüíneos) e esse benefício é mais evidente em pacientes com doença restrita aos lobos superiores, naqueles submetidos à cirurgiua bilateral e com menos de 70 anos idade (au)

Anestesia em crianças com empiema pleural / Anesthesia in children with pleural empyema

Os autores apresentam os resultados, as complicações e a experiência adquirida no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo com os procedimentos anestésicos para o tratamento cirúrgico do empiema pleural em crianças. Foram realizadas 140 anestesias em 115 crianças comempiema pleural parapneumônico. A anestesia geral foi o método de escolha. A analgesia pós-operatória também foi analisada (au)

Estudo termoanalítico e caracterização química da litíase biliar / Thermal analysis study and chemical caracterization of the biliar lithiasis

Esse trabalho relata a caracterização química e termoanalítica de cálculos biliares de pacientes de ambos os sexos, submetidos a colecistectomia. Os resultados foram obtidos utilizando-se as seguintes técnicas analíticas: termogravimetria, termogravimetria derivada, calorimetria exploratória diferencial e análise elementar. A associação dos resultados, devido a presença ou não de colesterol e material inorgânico, sugere uma classificação inovadora com relação aos diferentes tipos de cálculos biliares encontrados (au)

Contribuiçäo da ultra-sonografia na orientaçäo do tratamento cirúrgico do empiema pleural em crianças / Ultrasonography as an assessment tool for surgical alternatives in the treatment of pleural empyema in children

Os autores utilizam a ultra-sonografia para orientar a escolha da alternativa cirúrgica para o tratamento do empiema pleural em crianças. Comparam os achados ultra-sonográficos pré-operatórios com os achados cirúrgicos de 77 crianças com empiema pleural parapneumônico tratadas no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo de novembro de 1986 a novembro de 1996. Propõem clasificação numérica desses achados e os correlacionam com a fase anatomopatológica do empiema e a evolução clínica pós-operatória dos pacientes, baseados na necessidade de mais de uma intervenção cirúrgica para a cura definitiva. Concluem que a ultra-sonografia é método fidedigno para revelar o estágio evolutivo do empiema pleural e orientar a racionalização da escolha da terapêutica cirúrgica

Aplicaçöes da ultra-sonografia no diagnóstico de afecçöes torácicas näo-cardíacas / Use of ultra-sonography in the study of thoracic diseases

Säo apresentados pelos autores 35 casos que demonstram as aplicaçöes clínicas da ultra-sonografia no tórax, sendo efetuados os exames após a realizaçäo e interpretaçäo de radiografias simples nas seguintes situaçöes: a) avaliaçäo de derrames pleurais; b) diagnóstico diferencial entre formaçöes sólidas e císticas junto à parede torácica; c) diferenciaçäo entre coleçöes supra e infradiafragmáticas; d) pesquisa da localizaçäo e da mobilidade da cúpula diafragmática, fígado e baço; e) marcaçäo de locais, na parede torácica, mais accessíveis para punçäo, drenagem e biopsia