Revascularização percutânea em mulheres e seus resultados na prática de um grande hospital terciário brasileiro / Percutaneous revascularization in women and its results in the practice of a large Brazilian tertiary hospital

INTRODUÇÃO: As mulheres com doença arterial coronária (DAC) representam um desafio aos procedimentos de revascularização devido às características clínicas e anatômicas peculiares e maiores taxas de complicações hospitalares. Atualmente, a revascularização percutânea (RP) com stents farmacológicos (SF) apresenta excelentes resultados imediatos e tardios, mesmo em cenários mais desafiadores, como nas mulheres. OBJETIVOS: Avaliar os resultados imediatos e de médio prazo de mulheres com DAC submetidas à RP + SF num hospital terciário da rede pública. MÉTODOS: Estudo de coorte observacional, longitudinal, com coleta de dados retrospectiva e acompanhamento prospectivo, analisando todas as mulheres com DAC estável ou síndrome coronária aguda (SCA) e tratadas com RP com SF entre 01/ 2019 e 12/ 2020. Foram realizadas análises de regressão logística para determinar os fatores preditores de risco para eventos hospitalares e tardios e curvas de sobrevivência livres de eventos cardíacos e cerebrovasculares maiores (ECCM) pelo método de Kaplan-Meier. RESULTADOS: Foram incluídas 1146 mulheres, com média de idade de 64,4 anos, com alta prevalência de comorbidades (88% hipertensas, 85% dislipidêmicas, 52% tabagistas; 47,5% diabéticas, 14% com doença renal crônica - DRC). Fatores de risco não tradicionais para DAC foram detectados em 12%, além de outras doenças cardiovasculares (6.6%) e comorbidades gerais. SCA foi detectada em 69%, e a via radial utilizada em 59% dos casos; 31% foram submetidas à RP multiarterial, sendo 13% estagiadas. O sucesso ocorreu em 97,7% das pacientes, com baixa taxa de complicações (5,4%), e mortalidade hospitalar de 1,2%. 1047 pacientes foram acompanhadas com seguimento médio de 576,2 dias, sendo 86% livres de ECCM. Morte total ocorreu em 5.3%, sendo cardíaca em 3.5%, infarto em 7.7%, AVE em 0.8% e nova revascularização em 5.5%. Os fatores preditores para os desfechos hospitalares foram a presença de DRC [odds ratio (OR) 3.11; intervalo de confiança de 95%:1.49-6.2] e insucesso no vaso tratado (OR 1.2; IC 95%: 1.17-5.9). Admissão por SCA (OR 1.58; IC 95% 1.06-2.35) e presença de complicações hospitalares (OR 6.66; IC 95% 2.42-18.3) foram os preditores de risco para ECCM na evolução em médio prazo. CONCLUSÃO: A RP com SF em mulheres apresentou resultados bastante favoráveis, com altas taxas de sucesso e baixas complicações apesar da alta prevalência de comorbidades cardíacas e não cardíacas associadas e predomínio de SCA pré- procedimento. Esta e a presença de complicações hospitalares foram preditores de ECCM em médio prazo.

Transient ischemic attack + acute myocardial infarction + pulmonary embolism - three comcomitant embolic events in a patient with patent foramen ovale

INTRODUCTION: Patent foramen ovale (PFO) is the persistence of the opening between the atrial septum primum and atrial septum secundum at the location of the fossa ovalis. It is present in about 25% of adults and is a casual finding without hemodynamic repercussions. However, studies prove an association between PFO and potentially severe clinical conditions, such as ischemic stroke, pulmonary embolism (PE), and, more rarely, acute myocardial infarction (MI). Despite welldocumented consequences of paradoxical embolism through the PFO, the passage of venous clot from a patent foramen has been rarely described in the literature. We report a case of a patient with PFO and manifestation of three concomitant embolic events: venous thromboembolism, transient ischemic attack, and MI. CASE DESCRIPTION: A 49-year-old woman with a history of idiopathic pulmonary arterial hypertension, asthma, PFO, and two previous episodes of PE sought emergency care with dyspnea on mild exertion for 2 weeks and oxygen desaturation on room air. She was admitted for compensation and clinical investigation. Chest CT angiography revealed dilatation of the pulmonary trunk and filling defects in the segmental and subsegmental arteries bilaterally. Full anticoagulation was started with enoxaparin. On the fourth day of hospitalization, the patient presented sudden burning chest pain, frontal headache, decreased consciousness, and tachypnea. ECG showed ST-segment elevation inferior MI and complete heart block, which spontaneously reverted to sinus rhythm. Patient also developed sudden left-sided hemiparesis and ipsilateral hemineglect. Non-contrast brain CT ruled out hemorrhage and aortic angiotomography excluded dissection. Due to the reported PFO, an embolic etiology was hypothesized and it was decided not to perform a coronary cineangiography and also to suspend antiplatelet drugs. The patient had complete reversal of the deficits within hours and no changes were noted in a subsequent brain CT. Cardiac magnetic resonance imaging confirmed inferior acute MI, and echocardiogram revealed PFO with small right-to-left shunt. After 18 days, the patient was discharged under oral anticoagulation and outpatient follow-up revealed no further complications. CONCLUSION: We report a case of paradoxical embolism manifested in distinct sites in a young patient with PFO, with good outcomes with anticoagulant therapy.

TAVI em paciente jovem com disfunção biventricular importante / TAVI in a young patient with significant biventricular dysfunction

INTRODUÇÃO: O implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) é uma opção para o tratamento da estenose aórtica importante e sintomática em pacientes com todos os espectros de risco cirurgico, sendo indicada segundo as diretrizes atuais para paciente com idade superior a 65 anos. MÉTODOS: Homem, 52 anos, tabagista ativo. Iniciou em junho de 2019 quadro de dispneia Classe funcional NYHA II/ III, com piora gradativa e associada a dor torácica atípica. Em seguimento ambulatorial, realizou ecocardiograma transtorácico (Ecott) que evidenciou área valvar aórtica de 0,8 cm2 e gradiente médio de 42mmHg, disfunção grave de ventrículo esquerdo (FEVE 27%) e moderada de ventrículo direito (FAC 24%), além de insuficiência mitral funcional importante e hipertensão pulmonar (PSAP) de 71mmHg estimada pelo refluxo tricúspideo. O caso foi então discutido em Heart team que devido ao alto risco cirúrgico e parâmetros tomográficos favoráveis, foi indicado a TAVI, realizada em 09/12/2021 com prótese balão expansível Myval (Meril) 23 mm. Logo após o implante apresentou taquicardia ventricular monomórfica, com necessidade de cardioversão elétrica, com retorno ao ritmo de base após apenas um choque sincronizado. Permaneceu em UTI por dois dias, evoluindo bem e recebeu alta hospitalar assintomático. Em consulta de retorno 30 dias após o procedimento, mantendo estabilidade e atualmente em dispneia classe funcional I da NYHA. Ao Ecott de controle, realizado em 31/01/2022 evidenciou prótese biológica em posição aórtica normoposicionada com orifício efetivo de fluxo 1,6 cm2, gradiente médio 9mmHg e FEVE de 30%. RESULTADOS: Em geral, a maioria dos estudos envolvendo pacientes candidatos a TAVI, selecionaram apenas pacientes de maior faixa etária, a partir de 70 anos, tal como indicam as principais diretrizes (> 65 anos). Percebe-se que por um lado houve uma extrapolação da indicação, visto a idade de 52 anos, porém o o elevado risco cirúrgico contribuiu para a indicação da abordagem percutânea. É necessário lembrar a preocupação com a durabilidade de longo prazo das próteses transcateter, principalmente na população mais jovem que é tema ainda pouco estudado. CONCLUSÃO: Os atuais guidelines colocam a TAVI em posição de destaque (classe de recomendação I e nível de evidencia A) no arsenal terapêutico de estenose aórtica para paciente acima de 65 anos. Porem pacientes mais jovens com limitações a cirurgia podem se beneficiar da TAVI.

Angiossarcoma epitelioide em bioprótese mitral / Epithelioid angiosarcoma in mitral bioprosthesis

INTRODUÇÃO: Os angiossarcomas epitelioides são tumores malignos com origem no endotélio vascular. Devido à sua raridade, o conhecimento desses tumores permanece incompleto, pois em sua maioria são conhecidos por relatos de casos isolados ou em série de autópsias, com uma incidência estimada de 0,001-0,03%. As manifestações clínicas são caracterizadas por três mecanismos: obstrução, embolização ou arritmias. Apesar do tratamento ser predominantemente cirúrgico, os angiossarcomas tem um prognóstico sombrio com sobrevida média de 6 a 25 meses após o diagnóstico. OBJETIVO E MÉTODOS: Relatar o caso raro de um paciente de 67 anos diagnosticado com angiossarcoma epiteliode em prótese mitral biológica. As informações foram obtidas por meio de revisão do prontuário, entrevista com o paciente, sendo aplicado o Termo de Consentimento Esclarecido, registro fotográfico do método diagnóstico ao qual o paciente foi submetido e revisão da literatura. RELATO DE CASO: Homem de 67 anos, com antecedente de troca valvar mitral biológica associado a revascularização miocárdica cirúrgica em 2008, evoluiu com sintoma de dispneia progressiva em 2020. Ao exame ecocardiográfico observou-se uma disfunção da prótese devido à rotura de um dos folhetos associado à presença de massa ecogênica heterogênea aderida à base do outro folheto, o que suscitou o diagnóstico diferencial entre trombo e vegetação. Diante desses achados, o paciente foi submetido à retroca de valva mitral por prótese biológica e a valva retirada foi encaminhada para estudo anatomopatológico, onde foi evidenciado um angiossarcoma epitelioide. (Figura 1) O paciente apresentou boa evolução clínica no pós-operatório e na alta hospitalar foi encaminhado para acompanhamento oncológico. Discussão: O angiossarcoma é um tumor raro, com apresentação mais comum o acometimento do lado direito do coração, sendo 74% das vezes ocorrendo no átrio direito. Um dos principais sintomas observados é a dispneia, normalmente causada pela obstrução mecânica da massa sob a valva. A dificuldade de um diagnóstico precoce ainda permanece sendo um dos principais desafios, além do prognóstico ruim apesar da terapêutica aplicada. CONCLUSÃO: O angiossarcoma é uma patologia rara e muitas vezes observada como achado transoperatório. O diagnóstico é difícil principalmente devido às alterações ecocardiográficas serem confundidas com massas, trombos ou vegetações, além da necessidade de realização de estudo imunohistoquímico. O tratamento combina ressecção do tumor, quimioterapia e radioterapia, com uma sobrevida bastante reduzida.