Complicaciones de la pancreatoduodenectomía, diagnóstico y manejo / Diagnosis and management of pancreatoduodenectomy complications

Pancreatoduodenectomy continues to have a high rate of complications. The most common and severe complications are intra or postoperative bleeding, pancreatic fistulae and derangements of gastric emptying. Each of these requires a great deal of clinical suspicion and an multidisciplinary management. This is a review of these complications, their clinical manifestations and their management.

A pesar de la disminución observada en las cifras de mortalidad de la pancreatoduodenectomía, continúa siendo una intervención asociada a una alta tasa de complicaciones. Las más comunes y asociadas a una mayor morbimortalidad son: el sangrado intra y post operatorio, la fístula pancreática y trastornos asociados al vaciamiento gástrico. Cada una de los eventos anteriores, requiere de un alto grado de sospecha clínica y de un manejo de tipo multidisciplinario. En este reporte se analizan las complicaciones anteriormente descritas, sus manifestaciones clínicas y los principios de su manejo.

Gastrectomía vertical posterior a retiro de banda gástrica / Sleeve gastrectomy performed simultaneously to extraction of a gastric band: experience in 10 patients

Background: Sleeve gastrectomy is replacing gastric banding in the management of morbid obesity. Aim: To report the results of sleeve gastrectomy performed simultaneously with the extraction of a gastric band. Material and Methods: We report ten patients aged 34 to 53 years (nine women) operated between 2008 and 2009. Results: The main indication for sleeve gastrectomy was the failure of the gastric band. No complications were recorded and patients were discharged 72 hours after the procedure. Conclusions: Sleeve gastrectomy can be carried out simultaneously with the extraction of a gastric band, without increasing operative complications.

Introducción: La Gastrectomía Vertical ha reemplazado a la banda gástrica en el manejo de un importante número de pacientes portadores de obesidad. El objetivo de este trabajo es mostrar los resultados de una serie de pacientes, en los que se realizó una Gastrectomía Vertical posterior a la extracción de una banda gástrica en un mismo tiempo operatorio. Método: La serie incluye a 10 pacientes operados entre Mayo de 2008 y Noviembre de 2009. La principal indicación de la Gastrectomía Vertical fue el fracaso de la banda como tratamiento de la obesidad. Resultados: En los 10 pacientes estudiados, la gastrectomía se pudo efectuar sin mayores dificultades ni diferencias con respecto al procedimiento habitual. No existieron complicaciones post operatorias, siendo la totalidad de los pacientes dados de alta dentro de las 72 horas. Conclusión: La Gastrectomía Vertical representa una alternativa de manejo en pacientes portadores de una banda gástrica con indicación de extracción de esta, ya sea por fracaso o por síntomas asociados a su presencia. El procedimiento puede efectuarse de manera segura en el mismo acto operatorio y sus resultados son comparables a los observados cuando la técnica se efectúa en pacientes que no han sido intervenidos previamente.

Síndrome de Ogilvie: ¿qué hay de nuevo? / Ogilvieïs syndrome: what's new?

El Síndrome de Ogilvie es la dilatación aguda del colon derecho en ausencia de causas obstructivas mecánicas y que puede llegar a la perforación. Está asociado a diferentes enfermedades y especialmente a cirugía de causa obstétrica o ginecológica. Presentamos nuestra experiencia clínica en el manejo de 4 pacientes con este cuadro: 1 mujer y 3 hombres, con edades entre 36 y 78 años. Las causas asociadas fueron postcesárea, cardiopatía coronaria, pancreatitis aguda y diabetes mellitus descompensada. El diagnóstico se realizó con el cuadro clínico más la radiografía de abdomen simple, que mostró una dilatación en el colon derecho, con diámetros cecales entre 8 y 12 cm. El tratamiento fue endoscópico en 2 casos y en los 2 restantes quirúrgico, con descompresión cecal a través de una sonda. En un caso debió repetirse la descompresión endoscópica por recidiva precoz. Se usó una sonda descompresiva en todos los casos, que en 2 se avanzó hasta el ángulo esplénico con buenos resultados. Para el tratamiento médico se han usado diversos proquinéticos, pero sólo la neostigmina ha sido probada como útil en un estudio doble ciego y al azar. Suscribimos el manejo endoscópico de este cuadro, ya que realiza el tratamiento a la par que descarta una causa obstructiva mecánica

Respuesta inflamatoria sistémica y complicaciones en pacientes gastrectomizados / Systemic inflammatory response syndrome and complications in gastrectomized patients

El Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sístematica (SRIS) es una condición clínica que surge frente a una agresión no específica, caracterizada por dos o más de los siguentes elementos: 1) fiebre o hipotermia; 2) taquicardia; 3) taquipnea y 4) leucocitosis. Para evaluar su significado en cirugía gastrointestinal mayor revisamos los pacientes gastrectomizados en el Servicio de Cirugía de nuestro hospital, entre los años 1996 y 1998, dividiéndolos en dos grupos: Complicados y No Complicados. Se evaluaron retrospectivamente 41 pacientes. Del total se descartan 3 por datos incompletos. Se analizaron 38 pacientes, con un promedio de edad de 61,4 años (SEM 0.38). Diecinueve pacientes presentaron algún tipo de complicación postoperatoria inmediata. En estos pacientes, la duración promedio del SRIS fue de 4,63 días (SEM 0,8) versus 1,52 días (SEM 0,26). Promedio en pacientes no complicados (p<0.0004). El diagnóstico de las complicaciones se hizo en promedio a los 6,47 días (SEM 0,225). El Valor Predictivo Positivo (VPP) de SRIS mayor de 3 días de duración para complicaciones fue 91,6 por ciento y su Valor Predictivo Negativo 69 por ciento. Expresado de otra forma, el riesgo relativo de tener una complicación con SRIS >3 días fue 2,98 (intervalo de confianza 1,63 <5,44, x2 corregido según Mantel-Haenszel 11,86, p <0,0005). Nuestros datos sugieren que la duración del SRIS postoperatorio puede tener un rol predictor de complicaciones en pacientes gastrectomizados

Dilataciones quísticas de la vía biliar intrahepática / Cystic dilatation of the intrahepatic biliary tree

Las dilataciones quísticas de la vía biliar constituyen una patología de baja frecuencia en la etapa adulta, especialmente las intrahepáticas. Presentamos la experiencia acumulada en esta patología desde 1989 a la fecha. Se trata de 5 pacientes con dilataciones y litiasis intrahepática rebeldes al tratamiento conservador. Tres pacientes presentaron una forma segmentaria izquierda y 2, lesiones en ambos lóbulos. A todos se les realizó previamente papilotomía endoscópica amplia, extracción de cálculos y colocación de endoprótesis. Fueron operados 4 pacientes. De nuestra escasa experiencia deducimos que en las lesiones segmentarias lo mejor es la resección del segmento comprometido. Existe un real riesgo de desarrollar carcinomas. En las lesiones bilaterales sólo existe la posibilidad de derivación biliodigestiva que permita la instrumentación percutánea posterior para retirar eventuales litiasis recidivantes. No estamos seguros si estas lesiones constituyen variedades de la enfermedad de Caroli

Resecciones hepáticas usando la técnica del código glisoniano / Hepatic resections using glissonian code technic

Se presenta la experiencia de nuestro servicio en resección hepática, siguiendo la técnica propuesta por el Dr. Takasaki, que se basa en la división anatómica siguiendo el código glisoniano. Desde 1992 a la fecha hemos realizado 15 resecciones hepáticas aplicando esta técnica: 5 por metástasis colorrectal, 6 cánceres vesiculares avanzados, 2 dilataciones quísticas con litiasis intrahepática, un hepatoma y un cáncer de la vía biliar. Se realizaron 6 bisegmentectomías (IV y V), 2 hepatectomías derechas, 2 segmentectomías laterales, una hepatectomía izquierda extendida, una hepatectomía izquierda, una segmentectomía anterior y una subsegmentectomía (VI). El tiempo promedio operatorio fue entre 2 y 6 horas. En todos los pacientes se aisló el pedículo inferior según el código glisoniano sin dificultad. El clampeo, cuando se utilizó, fue selectivo. Entre las complicaciones hubo 2 fístulas biliares externas que se manejaron bien en forma conservadora, 1 ascitis intensa con evisceración cubierta que se manejó médicamente. Hubo un enfermo que falleció en el postoperatorio inmediato y otro enfermo en postoperatorio alejado. Esta técnica hace de la resección hepática una técnica sencilla al alcance de todo cirujano general

Análisis prospectivos de las fístulas esofagoyeyunales / Prospective analysis of esophagealjejunal fistulas

Presentamos una experiencia prospectiva con el manejo de la anastomosis esofagoyeyunal postgastrectomía total. En un período de 20 meses se han efectuado en nuestro servicio 93 gastrectomías totales. Son 62 hombres y 31 mujeres, con edad promedio de 57 años. Hubo 22 suturas mecánicas y todas las restantes se efectuaron en forma manual a puntos separados en un plano. Se drenó la zona anastomótica en todos los casos, con dos drenajes de látex exteriorizados directamente por la herida operatoria. Se produjo 18 fístulas de la anastomosis esofagoyeyunal (19,3 por ciento), 27 por ciento para suturas mecánicas y 16 porciento para sutura manual. La mortalidad operatoria global de la serie fue de 4,28 porciento, con una sola de ellas (1,07 porciento) como consecuencia directa de la fístula. La fístula de la anastomosis esofagoyeyunal es una de las causas principales de morbilidad en gastrectomías totales, pero no es la principal causa de muerte. Sólo fallece un paciente de 18 con fístula (5,6 porciento) y de la mortalidad sólo el 28 porciento corresponde a esta causa. Proponemos, basado en nuestra experiencia, una nueva clasificación de la fístula de la anastomosis esofagoyeyunal basado en el valor pronóstico y conductas terapéuticas que de ella deriva

Duodenopancreatectomía con conservación de píloro / Duodenopancreatectomy with pylorus conservation

Se presenta la experiencia de duodenopancreatectomía con conservación de píloro en 7 pacientes con variada patología (2 pancreatitis crónicas segmentarias cefálicas; 1 lesión poliquística; 3 ampulomas y 1 Ca de vía biliar). Hubo complicaciones en 3 pacientes y ningún fallecido. No observamos retención gástrica intensa ni prolongada. El estado funcional y nutritivo alejado ha sido excelente, sin dumping ni diarrea. Todos los pacientes quedaron en Visick 1. Al año fallece un paciente con Ca de vía biliar y metástasis hepática. Los pacientes portadores de lesiones benignas y ampulomas están vivos, con seguimiento promedio de 20 meses (margen 18-24)

Tumores duodenales / Duodenal tumors

Los tumores duodenales, en nuestro medio, constituyen una patología poco frecuente, existiendo escasa literatura nacional sobre el tema, por lo que nos parece de interés comunicar nuestra experiencia. Durante el período 1978 a 1990 se han diagnosticado 30 tumores duodenales. Se efectuaron 3 laparotomías exploradoras, 2 resecciones endoscópicas, 4 resecciones locales, 11 derivaciones, 5 resecciones segmentarias, 2 operaciones de Whipple clásica y 2 operaciones de Whipple con conservación de píloro. La sobrevida de los adenocarcinomas avanzados no sobrepasa el promedio de 12 meses. Los cánceres localizados, que incluyen un incipiente suprapapilar y dos ampulomas están vivos con tiempo que va entre 1,5 y 5 años. Todos los linfomas estaban diseminados en el momento de la operación; uno se resecó, uno se sometió a laparotomía exploradora solamente y en tres casos se practicaron operaciones derivativas. A todos se loe practicó quimioterapia postoperatoria. Un paciente no resecado fallece a consecuencia de perforación postquimioterapia. Los otros 4 pacientes están vivos con rango entre 6 meses y 6 años

Importancia de las isoformas de prolactina sobre la función ovárica en mujeres hiperprolactinémicas / Importance of the prolactin isoforms over the ovarian function in hyperprolactinemic women

El objetivo de este trabajo fue estudiar la importancia de la heterogeneidad molecular de prolactina PRL en muestras de suero de mujeres hiperprolactinémicas sobre la función ovárica. La heterogeneidad molecular de PRL se estudió en muestras de suero en siete pacientes hiperprolactinémicas idiopáticas, mediante cromatografías de filtración en gel (Sephadex G-100). De estas pacientes, cuatro de ellas tenían ciclos menstruales conservados y tres presentaban amenorreas. Los patrones cromatográficos obtenidos de cuatro pacientes con hiperprolactinemia y ciclos menstruales normales mostraron una predominancia de la forma de PRL big-big, de alto peso molecular 79 por ciento Sin embargo, las pacientes con hiperprolactinemia y amenorrea presentaron un patrón cromatográfico con predominancia de PRL little, o de bajo peso molecular 69 por ciento Estos resultados sugieren que la heterogeneidad molecular de PRL estaría asociada con desórdenes en el ciclo menstrual y por ende con la función ovárica, ya que la función ovárica normal en pacientes hiperprolactinémicas parece estar asociada a niveles aumentados de PRL big-big y la función ovárica alterada a niveles altos de PRL little

Déficit severo de líquido extracelular como complicación de la coledocostomía / Severe deficiency of extracellular fluid as a choledochostomy complication

Se presenta 11 pacientes con déficit severo de líquido extracelular como complicación de coledocostomías practicadas por coledocolitiasis. Esta presenta una incidencia del 1,4%. Se trata de pacientes en general añosos dados de alta en buenas condiciones y que reingresan por esta complicación entre el 12§ y 15§ día. Habían presentado flujos por sonda Kehr entre 400 y 700 cc por día. Al reingreso presentan acidosis metabólica, nitrógenos ureicos elevados, hiponatremias importantes y la mayoría hiperkalemia. Se postula diversos mecanismos para explicar las alteraciones del agua corporal y la función renal en ictericias obstructivas siendo la absorción de endotoxinas el más aceptado. Se recomienda un sostenido seguimiento de los pacientes coledocostomizados, evitar las dietas pobres en sodio y un razonable pero precoz cierre de la sonda Kehr, que junto a alteraciones subclínicas de la función renal puedan ser responsables de la expoliación de agua y electrólitos

Cáncer del muñón gástrico / Cancer of the gastric stump

Se define los cánceres del muñón gástrico como aquellos originados en el estómago remanente de pacientes operados por enfermedad benigna y por lo menos 10 años antes. Presentamos la experiencia en el tratamiento de carcinomas de muñón gástrico. La serie se compone de 14 pacientes, hombres, operados en promedio 20,8 años antes; 10 de ellos por úlcera gástrica y 4 por úlcera duodenal. Se estudiaron radiológica y endoscópicamente haciéndose el diagnóstico preoperatoriamente en 13. Todos los pacientes fueron seguidos con sobrevidas variables. El principal factor etiopatogénico mencionado es el reflujo biliointestinal en un medio hipoclorhídrico. Destacamos el avanzado estado clínico en que se diagnosticaron estos pacientes, las dificultades técnicas frecuentes encontradas dadas por el fenómeno adherencial e infiltrativo. Creemos que debe intentarse la resección en bloque. Dada la alta frecuencia nacional de cáncer gástrico se aconseja un seguimiento radiológico y endoscópico periódico de los pacientes con muñones gástricos, especialmente los sintomáticos, operados a edad temprana y en el período posterior al décimo años postoperatorio

Esofagostomía cervical / Cervical esophagostomy

Se presenta la experiencia de nuestro Hospital entre los años 1983 y 1989 con la técnica de esofagostomía cervical desfuncionalizante. Se realizan 10 procedimientos en 9 pacientes, 7 con patología de base maligna y 2 con patología de base benigna. En 7 casos se realizó esofagostomía terminal con dos cabos separados y en 3 esofagostomía lateral con puente muscular. Con la técnica terminal se logró la recuperación de los pacientes complicados concluyéndose que esta técnica es más desfuncionalizante y no presenta problemas mayor de ejecución