Aspectos fundamentales a tener en cuenta en la atención a la infección del pie diabético en urgencias / Treating diabetic foot infection in the emergency department: fundamental considerations

La infección del pie diabético es uno de los cuadros clínicos más importantes que puede padecer el paciente con diabetes mellitus a lo largo de su vida, y constituye un motivo frecuente de ingreso hospitalario. En el mundo occidental es la primera causa de amputación no traumática y en caso de no recibir un manejo adecuado puede provocar la muerte del paciente. Para disminuir la elevada morbimortalidad del proceso son fundamentales la detección precoz del proceso y la instauración inmediata del tratamiento. El abordaje de la infección del pie diabético debe ser multidisciplinar, y es fundamental el papel del urgenciólogo en el diagnóstico precoz del proceso, la adecuación del tratamiento antibiótico y la toma de las muestras microbiológicas oportunas. El objetivo de esta revisión es actualizar los conocimientos en aquellos aspectos que el urgenciólogo debe conocer para mejorar el pronóstico de estos pacientes (AU)

Diabetic foot infection is one of the most serious complications the patient with diabetes mellitus can develop and it is a frequent reason for hospital admission. Such infections are also the most frequent cause of amputation unrelated to trauma in the West, and this condition can be life-threatening if not managed properly. To reduce the high rates of morbidity and mortality related to diabetic foot infection, early detection and rapid start of treatment are essential. Amultidisciplinary approach to management is advised. The emergency department physician plays a key role inproviding an early diagnosis, prescribing appropriate antibiotic therapy, and ordering that samples be sent to the microbiology department for processing. This review is an update of fundamental considerations the emergency physician must bear in mind in order to assure the best outcome for these patients (AU)

Consensus document on treatment of infections in diabetic foot

La infección del pie diabético, sobre todo si se asocia a isquemia, es la causa más frecuente de amputación de extremidad inferior en la población general y de ingreso hospitalario y disminución de la calidad de vida en los diabéticos. EL 15% de los diabéticos van a sufrir a lo largo de su vida una infección del pie, con una incidencia anual del 1-4%, precedida en más del 80% de los casos de una úlcera en el pie. Son infecciones complejas en cuyo pronóstico influyen muchos factores, dependientes de la úlcera (localización, extensión, cronicidad, amputación previa, grado de isquemia) y del paciente (edad, insuficiencia renal, tiempo de evolución de la diabetes, comorbilidad asociada), lo que hay que tener en cuenta a la hora de plantear su tratamiento. Las infecciones deben clasificarse en función de su gravedad (leves, moderadas-leves, moderadas-graves y graves). Su tratamiento es complejo y debe ser multidisciplinar. Debe incluir desbridamiento, descarga, antibioticoterapia adecuada, revascularización y cura de la úlcera. En este documento de consenso, fruto de la colaboración de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV), Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ), Asociación Española de Cirujanos (AEC), Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (INFURG-SEMES) y Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), se desarrollan las pautas, basadas en la mejor evidencia disponible, de las infecciones de pie diabético, encaminadas a obtener la mayor eficacia clínica(AU)

Diabetic foot infection, particularly if it is associated to ischaemia, is the most common cause of lower limb amputation, in the general population, of hospital admissions, and a decrease in the quality of life in diabetics. Of all diabetics, 15% of them are going to suffer from a foot infection during their life, with an annual incidence of 1-4%, preceded by a foot ulcer in more than 80% of cases. They are complex infections and the prognosis is influenced by many factors, depending on the ulcer (location, extension, whether chronic or not, previous amputation, ischaemia grade), and the patient (age, renal impairment, time of onset of diabetes, associated comorbidity). All these must be taken into account when establishing its treatment. The infections must be classified according to their severity (mild, moderate-mild, moderatesevere, and severe). Their treatment is complex and must be multidisciplinary and must include debridement, discharge, adequate antibiotic therapy, revascularisation, and treatment of the ulcer. In this consensus document, produced in collaboration with the Spanish Angiology and Vascular Surgery Society (SEACV), the Spanish Society of Internal Medicine (SEMI), the Spanish Chemotherapy Society (SEQ), the Spanish Surgeons Association (AEC), the Spanish Society of Urgent Medicine and Emergencies (INFURG-SEMES) and the Spanish Society of Intensive and Critical Medicine and Coronary Care (SEMICYUC), the guidelines are developed based on the best available evidence on diabetic foot infections, aimed at achieving greater clinical efficacy(AU)

Guía de actuación en técnicas y procedimientos endovasculares del sector infrainguinal / Guidelines on infraingual endovascular techniques and procedures

En los últimos años las técnicas de revascularización de los miembros inferiores (MMII) a nivel infrainguinal han cambiado y siguen cambiando a un ritmo considerable, debido al avance de los procedimientos endovasculares, gracias a la aparición de nuevos materiales y de diversos dispositivos, lo que hace que el cirujano vascular se enfrente a todo un arsenal variado que debe conocer, saber sus indicaciones, así como sus bondades e inconvenientes, de la misma forma que debe saber estar al día de los estudios que avalen los resultados de estas técnicas.Es por eso que el Capítulo Endovascular de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV) decidió elaborar una guía de los diferentes procedimientos endovasculares para la revascularización y tratamiento de los diferentes sectores del árbol vascular, coordinada por su comité científico. En el presente artículo se desarrolla esta guía, en referencia al sector infrainguinal, realizando una actualización y puesta al día de los diferentes procedimientos, vías de abordaje, técnicas, materiales y dispositivos. El objetivo es ofrecer al cirujano vascular una visión global y actualizada de los distintos procedimientos que se pueden llevar a cabo en los MMII, para poder así ofertar a los pacientes la mejor opción en cada caso y poder lograr la mejor tasa de éxitos posible, apoyados en el concepto de emplear el método de la medicina basada en la evidencia(AU)

In the last few years infrainguinal revascularisation techniques on the lower limbs have changed and continue to change at considerable speed due to advances in endovascular procedures. This is mainly due to the appearance of new and diverse materials and devices, which now means that vascular surgeons are currently faced with a varied armamentarium that they must be familiar with, know their indications, as well as their limits and disadvantages. Likewise, they must keep up to date with studies that support the results of these techniques.It is for these reasons that the Endovascular Chapter of the Spanish Angiology and Vascular Surgery (SEACV) decided to prepare a guide of the different endovascular procedures for the revascularisation and treatment of different sectors of the vascular tree, which was coordinated by its Scientific Committee. The present article describes this guide as regards the infrainguinal sector, reviewing and updating the different procedures, approaches, techniques, material and devices. The aim is to provide the vascular surgeon with an overall and updatedview of the different procedures that can be performed on the lower limbs, in order to offere patients the best option in each case and to achieve the best possible success rate, supported by the concept of using a medical evidence-based method(AU)

Gabapentina preoperatoria en el tratamiento del dolor de miembro fantasma posamputación / Gabapetin in the treatment of phantom limb pain alter amputation

Introducción. La incidencia del dolor demiembro fantasma (DMF) tras la amputación es elevada yexisten frecuentes fracasos en su tratamiento. Sería importante un nuevo enfoque en el manejo de los pacientes amputados que incluya un modelo preventivo del dolor, especialmente cuando la cirugía se realiza de manera programada.Material y métodos. Se trata de un estudio de cohortes ambispectivo que compara una cohorte histórica de amputados vasculares (año 2002) con una cohorte de intervención prospectiva (año 2003) tras la incorporación de gabapentina, desde el preoperatorio, al protocolo analgésico quirúrgico.Resultados. El número final de pacientes fue 28 en la cohorte en control y 30 en la cohorte de intervención. La incidencia de DMF en el posoperatorio inmediato se registró en el 75% de los controles y en el 60 % del grupo intervención, y a los 3 meses en el 75 % y el 40 % respectivamente (p = 0,001). Considerando como resultado una disminución de la escala visual analógica (EVA) en un 30 %, las diferencias fueron significativas a los3 meses y el número necesario para tratar (NNT) fue de 2,63. Considerando como evento final una EVA inferior a 30 mm, las diferencias fueron significativas a los 90 días y el NNT fue de 2,04. En el análisis multivariante (respuesta EVA < 30) el modelo final sólo incluyó la variable grupo. La dosis de gabapentina más frecuente fue de 900 mg/día (de 300 a 1.800 mg/día). Losefectos secundarios comunicados (23,3 %) fueron leves.Conclusión. Los resultados obtenidos, con una disminuciónde la incidencia y de la intensidad del dolor a los 3 meses, podrían convertir a la gabapentina preoperatoria en una alternativa terapéutica para el DMF, si bien para confirmar esta afirmación, se estima necesaria la realización de estudios doble-ciego

Introduction. The incidence of phantom limbpain (PLP) after amputation is high and there are frequent failures in its treatment. A new approach in the management of patients with amputations that includes a preventive model of pain, especially when the surgery is scheduled would be important.Material and methods. An ambispective cohort study wasconducted, comparing a historical cohort of vascular amputation surgery patients in the year 2002 with a prospective interventional cohort of patients amputated in 2003, following gabapentin introduction to the surgical analgesic protocol from the preoperative period.Results. The final number of patients was 28 in the control cohort and 30 in the intervention cohort. The incidence of PLP in the immediate postoperative period was 75 % among the controls and 60 % in the intervention cohort, while after 3 months the incidence was 75 % and 40 %, respectively (p = 0.001). Considering a reduction in visual analog scale (VAS) score of 30 % as result, the differences were found to be significant at 3 months, and the number needed to treat (NNT) was 2.63. Considering a VAS score of < 30 mm as end event, the differences were seen to be significant at 90 days,and the NNT was 2.04. In the multivariate analysis (response VAS < 30), the final model only included the variable group. The most frequent gabapentin dose was 900 mg/day (300 to 1,800 mg/day). The reported side effects (23.3 %) were mild.Discussion. The results obtained, with a decrease in the incidence and severity of pain after 3 months, could define preoperative gabapentin as a treatment alternative for PLP. However, the conduction of double blind studies is needed to confirm this

Antagonistas de los receptores plaquetarios GpIIb/IIIa en angiología y cirugía vascular y endovascular / Platelet GpIIb/IIIa receptor antagonists in angiology and vascular and endovascular surgery

Introducción. Las plaquetas desempeñan un papel fundamental en la aparición de procesos aterotrombóticos. La lesión endotelial inicia el proceso de adhesión, activación y agregación plaquetaria, que a través de diferentes vías tiene un punto final común, la agregación de las plaquetas entre sí mediante puentes de fibrinógeno unidos a los receptores GpIIb/IIIa activados. Sobre la base de esto, los fármacos ideales en la prevención y tratamiento de las complicaciones aterotrombóticas serían los antagonistas de estos receptores. Objetivo. Revisar su utilización y efectividad en cirugía vascular y endovascular. Desarrollo. Los antagonistas de los receptores plaquetarios GpIIb/IIIa, abciximab, eptifibatida y tirofibán se han demostrado efectivos en el síndrome coronario agudo, en la implantación de stents coronarios, en el tratamiento de las trombosis arteriales graves, y en casos concretos de cirugía endovascular infrainguinal y de angioplastia/ stent carotídeo. Conclusión. El conocimiento de los antagonistas de los receptores plaquetarios GpIIb/IIIa es necesario en angiología y cirugía vascular, ya que pueden ser útiles en el tratamiento de las trombosis arteriales graves y en la implantación de stents infrainguinales y carotídeos

Introduction. Platelets play a fundamental role in the appearance of atherothrombotic processes. The endothelial lesion triggers the process of platelet adhesion, activation and aggregation, which follows different paths but finally comes to the same endpoint, that is, the aggregation of platelets to each other by means of fibrinogen bridges joined to activated GpIIb/IIIa receptors. From this, the ideal drugs for the prevention and treatment of atherothrombotic complications would be the antagonists of these receptors. Aim. To review their use and effectiveness in Vascular and Endovascular Surgery. Development. The platelet GpIIb/IIIa receptor antagonists abciximab, eptifibatide and tirofiban have proved to be effective in treating acute coronary syndrome, in the placement of coronary stents, in the treatment of severe arterial thromboses and in specific cases of infrainguinal endovascular surgery and carotid stent/angioplasty procedures. Conclusions. Knowledge of platelet GpIIb/IIIa receptor antagonists is necessary in angiology and vascular surgery, as they can be useful in the treatment of severe arterial thromboses and in the placement of infrainguinal and carotid stents

Tratamiento endovascular de la patología arterial de los miembros inferiores / Endovascular treatment of arterial pathologies in the lower limbs

Introducción. La cirugía endovascular presenta un rápido desarrollo en todos los territorios, igualando e incluso mejorando los resultados de la cirugía convencional. Sin embargo, en los miembros inferiores todavía no se han alcanzado los niveles de seguridad y permeabilidad de otros territorios. Objetivo. Realizar una puesta al día de los procedimientos endovasculares aplicables en el sector femoral poplíteo y distal. Desarrollo. Nueve cirujanos vasculares con experiencia en terapéutica endoluminal han redactado este documento. En este trabajo se muestran desde los avances en los métodos diagnósticos, hasta los resultados y costes. Iniciamos esta guía con unas breves notas acerca de la biomecánica de la arteria femoral superficial. Cerramos esta monografía con dos capítulos dedicados al tratamiento endovascular del aneurisma poplíteo y pseudoaneurismas. Hemos intentado redactar un documento útil y práctico, siguiendo las directrices del Capítulo de Cirugía Endovascular de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular. Al final de cada capítulo se ha incluido un apartado de recomendaciones basado en niveles de evidencia. Conclusiones. Este campo de la terapéutica vascular está teniendo un desarrollo veloz y cambiante. La intención de hacer una puesta al día sin duda queda desfasada en pocas semanas. Podría afirmarse que la mejor técnica sería la disponible ‘en nuestro medio’y según ‘nuestra experiencia, que aplicada para un ‘paciente individual’, logre la mayor duración con la menor morbimortalidad posible; y que en caso de fallo, pueda ser repetible o haya alternativas terapéuticas

Introduction. Endovascular surgery is developing quickly in all territories and the results being achieved are similar to, or even better than, those offered by conventional surgery. Yet, the levels of safety and patency of other territories have still not been attained in the lower limbs. Aim. To update our knowledge of the endovascular procedures that can be applied in the popliteal and distal femoral segment. Development. This article has been written by nine vascular surgeons with experience in endoluminal therapy and covers aspects ranging from the advances in the diagnostic methods to the outcomes and costs. We begin this guide with a few brief words about the biomechanics of the superficial femoral artery. The monograph ends with two chapters devoted to the endovascular treatment of popliteal aneurysms and pseudoaneurysms. We have tried to draw up a document that is both useful and practical, following the guidelines of the Endovascular Surgery Chapter of the Spanish Society of Angiology and Vascular Surgery. At the end of each chapter we have included a section offering recommendations based on levels of evidence. Conclusions. This field of vascular therapy is developing in a changeable and very swift manner. What we intend to offer as an update will undoubtedly become somewhat obsolete in a few weeks. As a final conclusion we could say that the best technique is the one that we have available ‘in our area’ and which, according our experience, when applied to an ‘individual patient’ achieves the greatest durability with the lowest possible morbidity and mortality rates: at the same time, in case of failure, it can be repeated or there exist therapeutic alternatives

Uso tópico de fármacos y apósitos en la úlcera venosa / No disponible

No disponible

Claudicación intermitente en el adulto joven: arteriopatía no arteriosclerótica / Intermittent claudication in young adults: non-arteriosclerotic arteriopathy

Objetivo. La claudicación intermitente en el adulto joven (CIAJ) de etiología no arteriosclerótica es una entidad poco frecuente, lo que provoca, en muchas ocasiones, retrasos diagnósticos en pacientes generalmente activos, con la consiguiente incapacidad y pérdida de productividad. El objetivo de este artículo es describir los distintos procesos no arterioscleróticos que pueden provocar claudicación intermitente (CIN) en este grupo de pacientes, y hacer hincapié en sus características diferenciales. Desarrollo. Se describen las patologías no arterioscleróticas que pueden producir CIAJ; se considera adulto joven aquel con menos de 40 años de edad. Se excluyen las vasculitis, debido a su afectación sistémica, con excepción de la tromboangitis obliterante y la enfermedad de Takayasu, por presentarse, en muchas ocasiones, únicamente con claudicación. Se incluyen las anomalías del desarrollo embriológico: atrapamiento poplíteo (AP), enfermedad quística adventicial y arteria ciática persistente; las estenosis y obstrucciones de la aorta abdominal: coartación aórtica, hipoplasia aórtica y enfermedad de Takayasu; las lesiones arteriales de los deportistas: AP funcional, síndrome del canal de los aductores, disección de la ilíaca externa, endofibrosis de la ilíaca externa y síndrome compartimental crónico; el ergotismo; la tromboangitis obliterante; y otras: displasia fibromuscular, obstrucción traumática y arteritis actínicas. Conclusiones. El conocimiento de las distintas causas de CIN no arteriosclerótica en el adulto joven evita demoras diagnósticas y permite un tratamiento precoz, lo que facilita la reincorporación temprana de este grupo de pacientes a su actividad habitual (AU)

Tratamiento de la trombosis de los injertos de PTFE para hemodiálisis mediante trombectomís percutanea. Estudio prospectivo / Treatment of ptfe haemodialysis graft thrombosis by percutaneous thrombectomy. A prospective study

Objetivos. Las guías actuales (DOQI) recomiendan una permeabilidad primaria a los tres meses del 40 por ciento en el tratamiento percutáneo de las trombosis de las prótesis de PTFE para hemodiálisis. El objetivo de nuestro estudio es valorar prospectivamente la eficacia de la trombectomía mecánica en el tratamiento de esta complicación de las prótesis para hemodiálisis. Pacientes y métodos. Hemos analizado prospectivamente 107 trombectomías percutáneas consecutivas de prótesis de PTFE para hemodiálisis realizadas en 75 pacientes con técnica hidrodinámica (Hydrolyserâ) en los primeros 35 casos (33 por ciento) y con técnica mecánica simple utilizando un balón de angioplastia en los últimos 72 casos (67 por ciento). Las lesiones subyacentes fueron diagnosticadas mediante fistulografía, tratándose mediante angioplastia cuando era necesario. Se analizó el éxito anatómico, el éxito clínico, las lesiones subyacentes, las trombosis precoces (72 horas), la permeabilidad y las complicaciones. Resultados. El éxito anatómico se ha conseguido en 103 casos (96,2 por ciento) y el clínico en 101 (94,4 por ciento). La tasa de trombosis precoz ha sido del 17,3 por ciento. En 68 casos (90,6 por ciento) se han detectado estenosis asociadas, que han sido tratadas con ATP. A los 3, 6 y 12 meses, la permeabilidad primaria ha sido de 50, 39 y 30 por ciento, y la secundaria de 62, 49 y 40 por ciento. Se han producido dos complicaciones mayores (1,86 por ciento). Conclusiones. La trombectomía mecánica es segura y eficaz en el tratamiento de las trombosis de las prótesis de PTFE para hemodiálisis. Las recomendaciones del DOQI se cumplen completamente con esta técnica (AU)

Complicaciones y resultados de las endoprótesis en el tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal / Results and complications of the stentgraft for endovascular abdominal aortic aneurysm repair

Presentamos un análisis de los resultados globales de las endoprótesis en el tratamiento de los aneurismas de aorta abdominal (AAA), según varios parámetros. Resulta difícil realizar una recopilación de los mismos por la gran disparidad conceptual a la hora de realizar las indicaciones, valorar los resultados y analizar las complicaciones de los procedimientos. De igual modo, el elevado número de endoprótesis usadas, cada una con sus características especiales, no facilita la labor de unificar criterios. Lo mismo ocurre en cuanto a las complicaciones globales que publican los diferentes autores, ya que las diferencias de indicación y del dispositivo usado hacen difícil la unificación correcta de aquéllas. También presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de los AAA mediante la exclusión endovascular; tanto en resultados como en complicaciones pueden superponerse perfectamente los datos, a un nivel que puede calificarse de excelente (AU)

Oxidative damage to mitochondrial DNA and glutathione oxidation in apoptosis: studies in vivo and in vitro.

Free radicals may be involved in apoptosis although this is the subject of some controversy. Furthermore, the source of free radicals in apoptotic cells is not certain. The aim of this study was to elucidate the role of oxidative stress in the induction of apoptosis in serum-deprived fibroblast cultures and in weaned lactating mammary glands as in vitro and in vivo experimental models, respectively. Oxidative damage to mtDNA is higher in apoptotic cells than in controls. Oxidized glutathione (GSSG) levels in mitochondria from lactating mammary gland are also higher in apoptosis. There is a direct relationship between mtDNA damage and the GSSG/reduced glutathione (GSH) ratio. Furthermore, whole cell GSH is decreased and GSSG is increased in both models of apoptosis. Glutathione oxidation precedes nuclear DNA fragmentation. These signs of oxidative stress are caused, at least in part, by an increase in peroxide production by mitochondria from apoptotic cells. We report a direct relationship between glutathione oxidation and mtDNA damage in apoptosis. Our results support the role of mitochondrial oxidative stress in the induction of apoptosis.

Regulation of tumour cell sensitivity to TNF-induced oxidative stress and cytotoxicity: role of glutathione.

Glutathione (GSH) and the rate of cellular proliferation determine tumour cell sensitivity to tumour necrosis factor (TNF). Buthionine sulphoximine (BSO), a selective inhibitor of GSH synthesis, inhibits tumour growth and increases recombinant human TNF (rhTNF)-alpha cytoxicity in vitro. Administration of sublethal doses of rhTNF-alpha to Ehrlich ascites-tumour (EAT)-bearing mice induces oxidative stress (as measured by increases in intracellular peroxide levels, O2.- generation and mitochondrial GSSG). ATP-induced selective GSH depletion, when combined with rhTNF-alpha administration, affords a 61% inhibition of tumour growth and results in a significant extent of host survival. Administration of N-acetylcysteine (NAC) or GSH ester abolishes the rhTNF-alpha and ATP-induced effects on tumour growth by maintaining high GSH levels in the cancer cells. TNF-induced mitochondria GSH depletion appears critical in the cascade of events that lead to cell death.

Glutathione and the rate of cellular proliferation determine tumour cell sensitivity to tumour necrosis factor in vivo.

Low rates of cellular proliferation are associated with low GSH content and enhanced sensitivity of Ehrlich ascites-tumour (EAT) cells to the cytotoxic effects of recombinant human tumour necrosis factor (rhTNF-alpha). Buthionine sulphoximine, a selective inhibitor of GSH synthesis, inhibited tumour growth and increased rhTNF-alpha cytoxicity in vitro. Administration of sublethal doses (10(6)units/kg per day) of rhTNF-alpha to EAT-bearing mice promoted oxidative stress (as measured by increases in intracellular peroxide levels, O2(-); generation and mitochondrial GSSG) and resulted in a slight reduction (19%) in tumour cell number when controls showed the highest rate of cellular proliferation. ATP (1mmol/kg per day)-induced selective GSH depletion, when combined with rhTNF-alpha administration, afforded a 61% inhibition of tumour growth and resulted in a significant extension of host survival. Administration of N-acetylcysteine (1mmol/kg per day) or GSH ester (5mmol/kg per day) abolished the rhTNF-alpha- and ATP-induced effects on tumour growth by maintaining high GSH levels in the cancer cells. Our results demonstrate that the sensitivity of tumour cells to rhTNF-alpha in vivo depends on their GSH content and their rate of proliferation.

Crossed chemoprophylaxis assay between adriamycin and cis-platinum in recurrent superficial bladder tumor.

Of 146 patients with superficial bladder carcinoma, 66 (35 primary and 31 recurrent from failure of thiotepa chemoprophylaxis) relapsed following transurethral resection (TUR) and chemotherapy with adriamycin or cis-platinum. A new TUR was carried out. In case of progression in the number of tumors, size, stage or grade, treatment was begun with the other drug. If the tumor had the same characteristics, treatment was continued with the same drug. In both the primary and recurrent tumors with or without progression, cis-platinum controlled the tumor better than adriamycin, rescuing it from the latter and obtaining a recurrence index and disease-free interval as with cis-platinum alone. These results are more conclusive in primary tumors.