Tumores y seudotumores primarios de la mano en adultos. Análisis epidemiológico de casos, manejo y evolución / Primary tumours and pseudotumors of the hand in adults. epidemiological analysis of cases, management and evolution

Resumen: Introducción: Los tumores en la mano son poco frecuentes y los tumores malignos son particularmente raros; sin embargo, las lesiones seudotumorales primarias de la mano, como gangliones, son muy frecuentes. La mayoría de los tumores que se encontraron en el hueso y tejido blando pueden presentarse de igual manera en la mano, pero su frecuencia y distribución es distinta. A pesar de la baja incidencia de los tumores benignos y malignos en la mano, éstos pueden ser localmente invasivos o comprometer su función. El objetivo principal de este estudio es determinar la epidemiología, tipos, localización y manejo de los tumores y seudotumores de la mano en adultos en población mexicana. Material y métodos: Se diseñó un estudio retrospectivo mediante revisión de expedientes clínicos de pacientes de nuestra institución con diagnóstico de tumores o seudotumores en la mano de Enero de 2007 a Diciembre de 2016 evaluando variables como edad, género, lateralidad, abordaje diagnóstico, estirpe histológica, localización y tratamiento. Resultados: Nuestro estudio comprende 215 pacientes con una edad promedio de 44.23 años, predominantemente mujeres. Los seudotumores son los que con más frecuencia se detectan (quiste sinovial), seguidos de los tumores benignos de tejido blando, tumores óseos benignos y, por último, los tumores malignos. Discusión: Después de todo, sólo sugerimos una clasificación para la mano que es sencilla y reproducible y dar orientación para el tratamiento. La necesidad de un sistema de clasificación es inminente para estandarizar los diagnósticos, guiar futuras investigaciones, enfocar tratamientos y preservar la función de la mano, independientemente de la epidemiología que se observe.

Abstract: Introduction: Tumors in the hand are rare, and malignant tumors in the hand are peculiar; However, primary pseudotumoral lesions of the hand, such as ganglion, are very frequent. Most of the tumors found in the bone and soft tissue can be presented in the same way in the hand but their frequency and distribution is different. Despite the low incidence of benign and malignant tumors in the hand, these can be locally invasive or compromise the hand function. The main objective of this study is to determine the epidemiology, types, location and management of tumors and pseudotumors of the hand in adults in the Mexican population. Material and methods: We designed a retrospective study by review of clinical records of patients in our institution with diagnosis of tumors or pseudotumors in hand from January 2007 to December 2016 evaluating variables such as age, gender, laterality, Diagnosis, histological lineage, localization and treatment. Results: Our study comprises 215 patients with an average age of 44.23 years, predominantly women. Pseudotumors are the most frequently encountered (synovial cyst), followed by benign soft tissue tumors, benign bone tumors, and, finally, malignant tumors. Discussion: After all we suggests a possible new classification for the hand that is simple, reproducible and give guidance for treatment. The need for a classification system is imminent to standardize diagnostics, guide future research, focus treatments and preserve hand function.

Fuerza y función de mano antes y después de liberación de túnel del carpo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 por abordaje abierto y endoscópico. Estudio de casos y controles / Strength and function of hand before and after release of carpal tunnel in patients with type 2 diabetes mellitus by open and endoscopic approach. Case-control study

Resumen: Antecedentes: El síndrome del túnel del carpo (STC) es la neuropatía más frecuente de la extremidad superior a nivel mundial. Los tratamientos dirigidos para el atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo son más complicados y los resultados menos prometedores e insatisfactorios en pacientes diabéticos. El objetivo de este estudio es comparar los resultados de fuerza y función de la mano en pacientes sanos contra pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) con diagnóstico de STC antes y después de la liberación abierta y endoscópica del túnel del carpo. Material y métodos: Se diseñó un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo durante un período de cinco años en el que se evaluaron pacientes sanos y con DM2 con diagnóstico de STC que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico por abordaje abierto o endoscópico y a quienes se les aplicó el cuestionario DASH, mediciones de fuerza de prensión y pinza fina, presencia de hipoestesias, dolor y complicaciones. Resultados: Los resultados de los 86 pacientes evaluados mostraron una asociación estadística en la disminución de los puntajes de la escala funcional DASH con ambos abordajes, asociación entre la remisión de hipoestesias en pacientes sanos con cualquiera de los dos abordajes a diferencia de los pacientes diabéticos y asociación entre padecer DM2 y tener complicaciones a corto plazo. Conclusión: Ambos abordajes mejoran los síntomas y función de la mano en pacientes sanos y diabéticos, pero el primer grupo presentará casos de remisión completa a diferencia del grupo de pacientes diabéticos.

Abstract: Background: Carpal tunnel syndrome (CTS) is the upper extremity neuropathy more frequent. Treatments led to the entrapment of the median nerve in the carpal tunnel are more complicated and the results less promising and unsatisfactory in diabetic patients. The objective of this study is to compare the results of strength and hand function in healthy patients against patients with diabetes mellitus type 2 (DM2) with a diagnosis of CTS before and after the open and endoscopic release of the carpal tunnel. Material and methods: This is an observational, retrospective and descriptive study for a period of five years where we evaluated the results in healthy patients and with DM2, with diagnosis of CTS who underwent surgical treatment by open or endoscopic approach; we applied the DASH questionnaire, force grip and clamp fine measurements, presence of infection, pain and complications. Results: The results of 86 patients evaluated, showed a statistical association in the decrease in scores on the functional scale DASH with both approaches, association between remission of hypoesthesias in healthy patients with either of the two approaches as opposed to diabetic patients and association between developing DM2 and complications in the short term. Conclusion: Both approaches improve symptoms and function of the hand in healthy and diabetic patients, but the first group will present cases of complete remission in contrast to the group of diabetic patients.

Artrodesis intercarpiana como tratamiento de salvamento en pacientes con enfermedad de Kienböck / Intercarpal fusion as a salvage procedure in Kienböck disease

Resumen: Introducción: Se analizaron los resultados funcionales de cuatro técnicas quirúrgicas de salvamento para resolver la etapa IIIB-IV de Litchman de la enfermedad de Kienböck. Observamos la evolución de los procedimientos quirúrgicos de salvamento realizados del 2000 al 2015. Material y métodos: Estudio retrospectivo transversal de 33 pacientes tratados con cuatro técnicas quirúrgicas distintas a quienes se les realizó la escala Quick-DASH, dinamometría y EVA. Resultados: Se encontró menor limitación funcional al año postquirúrgico en los individuos a los cuales se les realizó la artrodesis intercarpiana con o sin neurotomía del nervio interóseo posterior, con una media de 16.4, una mediana de 16.35, una moda de 15.3 y una p < 0.05. Discusión: Se demostró que una cirugía poco agresiva es suficiente para evolucionar a un aumento sintomatológico y un descenso de la función y fuerza, por lo que la artrodesis intercarpiana logra mejores resultados que otros procedimientos usados con anterioridad y avalados por las grandes asociaciones internacionales. Conclusiones: La técnica quirúrgica de salvamento de elección en nuestra serie, que sugiere evitar la progresión de la enfermedad de Kienböck, es la artrodesis intercarpiana más neurotomía del nervio interóseo posterior, ya que presenta menor número de complicaciones.

Abstract: Introduction: Functional results of four surgical techniques to resolve the IIIB-IV Litchman`s stage of the Kienböck disease were analyzed. We observed the evolution from 2000 to 2015. aterial and methods: Transversal retrospective study of 33 patients treated with different surgical techniques and evaluated with Quick-DASH scale, dynamometer and EVA. Results: Less functional limitation was found in the patients who underwent the intercarpal fusion with or without neurotomy of the posterior interosseous. Discussion: It was shown that the fact of making a less aggressive surgery is enough to evolve into an increase in symptoms and a decrease in function and strength; therefore, the intercarpal fusion performed at the right time of the natural history of the disease can achieve better results than other methods used previously and endorsed by international associations. Conclusions: The surgical technique of choice in our series to prevent disease progression was the intercarpal fusion and neurotomy of the posterior interosseous nerve.

Extracción quirúrgica de la neovascularización coroidea peripapilar en pacientes jóvenes / Surgical removal of peripapillary choroidal nevascularization in young patients

Propósito: Analizar el resultado anatómico y visual después de la cirugía subretiniana de la neovascularización coroidea (NVC) peripapilar no asociada a Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE). Métodos: Se estudiaron retrospectivamente cinco ojos de cinco pacientes con NVC (neovascularización coroidea) tratados mediante cirugía subretiniana. Resultados: La media de edad de los pacientes fue de 32 años (rango de 11 a 49, DE 14,5 años) y la media del seguimiento fue de 31,4 meses (rango de 8 a 48 , DE 20,8 meses). La Mejor agudeza visual corregida antes de la cirugía fue de 0,05 (rango de 0,001 a 0,16, DE 0,07) y de 0,64 (rango de 0,2 a 0,9, DE 0,26) después de la cirugía (p= 0,005; t de Student para datos pareados). No hubo incidencias intraoperatorias ni postoperatorias. Conclusiones: La cirugía de extracción de membranas debe ser considerada entre las opciones terapéuticas para tratar la NVC peripapilar no relacionada con DMAE

Purpose: To analyze anatomical and visual outcomes after subretinal surgery for peripapillary choroidal neovascularization (CNV) not associated with age-related macular degeneration (AMD). Methods: Five eyes from five patients with peripapillary CNV who had been treated by subretinal surgery were retrospectively analyzed. Results: The patients averaged 32 years of age (range, 11 to 49, SD 14.5 years) and mean follow-up was 31.4 months (range, 8 to 48, SD 20.8 months). Best corrected visual acuity was 0.05 (range, 0.001 to 0.16, SD 0.07) before surgery and 0.64 (range, 0.2 to 0.9, SD 0.26) after surgery (p=0.005; Student´s t test for paired data). Neither intraoperative nor postoperative incidences occurred. Conclusions: Surgical removal may be considered one of the therapeutic options to treat peripapillary CNV not related to AMD (Arch Soc Esp Oftalmol 2009; 84: 39-42)

Hallazgos ecográficos en la proctalgia espontánea y postoperatoria / No disponible

Objetivo: valorar la utilidad de la ecografía endoanal comoprueba de imagen para identificar la causa del dolor anal en lospacientes que presentan proctalgia idiopática o dolor postoperatorioy analizar cuáles son sus causas más frecuentes.Métodos: se realiza un estudio descriptivo de los hallazgos encontradosen las ecografías endoanales de pacientes con doloranal en los últimos seis años. Todas las ecografías se llevaron acabo con un ecógrafo B&K (Cheetah 2003, B&K Medical, Gentofte,Denmark) con sonda endoanal de 7 MHz.Resultados: se estudiaron noventa y cinco casos de proctalgiamediante ecografía endoanal. Sesenta y siete correspondieron a pacientescon una cirugía previa perineal o pélvica tras la cual comenzóel dolor anal: 48 habían sido intervenidos de fisura anal, 12 dehemorroidectomía, 4 de episiotomía, 2 de fístula y 1 de prostatectomía.El hallazgo más frecuente tras la cirugía de fisura anal fue lapresencia de una esfinterotomía incompleta. Entre los veintiochopacientes sin cirugía previa, el 57,14% presentaba hipertrofia delesfínter anal interno como única alteración ecográfica.Conclusiones: los pacientes con proctalgia espontánea ypostoperatoria pueden ser estudiados mediante ecografía endoanalya que el uso de la sonda no impide completar la exploración.Con esta prueba se encontró una causa del dolor en el 81,93% delos casos. La hipertrofia del esfínter anal interno aislada es el hallazgoecográfico más frecuente asociado a proctalgia espontánea

Objective: to assess the use of endoanal ultrasounds to identifyanal pain etiology in patients with either spontaneous or postoperativepain, and to review the most frequent causes.Methods: a descriptive study of ultrasound findings in patientswith anal pain during the last six years was performed. All ultrasoundscans were performed using a B&K Diagnostic UltrasoundSystem (Cheetah 2003, B&K Medical, Gentofte, Denmark) with a7-MHz endoprobe providing 360º images.Results: ninety-five cases of anal pain were studied by endoanalultrasonography. Sixty-seven cases of anal pain ocurred inpatients with previous perineal or pelvic surgery: anal fissure (48),hemorrhoidectomy (12), episiotomy (4), fistula (2), and prostatectomy(1). After fissure surgery, incomplete sphincterotomy wasthe first cause of anal pain. Twenty-eight patients had no previoussurgery, and more than 57.14% of them were found to have internalanal sphincter hypertrophy.Conclusions: patients with anal pain can be studied by endoanalultrasounds in spite of the use of an endoprobe. With thisexploration a cause of pain is found in 81.93% of cases. Internalanal sphincter hypertrophy is the most frequent finding associatedwith spontaneous anal pain

Terapia fotodinámica con verteporfina en neovascularización coroidea después de cirugía refractiva / Photodynamic therapy with verteporfin in choroidal neovascularization after refractive surgery

Propósito: Analizar los resultados obtenidos usando TFD (terapia fotodinámica) con verteporfina como primera elección para tratar la NVC (neovascularización coroidea) subfoveal y yuxtafoveal en pacientes con miopía magna corregida mediante cirugía refractiva (laser-assisted in situ keratomileusis -LASIK- y lentes fáquicas de cámara anterior -LFCA-). Método: Se estudiaron catorce ojos que presentaban alta miopía a los que se les había realizado LASIK (siete casos) o implante de lente intraocular –LIO– (siete casos), que desarrollaron NVC y fueron tratados con TFD con verteporfína. Resultados: La media Mejor Agudeza Visual Corregida (MAVC) después de la cirugía fue 0,45 (DE: 0,17; rango: 0.2 a 0.8), con equivalente esférico residual (EER) -0,5 (DE: 1,8D; rango: 1 a 5,5D). La MAVC después de NVC fue 0,10 (DE: 0,19; rango: 0,025 a 0,7). NVC fue tratada con TFD (media de 2,0 DE: 0,8 tratamientos). La media MAVC mejoró hasta 0,22 (DE: 0,18; rango: 0;1 a 0,63) (EER -1,4 DE: 1,4D; rango: 0,5 a -4D). Las diferencias en EER después de cirugía refractiva y después de TFD, y las diferencias en MAVC antes y después de TFD no fueron estadísticamente significativas (p=0,82 y p=0,06, respectivamente, aplicada t de Student para datos apareados). Conclusiones: El empleo de TFD para el tratamiento de la NVC tras la cirugía refractiva permite mantener la MAVC sin inducir cambios en el equivalente esférico

Purpose: To analyze the results obtained with Photodynamic Therapy (PDT) to treat subfoveal and juxtafoveal Choroidal Neovascularization (CNV) in patients with high myopia corrected by Laser-Assisted in situ Keratomileusis (LASIK) or by implanting a Phakic Intraocular Lens (PIOL). Methods: We analyzed the results from 14 highly myopic eyes corrected by LASIK (seven cases) or by PIOL implantation (seven cases), which later developed CNV and were treated by PDT with verteporfin. Results: Mean Best Corrected Visual Acuity (BCVA) after refractive surgery was 0.45 SD 0.17 (range, 0.2 to 0.8), with residual spherical equivalent (RSE) -0.5 SD 1.8 D (range, 1 to 5.5 D). After CNV appearance, BCVA was 0.10 SD 0.19 (range, 0.025 to 0.7). CNV was treated in all cases by PDT (mean, 2.0 SD 0.8 treatments). After CNV closure, the mean BCVA improved up to 0.22 SD 0.18 (range, 0.1 to 0.63) (RSE -1.4 SD 1.4 D, range, 0.5 to –4 D). Differences in RSE after refractive surgery and after PDT, and differences between BCVA after CNV appearance and final were not statistically significant (p=0.82 and p=0.06, respectively, Student’s t test paired data). Conclusion: We consider that PDT is effective in achieving closure of CNV in myopic patients after refractive surgery without inducing changes in spherical equivalent (Arch Soc Esp Oftalmol 2008; 83: 539-544)

Prolapso rectal completo. Resultados clínicos y funcionales con la operación de Delorme / Complete rectal prolapse clinical and functional outcome with Delorme’s procedure

Introducción: hay descritas muchas técnicas quirúrgicas, tantopor vía perineal como abdominal, para el tratamiento del prolapsorectal. El propósito de este trabajo es evaluar los resultadosclínicos y funcionales del procedimiento por vía perineal de Delorme.Pacientes y métodos: se estudiaron 21 pacientes con prolapsorectal completo, entre julio de 2000 y octubre de 2005. Seevaluó la edad, el sexo, el riesgo anestésico y la sintomatologíaacompañante. Las exploraciones complementarias realizadas fueron:colonoscopia, manometría anorrectal previa y posterior a lacirugía y ecografía endoanal de 360°. La operación de Delormefue realizada por el mismo equipo quirúrgico.Resultados: no hubo mortalidad y la morbilidad fue mínima.La tasa de recidiva del prolapso fue de 9,52% con una media deseguimiento de 34 meses. La continencia anal mejoró en un87,5% de los pacientes y no hubo estreñimiento asociado a la cirugía.La estancia media hospitalaria fue de 2 (rango 1-4) días. Enel postoperatorio no hubo dolor en 17 casos y fue escaso en 4. Lasatisfacción con la cirugía fue alta en 16 casos (76,19%), moderadaen 3 (14,28%) y baja en 2 (9,52%).Conclusiones: la operación de Delorme para el tratamientodel prolapso rectal completo tiene una baja morbilidad asociada,mejora la continencia anal, no se asocia con estreñimiento postquirúrgicoy tiene una aceptable tasa de recidiva. La satisfacciónde los pacientes con esta cirugía es alta debido a su gran confortabilidad(anestesia intradural, corta estancia hospitalaria y escasodolor postoperatorio) y óptimos resultados

Introduction: many surgical techniques –both through theperineal and abdominal routes– have been described for the treatmentof rectal prolapse. The aim of this work is to evaluate theclinical and functional outcome with Delorme’s perineal procedure.Patients and methods: twenty-one patients with completerectal prolapse were studied from July 2000 to October 2005.Age, gender, anesthetic risk, and accompanying symptoms wereall assessed. Diagnostic tests performed included: colonoscopy,anorectal manometry before and after surgery, and 360° endoanalultrasonography. Delorme’s procedures were carried outby only one surgical team.Results: no mortality occurred, and morbidity was minimal.Prolapse relapse rate was 9.52% with a mean follow-up of 34months. Anal continence improved in 87.5% of patients, and nosurgery-associated constipation ensued. Mean hospital stay was 2(range 1-4) days. During the postoperative period no pain developedin 17 patients, and 4 patients had mild pain. Satisfactionwith surgery was high in 16 cases (76.19%), moderate in 3(14.28%), and low in 2 (9.52%).Conclusions: Delorme’s procedure for the management ofcomplete rectal prolapse is associated with low morbidity, improvesanal continence, gives rise to no postsurgical constipation, and hasan acceptable relapse rate. Patient satisfaction with this procedure ishigh because of its high comfortability (intradural anesthesia, shorthospital stay, and little postoperative pain) and optimal results

¿Es útil la ecografía endoanal de rutina en las fístulas perianales? / Is routine endoanal ultrasound useful in anal fistulas?

Objetivo: evaluar la efectividad de la ecografía endoanal contrastada con inyección de agua oxigenada para establecer la topografía fistulosa (trayecto y localización del orificio interno) y valorar la conveniencia de esta exploración en la supuración anal o perianal cuando es realizada por un cirujano general dedicado a coloproctología y entrenado en esta técnica. Pacientes: se hizo ecografía endoanal a 103 pacientes con supuración anal o perianal. Se excluyeron 20 pacientes del estudio: 9 tenían el orificio externo de la fístula cerrado y 11 presentaban abscesos de origen criptoglandular. Todas las ecografías fueron hechas por el mismo explorador utilizando un ecógrafo B&K con sonda rotatoria de 7 MHz. La exploración consistía en identificar los tres planos ecográficos del canal anal, inyectar agua oxigenada por el orificio externo y repetir el procedimiento. Resultados: de los 83 pacientes incluidos, 11 resultaron ser sinus y 72 fístulas perianales. De estas se localizó el trayecto principal en todas, identificándose 24 interesfinterianas (33,33%), 33 transesfinterianas (45,83%), 3 supraesfinterianas (4,17%) y 12 extraesfinterianas (16,67%). Se localizó el orificio interno en 69 (95,83%). Conclusiones: la ecografía endoanal realzada con agua oxigenada es un método efectivo para visualizar el trayecto y el orificio interno de las fístulas perianales. Creemos que resulta de gran utilidad en todos los casos de supuración anal o perianal para localizar colecciones, reconocer sinus perianales, conocer el estado de los esfínteres y planificar la cirugía

Objective: to evaluate the effectiveness of endoanal ultrasound with hydrogen peroxide enhancement in the assessment of anal fistula (tract and internal opening), and to value the utility of this examination for anal or perianal suppuration when performed by a colorectal surgeon trained in this technique. Patients: endoanal ultrasound was performed in 103 patients with anal or perianal suppuration. Twenty patients were excluded: 9 had the external opening closed, and 11 had cryptoglandular abscesses. All ultrasound scans were performed by the same explorer using a B&K Diagnostic Ultrasound System with a 7 MHz endoprobe. The examination was based on the identification of the three anal planes, then hydrogen peroxide was infused and the procedure was repeated. Results: out of 83 patients included, 11 had a perianal sinus and 72 an anal fistula. In all fistulas the main tract was found: 24 were inter-sphinteric (33.33%), 33 trans-sphincteric (45.83%), 3 supra-sphincteric (4.17%), and 12 extra-sphincteric (16.67%). An internal opening was identified in 69 (95.83%). Conclusions: endoanal ultrasound with hydrogen peroxide enhancement is an effective examination to visualize fistulous tracts and internal openings. We think it is highly useful for anal or perianal suppuration to identify abscesses, to recognize a perianal sinus, to check the sphincteric condition, and to plan subsequent surgery

Biofeedback en el tratamiento de la incontinencia fecal. nuestra experiencia / Biofeedback in the treatment of fecal incontinence. Our experience

Introducción. La incontinencia fecal es un serio problema médico, social y psicológico para el paciente que la sufre. El biofeedback ha surgido como una técnica reciente para el tratamiento de estos pacientes. Presentamos en este estudio los resultados obtenidos en el tratamiento de la incontinencia fecal mediante la técnica de biofeedback. Pacientes y métodos. El estudio se realizó sobre 25 pacientes con incontinencia fecal procedentes de nuestra consulta y de la consulta de Cirugía General y Digestivo B del Hospital 12 de Octubre durante los años 1997-1999. Se incluyeron todos los pacientes con incontinencia fecal, con independencia de la edad, etiología y grado de la misma, pero que tuvieran en la manometría anorrectal aumento presivo tras la contracción voluntaria y capacidad de compresión y colaboración por parte del paciente. Resultado. Se obtuvo un 76 por ciento de resultados excelentes o curación de la incontinencia fecal, un 16 por ciento de buenas respuestas y un 8 por ciento de malos resultados. No hubo complicaciones. Los resultados obtenidos se mantienen a lo largo del tiempo. Conclusión. El biofeedback es un tratamiento eficaz, seguro, barato y exento de complicaciones para la incontinencia fecal. Además, no invalida ni entorpece segundas opciones quirúrgicas y puede servir para optimizar los resultados funcionales de cirugía reparadora previa (AU)

Examining the Complex Relationship of Human Papillomavirus to Cervical Dysplasia and Carcinoma.

Human papillomavirus (HPV) infection is quite common in women and is clearly the major risk factor for cervical intraepithelial neoplasia and invasive cervical cancer. HPV DNA has been detected in 80% to 90% of CIN 3 lesions and invasive cervical cancers. While the most common presentation is warts, or condylomata, many infections are detected only by Pap smear cytologic evidence. We still do not have a clear understanding of HPV latency, reactivation, subclinical infection without apparent disease, and the triggers or cofactors required for malignant transformation. More than 70 different strains of HPV have been identified, and specific subtypes have been associated with a greater risk of progression to dysplasia and cervical cancer. A better knowledge of the oncogenic mechanisms of HPV and improved diagnostic testing is critical to guide future therapeutic and preventive investigations. The Pap smear is used for initial screening; cytologic results suspicious for premalignancy or malignancy are subsequently evaluated by colposcopy and biopsy of suspicious lesions. Cervical cancer has been designated an AIDS-defining illness; in HIV-infected patients, the prevalence of HPV is 5 times that of the general population. Because the disease presents at a later stage in HIV-infected patients and is less responsive to treatment, close attention to timely Pap smears and appropriate follow-up is important in this population. Presently, early detection and aggressive treatment and follow-up of premalignant lesions offer the best approach to the prevention of cervical cancer.