É possível determinar a massa ventricular esquerda em pacientes com miocardiopatia hipertrófica baseada na aferição do intervalo QTPICO pela derivação D1? / Is it possible to determine left ventricular mass in patients with hypertrophic cardiomyopathy based on measuring the QTPICO interval using the D1 lead?

INTRODUÇÃO: A hipertrofia ventricular esquerda está associada à maior risco de arritmias ventriculares potencialmente malignas e, é um fator de risco para morte súbita em pacientes com miocardiopatia hipertensiva e hipertrófica (MCH). O ecocardiograma é o padrão ouro para a determinação dessa variável pois detecta anatomicamente o aumento da massa muscular. O eletrocardiograma é uma ferramenta de investigação disponível no consultório médico. A duração do intervalo entre o início da onda Q e o pico da onda T por essa técnica, avalia o processo de despolarização até o final da repolarização do epicárdio e pode refletir assim, o remodelamento elétrico cardíaco, antes mesmo que se estabeleça a hipertrofia ao ECO. Estudos clínicos indicam que esse intervalo quando maior que 350 ms associa-se a maior grau de hipertrofia ventricular esquerda em hipertensos. OBJETIVO: Avaliar se o intervalo QTpico na derivação D1 é capaz de estimar a massa ventricular esquerda em pacientes com MCH. MÉTODOS: 55 pacientes (24 ♀, 31 ♂; média de idade 38±14 anos, variando entre 12 e 61 a) foram consecutivamente avaliados em ambulatório de Miocardiopatias, quando tiveram registrados o ECG e submetidos ao ECO bidimensional para confirmação diagnóstica de MCH. Considerou-se aumento da massa de VE valores ≥95 g/m2 em ♀ e ≥115 g/m2 em ♂. Foram obtidos os valores dos intervalos QT, QTc, QTpico e QTpicoc na derivação D1. Com os valores das medidas foi obtida a curva ROC para se determinar a sensibilidade, especificidade e área sob a curva, além da razão de chances positiva e negativa considerando-se um valor de 350 ms para se estimar a massa a indexada do VE. Considerou-se essa associação quando os valores P < 0,05. RESULTADOS: A duração média das variáveis do ECG foram: QT 425±50 ms (variando entre 300 e 520 ms); QTc de 450±46 ms (350 a 638 ms); QTpico foi 333±43 ms (236 a 427 ms); QTpicoc de 349±36ms (275 a 471 ms). A média da massa estimada do VE foi de 178±57 g/ m2 (73 a 371 g/m2). Quando se obteve a curva ROC, a sensibilidade e especificidade do intervalo QTpicoc foram de 52,4% e 81,5% respectivamente, (razão de chances positiva de 2,83 e negativa de 0,58) para se estimar a massa de VE > 199 g/m2 (c=0,665; p<0,03). CONCLUSÕES: 1. O intervalo QTpicoc na derivação D1 apresenta moderada capacidade para detectar a massa ventricular esquerda em pacientes com MCH; 2. Essa variável pode ser útil para se estimar a gravidade da MCH, particularmente considerando-se a disponibilidade e a grande utilidade do eletrocardiograma no consultório médico.

A variabilidade da frequência cardíaca obtida pelo índice triangular é menor em pacientes com fibrilação atrial de pós-operatório de cirurgia cardíaca comparada à fibrilação atrial de pacientes ambulatoriais / Heart rate variability obtained by the triangular index is lower in patients with atrial fibrillation after cardiac surgery compared to atrial fibrillation in outpatients

INTRODUÇÃO: Estudos clínicos demonstram que a fibrilação atrial (FA) de pós-operatório de revascularização miocárdica (FAPO) está associada a mau prognóstico a longo prazo, sendo um marcador de risco futuro para morte cardíaca. O mecanismo envolvido nessa condição ainda não parece claro. Estudo recente demonstrou que pacientes (P) com FA ambulatorial têm pior prognóstico quando o índice triangular (modelo geométrico que avalia o tônus autonômico por meio da variabilidade da frequência cardíaca) está rebaixado (≤14). Nesse índice a presença de ectopias ventriculares é descartada, fornecendo assim, informações mais fidedignas quanto as influências autonômicas sobre o intervalo RR. OBJETIVO: Avaliar o índice triangular de P com FAPO e comparar com o de P com FA ambulatorial sem história de cirurgia de revascularização miocárdica. MÉTODOS: Num período de 24 meses 110 P consecutivos, que foram submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica e realizaram Holter por um período de 5 dias após a cirurgia. Dessa população 21 P (19%; 12 ♂, 9♀; média de idade 62±13 anos [variando entre 36 e 64 a]) tiveram FAPO. O grupo FA ambulatorial compreendia 12 P (7 ♂, 5♀; média de idade 58±10 anos [variando entre 38 e 64a]. Foi realizada análise da variabilidade da frequência cardíaca utilizando-se o índice triangular. Para essa determinação dividiu-se o total de intervalos RR consecutivos pelo número de intervalos RR agrupados com diferença máxima de 8 ms entre si durante períodos de FA em ambos os grupos. RESULTADOS: O índice triangular esteve abaixo de 14 em 13/21P (62%; mediana = 13) dos P com FAPO enquanto no grupo de FA ambulatorial esteve abaixo em apenas 1/12 P (8%; mediana = 33) (X2 = 6,913; p=0,009). O valor do índice triangular dos P com FAPO foi de 14,3±6,3 e do grupo FA ambulatorial de 33,6±10 (p<0,0001). CONCLUSÕES: a) o índice triangular foi significativamente menor em P com FAPO em comparação com os P com FA ambulatorial; b) esses achados indicam que a menor variabilidade dos intervalos RR pode ser uma explicação para evolução mais desfavorável dessa população; c) estudos clínicos com seguimento ambulatorial de longo prazo podem confirmar esses achados.

The accuracy of the Stroke Risk Analysis (SRA) system for predicting atrial fibrillation in patients in the postoperative period of myocardial revascularization.

INTRODUCTION: Postoperative myocardial revascularization atrial fibrillation (POAF) is a clinical complication that affects about 30% of patients and its mechanisms of origin are still poorly understood. This fact makes it difficult to identify the patient at greatest risk for this arrhythmia. This mission seems evident due to the complications it entails, including longer hospital stays, risk of stroke, heart failure, and death. There are reports of preoperative clinical aspects inherent to the patient's condition, such as gender and age, and discontinuation of beta-blockers as risk factors. In addition, additional information obtained by electrocardiogram, echocardiogram, and blood count data, for example, present only modest predictive results. The analysis of heart rate and heart rate variability obtained by the Stroke Risk Analysis System (SRA) is a technique used to predict ambulatory atrial fibrillation (AF), using recordings of only one hour showing good accuracy. This system, however, has not yet been used to predict the emergence of POAF. The rationale for its use is based on the suspicion that the emergence of POAF is strongly related to sympatho-vagal imbalance and the increase in atrial ectopia, that is, changes in heart rhythm, the main variables analyzed by the SRA algorithm. OBJECTIVE: To assess the accuracy of the SRA to identify patients at risk of having POAF after coronary artery bypass graft surgery (CABG). METHOD: 114 consecutive patients with coronary artery disease underwent coronary artery bypass grafting between the years 2015 and 2018. Between the first and fifth postoperative days, they underwent continuous electrocardiographic monitoring using the Holter system for cardiac rhythm analysis. Patients were divided into two groups: Group I was formed of those with POAF and Group II included patients without POAF. The tracings obtained by Holter were reanalyzed using the CardioManager®/Cardios program, converted and divided into one-hour sections using the SRA®/Cardios and Geratherm Converter program and submitted to the SRA-Apoplex medical/Geratherm® analysis algorithm. The SRA identifies three possibilities for classifying patient risk: a) Risk 0: patient in sinus rhythm; b) Risk 1: patient at increased risk for paroxysmal AF; c) Risk 2: patient with AF already present. For Group I, SRA were considered positive when Risks 1 and 2 were identified. For Group II, those identified as Risk 0 were considered negative SRA. RESULTS: POAF occurred in 33/114 patients (28%). The sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of the SRA to identify patients with POAF were 69%, 84%, 69%, and 82%, respectively; the positive and negative likelihood ratios, in addition to the accuracy of the SRA were, respectively, 4.3%, 0.36%, and 79%. A subanalysis of the results of the day on which AF occurred was performed on the records obtained in the first three hours of recording and up to three hours before the appearance of POAF. In the first period, the SRA was able to predict POAF in 57% of cases, while in the second period, the system identified the arrhythmia in 83% of cases. CONCLUSIONS: a) The SRA presents good accuracy to predict POAF; b) its accuracy is moderate in the first three hours of recording; c) the accuracy increases significantly near the beginning of POAF; d) these findings indicate that electrophysiological changes that precede POAF are acute, occurring a few hours before the event and are identified by the SRA algorithm.

The accuracy of the stroke risk analysis (SRA) system for predicting atrial fibrillation in patients in the postoperative period of myocardial revascularization

INTRODUCTION: Postoperative myocardial revascularization atrial fibrillation (POAF) is a clinical complication that affects about 30% of patients and its mechanisms of origin are still poorly understood. This fact makes it difficult to identify the patient at greatest risk for this arrhythmia. This mission seems evident due to the complications it entails, including longer hospital stays, risk of stroke, heart failure, and death. There are reports of preoperative clinical aspects inherent to the patient's condition, such as gender and age, and discontinuation of beta-blockers as risk factors. In addition, additional information obtained by electrocardiogram, echocardiogram, and blood count data, for example, present only modest predictive results. The analysis of heart rate and heart rate variability obtained by the Stroke Risk Analysis System (SRA) is a technique used to predict ambulatory atrial fibrillation (AF), using recordings of only one hour showing good accuracy. This system, however, has not yet been used to predict the emergence of POAF. The rationale for its use is based on the suspicion that the emergence of POAF is strongly related to sympatho-vagal imbalance and the increase in atrial ectopia, that is, changes in heart rhythm, the main variables analyzed by the SRA algorithm. OBJECTIVE: To assess the accuracy of the SRA to identify patients at risk of having POAF after coronary artery bypass graft surgery (CABG). METHOD: 114 consecutive patients with coronary artery disease underwent coronary artery bypass grafting between the years 2015 and 2018. Between the first and fifth postoperative days, they underwent continuous electrocardiographic monitoring using the Holter system for cardiac rhythm analysis. Patients were divided into two groups: Group I was formed with POAF and Group II included patients without POAF. The tracings obtained by Holter were reanalyzed using the Cardio Manager/Cardios program, converted and divided into one-hour sections using the SRA/Cardios and Geratherm Converter program and submit ted to the SRA-Apoplex medical/Geratherm analysis algorithm. The SRA identifies three possibilities for classifying patient risk: a) Risk 0: patient in sinus rhythm; b) Risk 1: patient at increased risk for paroxysmal AF; c) Risk 2: patient with AF already present. For Group I, SRA were considered positive when Risks 1 and 2 were identified. For Group II, those identified as Risk 0 were considered negative SRA. RESULTS: POAF occurred in 33/114 patients (28%). The sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of the SRA to identify patients with POAF were 69%, 84%, 69%, and 82%, respectively; the positive and negative likelihood ratios, in addition to the accuracy of the SRA were, respectively, 4.3%, 0.36%, and 79%. A sub analysis of the RESULTS: of the day on which AF occurred was performed on the records obtained in the first three hours of recording and up to three hours before the appearance of POAF. In the first period, the SRA was able to predict POAF in 57% of cases, while in the second period, the system identified the arrhythmia in 83% of cases. CONCLUSIONS: a) The SRA presents good accuracy to predict POAF; b) its accuracy is moderate in the first three hours of recording; c) the accuracy increases significantly near the beginning of POAF; d) these findings indicate that electrophysiological changes that precede POAF are acute, occurring a few hours before the event and are identified by the SRA algorithm.

24-hour Holter as a method for correlating symptoms and arrhythmic events

INTRODUCTION: Complaints of palpitations are widespread in clinical practice and, in most cases, require 24-hour Holter or prolonged monitoring. When the symptom is due to an arrhythmia, the possibility of obtaining an electrocardiographic record of the moment of the complaint is very useful and can help direct therapy. OBJECTIVE: To evaluate the relationship between symptoms and arrhythmic events in a large 24-hour Holter sample. METHODS: 6,585 24-hour Holters were selected in a tertiary cardiology hospital in 2018. Of these, 483 (7.33%) were excluded. They did not contain information about symptoms in the report, and 363 (5.5%) because they did not have data from the event diary. The remaining 5,739 exams were analyzed for the relationship between symptoms (data provided by the patient) and electrocardiographic changes. Results: Of the 5,739 Holters and event diaries analyzed, 46% were from male individuals. The average age was 58.2 years. Of the total sample, 93.18% (5348 patients) did not report symptoms in the event diary. However, 68.6% (3668 patients) of the exams contained significant changes. The main changes were frequent extrasystoles (>30/h) and non-sustained tachycardias. Frequent atrial ectopy and frequent ventricular ectopy occurred in 913 and 1412 patients, respectively. Ventricular tachycardia and supraventricular tachycardia occurred in 1,879 and 1,166 patients. Symptoms were reported by 391 patients (6.81%). The sensitivity for positive clinical ECG correlation was 24.8%. Men reported fewer symptoms (31% of reports), with a lower rate of positive clinical correlation (33% among men). In women, the clinical correlation was 66%. CONCLUSION: 1) Although sensitive for detecting asymptomatic arrhythmic events, the traditional 24-hour Holter has significant limitations, even in populations with known arrhythmias, correlating symptoms with electrocardiographic changes. The high rate of altered exams without reporting symptoms may reflect the limitation of applying the event diary used. 2) More accessible and practical monitoring methods could reduce the discrepancy between arrhythmic events and symptoms, facilitating doctors' understanding of the factors that motivate patients to seek health services.

Fascicular ventricular tachycardia in a schoolchild: the importance of diagnosis and exercise testing in the patient's therapeutic response - description of a case

INTRODUCTION: Ventricular arrhythmias are usually more severe than supraventricular arrhythmias and are less penetrant in acquiring knowledge among pediatric teams due to their greater rarity. This leads to diagnostic and therapeutic errors in specific cases, such as fascicular tachycardia (FT), with relatively narrow QRS complexes, which often harms the patient, directly interfering with their quality of life. FT manifests almost entirely as arrhythmias of a structurally normal heart triggered by effort and with well-defined electrocardiographic morphology with positivity in V1, axis deviated to the left, and, in some cases, the presence of dissociated P waves. OBJECTIVE: To describe the clinical aspects of a case of an 8-year-old schoolgirl with effort-induced tachycardia with FT pattern initially treated as supraventricular tachycardia. Case description: 8-year-old girl with tachycardia triggered by exertion with previous visits to the pediatric ER and diagnosed with supraventricular tachycardia. Initially, he received amiodarone for treatment. However, the tachycardia condition continued with minor self-limitation in an attempt to control the tachycardia episodes. An exercise test was requested, with easy onset of tachycardia with relatively narrow QRS complexes (110 ms) and positive morphology in V1 and axis deviation to the left. Analysis of long D2 shows the presence of AV dissociation and fusion, confirming the diagnosis of FT. It was decided to hospitalize the minor and reduce the dose of amiodarone, and introduce verapamil with progression up to 4.3 mg/kg/day with improvement in tachycardia episodes. A control exercise test was performed, and tachycardia was induced only with an HR greater than 170 bpm in sinus rhythm. The patient also reported significant symptom improvement within a short evaluation period (2 weeks). Radiofrequency ablation is being scheduled with a combined retro-aortic and transseptal approach. CONCLUSION: 1) The diagnosis of FT is based on knowledge of the typical electrocardiographic pattern; 2) Specific treatment with Verapamil (verapamil-sensitive arrhythmia)allows for an improvement in quality of life while awaiting definitive treatment with ablation; 3) The exercise test can serve as a therapeutic guide and guide the maximum HR to be reached by the patient before triggering FT crisis.

Acurácia do SRA para identificação e fibrilação atrial de pós operatório de cirurgia cardíaca: implicação sobre o mecanismo de deflagração dessa arritmia / Accuracy of the RAS for identification and atrial fibrillation after cardiac surgery: implications for the triggering mechanism of this arrhythmia

INTRODUÇÃO: A fibrilação atrial de pós-operatório de cirurgia cardíaca (FAPO) é uma entidade clínica que acomete cerca de 30% dos pacientes submetidos a revascularização miocárdica. Seus mecanismos de origem ainda são poucos compreendidos. Estudos clínicos indicam que instabilidades na atividade elétrica atrial (incremento de ectopias e taquicardias atriais) precedem gradualmente o surgimento dessa arritmia. O SRA (Stroke Risk Analysis) é uma ferramenta utilizada para identificar pacientes com risco de fibrilação atrial (FA) ambulatorial. No seu algoritmo são consideradas a presença de ectopias atriais, assim como a variabilidade de RR pelo sistema Poincaré. O uso dessa ferramenta para identificação de FAPO ainda não foi testada em nosso meio. OBJETIVO: Avaliar a utilização do SRA para caracterização do risco de FAPO bem como o mecanismo de origem dessa arritmia. MÉTODOS: 114 pacientes foram submetidos ao Holter de sete dias a partir do dia um de pós operatório, cujas gravações foram desmembradas em trechos de uma hora e submetidos ao algoritmo do SRA. Foram considerados positivos aqueles com risco maior de FA segundo o software do equipamento. RESULTADOS: A incidência de FA foi de 28%, com pico de detecção no segundo dia (56%). A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo e razão de verossimilhança positiva do SRA em identificar FAPO foram respectivamente 69%, 84%, 69%, 82%, 4,3. A acurácia do sistema foi de 79%. Os resultados positivos do SRA referente as primeiras 3 horas iniciais da gravação do dia que aconteceu o evento foi de 57%. Quando se analisaram às três horas que antecederam a FAPO, o número de resultados positivos SRA foi de 82% (p< 0,000). Houve um incremento da probabilidade pós teste para detecção de FA de 26%. Esse incremento na detecção da FAPO 3 horas antes de sua ocorrência indica que o circuito arritmogênico se instabiliza agudamente, ao contrário da FA ambulatorial. CONCLUSÃO: De maneira diferente da FA ambulatorial, o SRA tem capacidade modesta para identificar FAPO quando analisado mais de 3 horas antes do evento. B) Os achados do SRA 3h antes da FAPO apresenta elevada acurácia para detecção dessa arritmia, confirmando que FA é resultado de uma instabilidade aguda da atividade elétrica atrial. C) O mecanismo da FAPO difere daqueles FA paroxística não relacionada a cirurgia.

Acurácia diagnóstica de um sistema automático de aferição da pressão arterial para detecção de fibrilação atrial em pacientes ambulatoriais / Diagnostic accuracy of an automatic blood pressure measurement system for the detection of atrial fibrillation in outpatients

INTRODUÇÃO: A fibrilação atrial (FA) causa AVC em 20% dos pacientes (P) acometidos. A hipertensão arterial (HAS), é o principal fator de risco para FA. A detecção precoce de ambas as condições é importante para prevenção dessa grave complicação neurológica. Na atualidade existem sistemas de aferição pressórica que são capazes de detectar FA. OBJETIVO: Avaliar a acurácia do sistema oscilométrico automático Microlife para detecção de FA em P ambulatoriais. MÉTODOS: Esse foi um estudo prospectivo que incluiu 100 P (48 ♂, 52♀; média de idade 62±13 anos [variando entre 26 e 86 a]) consecutivos que submeteram-se a consulta médica de rotina. O aparelho de pressão oscilométrico empregado foi programado para aferição de pressão arterial por três vezes seguidas. O sistema tem um algoritmo que detecta variações de pulso arterial nos últimos 10 segundos da fase de desinsuflação e em caso positivo emite um ruído indicando a presença da arritmia. RESULTADOS: O escore CHA2 DS2 VASc dos P foi de 2,3±1,5. Dos P avaliados 37/100 (37%) tinham FA (confirmada pela ausculta e ECG). Não houve diferença significativa quanto aos dados demográficos e clínicos (idade, sexo, presença de HAS, diabetes, ICC, dislipidemia, escore CHA2 DS2 VASc) entre os P com ou sem FA. O sistema foi capaz de identificar a FA em 34/37 P (sensibilidade de 92%). A especificidade foi de 100%, ou seja em nenhum paciente sem FA (63P) houve acionamento do alarme. Os valores preditivos positivo e negativo foram de 100% e 95,5% respectivamente. A área sob a curva para determinar a acurácia do sistema foi 0,959 (IC 95% [0,900 e 0,989]; p<0,001). CONCLUSÕES: a) o sistema Microlife tem elevada sensibilidade, especificidade e acurácia para detecção da FA em P ambulatoriais; b) o impacto dos resultados da utilização desse aparelho deverá ser analisado em estudos prospectivos de longo prazo.

Há diferenças na irregularidade da resposta ventricular em pacientes com fibrilação atrial de pós-operatório de cirurgia cardíaca comparada à fibrilação atrial de pacientes ambulatoriais? / Are there differences in the irregularity of ventricular response in patients with atrial fibrillation in the postoperative period of cardiac surgery compared to atrial fibrillation in outpatients?

INTRODUÇÃO: Na fibrilação atrial (FA) a irregularidade dos intervalos RR é uma característica determinada pela frequência atrial e pelo nódulo AV sob influência autonômica. Maior irregularidade indica maior atividade vagal. A menor irregularidade da resposta ventricular (IRV), associa-se a pior prognóstico em pacientes (P) ambulatoriais com FA e insuficiência cardíaca. Estudos clínicos demonstram que a FA de pós-operatório de cirurgia cardíaca (FAPO) é um marcador de risco futuro para morte cardíaca. Se a intensidade da IRV nessa população caracteriza P de risco ainda não é conhecida. OBJETIVO: Avaliar a intensidade da IRV em P com FAPO e comparar com dados similares obtidos de FA em P ambulatoriais. MÉTODOS: Num período de 24 meses 112 P consecutivos, que foram submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica, realizaram Holter por um período de cinco dias após a cirurgia (68 ♂, 44♀; média de idade 62±13 anos [variando entre 56 e 86 a]). Dessa população 32 P (28,5%) tiveram FAPO. Foi realizada análise da intensidade da IRV pela determinação da entropia aproximada dos intervalos RR consecutivos dos trechos de FAPO e comparada com trechos de FA paroxística de P ambulatoriais (10P). A entropia quantifica a probabilidade de repetição de intervalos RR similares. Na prática, menores valores de entropia indicam menor intensidade de IRV (maior repetição de intervalos com durações semelhantes). A análise da variabilidade da frequência cardíaca nos domínios do tempo ou de frequência, pouco se aplica a P com FA. RESULTADOS: Para a determinação da entropia são necessários pelo menos 1000 intervalos RR, ou seja é necessária uma duração mínima dessa arritmia durante a gravação. Dos 32 P com FAPO 12 preencheram esses critérios enquanto o mesmo aconteceu em 7 P com FA ambulatorial. A entropia dos P com FAPO foi de 1,53±0,30 e a dos P ambulatoriais foi de 1,94±0,11 , essa diferença foi estatisticamente significativa (p<0,0036). CONCLUSÕES: a) a intensidade da IRV em P com FAPO é significativamente menor do que da FA de P ambulatoriais; b) esses achados indicam que a menor variação da IRV pode ser um marcador de risco para evolução desfavorável dessa população a longo prazo; c) estudos clínicos com maior tempo de seguimento ambulatorial são necessários para se confirmar esses achados.

Existe associação entre intervalo PR longo e a amplitude das ondas "F" em pacientes com fibrilação atrial paroxística? / Is there an association between long PR interval and "F" wave amplitude in patients with paroxysmal atrial fibrillation?

INTRODUÇÃO: O intervalo PR longo associa-se à baixa voltagem da atividade elétrica atrial em pacientes (P) com fibrilação atrial (FA). A amplitude da onda "f" relaciona-se também com a voltagem atrial e está associada ao maior tempo de duração da FA e maior diâmetro atrial. A história de bloqueio AV de primeiro grau e a baixa amplitude das ondas "f" indicam maior remodelamento atrial e maior chance de recorrência de FA após ablação de vv. pulmonares. Ainda não foi investigado se a duração do intervalo PR guarda alguma relação com a amplitude das ondas "f" em P com FA paroxística. Tal associação poderia ser uma prova de conceito de maior dano à atividade elétrica atrial mesmo em P com FA paroxística. OBJETIVO: Avaliar se o bloqueio atrioventricular do primeiro grau associa-se ao registro de ondas "f" de baixa amplitude em P com FA. Essa é uma análise eletrocardiográfica exploratória inicial que avalia essa condição em P ambulatoriais. MÉTODOS: Foram revisados exames de Holter de 24 horas de 660 P consecutivos com FA paroxística e selecionados aqueles com intervalo PR >200 ms (Grupo 1, G1) e estabelecida sua associação com a amplitude das ondas "f". Esses resultados foram comparados ao Holter de P com FA paroxística com intervalo PR normal (intervalo PR ≤ 200 ms; Grupo 2, G2). RESULTADOS: Dos 660 P, 36 (6%; 25♂, 11♀ com média de idade 72±8anos, variando entre 34 e 92 anos) eram do G1 e 34 P eram do G2 (17♂, 17♀ com média de idade 64±10 anos, variando entre 41 e 82 anos; p=0,027 para idades de G1 e G2). A duração do intervalo PR foi significativamente maior nos P do G1 do que do G2 (262±35 ms vs. 156±20 ms para G1 e G2 respectivamente; p=0,002). A média da amplitude das ondas "f" nos P do G1 foi significativamente menor em relação ao dos P do G2 (0,12±0,07mV vs. 0,20±0,05mv; p<0,001), indicando provável maior grau de remodelamento atrial em P com FA paroxística, de maneira similar à forma crônica. A análise de regressão logística mostrou que o aumento do intervalo PR associou-se à redução significativa da amplitude das ondas "f" (r=0,62; p<0,001). CONCLUSÕES: a) O intervalo PR longo associa-se à ondas "f" de baixa amplitude em P com FA paroxística; b) essas variáveis devem ter causas comuns e indicam maior remodelamento elétrico e histológico atriais; c) esse conceito deve ser considerado quando da indicação da terapêutica para obtenção do ritmo sinusal (fármacos ou ablação vv. pulmonares); d) esses achados devem ser correlacionados com outras informações clínicas para serem confirmados.

Existe alguma associação entre intervalo PR longo e a amplitude das ondas "F" em pacientes com fibrilação atrial paroxística? / Is there an association between long PR interval and the amplitude of the "F" waves in patients with paroxysmal atrial fibrillation?

INTRODUÇÃO: O intervalo PR longo associa-se à baixa voltagem da atividade elétrica atrial em pacientes (P) com fibrilação atrial (FA). A amplitude da onda "f" relaciona--se também com a voltagem atrial, à maior duração da FA e maior diâmetro atrial. A história de bloqueio AV de primeiro grau e a baixa amplitude das ondas "f" indicam maior remodelamento atrial e maior chance de recorrência de FA após ablação de vv. pulmonares. Ainda não foi investigado se a duração do intervalo PR guarda alguma relação com a amplitude das ondas "f" em P com FA paroxística. Tal associação poderia ser uma prova de conceito de maior dano à atividade elétrica atrial mesmo em P com FA paroxística. OBJETIVO: Avaliar se o bloqueio atrioventricular do primeiro grau associa-se ao registro de ondas "f" de baixa amplitude em P com FA. Essa é uma análise eletrocardiográfica exploratória inicial que avalia essa condição em P ambulatoriais. MÉTODOS: Foram revisados exames de Holter de 24 horas de 660 P consecutivos com FA paroxística e selecionados aqueles com intervalo PR >200 ms (Grupo 1, G1) e estabelecida sua associação com a amplitude das ondas "f". Esses resultados foram comparados ao Holter de P com FA paroxística com intervalo PR normal (intervalo PR = 200 ms; Grupo 2, G2). RESULTADOS: Dos 660 P, 36 (6%; 25., 11. com média de idade 72±8anos, variando entre 34 e 92 anos) eram do G1 e 34 P eram do G2 (17., 17. com média de idade 64±10 anos, variando entre 41 e 82 anos; p=0,027 para idades de G1 e G2). A duração do intervalo PR foi significativamente maior nos P do G1 do que do G2 (262±35 ms vs. 156±20 ms para G1 e G2 respectivamente; p=0,002). A média da amplitude das ondas "f" nos P do G1 foi significativamente menor em relação ao dos P do G2 (0,12±0,07mV vs. 0,20±0,05mv; p<0,001), indicando provável maior grau de remodelamento atrial em P com FA paroxística, de maneira similar à forma crônica. A análise de regressão logística mostrou que o aumento do intervalo PR associou-se à redução significativa da amplitude das ondas "f" (r=0,62; p<0,001). CONCLUSÕES: a) O intervalo PR longo associa-se à ondas "f" de baixa amplitude em P com FA paroxística; b) essas variáveis devem ter causas comuns e indicam maior remodelamento elétrico e histológico atriais; c) esse conceito deve ser considerado quando da indicação da terapêutica para obtenção do ritmo sinusal (fármacos ou ablação vv. pulmonares); d) esses achados devem ser correlacionados com outras informações clínicas para serem confirmados.

Manuseio de taquicardia ventricular sustentada / Handling sustained ventricular tachycardia

RESUMO: Paciente VJS, 56 anos, masculino, procedente de Guarulhos, MCP isquêmica, IAM em 2013, HAS, DM2, DLP em uso de medicação não otimizada para IC, procurou atendimento médico no IDPC com queixa de dispnéia e palpitação. Relata dispnéia CF II, dor torácica tipo D, sudorese e náuseas. Procurou atendimento externo anteriormente com queixa de palpitação, ECG com taquicardia de QRS largo com estabilidade hemodinâmica. Submetido à cardioversão química e encaminhado ao IDPC. No momento da consulta encontrava-se assintomático do ponto de vista cardiovascular e ECG em ritmo sinusal. Optado por internação hospitalar e investigação de taquiarritmia. Realizado ecocardiograma que evidenciou disfunção de ventrículo esquerdo importante (FEVE 32%) e acinesia da região apical e do segmento médio do septo além de hipocinesia do segmento basal do septo e da parede inferior. Cintilografia miocárdica com ausência de sinais de isquemia. Ressonância cardíaca demonstrou trombo em ventrículo esquerdo, aneurisma apical, área de viabilidade em território de Cx e área não viável em território de DA. Paciente foi submetido a cateterismo cardíaco mostrando oclusão total em artérias DA e CX no terço médio. Discutido caso e optado por cirurgia combinada de aneurismectomia, revascularização miocárdica com enxertos MIE-DA e AO-MG1 e mapeamento eletrofisiológico para TV com ablação per-operatória. Após 15 dias de pós-operatório, paciente foi submetido a novo estudo eletrofisiológico, sem indução de taquiarritmias e a um novo ecocardiograma que evidenciou melhora da função ventricular (FEVE 42%). Baseado na melhora da fração de ejeção, CF I e estudo eletrofisiológico sem indução de taquiarritmias optou-se por mantê-lo em tratamento clínico otimizado. Após 8 meses da cirurgia, retorna assintomático do ponto de vista cardiovascular, em CF I e com Holter mostrando apenas 32 EVs. Paciente mantido em seguimento clínico com retornos semestrais. (AU)

Síndrome de Brugada por mutação no gene CACNA1C: relato de caso / Brugada Syndrome by CACNA1C mutation: case report

INTRODUÇÃO: A Síndrome de Brugada é uma cardiopatia de origem genética (autossómica dominante) que predispõe a arritmias ventriculares que podem ser fatais. É provocada geralmente por uma mutação do gene SCN5A. Tem especial prevalência em indivíduos adultos e do sexo masculino. Também ocorre com mais frequência em indivíduos de origem asiática. Pode provocar morte súbita (através de taquicardia ventricular polimórfica), principalmente em indivíduos em repouso ou durante o sono. Em raras descrições na literatura, há relatos de mutação do gene CACNA1C como causador da síndrome. Descrição: Indivíduo do sexo masculino, nascido em 1954, hipertenso, dislipidêmico, tabagista, histórico familiar rico em morte súbita (mãe, irmãos e tios maternos, todos durante o sono). Encaminhado ao serviço em 2009 para estratificação de risco de morte súbita. Apresentava dor torácica tipo angina. Coronariografia apenas demonstrou lesão de 20% em artéria circunflexa. Eletrocardiograma com padrão típico de Síndrome de Brugada (tipo 1). Submetido a Estudo Eletrofisiológico no mesmo ano, sendo induzida Fibrilação Ventricular com um único extraestímulo em ápice de ventrículo direito. Indicado então implante de Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI). Medicado para doença coronariana, manteve-se assintomático do ponto de vista cardiovascular e permanece desta forma até hoje. Em 2017 obtivemos sua análise genética, evidenciando mutação no gene CACNA1C (que é mais descrita como causadora da síndrome de QT Longo tipo 8 ou Síndrome de Timothy). Sua última avaliação ambulatorial foi em janeiro de 2019, onde se encontrava estável clinicamente, sem registros de terapias do CDI, mantendo eletrocardiograma típico de Síndrome de Brugada. CONCLUSÕES: Descrevemos um caso raro de Síndrome de Brugada causada pela mutação no gene CACNA1C. (AU)

Há relação entre o grau de disfunção ventricular esquerda e a intensidade da disautonomia cardíaca avaliada pela turbulência da frequência cardíaca em pacientes com doença de Chagas? / Is there a relationship between the degree of left ventricular dysfunction and the intensity of cardiac dysautonomia assessed by heart rate turbulence in patients with Chagas disease?

INTRODUÇÃO: A baixa fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) é a principal determinante de mau prognóstico em pacientes com doença de Chagas (DC). A disautonomia cardíaca é outra complicação que ocorre em todas as formas da DC. Os pacientes chagásicos com baixa FEVE podem apresentar maior grau de disautonomia e essa associação poderia determinar pior prognóstico nessa população. A turbulência da frequência cardíaca (TFC) é uma técnica que avalia atividade autonômica cardíaca pela análise de flutuações da frequência sinusal após uma extrassístole ventricular por meio dos componentes turbulence onset (TO) e turbulence slope (TS), sendo utilizada para estratificação do risco de morte súbita e de morte cardíaca. OBJETIVO: Avaliar se, em pacientes com DC, a queda da FEVE associa-se a alterações dos resultados da TFC. METODOLOGIA: 74 pacientes com DC (29 homens, idade 61±11 anos), consecutivos submetidos a Holter 24 h foram divididos em 2 grupos de acordo com a FEVE: reduzida (Grupo A, n = 18) e preservada (Grupo B, n = 56). Os valores da FEVE dos dois grupos foram correlacionados com os achados da TFC (maior TO e menor TS indicam TFC alterada) além de categorias de TFC: 0 indicando TO e TS normais; categorias 1 e 2 apenas uma ou as duas variáveis alteradas. RESULTADOS: Observou-se diferença significativa entre os grupos A e B quanto a FEVE (39±9 vs 65±5 %, p < 0,001). Comparados aos pacientes do grupo B, os do grupo A apresentavam maior quantidade de ectopias ventriculares (2.956±2.339 [mediana de 2.875] vs 1.485±1.985, [mediana de 815] p = 0,005) , maiores valores de TO (0,1556±1,9 vs -1,04±2,5 %, p = 0,032) e menores valores de TS (3,39±3,5 vs 5,59±5 ms/RR, p = 0,044 para os grupos A e B respectivamente). Entre os pacientes do grupo A, 77,8 % apresentavam categoria 1 (TO ou TS alterados) e/ou 2 (TO e TS alterados) de TFC, enquanto entre os pacientes do grupo B, 35,7 % apresentavam categoria 1 e/ou 2 de TFC (p = 0,002). Pela análise de regressão linear, quanto menor a FEVE maior a TO (r=0,26; p=0.023) e menor a TS (r=0,26; p=0,016). CONCLUSÕES: 1) Em pacientes com DC, quanto mais baixa a FEVE maior o grau de disautonomia; 2) Essa população apresenta maior quantidade de ectopias ventriculares, menor FEVE e maior disautonomia, confirmando serem pacientes de maior risco para morte súbita ou de morte por causas cardíacas. (AU)

O papel do SRA (Stroke Risk Analysis) para detecção de fibrilação atrial no Pós ­ operatório de revascularização miocárdica cirúrgica / The role of SARS (Stroke Risk Analysis) for detection of atrial fibrillation in the postoperative period of surgical myocardial revascularization

INTRODUÇÃO: A fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca (FAPO) ocorre em 25% a 40% dos pacientes (P) após revascularização miocárdica (CRM), sendo mais frequente nos primeiros cinco dias. Há vários fatores envolvidos na gênese da FAPO, entre os quais o processo inflamatório e distúrbio hidroeletrolítico estão fortemente associados. O Stroke Risk Analysis (SRA) é um método eletrocardiográfico que utiliza a plotagem de Poincaré dos intervalos RR para detectar ectopias que são gatilhos para fibrilação atrial (figura) e tem sido útil para identificar P com risco de fibrilação atrial ambulatorialmente. Plotagem de Poincaré obtido pelo SRA. Em A, indivíduo sem ectopias, em ritmo sinusal (gráfico em formato de "taco de beisebol"). Em B, pontos esparsos ("outliers") indicam presença de ectopias e maior risco de FA. Ordenadas: intervalo RRn+1; abcissa intervalo RRn. OBJETIVO: Verificar a eficácia do SRA na detecção de FAPO após a CRM. MÉTODOS: 114 P, sem história prévia de fibrilação atrial, foram submetidos a CRM. No 1º dia de pós-operatório, o Holter de 7 dias foi instalado e permaneceu até o quinto dia. Os P que apresentaram FAPO os traçados de até 24h antes do início da arritmia foram divididos em trechos de 1h. Já os P que não apresentaram FAPO, o traçado do 2º dia PO foi dividido em trechos de 1h. Os trechos de gravação foram transferidos para uma central de análise e submetidos ao protocolo do SRA. Foi considerada correlação positiva a presença de "outliers" no gráfico de Poincaré. RESULTADOS: Dos 114 P (83 ♂ e 31♀; média de idade de 61± 7,9 anos, variando entre 43 e 84 anos), FAPO foi documentada em 34 P (30 %). O total de registros de Holter dessa população correspondeu a 660 períodos de uma hora. Dos 80 P sem FA, foram obtidos 641 registros de uma hora. No grupo FA+ a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo foram de: 0,71/ 0,84 / 0,81 / 0,72 / respectivamente. CONCLUSÕES: O SRA é uma ferramenta de fácil execução e que pode ser empregada para predição de FAPO. (AU)

Síndrome de Jervel e Lange-Nielsen: relato de caso / Jervel and Lange-Nielsen Syndrome: case report

INTRODUÇÃO: A síndrome de Jervell e Lange-Nielsen (JLNS) é caracterizada por perda auditiva neurossensoria congênita e QTc longo, geralmente acima de 500 ms. A prolongação do intervalo QTc está associada a taquiarritmias, incluindo taquicardia ventricular, torsade de pointes e fibrilação ventricular, que podem culminar em síncope ou morte súbita. A apresentação clássica do JLNS é uma criança surda que experimenta episódios sincopais durante períodos de estresse, exercício ou susto. Cerca de metade dos indivíduos com JLNS apresentaram eventos cardíacos antes dos três anos de idade. Mais de metade das crianças não tratadas com JLNS morrem antes dos 15 anos de idade. O diagnóstico de JLNS é estabelecido em uma criança com surdez neurossensorial congênita, intervalo QT longo e presença de variantes patogênicas em KCNQ1 ou KCNE1. DESCRIÇÃO: menor sexo feminino, nascida por cesárea de emergência por bradicardia em março/2015. Eletrocardiograma ao nascimento evidenciou intervalo QT corrigido prolongado (em torno de 600 ms), mas criança clinicamente estável. Holter sem registro de arritmias, apenas com registro do intervalo QT prolongado e sem outras aparentes alterações em seu desenvolvimento neuro-psico-motor. Colhida na ocasião análise genética, que foi encaminhada para outro serviço. Vinha clinicamente estável em uso de beta-bloqueador (propranolol) e com Holter sem registro de arritmias até que aos oito meses de vida (nov/2015), apresentou episódio de convulsão, sendo internada. Optou-se então pelo implante de cardioversor-desfibrilador (CDI), que ocorreu sem intercorrências. Infelizmente, durante o pós-operatório a criança evoluiu com quadro infeccioso que culminou com seu óbito em 21/12/2015. Somente mais de um ano depois de sua morte, tivemos acesso ao resultado da análise genética, que evidenciou mutação recessiva no gene KCNQ1, evidenciando se tratar de JLNS, apesar de não se ter percebido alterações como surdez na criança. CONCLUSÕES: JLNS é uma grave afecção genética que pode levar a arritmias fatais e relatamos um caso que apresentou uma evolução típica. (AU)

Síndrome de Brugada por mutação no gene CACNA1C: relato de caso / Brugada Syndrome by CACNA1C mutation: case report

INTRODUÇÃO: A Síndrome de Brugada é uma cardiopatia de origem genética (autossômica dominante) que predispõe a arritmias ventriculares que podem ser fatais. É provocada geralmente por uma mutação do gene SCN5A. Tem especial prevalência em indivíduos adultos e do sexo masculino. Também ocorre com mais frequência em indivíduos de origem asiática. Pode provocar morte súbita (através de taquicardia ventricular polimórfica), principalmente em indivíduos em repouso ou durante o sono. Em raras descrições na literatura, há relatos de mutação do gene CACNA1C como causador da síndrome. DESCRIÇÃO: Indivíduo do sexo masculino, nascido em 1954, hipertenso, dislipidêmico, tabagista, histórico familiar rico em morte súbita (mãe, irmãos e tios maternos, todos durante o sono). Encaminhado ao serviço em 2009 para estratificação de risco de morte súbita. Apresentava dor torácica tipo angina. Coronariografia apenas demonstrou lesão de 20% em artéria circunflexa. Eletrocardiograma com padrão típico de Síndrome de Brugada (tipo 1). Submetido a Estudo Eletrofisiológico no mesmo ano, sendo induzida Fibrilação Ventricular com um único extraestímulo em ápice de ventrículo direito. Indicado então implante de Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI). Medicado para doença coronariana, manteve-se assintomático do ponto de vista cardiovascular e permanece desta forma até hoje. Em 2017 obtivemos sua análise genética, evidenciando mutação no gene CACNA1C (que é mais descrita como causadora da síndrome de QT Longo tipo 8 ou Síndrome de Timothy). Sua última avaliação ambulatorial foi em janeiro de 2019, onde se encontrava estável clinicamente, sem registros de terapias do CDI, mantendo eletrocardiograma típico de Síndrome de Brugada. CONCLUSÕES: Descrevemos um caso raro de Síndrome de Brugada causada pela mutação no gene CACNA1C. (AU)

Disfunção ventricular esquerda influencia a turbulência da frequência cardíaca em pacientes com Doença de Chagas / Left ventricular dysfunction influences heart rate turbulence in patients with Chagas disease

INTRODUÇÃO: A doença de Chagas (DC) apresenta como uma de suas complicações a disfunção autonômica, existindo intensa denervação parassimpática. Essa disautonomia é detectada antes mesmo do desenvolvimento de falência cardíaca, ocorrendo em todas as formas da doença (indeterminada, cardíaca, digestiva e mista). A turbulência da frequência cardíaca (TFC) avalia oscilações da frequência cardíaca após uma extrassístole ventricular, permitindo avaliar a integridade do sistema autonômico por meio da resposta do reflexo baroreceptor. Objetivo: Avaliar se pacientes com DC e disfunção ventricular esquerda apresentam piores índices de TFC do que aqueles com função normal. Metodologia: 41 pacientes com DC (18 homens, idade 62±10 anos, 56% em uso de amiodarona e/ou betabloqueador) consecutivamente encaminhados para realização de Holter 24 h foram divididos em 2 grupos de acordo com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) em reduzida (7 pacientes) e preservada (34 pacientes). Considerou-se FEVE reduzida quando...(AU)

Síndrome do QT longo congênito: o que sabemos até o momento? / Congenital long QT syndrome: what do we know so far?

Síndrome do QT longo congênito é uma síndrome arrítmica hereditária caracterizada por prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma de 12 derivações, torsades de pointes e maior chance de morte súbita cardíaca. A síndrome do QT longo congênito possui padrão autossômico dominante (síndrome de Romano-Ward), bem como padrão autossômico recessivo raro (síndrome de Jervell e Lange-Nielsen). Desde 1957, quando Jervell e Lange-Nielsen relataram os primeiros casos de síndrome do QT longo congênito familiarcom surdez congênita, a compreensão dos mecanismos genéticos e eletrofisiológicos dessa afecção melhorousignificativamente os métodos diagnósticos e os tratamentos. No entanto, tornou-se evidente que a síndrome do QT longo congênito nem sempre pode ser explicada pela mutação de um único gene. Esta revisão teve por objetivo resumir as características da síndrome do QT longo congênito (principalmente LQT1, LQT2 e LQT3) e descrever brevemente os mais recentes avanços no diagnóstico clínico e no tratamento da afecção...

Congenital long QT syndrome is an inherited arrhythmia syndrome characterized by a prolonged QT interval on the 12-lead electrocardiogram, torsades de pointes and a higher chance of sudden cardiac death. Congenital long QT syndrome includes an autosomal dominant pattern (Romano-Ward syndrome) as well as a rare autosomal recessive pattern (Jervell and Lange-Nielsen syndrome). Since 1957 when Jervell and Lange Nielsen reported the first familial long QT syndrome with congenital deafness, the understanding of genetic and electrophysiological mechanisms of long QT syndrome has significantly improved diagnostic methods and treatments. However, is clear that long QT syndrome cannot always be explained by a single gene mutation. This review is aimed at summarizing the characteristics of congenital long QT syndrome (mainly LQT1, LQT2 e LQT3) and briefly describe the most recent advances in long QT syndrome clinical diagnostics and treatment...