¿Es proporcionado suspender la nutrición e hidratación artificial en pacientes con pronóstico incierto? Perspectiva nutricional y bioética

para llevar a cabo esta investigación, se revisó la literatura sobre el caso de Terri Schiavo, paciente que se encontraba en estado vegetativo persistente y quien falleció luego de dos semanas, después de que se le suspendiera su alimentación e hidratación; se validó su diagnóstico y se indagó si fue una paciente terminal, así como también se verificó la evidencia disponible, en relación con la hidratación y nutrición artificial en este tipo de pacientes, para determinar la concordancia de estas medidas. Esta información fue analizada desde la perspectiva nutricional y bioética; en la búsqueda bibliográfica se consultaron las bases de datos Scopus, Scielo y PubMed, con los criterios de búsqueda nutrición e hidratación artificial en pacientes terminales y de pronóstico incierto. Estos hallazgos fueron analizados con el modelo de proporcionalidad terapéutica de Calipari. Por lo anterior, se determinó que la nutrición e hidratación artificial configuraban tratamientos de carácter obligatorio u optativo para Terri. Sin embargo, pese a que no existe información concluyente sobre la nutrición e hidratación artificial en pacientes terminales, ni de pronóstico incierto, se recomienda la evaluación caso a caso de parte del equipo médico, para determinar la proporcionalidad de estos procedimientos en conjunto con el paciente y su familia. Cabe resaltar que son necesarios más estudios para proporcionar mejor evidencia que permita contar con elementos objetivos para una mejor toma de decisiones.

to carry out this research, the literature was reviewed on the case of Terri Schiavo, a patient who was in a persistent vegetative state and who died after two weeks, after her nutrition and hydration were suspended; her diagnosis was validated, and it was investigated whether she was a terminal patient, as well as the available evidence, was verified, in relation to artificial hydration and nutrition in this type of patients to determine the concordance of these measures. This information was analyzed from the nutritional and bioethical perspective; in the bibliographic search, the Scopus, Scielo, and PubMed databases were consulted with the search criteria nutrition and artificial hydration in terminal patients and patients with uncertain prognosis; these findings were analyzed with Calipari's therapeutic proportionality model. Therefore, it was determined that artificial nutrition and hydration are mandatory or optional treatments for Terri. However, there is no conclusive information on artificial nutrition and hydration in terminally ill patients, nor is the prognosis uncertain, and a case-by-case evaluation by the medical team is recommended to determine the proportionality of artificial nutrition and hydration, together with the patient and family. It should be emphasized that more studies are needed to provide better evidence to provide objective elements for better decision-making.

Para realizar esta pesquisa, foi revisada a literatura sobre o caso de Terri Schiavo, paciente que se encontrava em estado vegetativo persistente e que faleceu após duas semanas depois de sua alimentação e hidratação terem sido suspensas. Foi avaliado seu diagnóstico e questionado se foi uma paciente terminal, bem como verificada a evidência disponível quanto à hidratação e à nutrição artificiais nesse tipo de pacientes para determinar a concordância dessas medidas. Essa informação foi analisada sob a perspectiva nutricional e bioética; na busca bibliográfica, foram consultadas as bases de dados Scopus, SciELO e PubMed, com os critérios de busca "nutrição e hidratação artificiais em pacientes terminais e de prognóstico incerto". Esses achados foram analisados com o modelo de proporcionalidade terapêutica de Calipari. Assim, foi determinado que a nutrição e a hidratação artificiais configuram tratamentos de caráter obrigatório ou opcional para Terri. Contudo, não existe informação conclusiva sobre a nutrição e a hidratação artificiais em pacientes terminais, nem em pacientes com prognóstico incerto. É recomendada a avaliação por parte da equipe médica caso a caso para determinar a adequação da nutrição e da hidratação artificiais em conjunto com o paciente e sua família. Cabe ressaltar que mais estudos são necessários para proporcionar melhor evidência que permita contar com elementos objetivos para uma melhor tomada de decisões.

[Intrathecal baclofen therapy in brain injury and recovery of persistent vegetative state. Apropos of a case]. / Baclofeno intratecal en daño cerebral y recuperación de estado vegetativo persistente. A propósito de un caso.

Patients with brain injury and spasticity are candidates for intrathecal baclofen therapy (ITB) when maximal doses of oral antispastic drugs fail. Some authors have described an improvement in the level of consciousness in patients with brain injury and disorder of consciousness treated with ITB for spasticity. We present the case of a 43-year-old patient with brain injury, spasticity, and permanent vegetative state (PVS) who showed an improvement in the level of consciousness after ITB for spasticity. We performed an ITB infusion test, assessing the spasticity with the Modified Ashworth Scale (MAS) and level of consciousness with the Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) and observed an improvement in the spasticity and the level of consciousness. Consequently, the ITB pump was implanted and the patient recovered from PVS to minimal conscious state (MCS). We conclude that ITB is indicated in patients with brain injury and spasticity. We suggest the improvement in the level of consciousness as a possible additional benefit. There is a lack of evidence to recommend ITB in patients with altered level of consciousness.

Suspensión de soporte vital en el estado vegetativo permanente y muerte digna / Withdrawal of life support in the permanent vegetative state, and a dignified death

Es frecuente que familiares directos soliciten la suspensión de soporte vital, en particular de la hidratación y nutrición asistidas, en pacientes con estado vegetativo o de mínima conciencia permanente, y que recurran a la justicia en caso de desacuerdo. Dos casos recientes de suspensión, uno del exterior y otro argentino, autorizados por los tribunales respectivos, han sido motivo de controversia. Si bien puede parecer inhumano dejar de alimentar e hidratar, continuar haciéndolo solo prolonga un estado de supervivencia biológica irreversible. Las familias tienden a aceptar la suspensión si el paciente se mantiene sin cambios. Sin embargo, persiste preocupación por el posible sufrimiento desde la suspensión hasta la muerte, aunque el mismo es poco concebible en ausencia de función cortical y de conciencia. Si bien médicos y profanos consideran ético suspender el soporte vital, una cierta proporción de médicos considera que en el estado vegetativo, o más aún, en mínima conciencia, efectivamente se experimenta hambre, sed y dolor. En países como el Reino Unido, se han propuesto criterios de suspensión de soporte vital, y esquemas de tratamiento para el malestar durante el período de suspensión, aunque su beneficio efectivo es controvertido. La Argentina cuenta con recomendaciones de dos sociedades científicas, pero no con criterios reglamentados. Pero tanto la Ley 26.742 de "muerte digna" como el Código Civil consienten la suspensión del soporte vital en el estado vegetativo o de mínima conciencia, si se acompaña de medidas de alivio de los síntomas clínicos que puedan significar sufrimiento.

Patient relatives often request withdrawal of life support, especially artificial nutrition and hydration, in cases of permanent vegetative or minimally conscious state, and resort to court in case of disagreement. Two recent cases of withdrawal authorized by the courts concerned, one from abroad and one from Argentina, have been controversial. Although it may appear inhuman to stop feeding and hydrating such patients, to continue it only prolongs a state of irreversible biological subsistence. Families tend to increasingly accept withdrawal if the patient status remains unchanged. However, concern persists regarding the suffering that patients may undergo from onset of withdrawal till death, even though such suffering is little conceivable in the absence of cortical function and conscience content. While doctors and the layman consider ethical to withdraw life support, a nonnegligible proportion of doctors consider that vegetative state patients, even more minimally conscious state patients, do experience hunger, thirst and pain. In some countries, like the United Kingdom, strict withdrawal criteria were proposed, together with pharmacological treatment schemes for the distress arising during the withdrawal period, even though its benefit is controversial. In Argentina, two scientific societies have publicly advocated withdrawal, but not issued formal guidelines. In any case, both "dignified death" Law 26.742 and the Civil Code consent withdrawal of life support, if accompanied by appropriate relief of clinical symptoms indicating suffering.

Current validity of diagnosis of permanent vegetative state: A longitudinal study in a sample of patients with altered states of consciousness. / Validez actual del diagnóstico de «estado vegetativo permanente¼: estudio longitudinal en una muestra clínica de pacientes en estados alterados de conciencia.

INTRODUCTION: Altered states of consciousness have traditionally been associated with poor prognosis. At present, clinical differences between these entities are beginning to be established. METHOD: Our study included 37 patients diagnosed with vegetative state/unresponsive wakefulness syndrome (UWS) and 43 in a minimally conscious state (MCS) according to the Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R). All patients were followed up each month for at least 6 months using the CRS-R. We recorded the time points when vegetative state progressed from 'persistent' to 'permanent' based on the cut-off points established by the Multi-Society-Task-Force: 12 months in patients with traumatic injury and 3 months in those with non-traumatic injury. A logistic regression model was used to determine the factors potentially predicting which patients will emerge from MCS. RESULTS: In the UWS group, 23 patients emerged from UWS but only 9 emerged from MCS. Of the 43 patients in the MCS group, 26 patients emerged from that state during follow-up. Eight of the 23 patients (34.7%) who emerged from UWS and 17 of the 35 (48.6%) who emerged from MCS recovered after the time points proposed by the Multi-Society-Task-Force. According to the multivariate regression analysis, aetiology (P<.01), chronicity (P=.01), and CRS-R scores at admission (P<.001) correctly predicted emergence from MCS in 77.5% of the cases. CONCLUSIONS: UWS and MCS are different clinical entities in terms of diagnosis and outcomes. Some of the factors traditionally associated with poor prognosis, such as time from injury and likelihood of recovery, should be revaluated.

The State of Consciousness in Patients in the Vegetative and Minimally Conscious States / O estado de consciência em pacientes em estado vegetativo e em estado de consciência minima

Brain-injured patients may, with the assistance of life support, continue to perform basic bodily functions, but yet be deficient in wakefulness, awareness, decision making or other overt manifestations of consciousness. Here, we review two neurological states observed in brain injured patients with different degrees of brain impairment, the vegetative state (VS)and the minimally conscious state (MCS), and we discuss how these states are diagnosed through assessing patient behavioral responses during clinical examination. We consider howfunctional neuroimaging has revealed preserved cognitive capacities in patients that were supposed to be in the VS and has introduced a new diagnosis, cognitive motor dissociation.We review the GW Theory proposal that consciousness arises from functional connectivity (FC) of widely separated brain regions. We discuss how such high FC underlies the DefaultMode Network (DMN), a group of neural circuits that are active when an individual is not involved with external tasks and engages in introspective thinking. Finally, we discuss thefinding that the level of FC of the DMN is diminished in brain injured patients and the proposal that the level of residual DMN FC in brain injured patients is an index of their consciousness.(AU)

Pacientes com lesão cerebral, quando assistidos, podem continuar a desempenhar funções fisiológicas básicas, mesmo estando com a vigília, a atenção, a capacidade de decisão eoutras funções de consciência prejudicadas. Revisamos aqui dois níveis de distúrbio de consciência o estado vegetativo (VS) e o nível de consciência mínima (MCS), e discutimoscomo são diagnosticados através das respostas comportamentais durante o exame clínico. Abordamos como a neuroimagem funcional revelou capacidades cognitivas preservadas empacientes supostamente em estado vegetativo, introduzindo um novo diagnóstico: a dissociação cognitivo-motora. Revisamos a proposta da Global Workspace (GW) teoria de que a consciência surge a partir de um alto grau de conectividade funcional (FC) entre áreas cerebrais distantes. Discutimos como esta alta conectividade é a base do Default Mode Network (DMN), uma rede neural ativada quando o indivíduo não está envolvido com tarefas externas e se volta para atividade mental introspectiva. Finalmente, discutimos os achadosde redução do nível de FC no DMN em pacientes com lesão cerebral e a proposta de que o mesmo poderia ser um índice do nível de consciência nesses pacientes.(AU)

The state of consciousness in patients in the vegetative and minimally conscious states / O estado de consciência em pacientes em estado vegetativo e em estado de consciência minima

Brain-injured patients may, with the assistance of life support, continue to perform basic bodily functions, but yet be deficient in wakefulness, awareness, decision making or other overt manifestations of consciousness. Here, we review two neurological states observed in brain injured patients with different degrees of brain impairment, the vegetative state (VS)and the minimally conscious state (MCS), and we discuss how these states are diagnosed through assessing patient behavioral responses during clinical examination. We consider howfunctional neuroimaging has revealed preserved cognitive capacities in patients that were supposed to be in the VS and has introduced a new diagnosis, cognitive motor dissociation.We review the GW Theory proposal that consciousness arises from functional connectivity (FC) of widely separated brain regions. We discuss how such high FC underlies the DefaultMode Network (DMN), a group of neural circuits that are active when an individual is not involved with external tasks and engages in introspective thinking. Finally, we discuss thefinding that the level of FC of the DMN is diminished in brain injured patients and the proposal that the level of residual DMN FC in brain injured patients is an index of their consciousness

Pacientes com lesão cerebral, quando assistidos, podem continuar a desempenhar funções fisiológicas básicas, mesmo estando com a vigília, a atenção, a capacidade de decisão e outras funções de consciência prejudicadas. Revisamos aqui dois níveis de distúrbio de consciência o estado vegetativo (VS) e o nível de consciência mínima (MCS), e discutimos como são diagnosticados através das respostas comportamentais durante o exame clínico. Abordamos como a neuroimagem funcional revelou capacidades cognitivas preservadas em pacientes supostamente em estado vegetativo, introduzindo um novo diagnóstico: a dissociação cognitivo-motora. Revisamos a proposta da Global Workspace (GW) teoria de que a consciência surge a partir de um alto grau de conectividade funcional (FC) entre áreas cerebrais distantes. Discutimos como esta alta conectividade é a base do Default Mode Network (DMN), uma rede neural ativada quando o indivíduo não está envolvido com tarefas externas e se volta para atividade mental introspectiva. Finalmente, discutimos os achados de redução do nível de FC no DMN em pacientes com lesão cerebral e a proposta de que o mesmo poderia ser um índice do nível de consciência nesses pacientes.

Muerte digna y adecuación del esfuerzo terapéutico / Worthy death and proper therapeutic efforts

Son múltiples y variados los aspectos éticos que se derivan de la práctica clínica de la adecuación del esfuerzo terapéutico al final de la vida. La diversidad y complejidad que estos dilemas adquieren en la actualidad exige de los profesionales de la salud no solo constante actualización científico-técnica, sino también la necesidad de replantear las dimensiones éticas de cada una de sus acciones, para lograr una muerte digna y humanizada, donde decidir es todo un reto. Se presenta una breve reflexión ética con el objetivo de lograr una aproximación de los problemas éticos al final de la vida en relación con la adecuación del esfuerzo terapéutico y la muerte digna. Se realizó una revisión bibliográfica en los sitios web de reconocido prestigio, incluyendo revistas nacionales y extranjeras con certificación CITMA, de las cuales se seleccionó la bibliografía suficiente que abordara el tema de la adecuación del esfuerzo terapéutico al final de la vida y la muerte digna en los pacientes terminales, se seleccionaron fundamentalmente aquellos artículos publicados en los últimos seis años y también se incluyó algunos documentos éticos y legales de permanente vigencia en el país. Se exponen los criterios de diferentes autores sobre el tema. Se concluye que el hombre tiene derecho a morir con dignidad, no a una muerte deshumanizada(AU)

There are multiple and several ethical aspects, which are derived of the clinical practice of proper therapeutic efforts at the end of life. The diversity and complexity that these dilemmas acquire now-a-days require not only the constant up-date of the health professionals, but also the necessity of modifying the ethical dimensions of each of their actions to reach a worthy and humanized death, where, to decide is a challenge. The authors only try to perform a brief ethical reflection with this article; with the objective of getting a proximity of the ethical problems at the end of the life in relation to renovating the therapeutical efforts and worthy death(AU)

Neuroética. Ética de la neurociencia / Neuroethics. Ethics of neuroscience

Actualización del extenso y variado concepto de la neuroética. Se discute la responsabilidad profesional, tanto de médicos como de otros profesionales vinculados con las diversas ramas de la neurociencia, relacionados con la salud y la enfermedad de los pacientes afectados de un proceso que comprometa al sistema nervioso central o periférico. Se analiza el espectro amplio de la neurociencia y su vinculación con la neurotecnología. Se enumeran los diversos tipos de iatrogenia. Descripción de cuatro pacientes en estado vegetativo y muerte cerebral. Se plantea la actitud y responsabilidad del profesional médico analizando y discutiendo el enfoque terapéutico correspondiente. Se recuerdan las desviaciones de la neuroética durante el período nazi, antes y durante la Segunda Guerra mundial. Se mencionan situaciones médicas especiales que plantean aspectos neuroéticos.

Update of broad concept of neuroethics. The liability of different members related to neuroscience connected to health and disease of the central and peripheral nervous system are discussed. The importance of neuroethics with neurotechnology. Different types of iatrogenic disturbances are mentioned. Four patients with vegetative state and cerebral death, and the medical responsibility in the therapeutic approach are analyzed. Deviations of neuroethics during the nazi period and the second world war are described. Some especial medical situations with neuroethics aspects are commented.

Limitação de esforço terapêutico na pessoa com lesão encefálica grave / La limitación del esfuerzo terapéutico en persona con lesión cerebral grave / Limitation of therapeutic effort in person with severe brain injury

As discussões a respeito das condutas de limitação de esforço terapêutico (LET) são frequentes nas unidades de terapia intensiva e na especialidade médica oncológica e são também importantes em contextos hospitalares de internação de longa permanência para vítimas de grandes traumas e agravos que necessitam de cuidados prolongados à saúde e de reinserção social. Na prática clínica, a tomada de decisão para LET é complexa e deve envolver o indivíduo, a família e a equipe multiprofissional. O objetivo deste artigo é discorrer a respeito da LET como um abrangente processo de "adequação de medidas" por agregação consensual de fatores centrado na pessoa, pautado por intensificação dos cuidados paliativos...

Las discusiones acerca de las conductas de limitación del esfuerzo terapéutico (LET) son comunes en las unidades de cuidados intensivos y oncología y también son importantes en hospitales de larga estancia para las personas víctimas de traumatismos graves y lesiones que requieren atención de salud a largo plazo y la reintegración social. En la práctica clínica, la toma de decisiones para la LET es compleja y debe abordar al individuo, la familia y el equipo multiprofesional. El propósito de este artículo es discutir sobre LET como un proceso integral de "adecuación de medidas" mediante la agregación consensual de factores centrados en la persona, marcado por la intensificación de los cuidados paliativos...

Discussions about the limitation of therapeutic effort are common in intensive care units and oncology and are also important in long stay hospitals for victims of major trauma and injuries that require long-term health care and social reintegration. In clinical practice, the decision making for limitation of therapeutic effort is complex and multifactorial and should involve the individual, the family and the multidisciplinary team. The purpose of this article is to discuss about limitation of therapeutic effort as a comprehensive process of "adjustment of measures" for consensual aggregation of person-centered factors, marked by intensification of palliative care...

[A review of bioethics in the Intensive Care Unit: The autonomy and role of relatives and legal representatives]. / Revisión sobre bioética en la Unidad de Cuidados Intensivos: sobre la autonomía y el papel de los familiares y los representantes legales.

In recent decades we have witnessed a change in mentality in which patient autonomy has reached significant preponderance, with informed consent as the prime example. The approach in situations where the patient cannot make decisions varies from one country to another, affording greater or lesser importance to the wishes of the family when a surrogate has not been designated. Several studies show discrepancies between the decisions of patients and that the decisions which their surrogates have taken for them. We review concepts such as greatest benefit, evaluate the potential limitations of advance care directives, and consider different options when the action or treatment proposed by professionals comes into conflict with the ideas expressed by the patient's family or surrogates, and which has led to different legally sanctioned solutions in some regions.

Aspectos puntuales del estado vegetativo persistente / Specific aspects of the persistent vegetative state

El estado vegetativo persistente es una condición clínica caracterizada por la ausencia completa de conciencia sobre uno mismo y el entorno, unido a ciclos de sueño-vigilia, con preservación total o parcial de las funciones hipotalámicas y autonómicas del tallo encefálico. En el presente artículo, el autor discute aspectos puntuales sobre la entidad clínica, basado en su experiencia y en la revisión de la bibliografía sobre el tema; igualmente se exponen elementos clínicos y epidemiológicos de la afección, se propone una clasificación causal, y se enuncian los criterios de la Multisociety Task Force on Persistent Vegetative State para realizar el diagnóstico, así como los exámenes complementarios, que se dividen en estudios imagenológicos y electrofisiológicos. De los hallazgos anatomopatológicos se resaltan 3 patrones fundamentales: lesiones bilaterales y difusas de la corteza cerebral, daños difusos de las conexiones intra- y subcorticales de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, y necrosis del tálamo; mientras que del tratamiento se proponen 2 pilares básicos: tratar la enfermedad de base y ofrecer cuidados generales. Entre los fármacos -- clasificados en 2 categorías: depresores y estimulantes del sistema nervioso -- se destaca el zolpidem, que ha mostrado los mejores resultados. Finalmente, se plantea que en Cuba se defiende que estos pacientes pueden ser asistidos en la atención primaria de salud(AU)

The persistent vegetative state is a clinical condition characterized by the complete absence of consciousness of oneself and the environment, linked with sleep-wake cycles, with total or partial preservation of hypothalamic and autonomic functions of the brainstem. In this article the author discusses specific aspects related to the clinical entity, based on his experience and literature survey on the subject. Also, clinical and epidemiological elements of the condition are stated, a causal classification is proposed, and the criteria of the Multisociety Task Force on Persistent Vegetative State for diagnosis are set, as well as complementary tests, which are divided in imaging and electrophysiological studies. Of the pathological findings three fundamental patterns are stressed: diffuse bilateral lesions of the cerebral cortex, diffuse damages of white matter intracortical and subcortical connections of the cerebral hemispheres, and necrosis of the thalamus, whereas two basic treatment mainstays are proposed: to treat underlying condition and provide general care. Among the drugs --classified in 2 categories: depressants and stimulants of the nervous system-- zolpidem is highlighted, which has shown the best results. Finally, it is stated that in Cuba it is argued that these patients can be treated at the primary health care(AU)

Aspectos puntuales del estado vegetativo persistente / Specific aspects of the persistent vegetative state

El estado vegetativo persistente es una condición clínica caracterizada por la ausencia completa de conciencia sobre uno mismo y el entorno, unido a ciclos de sueño-vigilia, con preservación total o parcial de las funciones hipotalámicas y autonómicas del tallo encefálico. En el presente artículo, el autor discute aspectos puntuales sobre la entidad clínica, basado en su experiencia y en la revisión de la bibliografía sobre el tema; igualmente se exponen elementos clínicos y epidemiológicos de la afección, se propone una clasificación causal, y se enuncian los criterios de la Multisociety Task Force on Persistent Vegetative State para realizar el diagnóstico, así como los exámenes complementarios, que se dividen en estudios imagenológicos y electrofisiológicos. De los hallazgos anatomopatológicos se resaltan 3 patrones fundamentales: lesiones bilaterales y difusas de la corteza cerebral, daños difusos de las conexiones intra- y subcorticales de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, y necrosis del tálamo; mientras que del tratamiento se proponen 2 pilares básicos: tratar la enfermedad de base y ofrecer cuidados generales. Entre los fármacos -- clasificados en 2 categorías: depresores y estimulantes del sistema nervioso -- se destaca el zolpidem, que ha mostrado los mejores resultados. Finalmente, se plantea que en Cuba se defiende que estos pacientes pueden ser asistidos en la atención primaria de salud.

The persistent vegetative state is a clinical condition characterized by the complete absence of consciousness of oneself and the environment, linked with sleep-wake cycles, with total or partial preservation of hypothalamic and autonomic functions of the brainstem. In this article the author discusses specific aspects related to the clinical entity, based on his experience and literature survey on the subject. Also, clinical and epidemiological elements of the condition are stated, a causal classification is proposed, and the criteria of the Multisociety Task Force on Persistent Vegetative State for diagnosis are set, as well as complementary tests, which are divided in imaging and electrophysiological studies. Of the pathological findings three fundamental patterns are stressed: diffuse bilateral lesions of the cerebral cortex, diffuse damages of white matter intracortical and subcortical connections of the cerebral hemispheres, and necrosis of the thalamus, whereas two basic treatment mainstays are proposed: to treat underlying condition and provide general care. Among the drugs --classified in 2 categories: depressants and stimulants of the nervous system-- zolpidem is highlighted, which has shown the best results. Finally, it is stated that in Cuba it is argued that these patients can be treated at the primary health care.

Estado vegetativo persistente: un reto para las Neurociencias contemporáneas / Persistent vegetative state: a challenge for current neurosciences

Objetivo: Revisar la literatura sobre el estado vegetativo persistente, fundamentar criterios basado en nuestras experiencias, exponer nuestros argumentos sobre el soporte vital y contribuir a la divulgación científica y al debate.Desarrollo: El estado vegetativo persistente constituye un tema polémico en el capítulo de alteraciones de conciencia de las Neurociencias contemporáneas y fue descrito en 1972 por Jennett y Plum. La epidemiología nos indica que cada vez es mayor el número de enfermos que después de un traumatismo craneoencefálico grave u otra lesión del Sistema Nervioso pasan a este estado, de aquí la necesidad de conocer esta entidad y prepararnos para su atención médica. Dicha condiciónclínica caracterizada por inconsciencia, con preservación total o parcial de las funciones del tallo e hipotálamo. Estospacientes se reponen de un sueño tipo coma, tienen ciclos sueño vigilia con despertares, apertura de los ojos, así como reactividad limitada a posturas primitivas además de movimientos reflejos de las extremidades, sin lograr verbalizar. Estos enfermos no están inconscientes ni en coma en el sentido usual de la palabra, están despiertos sin conciencia.Conclusiones: Es una actitud incorrecta, arbitraria, calificar el estado de estos pacientes como no merecido de ser vivido. Desde el punto de vista ético, estimamos que constituye un atentado contra la dignidad del ser humano retirar la hidratación y la nutrición a un enfermo en estado vegetativo persistente. Estos enfermos están vivos por lo que debemos brindarles laasistencia médica que necesiten(AU)

Objectives: To review literature about persistent vegetative state, to base criteria based on our experiences, to set out our arguments on the vital support and to contribute to the scientific spreading and the debate.Development: The persistent vegetative state constitutes a controversial subject, in the chapter of contemporary alterations of it brings back to consciousness of the Neurosciences and was described in 1972 by Jennett and Plum. Epidemiology indicates to us that every time the number of patients is greater who after severe head injury or another injury of the nervous system happen to this state, of here the necessity to know this organization and to prepare us for their medical attention. This state is characterized by the complete absence of behavioural evidence for self or environmental awareness with total orpartial preservation of the functions of the stem brain and hypothalamus. There is preserved capacity for spontaneous orstimulus–induced arousal, evidenced by sleep–wake cycles. These patients are not unconscious nor in comma in the usual sense of the word, are wide–awake without brings back to consciousness.Conclusions: It is an incorrect, arbitrary attitude, to describe the state as these patients like not deserved of being lived.From the ethical point of view, we considered that it constitutes an attack against the dignity of the human being to retire the hydration and the nutrition to a patient in persistent vegetative state. These patients are alive reason why we must offer the medical aid them who need(AU)

Metabolites extraction optimization in Tamarindus indica L. leaves / Optimización de la extracción de metabolitos de las hojas de Tamarindus indica L

A central composite 2 3 full factorial design was used to study the combined effect of ethanol concentration and moistening time on total phenol (TP), flavonoid (TF) and carbohydrates (TC) content, as well as over total soluble substance (TSS) and ashes content (TA) in the Tamarindus indica L. leaves extraction process. Desirability function (0.8377) suggest the 71.73 percent ethanol concentration and 92.37 minutes of moistening time as the best combination variables, predicting values of 25.972 and 2.678 mg/mL for TP and TF; whereas for TSS and TA was predicted 18.417 and 0.566 percent respectively. The TC variable was discarded, because was impossible to find an statistical strong model to describes this variable. The theoretic values predicted were contrasted with new experimental data (n=5) by a hypothesis contrast test and examining the absolute error in the prediction. Results show a good adjustment to the prediction for TP, TSS and TA variables, meanwhile TF exhibit a slight deviation to the predicted value (absolute error over 10 percent). Nevertheless, this study offers a combination of variables when it is intended to prepare a tamarind extract that afford a high extractive capacity and, as a consequence, a larger probability to exhibit some kind of pharmacologic activity.

Un diseño factorial con compuesto central 2 elevado a 3 fue empleado en la evaluación de la influencia de la concentración de etanol y el tiempo de humectación sobre el contenido de fenoles (TP), flavonoides (TF), carbohidratos (TC) sólidos (TSS) y cenizas totales (TA) en el proceso de extracción de hojas de Tamarindus indica L. Valores de 71.73 por ciento de etanol y de 92.37 minutos de tiempo de humectación fue la combinación de factores sugerida por la función deseabilidad (0,8377), la cual predice concentraciones de 25,972 y 2,678 mg/mL para las variables TP y TF; y 18,417 y 0,566 por ciento para TSS y TA respectivamente. La variable TC fue descartada ante la imposibilidad de encontrar modelos predictivos con significación estadística. Estos valores teóricos fueron comparados por contraste de hipótesis y cálculo del error absoluto de la predicción con los obtenidos por réplicas del experimento (n=5). Los resultados mostraron un buen ajuste a la predicción para las variables TP, TSS y TA, mientras que la variable TF muestra una pequeña desviación con un error absoluto ligeramente superior al 10 por ciento. A pesar de ello, el presente estudio ofrece una combinación de variables a la cual se logra una alta capacidad extractiva en hojas de Tamarindus indica L., ofreciendo una mayor probabilidad de actividad farmacológica.

Pacientes en estado vegetativo persistente o estado de mínima conciencia secundarios a traumatismos craneoencefálicos / Patients in persistent vegetative state or state of minimum secondary conscience to cranio-encephalic traumatisms

Los traumatismos craneoencefálicos pueden dejar secuelas importantes dentro de las que se encuentran el estado vegetativo persistente y el estado de mínima conciencia. En el presente trabajo se presentan los resultados de 37 pacientes atendidos en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Saturnino Lora de Santiago de Cuba, entre los años 1994 y 2007 y que cumplían los criterios de estado vegetativo persistente. Todos los casos se evaluaron a los tres meses, a los seis meses, al año y a los tres años. Predominó el grupo comprendido entre 20 y 29 años con un 35.13 por ciento y el sexo masculino con un 70.27 por ciento. Se destaca el traumatismo craneoencefálico con un 62.16 por ciento como la causa más frecuente. En relación con el seguimiento a los tres meses el 81.08 por ciento se mantenía en estado vegetativo persistente y el 8.10 por ciento evolucionó al estado de mínima conciencia. A los seis meses el 40.54 por ciento se mantenía en estado vegetativo persistente y el 29.72 por ciento evolucionó al estado de mínima conciencia. Al año el 24.32 por ciento se mantenía en estado vegetativo persistente y el 75.67 por ciento había fallecido y a los tres años el 10.81 por ciento se mantenía con vida y el 89.18 por ciento había fallecido (AU)

The cranio-encephalic traumatisms can leave important sequels within which they are the persistent vegetative state and the minimum conscience state. In the present work the results of 37 patients taken care of Saturnino Lora the Surgical Provincial Clinical Hospital of Santiago de Cuba, between the years 1994 and 2007 and that fulfilled the criteria of persistent vegetative state. All cases were evaluated progressively to three months, to six months, a year and three years. The group between 20 and 29 years with 35,13 percent and masculine sex with 70,27 percent predominated. The cranio-encephalic traumatism with 62,16 percent stands out as the most frequent cause. In relation to the pursuit to the three months the 81,08 percent stayed in persistent vegetative state and the 8,10 percent evolved to the minimun consciousness state. To the six months the 40,54 percent stayed in persistent vegetative state and the 29,72 percent evolved to the minimum consciousness state. To a year the 24,32 percent stayed in persistent vegetative state and the 75,67 percent had passed away and to three years the 10,81 percent stayed alive and the 89,18 percent had deceased(AU)

Pacientes en estado vegetativo persistente o estado de mínima conciencia secundarios a traumatismos craneoencefálicos / Patients in persistent vegetative state or state of minimum secondary conscience to cranio-encephalic traumatisms

Los traumatismos craneoencefálicos pueden dejar secuelas importantes dentro de las que se encuentran el estado vegetativo persistente y el estado de mínima conciencia. En el presente trabajo se presentan los resultados de 37 pacientes atendidos en el Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Saturnino Lora de Santiago de Cuba, entre los años 1994 y 2007 y que cumplían los criterios de estado vegetativo persistente. Todos los casos se evaluaron a los tres meses, a los seis meses, al año y a los tres años. Predominó el grupo comprendido entre 20 y 29 años con un 35.13 por ciento y el sexo masculino con un 70.27 por ciento. Se destaca el traumatismo craneoencefálico con un 62.16 por ciento como la causa más frecuente. En relación con el seguimiento a los tres meses el 81.08 por ciento se mantenía en estado vegetativo persistente y el 8.10 por ciento evolucionó al estado de mínima conciencia. A los seis meses el 40.54 por ciento se mantenía en estado vegetativo persistente y el 29.72 por ciento evolucionó al estado de mínima conciencia. Al año el 24.32 por ciento se mantenía en estado vegetativo persistente y el 75.67 por ciento había fallecido y a los tres años el 10.81 por ciento se mantenía con vida y el 89.18 por ciento había fallecido.

The cranio-encephalic traumatisms can leave important sequels within which they are the persistent vegetative state and the minimum conscience state. In the present work the results of 37 patients taken care of Saturnino Lora the Surgical Provincial Clinical Hospital of Santiago de Cuba, between the years 1994 and 2007 and that fulfilled the criteria of persistent vegetative state. All cases were evaluated progressively to three months, to six months, a year and three years. The group between 20 and 29 years with 35,13 percent and masculine sex with 70,27 percent predominated. The cranio-encephalic traumatism with 62,16 percent stands out as the most frequent cause. In relation to the pursuit to the three months the 81,08 percent stayed in persistent vegetative state and the 8,10 percent evolved to the minimun consciousness state. To the six months the 40,54 percent stayed in persistent vegetative state and the 29,72 percent evolved to the minimum consciousness state. To a year the 24,32 percent stayed in persistent vegetative state and the 75,67 percent had passed away and to three years the 10,81 percent stayed alive and the 89,18 percent had deceased.

Valoraciones morales de profesionales de la salud sobre el estatuto ontológico de la persona al final de la vida / Moral valuation of health professionals about he ontological statute of the pperson at the end of tee life / Valoação moral ddos profissionais da saúde sobre o etatuto ontológiico da pessoa no final da vida

El espacio de reflexión y debate que ofrece la Bioética debe ser aprovechado, fundamentalmente, en temas tan escabrosos como comprometedores con la existencialidad del hombre. Con el avance impetuoso de la ciencia y la tecnología, los límites entre la vida y la muerte se han dilatado, el contexto del espacio y el tiempo en que se desarrolla la muerte humana ha cambiado. Y no es que no se muera o que se muera mucho menos que en tiempos remotos, sino que los dilemas que se configuran alrededor de la muerte son otros. El poder resolutivo de las ciencias biomédicas hace que cada día nos encontremos ante eventos nunca antes pensados por el hombre por los que surgen estados ontológicos generan dudas sobre referentes éticos solidificados por el hombre. ¿Qué entender por persona? ¿Qué es la muerte? ¿Cómo asumirla? Todas son preguntas que marcan el hilo conductor de la reflexión para responder ante los conflictos de la existencialidad humana en los límites ahora movedizos de la vida.

The opportunity of reflection and debate that offers Bioethics must be well-planned, essentially in crude issues as compromising with the existence of the man. With the impetuous advance of science and the technology the limits between the life and the death have dilated, the context space time in which the human death is developed has changed, is not that it does not die or that dies much less that in remote times, but the dilemmas that are formed around the death are others. The decisive power of biomedical sciences causes that every day we are before events never thought before by the man, arise ontological states that put in crisis and doubt ethical episteme solidified by the man.

E necessário explorar o espaço de reflexão e debate que oferece a bioética, sobretudo em áreas tão delicadas, relacionadas com a existência humana. Com o rápido avanço da ciência e da tecnologia, têm-se ampliados os limites entre a vida e a morte, mudou o contexto espaço-tempo em que se desenvolve a morte humana. Não é que ninguém morra nem menos pessoas morram hoje do que outros tempos, mas são diferentes os dilemas em torno da morte. O poder de resolução das ciências biomédicas permite que ocorram eventos diários jamais concebidos pelo homem; surgem estados ontológicos que põem em crise e questionam alguns epistemes éticos petrificados pelo homem.

Pressure ulcers and Charcot's definitions: report on two cases / Escaras de decúbito e as definições de Charcot: relatos de dois casos

CONTEXT AND OBJECTIVE: Pressure ulcers are lesions caused by inadequate blood flow and tissue malnourishment secondary to prolonged pressure on skin, soft connective tissues, muscle and/or bones. The authors report two distinct clinical situations of severely compromised neurological patients who shared several predisposing factors for pressure ulcers, but with opposite outcomes regarding the development of pressure ulcers. CASE REPORTS: The first case was a young patient in a persistent vegetative state who developed pressure ulcers that resulted in secondary sepsis and death. The second case was a patient with a diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis who, in spite of being bedridden for several months with severe immobility, never developed pressure ulcers. These intriguing contrary clinical situations had already been defined by Charcot in the nineteenth century, with his creation of the expression "decubitus ominosus". He indicated that patients with amyotrophic lateral sclerosis usually did not develop this form of complication, as was illustrated by the cases presented here.

CONTEXTO E OBJETIVO: Escaras de decúbito (ED) são lesões decorrentes de fluxo sangüíneo inadequado, com desnutrição tecidual secundária à pressão prolongada da pele, tecido conjuntivo, músculos e/ou ossos. Os autores relatam dois casos de pacientes com grave comprometimento neurológico e com vários fatores predisponentes para o desenvolvimento de escaras de decúbito, porém com conseqüências opostas. RELATO DE CASOS: O primeiro caso, um jovem paciente em estado vegetativo persistente, desenvolveu extensas ED evoluindo para sepse e óbito. O segundo caso, o paciente com esclerose lateral amiotrófica (ELA), ficou longo período restrito ao leito com imobilidade acentuada, mas sem o aparecimento de ED. Estas duas situações clínicas já foram bem definidas por Charcot no século XIX, quando este criou o termo "decubitus ominosus" que se aplica ao primeiro caso, e quando definiu que pacientes com ELA raramente desenvolvem ED, fato observado no segundo caso.

Neurobiología de la conciencia / Neurobiology of consciousness

Los desórdenes de la conciencia continúan fascinando a neurólogos, neurocientíficos y filósofos pero durante décadas no han sido objeto de estudios consistentes debido a su dificultad en el abordaje experimental. En los últimos años, un creciente número de grupos de investigación en neurociencias cognitivas están abordando el estudio de la neurofisiología de la conciencia desde una perspectiva experimental a pesar de la complejidad metodológica y epistemológica del tema. Aunque es difícil de describir la conciencia, ésta podría ser definida como una combinación entre la capacidad de estar en vigilia (wakefulness) y el hecho de estar consciente (awareness). Desde una perspectiva neurobiológica se ha propuesto que el sistema de la formación reticular ascendente y sus proyecciones talámicas serían críticos en modular el ciclo sueño vigilia y el alerta (wakefulness). La capacidad de darse cuenta conscientemente (awareness) sería una función de las redes neurales entre la corteza y el tálamo y el sistema córtico-cortical. Distintos modelos se han utilizado al atacar este difícil problema; estudios in vivo no invasivos, en personas conscientes con lesiones cerebrales, en animales y en personas en estados de conciencia disminuida. En este artículo revisamos la evidencia científica de los correlatos neurales de los procesos conscientes e inconscientes en diferentes estados de conciencia haciendo hincapié en pacientes en estado de conciencia disminuida.

Disorders of consciousness have captivated neurologists, neuroscientists, and philosophers for decades, but few consistent studies have been conducted on these conditions due to their difficult experimental approach. In recent years, an increasing number of cognitive neuroscience research groups have examined the physiology of consciousness from an experimental perspective, despite the methodological and epistemological complexities of the field. While describing consciousness can be challenging, a close definition must acknowledge a combination of wakefulness and awareness. Form a neurobiological standpoint; it has been argued that the ascending reticular system and its thalamic projections are critical in modulating awareness and wakefulness sleep cycles. Awareness may be a function of the neural networks within the cortex, the thalamus, and the cortico-cortical system. Different models have been employed to tackle this difficult problem, including non-invasive in vivo studies, examination of conscious patients with brain lesions, and studies on both animals and patients with disorders of consciousness. This article reviews the scientific evidence for the neural basis of conscious and unconscious processes in different states of consciousness, focusing on patients in the vegetative and minimally conscious state.

Estado vegetativo persistente: otros aspectos en el análisis bioético / Persistent vegetative state: other aspects of the bioethical analysis

El estado vegetativo constituye el paradigma actual de discusión sobre alteraciones de conciencia. Aceptado por la mayoría de los investigadores, no se ha dejado de ser controversial. El dilema comienza con su propia nominación. En el presente trabajo se propone denominarlo estado vegetativo persistente. Con un enfoque bioético se defiende que quienes lo padecen son pacientes vivos, por lo que no pueden ser homologados con pacientes en muerte encefálica, donde si han perdido todas las funciones del encéfalo: No es ético Tamar una decisión de retirar un tratamiento médico cuando conocemos que existe la posibilidad anatómico estructural de recuperar funciones. ES nuestra obligación ética-moral continuar la asistencia médica calificada. Como se ha demostrado científicamente, no solo debemos, sino que también podemos recuperar algunos de estos enfermos, a pesar del grave daño que han sufrido sobre su sistema nervioso(AU)

The vegetative state is the current paradigm of discussions about the alterations of conscience. Although accepted by most investigators, it is controversial. The dilemma stars with the denomination ¨persistent vegetative state ¨From the bioethical point of view, it should be remembered that the patients are alive and cannot be considered in the same group is the brain dead , in whom all encephalic function has been loss. It is not ethical un decide to suspend medical treatment when it is known that these is a possibility of recovery of the structural anatomy and function. We are morally obliged no maintain qualified medical attention. It has been shown scientifically that we not only should, but can. Obtain the recovery of the patients, in spite of the serious damage suffered by their nervous system(AU)