Cuidar da pessoa em situação critica no serviço de urgência: contributos do enfermeiro especialista para a qualidade dos cuidados / Caring for the critically ill person in the emergency department: the specialist nurse's contribution to the quality of care

Este relatório de estágio surge no âmbito do curso de Mestrado em Enfermagem Médico- Cirúrgica e pretende evidenciar as experiências e atividades desenvolvidas no sentido de adquirir e desenvolver competências especializadas. A estrutura do relatório teve como linha orientadora os domínios de competências definidas para o Enfermeiro Especialista pela Ordem dos Enfermeiros, enquadradas nos domínios académicos preconizados pela Instituição de Ensino. O perfil de conhecimentos e competências do Enfermeiro Especialista na área da pessoa em situação crítica deve responder de forma competente à frágil e complexa situação clínica, sendo o seu papel suportado por um quadro de competências diferenciadas enquadradas no respeito pelo Ser Humano e pelos seus direitos inalienáveis. Focados no crescimento e desenvolvimento de competências especificas na área da pessoa em situação crítica, bem como no contributo da visão diferenciada do Enfermeiro Especialista na melhoria da qualidade dos cuidados, procuramos dar resposta aos problemas encontrados na prática clínica. Das atividades desenvolvidas destacamos a criação de um fluxograma de apoio ao enfermeiro triador no encaminhamento interno dos doentes e de um protocolo terapêutico de atuação no adulto com febre na triagem de manchester. Evidenciamos também, o investimento resiliente no desenvolvimento e implementação de um protocolo complexo, no âmbito da prestação de cuidados em contexto de urgência, ao doente em estado de agitação/agressividade que visa mitigar um problema recorrente. No domínio académico da investigação desenvolvemos um estudo qualitativo com recurso à técnica de Focus Group, com o objetivo de construir um modelo de documentação padronizado, simplificado e facilitador do registo de enfermagem que documente a atuação do enfermeiro na avaliação e intervenção ao doente, durante o transporte inter-hospitalar. As conclusões deste estudo de investigação validaram um modelo de registo sustentado numa mnemónica, uniformizadora e facilitadora dos registos de enfermagem durante o transporte inter-hospitalar do doente crítico. Consideramos que as experiências que decorreram deste estágio foram fundamentais e permitiram o desenvolvimento das competências inerentes ao Enfermeiro Especialista.

This internship report appears within the scope of the Master's degree in Medical-Surgical Nursing and aims to highlight the experiences and activities developed in order to acquire and develop specialized skills. The structure of the report was guided by the domains of competences defined for the Specialist Nurse by the Order of Nurses, framed in the academic domains recommended by the Educational Institution. The profile of knowledge and skills of the Specialist Nurse in terms of people in critical situations must respond competently to the fragile and complex clinical situation, with their role supported by a framework of differentiated skills framed in respect for the Human Being and their inalienable rights . Focused on the growth and development of specific skills in the area of people in critical situations, as well as the contribution of the Specialized Nurse's differentiated vision to improving the quality of care, we seek to respond to problems encountered in clinical practice. The activities developed highlight the creation of a flowchart to support the triage nurse in the internal referral of patients and a therapeutic protocol for working with adults with fever in the manchester triage. We also highlight the resilient investment in the development and implementation of a complex protocol, within the scope of providing care in an emergency context, to patients in an agitated/aggressive state that aims to mitigate a recurring problem. In the academic domain of research, we developed a qualitative study using the Focus Group technique, with the objective of building a standardized, simplified documentation model that facilitates the nursing record that documents the nurse's role in evaluating and intervening with the patient, during the inter-hospital transport. The conclusions of this research study validated a recording model based on a mnemonic, standardizing and facilitating nursing records during the inter-hospital transport of critically ill patients. We consider that the experiences that took place during this internship were fundamental and allowed the development of skills inherent to Specialist Nurses.

Teor da informação partilhada: Do discurso à documentação na tomada de decisão clínica em enfermagem / Content of shared information: From discourse to documentation in clinical decision-making in nursing / Contenido de la información compartida: Del discurso a la documentación en la toma de decisiones clínicas en enfermería

Resumo Enquadramento: A qualidade dos cuidados depende da informação partilhada oralmente nas transições de cuidados e documentada no processo clínico. Objetivo: Analisar a informação partilhada (oral e escrita) e a sua implicação no âmbito da tomada de decisão clínica em enfermagem e da continuidade de cuidados no serviço de urgência pediátrica, e identificar o paradigma emergente da conceção de cuidados. Metodologia: Abordagem qualitativa, através do estudo de caso, baseado em Yin recorrendo a três métodos: transcrição da passagem de turno, processo documentado e processo realizado pelo perito. Resultados: Maior valorização de dados respeitantes a processos corporais não intencionais, sobretudo na transmissão oral. A informação documentada evidencia maior detalhe no âmbito dos processos adaptativos, contudo incipiente para uma conceção estruturada e intencional da assistência de enfermagem. Conclusão: Sobressai que a informação partilhada oral e escrita, esta focalizada maioritariamente na doença e não tanto na pessoa como um todo. A informação autónoma de enfermagem parece omissa relativamente à dimensão da pessoa, nas respostas humanas às transições e aos processos de vida.

Abstract Background: Quality of care depends on the information shared orally during shift handovers and documented in the clinical records. Objective: To analyze the verbal and written information shared in shift handovers and its impact on clinical decision-making in nursing and the continuity of care in a pediatric emergency ward, as well as identify the emerging paradigm for care. Methodology: Qualitative approach, based on Yin's case study process, using three methods: transcription of the shift handover, documented process, and process carried out by the expert. Results: The results show increased sharing of information about unintentional body processes, especially in oral transmission. Although documented data includes more detailed information about adaptive processes, it is incipient for a structured and intentional conception of nursing care. Conclusion: The verbal and written information shared in shift handovers mainly focuses on the disease rather than the individual as a whole. Autonomous nursing information does not address the dimension of the person, the human responses to transitions, and the life processes.

Resumen Marco contextual: La calidad de los cuidados depende de la información compartida oralmente en las transiciones de cuidados y documentada en la historia clínica. Objetivo: Analizar la información compartida (oral y escrita) y su implicación en la toma de decisiones clínicas en enfermería y en la continuidad de los cuidados en urgencias pediátricas, e identificar el paradigma emergente del diseño de cuidados. Metodología: Enfoque cualitativo, a través del estudio de casos, basado en Yin, en el que se utilizan tres métodos: transcripción del cambio de turno, proceso documentado y proceso llevado a cabo por el experto. Resultados: Mayor valoración de los datos sobre procesos corporales involuntarios, especialmente en la transmisión oral. La información documentada muestra más detalle sobre los procesos adaptativos, pero aún es incipiente para una concepción estructurada e intencional de los cuidados de enfermería. Conclusión: Cabe señalar que la información oral y escrita compartida se centra, sobre todo, en la enfermedad y no en la persona en su conjunto. Parece que falta información autónoma de enfermería en relación con la dimensión de la persona, las respuestas humanas a las transiciones y los procesos vitales.

Padrão documental dos cuidados de enfermagem à pessoa em situação paliativa / Documentary standard of nursing care for people in a palliative situation

O aumento da esperança média de vida e o consequente envelhecimento populacional, aliados ao aumento da prevalência de doenças crónicas, progressivas e limitantes tem-se traduzido em mudanças importantes no contexto das políticas de saúde, objetivando-se um fim de vida digno e com qualidade. Neste contexto, os Cuidados Paliativos representam a proposta terapêutica mais adequada, uma vez que procuram melhorar a qualidade de vida dos doentes, das suas famílias e cuidadores pela prevenção e alívio do sofrimento, através da identificação precoce, diagnóstico e tratamento adequado da dor e de outros problemas, sejam estes físicos, psicológicos, sociais ou espirituais. No âmbito do I Curso de Mestrado em Enfermagem à Pessoa em Situação Paliativa da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viana do Castelo, realizou-se o estágio de natureza profissional no Serviço Integrado de Cuidados Paliativos da Unidade Local de Saúde do Alto Minho, no período compreendido entre o dia 03 de março a 31 de agosto de 2022. Ao longo do estágio foram desenvolvidas atividades em diversos domínios, nomeadamente na prestação de cuidados à pessoa em situação paliativa; no domínio da gestão dos cuidados, dos recursos materiais e humanos em estreita colaboração com a enfermeira gestora do serviço; no planeamento de atividades de formação como meio de dar resposta aos projetos do serviço; na promoção da melhoria da qualidade dos cuidados colaborando no projeto de candidatura à acreditação da idoneidade formativa do contexto da prática clínica. Foi desenvolvido, também, um trabalho de investigação que respondeu à necessidade de uma sistematização dos registos de enfermagem do referido serviço recorrendo a linguagem classificada, através da construção de um Padrão Documental dos Cuidados de Enfermagem à Pessoa em Situação Paliativa. Optou-se por um estudo metodológico, com recurso à Técnica de Delphi. Através da pesquisa bibliográfica e da consulta dos profissionais de enfermagem do serviço, foram identificados os fenómenos de enfermagem mais relevantes para a prática de cuidados de qualidade à pessoa em situação paliativa. Posteriormente, foram identificados todos os diagnósticos e intervenções associados a esses mesmos fenómenos passíveis de serem integrados no SClínico através da parametrização nacional de diagnósticos/intervenções de enfermagem. O painel de peritos validou uma versão de consenso composta por 176 itens (diagnósticos e intervenções de enfermagem). Este Padrão Documental permitirá implementar no serviço registos uniformizados, possibilitando a monitorização de indicadores e assegurando dois requisitos fundamentais no âmbito da candidatura à acreditação da idoneidade formativa do contexto da prática clínica pela Ordem dos Enfermeiros: um documento orientador dos registos clínicos de enfermagem de acordo com a linguagem classificada, bem como um Sistema de Informação em Enfermagem mapeado para a referida linguagem. Com a realização do estágio foi possível desenvolver competências especializadas na área da enfermagem à pessoa em situação paliativa, através da prestação de cuidados sob orientação dos enfermeiros especialistas do serviço, da partilha de experiências, da reflexão, e da pesquisa bibliográfica baseada em evidência científica. Estas estratégias revelaram-se fundamentais como forma de suprimir as questões que foram surgindo no decorrer deste percurso. Adquiriram-se competências técnicas, científicas e relacionais alicerçadas numa abordagem estruturada dos cuidados nos princípios da compaixão, humildade e honestidade. Compreendeu-se, também, a extrema relevância da investigação, que deve ser contínua e acompanhar a evolução e as necessidades dos Cuidados Paliativos, na produção de conhecimento e na prática de cuidados de qualidade.

The increase in average life expectancy and the consequent aging of the population, with the increase in the prevalence of chronic, progressive and limiting diseases, has resulted into important changes in the context of health policies, aiming for a dignified and quality end of life. In this context, Palliative Care represents the most appropriate therapeutic proposal, as it seeks to improve patient's quality of life as well as their families and caregivers by preventing and relieving suffering, through early identification, diagnosis, and appropriate treatment of pain and other problems, whether physical, psychological, social or spiritual. As part of the first Master´s Course in Nursing for People in Palliative Situations at the Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viana do Castelo, a professional internship was carried out at the care unit Serviço Integrado de Cuidados Paliativos of Unidade Local de Saúde do Alto Minho, from March 03 to August 31, 2022. Throughout this internship, activities were carried out in several areas, namely in the provision of care to the person in a palliative situation and family; in the domain of care management, material and human resources in close collaboration with the head nurse of the care unit; in planning training activities as a mean of responding to service projects; in the promotion of the improvement of the quality of care by collaborating on the application project "acreditação da idoneidade formativa do contexto da prática clínica". A research work was also carried out, focused on a need of the care unit for a systematization of the nursing records of the care unit using classified language, through the construction of a Documentary Pattern of Nursing Care for People in Palliative Situations. We opted for a methodological study, using the Delphi technique. Through bibliographical research and consultation with nursing professionals from the service, the most relevant nursing phenomena for the practice of quality care for people in palliative situations were identified. Subsequently, all diagnoses and interventions associated with these same phenomena were identified, which could be integrated into SClínico through the national parameterization of nursing diagnoses/interventions. A panel of experts validated a consensus version consisting of 176 items (nursing diagnoses and interventions). This Documentary Pattern will allow the implementation of standardized records in the service, enabling the monitoring of indicators and ensuring two fundamental requirements in the scope of the application for the accreditation of the formative suitability of the clinical practice context: a guiding document for clinical nursing records in accordance with classified language, as well as a Nursing Information System mapped to that language. This professional internship enabled to develop specialized skills in the area of nursing for people in palliative situations, through the provision of care under the guidance of the specialist nurses of the care unit, sharing experiences, reflection, and bibliographic research based on scientific evidence. These strategies proved to be fundamental as a way of suppressing the questions that arose during this journey. Technical, scientific and relational skills were acquired based on a structured approach to care based on the principles of compassion, humility and honesty. The extreme relevance of research was also understood, which must be continuous and accompany the evolution and needs of Palliative Care, in the production of knowledge and in the practice of quality care.

Registos da preparação da transferência inter-hospitalar da pessoa em situação crítica: Relatório de Estágio - Desenvolvimento de Competências em Enfermagem Médico-Cirúrgica na Área de Especialização em Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica / Records of the preparation of the inter-hospital transfer of the critically ill person: Internship Report - Development of Competences in Medical-Surgical Nursing in the Specialised Area of Nursing for the Critically Ill Person

O presente relatório surge no âmbito do 1º Curso de Mestrado em Enfermagem Médico- -Cirúrgica na Área de Especialização de Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica, lecionado na Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria e a sua entrega e defesa em provas públicas tem como objetivo a obtenção do grau de Mestre. Apresenta-se dividido em duas partes distintas. Numa primeira parte foi realizada, de forma descritiva, reflexiva e crítica, a análise das atividades e experiências ao longo dos três ensinos clínicos, que contribuíram para o desenvolvimento das competências comuns e específicas do enfermeiro especialista, tais como a tomada de decisão, investigação, melhoria contínua dos cuidados e espírito crítico. Numa segunda parte, relativa à componente de investigação, foi desenvolvido um trabalho tendo por base um projeto de investigação-ação, com o objetivo de conhecer quais as práticas dos enfermeiros relativamente à elaboração de registos sobre a preparação da transferência inter-hospitalar da pessoa em situação crítica e construção de uma ferramenta que facilite a elaboração de registos. O método utilizado foi descritivo, correlacional e quantitativo. A amostra incluiu os enfermeiros de um serviço de urgência médico-cirúrgica da região centro. Concluiu-se que os registos de enfermagem são efetivamente escassos e que a equipa de enfermagem considera útil a ferramenta aplicada e pretende passar a utilizá-la. É um tema com pouca evidência científica, especialmente na especificidade do serviço de urgência, daí se realça a importância da intervenção da enfermagem nesta temática.

This report is part of the 1st Master's Degree in Medical-Surgical Nursing in the Specialisation Area of Critical Care Nursing, taught at the School of Health of the Polytechnic Institute of Leiria, and its submission and defence in public exams is aimed at obtaining a Master's degree. It is divided into two distinct parts. In the first part, a descriptive, reflective and critical analysis was made of the activities and experiences during the three clinical courses, which contributed to the development of the common and specific competences of specialised nurses, such as decision-making, research, continuous improvement of care and critical thinking. In the second part, relating to the research component, work was carried out on the basis of an action research project, with the aim of finding out what nurses' practices are in relation to drawing up records on preparing for the inter-hospital transfer of a person in a critical situation and building a tool to facilitate the drawing up of records. The method used was descriptive, correlational and quantitative. The sample included nurses from a medical-surgical emergency service in the centre of Portugal. It was concluded that nursing records are effectively scarce and that the nursing team considers the tool applied to be useful and intends to start using it. This is a topic with little scientific evidence, especially in the specificity of the emergency service, which is why nursing intervention in this area is so important.

Estágio de Natureza Profissional: um percurso para o desenvolvimento de competências: registos de enfermagem no bloco operatório / Professional internship: a path to developing competences: nursing records in the operating theatre

O presente relatório surge no âmbito do Curso de Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica e evidencia os principais contributos do Estágio de Natureza Profissional para o desenvolvimento de competências especializadas em enfermagem médico-cirúrgica. Para a sua elaboração, adotou-se uma metodologia descritiva e critico-reflexiva, suportada em pesquisa bibliográfica, com recurso a bases de dados e publicações periódicas. O Estágio realizou-se no bloco operatório central de um hospital da região norte de Portugal. O relatório encontra-se dividido em duas partes. Na primeira parte descreve-se a estrutura física do Bloco Operatório e respetivos recursos humanos e aborda-se também as atividades desenvolvidas durante o estágio bem como a respetiva reflexão crítica, no sentido do desenvolvimento pessoal e profissional necessário à aquisição de competências inerentes ao grau de mestre e especialista em enfermagem médico cirúrgica. Na segunda parte, descreve-se a implementação de um Projeto de Intervenção em Serviço (PIS) ­ Registos de Enfermagem no BO, utilizando metodologia de projeto, e subordinado ao tema: Registos de Enfermagem Perioperatória num Sistema de Informação em Enfermagem. Para a implementação do projeto realizou-se previamente uma análise SWOT, no sentido de se identificar fragilidades e forças subjacentes ao tema. Em resultado da análise verificou-se a deficiência de hardware e software adequados aos registos de enfermagem e também a eventual falta de formação dos profissionais sobre a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE) e na utilização do Sistema de Informação de Enfermagem (SIE) a implementar. Em consequência, sugeriu-se a aquisição de hardware e software para o BO de acordo com os requisitos exigidos pela Ordem dos Enfermeiros e realizou-se o diagnóstico das necessidades formativas dos enfermeiros do BO através de um questionário aplicado a 42 elementos. Os resultados obtidos permitiram identificar défice de formação em relação à CIPE® e défice de formação relativo ao SIE. Posteriormente, planearam-se e executaram-se estratégias tendo em conta o diagnóstico de situação alcançado, tais como a realização de ações de formação aos enfermeiros do BO sobre os registos de enfermagem segundo a CIP, a implementação dos registos de enfermagem com base num SIE, a elaboração de um guia de orientações de registos de enfermagem, a produção de um flyer digital com identificação das principais atividades a registar durante o percurso do doente no intraoperatório e a disponibilização de ferramentas de software, estruturadas para o acesso rápido e organizado, de forma a estimular e a facilitar os registos. Para avaliar o projeto realizou-se uma auditoria retrospetiva interna aos registos de enfermagem efetuados entre 29 de março e 30 de junho de 2021. O resultado obtido foi objetivamente positivo, conseguindo-se desta forma implementar os registos de enfermagem CIPE no Bloco Operatório.

The present report was created within the scope of the Master's Degree in Medical-Surgical Nursing and highlights the main contributions of the Internship in Professional Nursing to the development of specialized skills in medical-surgical nursing. A descriptive and critical reflective methodology was adopted for its preparation, supported by bibliographic research using databases and periodical publications. The internship was developed in the operating room of a hospital in the northern region of Portugal. The report is divided into two parts. The first part describes the physical structure of the Operating Room (OR) and its human resources and also addresses the activities developed during the internship as well as the respective critical reflection, towards the personal and professional development necessary for the acquisition of skills inherent to the degree of master and specialist in medical-surgical nursing. The second part describes the implementation of an in-Service Intervention Project - "Nursing records in the OR", based on a project methodology in the OR, in line with "Perioperative Nursing Records in a Nursing Information System". For this implementation, a SWOT analysis was initially performed to identify the weaknesses and strengths in the department. It was identified shortcomings at the level of hardware and software supply for adequate nursing records and also a possible deficit in training in ICNP and in the Nursing Information System. As a result, it was suggested the acquisition of hardware and software for the OR regarding the specific needs and was performed an in-depth analysis of the personal registering skills through a questionnaire delivered to 42 operating room nurses. The results obtained allowed the identification of the specific training deficits in relation to the ICNP and to the nursing information system. Subsequently, different strategies were followed to pursue the main objectives, such as the carrying out of training actions on nursing records, according to the ICNP and the nursing information system; the development of a guide for nurses; the production of a digital flyer identifying the main activities during the patient's intraoperative journey; and the provision of software tools designed for quick reference and in order to encourage thorough and easier recordings. To assess the project execution, an internal retrospective audit of the nursing records was carried out for the period between March 29 and June 30, 2021. The result obtained was objectively positive, with this project it was possible to implement the ICNP nursing records in the Operating Room.

Padrão documental de cuidados de enfermagem para o perioperatório: contributo para a melhoria contínua da qualidade / Documentary standard for perioperative nursing care: a contribution to continuous quality improvement

A prestação de cuidados de saúde de qualidade surge, cada vez mais, aliada à especialização dos profissionais de saúde. A Enfermagem, como ciência e profissão, tem vindo a acompanhar esta evolução através do desenvolvimento de especialidades cada vez mais direcionadas aos problemas sentidos pelas pessoas. Atualmente vive-se mais tempo, mas, nem sempre, com maior qualidade, sendo a longevidade acompanhada de diversas situações de doença aguda e crónica que exigem cuidados diferenciados. Os enfermeiros especialistas em Enfermagem Médico-Cirúrgica procuram dar resposta às necessidades sentidas pelas pessoas submetidas a processos médicos e cirúrgicos complexos, sustendo a sua prática na evidência científica. Com vista ao desenvolvimento de competências especializadas em enfermagem médico-cirúrgica, realizou-se o estágio de natureza profissional no serviço de bloco operatório central do Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, E.P.E., no período compreendido entre o dia 11 de janeiro de 2021 a 30 de junho de 2021, no âmbito do VII curso de Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viana do Castelo. Ao longo do estágio foram desenvolvidas diversas atividades, nomeadamente: no âmbito da prestação de cuidados diretos à pessoa e família durante todo o perioperatório; da gestão dos cuidados, dos recursos materiais e humanos através da colaboração com a enfermeira gestora do serviço; da formação de pares com o desenvolvimento de formações em serviço que respondessem às necessidades sentidas pela equipa; na promoção da melhoria da qualidade dos cuidados através do desenvolvimento de um projeto de melhoria dos carros de anestesia, aumentando, desta forma, a segurança dos procedimentos e no desenvolvimento de um trabalho de investigação que respondeu a uma necessidade do serviço. O trabalho de investigação versou sobre uma necessidade premente do serviço: a avaliação da qualidade dos cuidados prestados. De forma a contribuir para a melhoria dos registos de Enfermagem, facilitando a avaliação da qualidade propôs-se o Desenvolvimento de um Padrão Documental de Cuidados de Enfermagem para o Perioperatório. Assim, com recurso à pesquisa bibliográfica, foram identificados os fenómenos de enfermagem mais relevantes para a prática de cuidados de qualidade no perioperatório, tendo sido identificados todos os diagnósticos e intervenções associados a esses mesmos fenómenos constantes do sistema informático de registos em uso no serviço. Com recurso a um painel de peritos, utilizando a técnica de Delphi, foi definida uma versão de consenso composta por 97 itens (diagnósticos e intervenções de enfermagem). Graças à definição deste Padrão Documental será, agora, possível implementar, no serviço, uma rotina de registos sistematizados que possam fornecer dados à monitorização de indicadores. Com a realização do estágio foi possível desenvolver competências especializadas em enfermagem médico-cirúrgica, graças à observação dos enfermeiros do serviço, à prestação de cuidados especializados, à partilha de experiências, à reflexão e à pesquisa bibliográfica com vista à resposta às questões que se foram levantando. Adquiriram-se competências técnicas, científicas e relacionais, assim como, um pensamento mais critico e reflexivo. Compreendeu-se, também, a importância que a investigação tem no desenvolvimento do conhecimento e na prática de cuidados de qualidade. O projeto desenvolvido tem implicações na prática dos cuidados no Bloco Operatório, com a previsão da sua implementação a breve prazo e com contributos para a produção de indicadores no futuro.

The provision of quality health care is increasingly allied to the specialization of health professionals. Nursing, as a science and a profession, has been following this evolution through the development of specialties increasingly directed to the problems felt by people. Currently, people live longer, but not always with higher quality, and longevity is accompanied by various situations of acute and chronic illness that require differentiated care. Nurses specializing in Medical-Surgical Nursing seek to respond to the needs felt by people undergoing complex medical and surgical processes, sustaining their practice on scientific evidence. With a view to developing specialized skills in medical-surgical nursing, an internship of a professional nature was carried out in the central operating room service of Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, E.P.E., in the period between January 11, 2021 and 30 of June 2021, within the scope of the VII Master's course in Medical-Surgical Nursing at the Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viana do Castelo. During the internship, several activities were developed, namely: in the scope of providing direct care to the person and family throughout the perioperative period; care management, material and human resources through collaboration with the nurse managing the service; peer training with the development of in-service training that responded to the needs felt by the team; in promoting the improvement of the quality of care through the development of a project to improve anesthesia carts, thus increasing the safety of procedures and in the development of research work that responded to a service need. The research work was about a pressing need of the service: the evaluation of the quality of the care provided. In order to contribute to the improvement of Nursing records, facilitating the assessment of quality, the Development of a Documentary Standard of Nursing Care for the Perioperative was proposed. Thus, using the literature, the most relevant nursing phenomena for the practice of quality care in the perioperative period were identified, having been identified all diagnoses and interventions associated with these same phenomena contained in the computer system of records in use in the service. Using a panel of experts, using the Delphi technique, a consensus version consisting of 97 items (diagnoses and nursing interventions) was defined. Thanks to the definition of this Documentary Standard, it will now be possible to implement, in the service, a routine of systematized records that can provide data for the monitoring of indicators. With the completion of the internship, it was possible to develop specialized skills in medical-surgical nursing, thanks to the observation of the nurses of the service, the provision of specialized care, the sharing of experiences, the reflection and the bibliographic research in order to answer the questions that were raised. lifting up. Technical, scientific and relational skills were acquired, as well as more critical and reflective thinking. It was also understood the importance that research has in the development of knowledge and the practice of quality care. The project developed has implications for the practice of care in the Operating Room, with the forecast of its implementation in the short term and with contributions to the production of indicators in the future.

Os registos de enfermagem nas revistas portuguesas (1958-1998): Um estudo bibliométrico / Nursing records in Portuguese journals (1958-1998): A bibliometric study / Los registros de enfermería en las revistas portuguesas (1958-1998): Un estudio bibliométrico

Resumo Contexto: As alterações verificadas na documentação em enfermagem suscitaram a realização de um estudo histórico sobre a evolução dos registos de enfermagem, entre 1958, com a criação do Ministério da Saúde e Assistência e 1998, ano da criação da Ordem dos Enfermeiros. Neste sentido, tornou-se pertinente fazer a análise das publicações sobre registos de enfermagem, nas revistas portuguesas, no período em estudo. Objetivo: Identificar e analisar a produção científica sobre registos de enfermagem publicada nas revistas portuguesas de enfermagem, entre 1958 e 1998. Metodologia: Efetuou-se um estudo bibliométrico com a consulta de 504 revistas portuguesas de enfermagem publicadas entre 1958 e 1998, aplicando descritores e critérios de inclusão. Resultados: Obteve-se uma amostra final de 22 artigos relacionados com vários aspetos dos registos de enfermagem. Conclusão: Os registos de enfermagem foram assunto de publicação nas revistas portuguesas a partir de 1984. O número de publicações aumentou à medida que surgiram alterações na profissão de enfermagem. Os registos de enfermagem acompanharam a reconfiguração profissional e são determinantes para a autonomia da profissão.

Abstract Background: The changes observed in nursing documentation prompted a historical study on the evolution of nursing records between 1958, when the Ministry of Health and Assistance was created, and 1998, when the Ordem dos Enfermeiros (Portuguese Nursing and Midwifery Regulator) was established. Thus, the analysis of publications on nursing records in Portuguese journals during this period was considered relevant. Objective: To identify and analyze the scientific production on nursing records published in Portuguese nursing journals between 1958 and 1998. Methodology: A bibliometric study was conducted by consulting 504 Portuguese nursing journals published between 1958 and 1998, using descriptors and inclusion criteria. Results: A final sample of 22 articles related to different aspects of nursing records was obtained. Conclusion: Nursing records have been a publication subject in Portuguese journals since 1984. The number of publications increased as changes occurred in the nursing profession. Nursing records have accompanied the nursing career's professional reconfiguration and are essential for the profession's autonomy.

Resumen Contexto: Los cambios en la documentación en enfermería motivaron un estudio histórico sobre la evolución de los registros de enfermería entre 1958, con la creación del Ministerio de Sanidad y Asistencia, y 1998, año en que se creó el Colegio de Enfermería. En este sentido, se consideró importante analizar las publicaciones sobre los registros de enfermería en las revistas portuguesas durante el período de estudio. Objetivo: Identificar y analizar la producción científica sobre registros de enfermería publicada en revistas de enfermería portuguesas entre 1958 y 1998. Metodología: Se realizó un estudio bibliométrico en el que se consultaron 504 revistas de enfermería portuguesas publicadas entre 1958 y 1998, para lo cual se aplicaron descriptores y criterios de inclusión. Resultados: Se obtuvo una muestra final de 22 artículos relacionados con diversos aspectos de los registros de enfermería. Conclusión: Los registros de enfermería fueron objeto de publicación en revistas portuguesas a partir de 1984. El número de publicaciones aumentó a medida que surgieron cambios en la profesión de enfermería. Los registros de enfermería han acompañado la reconfiguración profesional y son esenciales para la autonomía de la profesión.

Cuidados de enfermagem à pessoa em situação crítica em contexto pré-hospitalar: uma proposta de Padrão de Documentação / Nursing care to the critically ill person in the pre-hospital setting: a proposal for a Documentation Standard

Os registos de enfermagem são estruturantes para a melhoria da qualidade em saúde, da valorização e da visibilidade da profissão. Na emergência pré-hospitalar (EPH), os enfermeiros ocupam um papel reconhecido e crucial no Sistema Integrado de Emergência Médica, na prestação de cuidados de enfermagem à pessoa em situação critica, nomeadamente nas Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER). O progresso e a melhoria global da enfermagem enquanto ciência na arte do cuidar motivou-nos para o desenvolvimento deste estudo, que decorreu em contexto de VMER onde consideramos os registos de enfermagem determinantes na efetividade, na continuidade e na qualidade dos cuidados à pessoa em situação crítica. Visa-se com este estudo mapear a documentação dos cuidados prestados à Pessoa em Situação Crítica na EPH, analisar as potencialidades e condicionamentos dos padrões existentes na perspetiva dos utilizadores e peritos em estreito diálogo com a produção científica atual e construir uma proposta de padrão documental dos cuidados de Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica em EPH. A sua realização teve lugar na região norte de Portugal. Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, de natureza exploratória e descritiva. A recolha dos dados foi realizada em duas fases. Numa primeira através de observação participante em duas VMER do Norte, com recurso a notas de campo e duas entrevistas semiestruturadas a enfermeiros ao serviço. Numa segunda fase com recurso a um focus group constituídos por oito peritos informantes estratégicos das VMER do Norte (seis) e dois peritos em parametrização, linguagem e taxonomia CIPE aplicada aos sistemas de informação. A análise da informação recolhida foi desenvolvida com recurso à técnica de análise de conteúdo definida por Bardin (2011). Todos os procedimentos formais e éticos inerentes ao estudo foram considerados. Os resultados demonstram que, nas VMER, os registos de enfermagem quase não existem, apesar dos cuidados prestados poderem ser traduzidos em linguagem padronizada, agregados ao sistema hospitalar de informação em saúde, sistematizados numa abordagem estruturada pela metodologia "ABCDE" do trauma do American College of Surgeons e da Emergency Nurses Association e assentes, genericamente, nas etapas do Processo de Enfermagem. Pelo contributo dos participantes percebemos que a utilização de um padrão documental estruturado, simples e amigo do utilizador poderá vira contribuir para o início dos registos nesta área e assim melhorar a continuidade, a qualidade dos cuidados prestados, a segurança do utente e a visibilidade da profissão. Com a futura implementação deste Padrão Documental agora construído, esperamos contribuir para a melhoria dos registos de enfermagem na prestação de cuidados à pessoa em situação crítica nas VMER, assente numa estratégia que oriente e simplifique a elaboração destes registos.

Nursing records contribute largely to the improvement of quality in health, bringing value and visibility to the profession. In pre-hospital emergency (PHE), nurses play a crucial part in the Medical Emergency Integrated System when it comes to assuring nursing care to the patient in a critical situation. As an example of this, we have the Major Emergency Response Vehicle (VMER). The evolution and overall improvement of nursing as a science in the art of caring has motivated us to develop this study. It took place in a VMER context, in which we consider the records to be major determinants in the efficiency and quality of care to the person in need. In this study, we are looking to map the documentation available in terms of care provided to the subject in a Critical Situation in PHE. We are also focused on analyzing the assets and liabilities of the existing patterns, through formal conversations with users and experts in the current scientific production, in order to create a standard document proposition for nursing care to the Subject in a Critical Situation in a PHE context, which, in the nurses' perspective, will allow a very noticeable improvement in the care that follows. The study, which took place in the north of Portugal, is centered on a qualitative approach, from a descriptive and exploratory perspective. The data gathering took place in two different stages. Firstly, it happened through the observation and participation in two VMER units, followed by two semi structured interviews with nurses working on the field. Secondly, we organized a meeting with a group of eight experts from the six VMER units in the north region and two parameterization, language and ICNP taxonomy experts. After being gathered, the intel was analyzed according to the content analysis technique defined by Bardin (2011). All the ethical and formal procedures were thoroughly respected. The results show that nursing records practically don´t exist in VMER units, even though the care given can be expressed and translated to a patterned language known as the "ABCDE" trauma method from the American College of Surgeons and Emergency Nurses Association. The contribution of everyone involved made us realize that the existence of a simple and structured document pattern may contribute largely to the visible improvement in the quality of care provided, as well as the safety of the subject and, finally, the visibility of the profession.We hope to contribute to the improvement of nursing records when it comes to caring for a patient in a critical situation in a VMER unit with the implementation of a strategy that will, not only guide, but also simplify the elaboration of these records.

Um percurso formativo na intervenção de enfermagem extra-hospitalar: documentação de cuidados em suporte imediato de vida / A formative journey in out-of-hospital nursing intervention: documentation of care in immediate life support

A enfermagem enquanto profissão resulta de uma evolução profissional e pessoal contínua, baseada na experiência e prática fundamentada no processo de cuidar a pessoa e família, ao longo do ciclo vital, incidindo na prevenção da doença ou no seu tratamento agudo ou crónico. O presente relatório insere-se no âmbito da realização de um Estágio de Natureza Profissional do Curso de Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica em que o objetivo passou pelo desenvolvimento e aquisição de competências especificas do enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica no contexto extra-hospitalar. Este relatório reflete as oportunidades de aprendizagem e atividades construídas ao longo deste percurso, percebendo a importância da intervenção do enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica, na área do cuidado à pessoa em situação crítica em contexto extra-hospitalar, pela capacidade de prestar cuidados altamente qualificados ao doente e família. Por outro lado, também permitiu compreender melhor nesta realidade como se documentam os cuidados realizados e a importância que os enfermeiros lhe atribuem. Durante o estágio foi detetado, por conversa informal com enfermeiros com que trabalhamos, orientador de estágio e por constatação própria, que os registos de enfermagem pareciam ser uma problemática a investigar. Verificada a lacuna e validado o descontentamento manifestado pelos enfermeiros, no que respeita a sistematização da documentação dos cuidados de enfermagem. No contexto extra-hospitalar, como em qualquer outro contexto de cuidados, a utilidade e finalidade da sua documentação desempenham um papel importante para a continuidade de cuidados, para a valorização das intervenções de enfermagem e para a visibilidade da profissão. Desta forma, optamos pela realização de um estudo qualitativo de natureza exploratório descritivo, com recurso à técnica Focus Group, com um painel de peritos, com o objetivo de perceber como os enfermeiros do meio SIV documentam os cuidados que desenvolvem na sua intervenção extra-hospitalar Dos dados obtidos, emergiram três áreas temáticas: Registos de enfermagem na plataforma SIV, constituída pela avaliação inicial, intervenções de enfermagem e avaliação dos resultados; as Limitações da plataforma, refletidas essencialmente a nível de software e documentação e foram apontadas como Sugestões de melhoria, tanto em relação ao sistema informático, como formação no seu manuseio e exploração por parte dos profissionais. Cremos que os resultados deste estudo possam servir de base futuras investigações, não apenas, podendo ser alargado a maior espaço nacional, como utilizando outros desenhos. O importante é que ajudasse a mobilização destes profissionais a impor mudanças quer na qualidade do sistema informático, quer na parametrização dos registos. A realização deste estágio proporcionou o desenvolvimento de competências especificas do enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica, através das oportunidades de aprendizagem, da observação das práticas dos profissionais destes contextos e da integração nas equipas, como elemento ativo na intervenção perante a pessoa em estado crítico e família.

Nursing as a profession result of a continuous evolution on both professional and personal levels, based on practice and experience from caring the patient and the family, throughout the vital cycle, focusing on illness prevention or its chronic or acute treatment. This report falls within the Processional Internship scope that is embedded in the Nursing Medical-Surgical Master's degree in which the goal was the acquisition of skills, competences, and techniques unique to Medical-Surgical specialist nurse in the extra-hospital context. The content of this report reflects the learning opportunities and activities developed during the internship course, by understanding the importance of the Medical-Surgical specialist nurse, in the area of critical condition patient care, in the extra hospital context, for its ability to provide highly qualified treatments for the patient and its family. Furthermore, it also allowed to better understand how to document executed treatments and the importance given to it by nursing professionals. During the internship it was possible to verify, through informal conversations with nursing professionals, internship counselor and by own experience, that nursing treatment documentation seemed problematic and should be investigated. A gap in the process was verified and the nursing staff discontent validated about the systemization of all nursing treatment documentation. The usability and purpose of the documentation records in the extra-hospital context, as in any other care context, performs a key role in the continuity of treatment, in the valorization of the nursing interventions and visibility of its professionals. As such we have opted for the realization of an exploratory and descriptive study leveraging the Focus Group technique, assisted by an expert panel, and with the objective to understand how nursing professionals are able to document the treatments performed under extra-hospital interventions. Three different themes surfaced from the collected data: the nursing records on the SIV platform organized into initial evaluation, nursing interventions, and results evaluation; platform limitations, visible in the software layer and documentation and suggestions for improvement were suggested in areas such as the software application or training in its functionality and usage by the nursing professionals. We believe that the presented study can serve as a basis for future investigations, not only by expanding it to country level, but also by utilizing alternative designs. The important aspect is that it helps mobilizing nursing professionals to demand improvements in the computer software quality and the documentation standards. This internship has allowed the author the development of Medical-Surgical dedicated skills, by creating learning opportunities, by observing in person the professionals in the area and by blending in with the different teams as active element in the nursing interventions for the critical condition patient and its family.

A gestão da segurança dos cuidados, através da melhoria dos registos de enfermagem no serviço de urgência / Care safety management, through the improvement of nursing records in the emergency department

O presente relatório contempla o percurso realizado para o desenvolvimento de competências específicas em Enfermagem Avançada na área de Gestão de Unidade de Saúde, fazendo uma análise reflexiva das competências adquiriras e desenvolvidas do Enfermeiro Gestor. A área de intervenção definida foi a Gestão da Segurança dos cuidados através da melhoria dos registos de Enfermagem no Serviço de Urgência. Objetivo: Garantir a segurança dos cuidados através da melhoria dos registos de Enfermagem no Serviço de Urgência, Metodologia: Recorreu à metodologia do planeamento em saúde respeitando todas as fases que lhe são inerentes. Para o diagnóstico da Situação foi aplicado uma Lista de Verificação dos registos de Enfermagem com Análise documental como técnica para o tratamento dos dados e realizou uma Entrevista aos enfermeiros do Serviço de urgência. Resultados: Constatou a ausência de registos de Enfermagem uniformizadas para assegurar uma comunicação segura e que o Sistema de informação utilizado, tendo em conta o fluxo de trabalho e tempo necessário disponibilizado não é facilitador de registos de Enfermagem seguros. Conclusão: A contratualização da elaboração de registos de enfermagem, através da avaliação de desempenho, de acordo com uma Instrução de trabalho - modelo orientador de boas práticas, facilita a comunicação eficaz entre a equipa e garante a gestão da segurança dos cuidados.

This report considers the course carried out for the development of specific competences in Advanced Nursing in the area of Health Unit Management, making a reflexive analysis of acquired and developed competencies of the Nursing Manager. The defined intervention area was the management of care´s safety, through the improvement of the Nursing Records in the Emergency department. Aim: Ensure the care´s Safety by improving nursing records in the Emergency Department Methods: It was used the health planning methodology, respecting all the phases that are inherent to it. For the diagnosis of the Situation, a Checklist of Nursing records with Documentary Analysis was applied as a technique for the treatment of the data as well as an Interview to the nurses of the Emergency Department. Results: It was verified that the absence of standardized Nursing records to ensure a secure communication also that the information system used, taking into account the workflow and the available time necessary, is not provinding a safe Nursing records. Conclusion: The Contracting of the elaboration of nursing records, through performance evaluation, according to a Work Instruction - guiding model of good practices, facilitates effective communication between the nursing team and guarantees management of care´s safety.

O transporte inter-hospitalar do doente crítico: documentação e continuidade de cuidados / The inter-hospital transport of the critically ill patient: documentation and continuity of care

O transporte inter-hospitalar do doente crítico é um procedimento frequente face à necessidade de meios complementares de diagnóstico e terapêutica com elevado nível de diferenciação. Embora represente um risco adicional para o doente, o planeamento adequado é fundamental para a diminuição da ocorrência de complicações. Partindo de uma experiência profissional enquanto enfermeira envolvida no processo de transporte inter-hospitalar do doente crítico e de uma avaliação e reflexão enquanto estudante de mestrado em estágio num serviço de urgência, decidiuse por estudar a documentação dos cuidados de enfermagem durante o transporte inter-hospitalar do doente crítico, como garantia da continuidade dos cuidados. Optou-se pela metodologia de projeto, partindo de um diagnóstico de situação realizado através de um questionário para identificação de incidentes/ocorrências clínicos e técnicos mais frequentes durante o processo de transporte. Participaram no projeto de intervenção em serviço 64 enfermeiros do Serviço de Urgência e da Unidade de Cuidados Intermédios Polivalente de um Hospital da Região Norte (N=64). Os dados obtidos foram sujeitos a análise descritiva, sendo posteriormente apresentados aos enfermeiros-chefes e à equipa de enfermagem. De forma genérica, pode dizer-se que os incidentes/ocorrências clínicos mais reportados foram o aumento/diminuição da tensão arterial, a alteração do traçado eletrocardiográfico e a diminuição da saturação periférica de oxigénio, destacando-se a trepidação, a limitação do espaço para aceder ao doente e aos equipamentos e o desconhecimento dos materiais e dos equipamentos de transporte como os incidentes/ocorrências técnicos mais frequentes. Com base nestes dados, foi elaborado um documento que permite ao enfermeiro, envolvido no transporte do doente crítico, documentar o processo de tomada de decisão e garantir a continuidade de cuidados. Salienta-se, ainda, que a criação de uma equipa de transporte especializada, meios de transporte mais adequados, bem como a necessidade de documentação e registos, de melhoria no planeamento e formação na área, foram sugestões apresentadas pelos enfermeiros como importantes e necessárias para a melhoria do transporte inter-hospitalar do doente crítico. A possibilidade de registo das intervenções de enfermagem, aliadas às sugestões que os enfermeiros apresentaram, podem ser um contributo para a melhoria dos cuidados de enfermagem prestados ao doente crítico durante o transporte inter-hospitalar.

The interhospital transportation of the critical patient is a frequent procedure due to the need for complementary diagnostic and therapeutic means with a high level of differentiation. Although it poses an additional risk to the patient, adequate planning is critical to reducing the occurrence of complications. Starting from a professional experience as a nurse involved in the interhospital transportation process of the critically ill patient and an evaluation and reflection as a master's student in an emergency department, it was decided to study the documentation of nursing care during interhospital transportation of the critical patient, as a guarantee of continuity of care. We chose the project methodology, based on a situation diagnosis performed through a questionnaire to identify the most frequent clinical and technical incidents/occurrences during the transportation process. Sixty-four nurses from the Emergency Department and the Polyvalent Intermediate Care Unit of a Hospital in the Northern Region (N=64) participated in the project. The data were subjected to descriptive analysis and later presented to the head nurses and the nursing team. Generally, the most reported clinical incidents/occurrences were increased/decreased blood pressure, altered electrocardiographic tracing and decreased peripheral oxygen saturation, especially the vibration, limiting the access space and equipment and the lack of knowledge of materials and transportation equipment such as the most frequent technical incidents/occurrences. Based on these data, a document was developed that allows the nurse, involved in the transportation of the critical patient, to document the decision-making process and ensure continuity of care. It should also be noted that the creation of a specialized transport team, more adequate means of transport, and the need for documentation and records to improve planning and training in the area were suggestions presented by nurses as important and necessary for the improvement interhospital transport of the critical patient. The possibility of registration of nursing interventions combined with the suggestions that the nurses presented may be a contribution to the improvement of the nursing care provided to the critical patient in the interhospital transport.

Registos de enfermagem em sala de emergência um estudo de caso / Emergency room nursing records a case study

O interesse pelos registos produzidos pelos enfermeiros remonta ao tempo de Florence Nightingale, mantendo-se constante na profissão até aos dias de hoje por ainda ser considerado um ponto crítico da enfermagem, apesar dos imensos esforços despendidos para a sua melhoria. Contribuir para o progresso desta área da profissão, esteve na génese desta investigação, a qual se desenvolveu num contexto de sala de emergência, onde os registos são determinantes da continuidade dos cuidados à pessoa em situação crítica, da sua segurança e efetividade. A realização deste estudo teve lugar na Sala de Emergência do Serviço de Urgência de um Hospital Distrital da Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, com os objetivos de: analisar os registos de enfermagem realizados nesse contexto; identificar o tipo de registos de enfermagem que poderão evidenciar os resultados das intervenções de enfermagem em sala de emergência; identificar uma metodologia de elaboração de registos em sala de emergência que, na perspetiva dos enfermeiros daquele contexto, permita uma melhor continuidade de cuidados; contribuir para o desenvolvimento e implementação de um guia estruturado de registos de enfermagem. Optou-se por uma abordagem de enfase qualitativa, através do estudo de caso, baseado em Yin (2010). Foi um estudo desenvolvido em duas etapas distintas, cuja estratégia de recolha de informação englobou a análise documental (209 processos) e a realização de um grupo de foco com 7 enfermeiros, selecionados de acordo com o método de amostragem intencional de informantes estratégicos escolhidos por especialistas. A análise da informação recolhida foi desenvolvida de acordo com a técnica de análise de conteúdo definida por Bardin (2011). Todos os procedimentos formais e éticos inerentes ao estudo foram considerados. Os resultados anunciam que o grande volume de cuidados de enfermagem exigidos pela pessoa em situação crítica em sala de emergência têm fraca visibilidade nos registos elaborados pelos enfermeiros. Indicam ainda que, embora os registos produzidos neste contexto sejam facilmente integrados numa estrutura metodológica assente em prioridades de avaliação, sustentadas na metodologia do trauma do American College of Surgeons e da Emergency Nurses Association, e nas etapas do Processo de Enfermagem, o modo como se apresentam é desorganizado e não permite demonstrar a utilização destas duas metodologias no processo de cuidados dos enfermeiros e na produção de informação em sala de emergência. Através do contributo dos enfermeiros participantes percebeu-se que a utilização de uma metodologia de produção de informação em sala de emergência assente num guia estruturante dos registos, baseado nas metodologias do trauma e do processo de enfermagem, poderá facilitar a sua realização e possibilitar uma melhor continuidade dos cuidados, refletir a sua qualidade e dar visibilidade aos cuidados prestados à pessoa em situação crítica. Espera-se, com a concretização deste estudo, contribuir para a melhoria dos registos de enfermagem em contexto de prestação de cuidados à pessoa em situação crítica em sala de emergência, através da reflexão sobre esta problemática na prática e da implementação de estratégias que orientem e simplifiquem a elaboração dos registos.

Registos de enfermagem em cirurgia refrativa por laser excimer em regime de ambulatório: Um estudo de caso / Nursing records in outpatient excimer laser refractive surgery: A case study

Os registos de enfermagem fazem parte integral da segurança e efetividade da prática de enfermagem, devendo refletir detalhadamente o estado de saúde do doente, assim como os cuidados prestados. Precisam assim, transmitir as observações, as decisões, as ações e os resultados relativos a assuntos e cuidados ao doente (Blair & Smith, 2012). Começaram a surgir os primeiros registos com Florence Nightingale e, desde então, imensos esforços têm sido despendidos para o seu progresso, tendo os enfermeiros a responsabilidade legal e jurídica de agir segundo as normas profissionais na sua elaboração. Dar um tributo para esse progresso, esteve na origem desta investigação, a qual se desenvolveu num contexto de perioperatório, onde os registos são imprescindíveis para uma prática de enfermagem segura e eficaz no cuidado ao doente, submetido a cirurgia ambulatória. É nossa intenção com este estudo, realizado num Bloco Operatório Oftalmológico de um Hospital Central: identificar os registos de enfermagem realizados no período perioperatório; conhecer a importância atribuída aos registos de enfermagem pelos enfermeiros; identificar que registos de enfermagem devem ser realizados em cirurgia ambulatória, na perspetiva dos enfermeiros daquele contexto. Optámos pelo desenho metodológico do estudo de caso, baseado em Yin (2005), orientado para uma abordagem mista de acordo com o projeto explanatório sequencial proposto por Creswell (2010). Elegemos a cirurgia refrativa por laser excimer em regime de ambulatório e selecionámos uma amostra intencional de enfermeiros a desempenhar funções naquele contexto. A recolha da informação foi efetuada através de análise documental (592 processos), valorizada por um grupo de foco (8 enfermeiros), de acordo com Barbour (2009). O estudo principal foi precedido de um estudo piloto. Foram considerados todos os procedimentos formais e éticos inerentes ao desenvolvimento de uma investigação. Os resultados anunciam uma grande quantidade de cuidados de enfermagem sem evidência em registos de enfermagem, assim como, as dificuldades existentes naquele contexto, que contribuem para esse fenómeno. Indicam ainda, que os enfermeiros têm consciência destas fragilidades e da necessidade urgente de mudar esta realidade, e que estão conscientes da necessidade e da importância da elaboração dos registos de enfermagem naquele contexto, quer para a qualidade e visibilidade dos cuidados de enfermagem, quer em ganhos em saúde para o doente. Percebeu-se ainda que os enfermeiros apontam para registos que vão de encontro às linhas orientadoras preconizadas para a realização de registos em contextos de perioperatório, nomeadamente da AORN, (2005ab); AESOP (2006) e McEwen (2008). Com este trabalho esperamos contribuir para a melhoria dos registos de enfermagem na secção de cirurgia refrativa em regime de ambulatório de um Hospital Central, assim como, estimular a reflexão sobre esta problemática, para que os registos de enfermagem deixem de ser um problema e passem a constituir uma ferramenta insubstituível e valorizada por todos os enfermeiros. Consideramos ainda que a identificação dos motivos da não realização dos registos de enfermagem irá permitir o desenvolvimento de mecanismos que facilitem a sua execução naquele contexto.

Preparação dos pais para o cuidar do recém-nascido após a alta: Avaliação dos registos de enfermagem / Preparing parents to care for the newborn after discharge: Evaluation of nursing records

Introdução: A excelência dos cuidados ao recém-nascido (RN) depende em grande parte da capacitação dos pais para autonomia dos cuidados ao filho, exigindo aprendizagem veiculada pelo enfermeiro. O registo dos ensinos permite avaliar o processo de (in) formação e a definição do tipo de ensinos abordados, o que contribui para a eficiência e qualidade dos cuidados de enfermagem. Objetivos: Descrever os ensinos de preparação dos pais para a alta do RN preconizados na unidade, que são efetivamente abordados; Identificar os locais de anotação no aplicativo SAPE mais utilizados para registar os ensinos de preparação dos pais para a alta do RN. Métodos: Efetuou-se um estudo exploratório-descritivo, de natureza quantitativa, com recurso à análise de processos clínicos, em suporte informático, de 83 RN internados numa Unidade de Neonatologia de um Hospital de Apoio Perinatal, com internamento superior a 24 horas. Os dados foram assentados numa grelha de registo clínico estruturada, construída para o efeito. Resultados: Pela análise dos dados de caraterização da amostra verificou-se que 66,3% dos RN eram o primeiro filho, 57,8% eram prematuros e 53% tinham nascido de cesariana. Dos progenitores, 42,2% das mães e 41% dos pais do RN tinham entre 30-35 anos. O tipo de ensinos mais abordado foi o Banho (100,0%) e Cuidados à pele (96,4%) e o menos veiculado foi a Limpeza das vias aéreas (22,9%) e a Parentalidade (42,2%); O local de anotação dos registos mais utilizado foi a Check-list com uma média de 7,51 ensinos por processo. Conclusão: Do estudo emergiu não existirem critérios na efetivação dos registos de enfermagem e que, dos ensinos preconizados, nem todos são alvo de abordagem pela equipa, tornando evidente a necessidade da definição de boas práticas na preparação dos pais para a alta do RN.

Introduction: The excellence of care to the newborn depends largely of parent capacity for autonomy of the child care, demanding learning conveyed by the nurse. The record of teachings allows evaluating the process of (in) formation and the definition of the type of teachings addressed, which contributes to the efficiency and quality of nursing care. Objectives: Describe the teachings of preparing parents for newborn high, advocated in unit, which are effectively addressed; To identify the location of annotation more used in SAPE to record the teachings of preparing parents for newborn high. Methods: It was conducted an exploratory-descriptive study, of quantitative nature, with recourse to analysis of clinical processes, in electronic form, of 83 newborn hospitalized in the Neonatology Unit of a Hospital with Perinatal Support, with more than 24 hours of hospitalization. Data were recorded on a clinical grid structured for the effect. Results: Through the analysis of the sample characterization data, it was found that 66.3% of newborn were the first child, 57.8% were preterm and 53% were born by caesarean. From progenitors, 42.2% of mothers and 41% of parents of newborn were between 30-35 years. The type of teaching more addressed was Bath (100.0%) and Skin care (96.4%) and the least conveyed was Cleanup airways (22.9%) and Parenting (42.2%); The local of annotation of the records was used to Check-list with an average of 7.51 per teaching process. Conclusion: From the study emerged there are no criteria in the effectiveness of nursing records and that, from the teachings advocated, not all are target of approach by the team, making clear the need of developing good practices in preparing parents for discharge of the newborn. K