Relato de caso: doença da urina do xarope do bordo / Case Report: Maple Syrup Urine Disease

A Doença da Urina do Xarope de Bordo (DXB), é um Erro Inato do Metabolismo (EIM), de herança autossômica recessiva, causada pela deficiência do complexo enzimático desidrogenase dos α-cetoácidos de cadeia ramificada (CACR), que causa um acúmulo tecidual dos aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA) leucina, valina e isoleucina, os quais são tóxicos especialmente para o sistema nervoso central. A DXB tem incidência estimada de 1: 185.000 nascidos vivos. A forma clássica é a mais comum e a mais grave, aparecendo os primeiros sintomas de 4 a 7 dias de vida, frequentemente associada às alterações respiratórias, encefalopatia, odor característico, convulsões e coma. Na fase aguda, e de acordo com os níveis de leucina, podem ser necessárias intervenções como diálise peritoneal/ hemodiálise, e não sendo adequadamente tratado, pode evoluir para o óbito ou desenvolver sequelas neurológicas graves. A triagem neonatal possibilita o diagnóstico e o tratamento antes do primeiro mês de vida, o que melhora o prognóstico destas crianças. O tratamento consiste na rápida redução das concentrações séricas dos BCAA, particularmente a leucina, e na manutenção destes aminoácidos dentro de janelas terapêuticas, que permitam o desenvolvimento e o crescimento normais. Estes objetivos são alcançados com a restrição dietética dos BCAA, através da administração de fórmulas proteicas artificiais livres dos mesmos, e com o uso auxiliar da tiamina. Este manuscrito relata o caso clínico de dois irmãos com DXB.

Maple syrup urine disease in Brazil: a panorama of the last two decades / Doença da urina de xarope de bordo no Brasil: um panorama das últimas duas décadas

OBJECTIVE: To characterize a sample of Brazilian patients with maple syrup urine disease (MSUD) diagnosed between 1992 and 2011. METHODS: In this retrospective study, patients were identified through a national reference laboratory for the diagnosis of MSUD and through contact with other medical genetics services across Brazil. Data were collected by means of a chart review. RESULTS: Eighty-three patients from 75 families were enrolled in the study (median age, 3 years; interquartile range [IQR], 0.57-7). Median age at onset of symptoms was 10 days (IQR 5-30), whereas median age at diagnosis was 60 days (IQR 29-240, p = 0.001). Only three (3.6%) patients were diagnosed before the onset of clinical manifestations. A comparison between patients with (n = 12) and without (n = 71) an early diagnosis shows that early diagnosis is associated with the presence of positive family history and decreased prevalence of clinical manifestations at the time of diagnosis, but not with a better outcome. Overall, 98.8% of patients have some psychomotor or neurodevelopmental delay. CONCLUSION: In Brazil, patients with MSUD are usually diagnosed late and exhibit neurological involvement and poor survival even with early diagnosis. We suggest that specific public policies for diagnosis and treatment of MSUD should be developed and implemented in the country. .

OBJETIVO: Caracterizar uma amostra de pacientes brasileiros com a doença da urina de xarope de bordo (DXB) diagnosticados entre 1992 e 2011. MÉTODOS: Os pacientes foram identificados por meio de um laboratório de referência nacional para o diagnóstico de DXB e por meio do contato com outros serviços de genética médica no Brasil. Os dados foram coletados por meio de uma revisão de prontuários. RESULTADOS: Foram incluídos no estudo 83 pacientes de 75 famílias (idade média: três anos; intervalo interquartil (IQR): 0,57-7). A idade média no surgimento dos sintomas era de 10 dias (IQR: 5-30), ao passo que a idade média no diagnóstico era de 60 dias (IQR: 29-240; p = 0,001). Somente três (3,6%) pacientes foram diagnosticados antes do surgimento de manifestações clínicas. Uma comparação entre pacientes com (n = 12) e sem (n = 71) um diagnóstico precoce mostra que o diagnóstico precoce está associado à presença de histórico familiar positivo e à redução na prevalência de manifestações clínicas no momento do diagnóstico, porém sem melhor resultado. Em geral, 98,8% dos pacientes têm algum atraso no desenvolvimento psicomotor ou neurológico. CONCLUSÃO: No Brasil, os pacientes com DXB normalmente recebem um diagnóstico tardio e exibem um envolvimento neurológico e baixa sobrevivência, mesmo com um diagnóstico precoce. Sugerimos que políticas públicas específicas para o diagnóstico e tratamento da DXB sejam desenvolvidas e implementadas no país. .

Maple syrup urine disease in Brazil: a panorama of the last two decades.

OBJECTIVE: To characterize a sample of Brazilian patients with maple syrup urine disease (MSUD) diagnosed between 1992 and 2011. METHODS: In this retrospective study, patients were identified through a national reference laboratory for the diagnosis of MSUD and through contact with other medical genetics services across Brazil. Data were collected by means of a chart review. RESULTS: Eighty-three patients from 75 families were enrolled in the study (median age, 3 years; interquartile range [IQR], 0.57-7). Median age at onset of symptoms was 10 days (IQR 5-30), whereas median age at diagnosis was 60 days (IQR 29-240, p=0.001). Only three (3.6%) patients were diagnosed before the onset of clinical manifestations. A comparison between patients with (n=12) and without (n=71) an early diagnosis shows that early diagnosis is associated with the presence of positive family history and decreased prevalence of clinical manifestations at the time of diagnosis, but not with a better outcome. Overall, 98.8% of patients have some psychomotor or neurodevelopmental delay. CONCLUSION: In Brazil, patients with MSUD are usually diagnosed late and exhibit neurological involvement and poor survival even with early diagnosis. We suggest that specific public policies for diagnosis and treatment of MSUD should be developed and implemented in the country.

Stability-indicating RP-HPLC method for simultaneous estimation of levosalbutamol sulfate and theophylline in combined dosage form

A novel, simple, accurate and precise RP-HPLC method for simultaneous determination of levosalbutamol sulfate and theophylline has been developed and validated. Separation was achieved on a Phenomenex; C18 column (250 mm × 4.6 mm i.d., 5 µm) using methanol: 10 mM TBAHS(tetrabutyl ammonium hydrogen sulfate) (50:50, v/v) as mobile phase at flow rate of 1.0 mL.min-1. The UV detection wavelength was 274 nm. The linearity is obeyed over a concentration range of 0.5-150 µg.mL-1 with correlation coefficient of 0.999 for both the drugs. The proposed method was validated by determining accuracy, precision, stability and system suitability parameters. The method was found to be robust. Specificity of the method was determined by subjecting the drugs to various stress conditions like acid, alkali, oxidation, thermal and photolytic degradation. The method was used successfully for the simultaneous determination of levosalbutamol sulfate and theophylline in syrup dosage form.

Desenvolveu-se e validou-se método de RP-HPLC novo, simples, exato e preciso de determinação simultânea do sulfato de levossalbutamol e teofilina.. A separação foi efetuada em uma coluna Phenomenex; C18 (250 mm x 4,6 mm d.i., 5 µm) utilizando metanol: TBAHS (hidrogenossulfato de tetrabutilamônio) 10 mM (50:50, v/v) como fase móvel, com fluxo de 1,0 mL.min-1. O comprimento de onda de detecção no UV foi 274 nm. Observou-se linearidade na faixa de concentração de 0,5-150 µg mL-1, com coeficiente de correlação de 0,999 para ambos os fármacos. O método proposto foi validado determinando-se exatidão, precisão, estabilidade e parâmetros de adequação do sistema. O método mostrou-se robusto. A especificidade do método foi determinada submetendo os fármacos a várias condições de estresse, como ácido, álcali, oxidação, degradação térmica e fotolítica. O método foi usado com sucesso para a determinação simultânea do sulfato de levossalbutamol e teofilina na forma de xarope.

Doença da urina de xarope de bordo: semiologia e terapêutica / Maple syrup urine disease: semiology and therapy

A leucinose é uma doença metabólica hereditária com caráter autossômico recessivo, que afeta principalmente recém-nascidos, mas também lactentes e infantes. Caracteriza-se por crises metabólicas que, na forma mais comum e perigosa da doença, a leucinose clássica, acomete recém-nascidos após quatro a sete dias de vida, ocasionando alteração do tônus, letargia, soluços, recusa alimentar ou sucção débil, seguidos por perda de peso, cetoacidose, cheiro característico de açúcar queimado na urina e sinais neurológicos de intoxicação, podendo evoluir para o coma e a morte. O prognóstico é extremamente desfavorável se não for instituído o tratamento precocemente, com piora progressiva até o óbito em cerca de três meses. O tratamento se baseia na eliminação dos metabólitos tóxicos que se acumulam em detrimento do déficit enzimático na atividade do complexo desidrogenase dos a-cetoácidos de cadeia ramificada e que compreendem os aminoácidos de cadeia ramificada leucina, valina, isoleucina e seus respectivos alfa-cetoácidos, ácido a-cetoisocaproico, ácido a-cetoisovalérico e ácido a-ceto-b-metilvalérico. Além disso, a prescrição de uma dieta hipercalória e hipoproteica, restrita em aminoácidos de cadeia ramificada, com possível suplementação de minerais e vitaminas é essencial no bom êxito do tratamento, que deve ser iniciado tão logo se suspeite da doença e mantido por toda a vida do paciente.

Efficacy and safety of cumaru syrup as complementary therapy in mild persistent asthma: a double-blind, randomized, placebo-controlled study

Amburana cearensis is a medicinal plant known as "cumaru". It is used in Northeast Brazil in the treatment of respiratory diseases. This was a randomized, double-blind, placebo-controlled study, with the aim of evaluating the efficacy and safety of cumaru syrup as complementary therapy in mild persistent asthma. The study consisted of 3 phases, pre-treatment, treatment and post-treatment. The primary efficacy outcome was comparison of the changes reported by patients of the cumaru and placebo groups after treatment, using the "Asthma Quality of Life Questionnaire" (AQLQ). The secondary outcome was the effect of cumaru syrup on lung function based on spirometry. The results showed that in the cumaru group, the proportion of patients who had global improvement in asthma symptoms was significantly greater (61.90%, P=0.0009) than in the placebo group (9.52%). Only the spirometric parameters Forced Vital Capacity (FVC) and Forced Expiratory Volume in 1 second (FEV1) showed significant intergroup differences in post-treatment (P<0.05). The hematological and serum chemistry tests performed in the pre-treatment and post-treatment showed no statistically significant differences (P>0.05). Adverse events were reported by 3 patients (14.29%) in the cumaru group and 3 patients (14.29%) in the placebo group. All adverse events were considered non-serious and mild.

Amburana cearensis é uma planta medicinal conhecida como "cumaru". No Nordeste do Brasil é usada no tratamento de doenças respiratórias. Este é um estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, com o objetivo de avaliar a eficácia e segurança do xarope de cumaru como terapia complementar da asma persistente leve. O estudo consistiu de três fases, pré-tratamento, tratamento e pós-tratamento. A variável primária para determinação da eficácia foi a comparação das mudanças referidas pelos pacientes dos grupos cumaru e placebo após o tratamento, usando o "Questionário sobre Qualidade de Vida na Asma" (QQVA). A variável secundária foi o efeito do xarope de cumaru na função pulmonar baseado na espirometria. Os resultados mostraram que no grupo cumaru, a proporção de pacientes com melhora global dos sintomas da asma foi significativamente maior (61,90%, P=0.0009) que no grupo placebo (9,52%). Somente os parâmetros espirométricos, capacidade vital forçada (CVF) e volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), mostraram diferença intergrupo significtivas no pós-tratamento (P<0.05). Os testes hematológicos e do soro realizados no pré-tratamento e pós-tratamento não mostraram diferenças estatisticamente significativas (P>0.05). Eventos adversos foram reportados por 3 pacientes (14,29%) no grupo cumaru e 3 (14,29%) no grupo placebo. Todos os eventos adversos foram não sérios e leves.

Tratamento metabólico da doença da urina do xarope de bordo / Metabolic treatment of the maple syrup urine disease

Objetivo: relatar caso de doença da urina do xarope de bordo (leucinose) e demonstrar como obterem-se bons resultados com o tratamento metabólico da doença. Descrição do caso: recém-nascida, desenvolveu no quinto dia de vida dificuldade de sucção, prostração e alternação de hipotonia e hipertonia axial. Foi admitida com 12 dias de vida em unidade de tratamento intensivo com crises de hipertonia, opistótono, movimentos de pedalar e apneia. Foi submetida à CPAP nasal e instituído tratamento de suporte, com triagem infecciosa negativa. A cromatografia sanguínea de aminoácidos revelou aumento pronunciado de leucina (5.986,4 nmol/mL), isoleucina (488,1 nmol/mL) e valina (755,9 mmol/mL), sendo diagnosticada leucinose e iniciado o seu tratamento metabólico. Evoluiu com melhora neurológica, ganho de peso e redução dos níveis de leucina. Recebeu alta em boas condições. Comentários: houve queda mais lenta nos níveis de leucina do que o relatado na literatura, o que pode ser explicado pelo tempo necessário para conseguir-se a dieta especial (MSUD 1) e pelo fato da mistura de aminoácidos usada na nutrição parenteral conter leucina. Poder-se-ia alcançar controle bioquímico mais rápido se houvesse disponibilidade diária da análise sérica quantitativa de aminoácidos e mais agilidade na liberação dos resultados.

Objective: Case report of the maple syrup urine disease (leucinosis) and show how to get good results with the disease metabolic treatment. Case description: newborn developed in the 5th day of life difficulty poor sucking, prostration and alternating axial hypotonia and hypertonia, was admitted with 12 days of life in the intensive treatment unit, with attacks of hypertonia, opisthotonus, paddling movements and apnea. She underwent nasal CPAP and supportive care instituted, with negative infectious screening. The blood amino acid chromatography showed a pronounced increase of leucine(5.986,4 nmol/mL), isoleucine (488,1 nmol/mL) and valine (755,9 mmol/mL), with leucinosis diagnosis and started the metabolic treatment. Evolved with neurological improvement, weight gain and decreased the levels of leucine. She was discharged in good condition. Comments: there was a slower fall in levels of leucine than that reported in the literature, which can be explained by the time needed to get the specialdiet (MSUD 1) and because the mixture of amino acids used in the parenteral nutrition contain leucine. The biochemical control could be achieved faster if there was daily availability of the quantitative analysis of serum amino acids and more speed in the release of results.

Determinação do teor de cumarina no xarope de guaco armazenado em diferentes temperaturas / Coumarin content of guaco syrup stored at different temperatures

A produção magistral do xarope de guaco, obtido a partir do extrato fluido do guaco (Mikania glomerata Spreng., Asteraceae) e comercializada na Farmácia Universitária da UFJF/MG, gerou um projeto de pesquisa com o objetivo principal de estudar a estabilidade do produto acabado, tendo como ponto de referência a determinação do teor de cumarina das amostras armazenadas em diferentes temperaturas. O método aplicado para realizar a análise do teor de cumarina presente no xarope em estudo foi espectrometria no UV com comprimento de onda de 275,4 nm. Utilizou-se como veículo para efetuar as diluições da amostra uma mistura de metanol/água destilada, na proporção de 80 por cento v/v. A curva de calibração foi obtida diluindo-se 100 mg de cumarina padrão em 100 mL da solução descrito acima, obtendo-se sete concentrações distintas com variação de 2 µg a 20 µg. Os resultados obtidos demonstraram que a temperatura de armazenamento de 45 °C foi considerada ótima para desenvolver a conversão do isômero trans em cis com subseqüente conversão deste a cumarina. Os valores de cumarina encontrados na forma farmacêutica em estudo foram de 1,19 a 1,37 mg/mL, sendo que o valor mais alto refere-se às amostras armazenadas a 45°C durante seis meses.

The production of guaco syrup, obtained from guaco (Mikania glomerata Spreng., Asteraceae) fluid extract, and commercialized by the University Pharmacy of the Federal University of Juiz de Fora-MG, Brazil, led to a research project whose main aim was to study the stability of the finished product, with reference to the coumarin content of samples stored at different temperatures. UV spectrophotometry (275.4 nm) was used to assess the coumarin content of the study syrup. An 80 percent v/v methanol/distilled water mixture was used for sample dilution. The calibration curve was constructed by the dilution of 100 mg standard coumarin in 100 ml of the aforementioned solution, with seven distinct concentrations (ranging from 2 µg a 20 µg) being obtained. The results showed the 45 °C storage temperature to be optimum for the development of trans-cis isomerization, with subsequent conversion of the latter into coumarin. Coumarin content in the studied pharmaceutical presentation ranged from 1.19 to 1.37 mg/mL, the highest value corresponding to the samples stored at 45 °C for six months.

A validated capillary gas chromatography method for guaco (Mikania glomerata S) quality control and rastreability: from plant biomass to phytomedicines / Método validado por cromatografia gasosa capilar para o controle de qualidade e rastreabilidade de guaco (Mikania glomerata S): da matéria-prima ao fitoterápico

Este trabalho descreve a validação completa de metodologia analítica empregando cromatografia gasosa capilar com padronização interna para quantificação da cumarina (1,2-benzopirona) em produtos contendo guaco (Mikania glomerata Spreng - Asteraceae): xarope, planta e extrato padronizado, além do estudo de estabilidade do fitoterápico em questão. Utilizou-se uma coluna capilar HP-5 (30 m x 0,32 mm x 0,25 µm), hidrogênio a 1,8 mL/min e rampa de temperatura de 100 ºC a 250 ºC, a 15 ºC/min. A temperatura do injetor (split 1:20) foi de 250 ºC, enquanto a do detector foi de 270 ºC. Os tempos de retenção dos padrões foram: 2,86 minutos para o 1, 2, 3, 4-tetrametilbenzeno, 4,45 minutos para o piperonal (padrões internos) e 5,36 minutos para a cumarina. Após o procedimento de extração da planta in natura, a recuperação da cumarina foi de 101,6 por cento, enquanto que para o xarope esta foi de 100,8 por cento. Os limites de detecção e quantificação foram 0,5 µg/mL e 1,5 µg/mL, respectivamente. A precisão, determinada para todas as amostras, apresentou desvios padrões relativos menores que 2,5 por cento. Os teores de cumarina presentes nas folhas, extrato e xarope foram de 0,38 por cento m/m, 1,33 mg/mL e 0,143 mg/mL, respectivamente.

This work describes a full validation of a capillary gas chromatography analytical methodology using internal standardization for the quantification of coumarin (1,2-benzopyrone) in guaco (Mikania glomerata Spreng - Asteraceae) products: syrup, plant and its extract, including the stability study of the phytomedicine. For the analysis, it was used an HP-5 capillary column (30 m x 0.32 mm x 0.25 µm), hydrogen at a flow rate of 1.8 mL/min and the increasing temperature gradient was: 100 ºC to 250 ºC, 15 ºC/min. The temperature of injector (split 1:20) and detector were kept at 250 ºC and 270 ºC, respectively. The retention times of the standards for the above conditions were 2.86 minutes for 1, 2, 3, 4-tetramethylbenzene, 4.45 min for piperonal (internal standards), and 5.36 minutes for coumarin. After extraction procedure, the recovery of coumarin determined for plant raw material was 101.6 percent, while for syrup it was 100.8 percent. Detection and quantification limits were 0.5 µg/mL and 1.5 µg/mL, respectively. Precision was determined for all samples and the results were lower than 2.5 percent. The total amount of coumarin in plant raw material, its extract and syrup were 0.38 percent w/w, 1.33 mg/mL and 0.143 mg/mL, respectively.

Método espectroscópico para determinação de cumarina em xarope de Mikania glomerata Sprengel / Ultraviolet spectroscopy method for coumarin quantification in Mikania glomerata Sprengel syrup

Este trabalho teve como objetivo desenvolver uma metodologia analítica por espectroscopia UV, para doseamento de cumarina em xaropes de Mikania glomerata. A técnica foi baseada na extração da cumarina utilizando solventes como o clorofórmio e hexano. Após a seleção do solvente, o comprimento de onda foi definido através da sobreposição dos espectros da cumarina, metil parabeno, diluição do xarope e solução extrativa do xarope. Foram preparadas curvas analíticas de cinco soluções de cumarina com concentração variando de 0,002 a 0,03 mg/mL. Para análise da exatidão do método, foram preparados três lotes de xarope de Mikania glomerata Sprengel e o teor de cumarina determinado pela técnica espectrofotométrica foi comparado a técnica por cromatografia líquida de alta eficiência. O solvente selecionado para extração foi o clorofórmio, o comprimento de onda 320 nm. A curva analítica apresentou R² de 0,99978, demonstrando linearidade. A comparação estatística do doseamento da cumarina pela técnica espectrofotométrica estudada com a técnica cromatográfica desenvolvida por Celeghini et al. (2001) demonstrou não existir diferenças significativas, indicativo de exatidão da técnica.

A spectrophotometric procedure for coumarin determination in Mikania glomerata Sprengel (guaco) syrup is described in this work. Due to the high number of constituents in guaco syrups, the coumarin was extracted with apolar extractors (chloroform and hexane), in which chloroform was selected, because of its higher capacity of extraction. After the solvent choice, the wavelength at 320 nm, region where there is the lower interference of syrup constituents, was selected. The calibration curve showed linearity, R² of 0.99978. The spectrophotometric assay of coumarin in three samples of Mikania glomerata Sprengel syrup showed accuracy compared with the HPLC method. The results presented suggest that the spectrophotometric method may be useful for the quantitative analysis of coumarin in Mikania glomerata Sprengel syrup.