Influencia de la diabetes mellitus y de la calidad de los lechos coronarios en el seguimiento alejado de la cirugía coronaria: estudio SEGUIR II / Influence of diabetes mellitus and the quality of coronary beds in the long-term outcome after coronary surgery: SEGUIR II Study

Objetivo: Analizar la evolución alejada de los pacientes diabéticos (DBT) en el seguimiento a largo plazo luego de cirugía coronaria (CRM) y su relación con la calidad de los lechos coronarios. Material y métodos: Del total de 1020 pacientes operados entre enero 1997 y diciembre 2001 se efectuó un seguimiento a 4 años en 957 pacientes. Se analizaron las diferencias entre pacientes DBT y no DBT. Resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 63,3 ± 9,8 años y el 87 por ciento fue de sexo masculino. El promedio de seguimiento fue de 771 días (1-1844). La incidencia de DBT fue del 21,9 por ciento (210/957). La mortalidad hospitalaria en el grupo DBT fue del 4,2 por ciento (9/210) y en el grupo no DBTfue del 2,5 por ciento (21/810) (p = ns). Los pacientes DBT presentaron mayor incidencia de: a) función ventricular severa (15,2 por ciento versus 10,4 por ciento p = 0,05), b) CRM previa (12,8 por ciento versus 6,4 por ciento p = 0,002), c) EPOC (6,19 por ciento versus 2,01 p < 0,001). La presencia de lechos coronarios regulares/malos fue significativamente mayor en pacientes DBT que en no DBT (52 por ciento versus 43 por ciento; p < 0,0075, OR 1,47 IC 95 por ciento 1,11-1,96). La sobrevida a mediano plazo para el grupo de pacientes DBT fue del 89,7 por ciento y del 77,5 por ciento a 1 y 4 años, respectivamente, diferente del grupo de pacientes no DBT, que fue del 94,6 por ciento y del 89,7 por ciento en el mismo período (p = 0,002). La variable lechos coronarios regulares/malos fue un predictor independiente para mortalidad hospitalaria (p < 0,001, OR: 1,4 CI 95 por ciento 0,5-2,2) y para reinternación en el seguimiento alejado (p = 0,02, HR: 1,89 CI 95 por ciento 1,09-3,28). Conclusión: El grupo de pacientes DBT con CRM presentó menor sobrevida alejada que el grupo no DBT. El grupo de pacientes con malos lechos coronarios presentó mayor mortalidad hospitalaria y mayor incidencia de la readmisión hospitalaria en el seguimiento alejado.

Extubación postoperatoria inmediata (ultra fast-track) en cirugía coronaria sin circulación extracorpórea / Immediate postoperative extubation (ultra fast-track) after coronary surgery without cardiopulmonary bypass

Antecedentes: La ventilación en el postoperatorio es una práctica rutinaria en los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica. En los últimos años, junto con la incorporación de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) sin circulación extracorpórea (sin CEC), hemos adoptado como objetivo la extubación en el quirófano, es decir, al finalizar la cirugía. Objetivos: Extubación inmediata en quirófano (ultra fast-track (UFT)) utilizando anestesia general; secundariamente, analizar la curva de aprendizaje durante el período de estudio. Lugar de aplicación: Institución privada. Diseño: Estudio retrospectivo, casuístico, observacional. Población: 209 pacientes sometidos a CRM sin CEC durante el período que va de julio de 2002 a abril de 2003. Se incluyeron todos los pacientes en forma consecutiva, sin criterios de exclusión. Método: Anestesia general balanceada intravenosa e inhalatoria. Se evaluaron las características preoperatorias, las condiciones necesarias para la extubación, el número de pacientes extubados y el de no extubados, y sus causas. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: G02 = 2002 (110 pacientes) y G03 = 2003 (99 pacientes). Resultados: De las condiciones preoperatorias, hubo diferencia estadísticamente significativa entre G02 y G03, con mayor severidad para este último en tabaquismo (p = 0.007), clase funcional III-IV (p = 0.009) y función ventricular moderada-severa (p = 0.021). Hubo tendencia, pero sin significación estadística, también hacia G03 en cirugía no electiva, balón de contrapulsación intra aórtico, diabetes y reoperación. Se extubó el 81 por ciento de los pacientes en el quirófano, un 71 por ciento del período '02 y 92 por ciento del periodo '03. Los no extubados obedecieron a: falta de conciencia 13 (11/2), inestabilidad hemodinámica 13 (7/6), cambios eléctricos 3 (3/0), sangrado 3 (3/0), respiratorias 3 (3/0) y conversión a CEC 5 (5/0). Las complicaciones fueron: respiratorias: 4.8 por ciento, distress: 0.9 por ciento, IAM 2.9 por ciento y mortalidad 3.8 por ciento. La estadía en UTI fue de 1 día y la estadía total 5 días. Conclusión: Es posible realizar la extubación en quirófano para cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea utilizando anestesia general balanceada, ajustándola a la técnica de UFT. También la curva de aprendizaje ha influido favorablemente en los resultados.

Resultado terapéutico de la cirugía coronaria: analisis de la evolución alejada. Estudio SEGUIR / Coronary artery bypass: long term follow-up results

Objetivo: Analizar: a) la sobrevida alejada (SA) y los períodos libres de reinternación (LRE), de reintervención (LRI) y de eventos combinados (LEC) al año y a los 4 años en un grupo de pacientes sometidos a CRM aislada, b)identificar predictores de riesgo para mortalidad alejada (MA), para reinternación (RE) y reintervención (RI). Material y métodos: Se efectuó un seguimiento de 957 pacientes intervenidos entre enero de 1997 y diciembre de 2001. Se analizaron SA, LRE, LRI y LEC para el total de los pacientes. Resultados: La edad de los pacientes era de 63,3 ± 9,8 años, el 87 por ciento de sexo masculino. El seguimiento fue de 771 días (1-1.844). La evolución al año y a los 4 años fue: a)SA: 93,5 por ciento y 87,8 por ciento. El período LRE fue del 94,9 por ciento y del 87,3 por ciento. El período LRI fue del 97,8 por ciento y del 94,9 por ciento. El período LEC fue del 88,8 por ciento y del 76,3 por ciento. Los predictores independientes para MA fueron: edad HR 1.03 (IC 95 por ciento, 1,01-1,06) p < 0,001, función ventricular severa HR 1,94 (IC 95 por ciento, 1,92-3,17) p < 0,008, creatinina previa HR 1,88 (IC 95 por ciento, 1,51-2,33) p < 0,001, CRM previa HR 2,79 (IC 95 por ciento, 1,64.4,74) p < 0,001, CRM urgencia HR 2,26 (IC 95 por ciento, 1,44-3,55) p < 0,001, diabetes HR 1,59 (IC 95 por ciento, 1-2,52) p < 0,04. Los predictores específicos para RE son: ATC previa HR 2,26 (IC 95 por ciento 1,39-3,65) p < 0,001, malos lechos coronarios HR 1,89 (IC 95 por ciento, 1,09-3,28) p = 0,02. Los predictores específicos para RI son: ATC previa HR 2 (IC 95 por ciento 1,1-4,1) p <0,05, creatinina previa HR 2,1 (IC 95 por ciento, 1,48-2,9) p < 0,001, respectivamente. Conclusión: En el seguimiento alejado luego de CRM, los pacientes presentaron una tasa elevada de SA y cerca del 90 por ciento de los pacientes estuvieron libres de reinternación y de reinternación en el seguimiento alejado a 4 años.

Vasodilatadores en arterias radiales humanas aisladas / Vasodilators in isolated human radial arteries

Este trabajo se diseñó para evaluar la efectividad de diversos vasodilatadores aplicados tópicamente para prevenir la hiperreactividad de las arterias radiales (AR) implantadas como bypass aortocoronario. De cada uno de los remanentes de AR provenientes de 20 pacientes operados se obtuvieron 4 anillos que se incubaron por 30 minutos en condiciones control (n = 20) o en presencia de 30 µM de diltiazem (DILT, n = 6), mibefradil (MIBE, n = 4) o mezcla de verapamil + nitroglicerina (VP-NTG, n = 6). La subsiguiente exposición a CIK 80 mM (en ausencia de vasodilatadores) provocó una contracción sostenida en los anillos control, que fue atenuada en un 35 ñ 9 por ciento por DILT, 48 ñ 13 por ciento por VP-NTG y 69 ñ 20 por ciento por MIBE (p < 0.05). La preincubación con vasodilatadores provocó también la disminución de frecuencia e intensidad de contracciones rítmicas espontáneas de la AR. En anillos almacenados en frío por 24 hs y luego reestimulados con CIK 80 mM el efecto depresor fue aun evidente: DILT 53 ñ 6 por ciento, VP-NTG 46 ñ 14 por ciento y MIBE 61 ñ 9 por ciento (p < 0.05). El efecto del MIBE fue más intenso y persistente que el de DILT o VP-NTG, aún a concentraciones que provocan un igual efecto depresor inicial. Se concluye que la exposición a vasodilatadores durante un período equivalente a la duración de la preparación de la AR a implantar produce una atenuación de la reactividad arterial que proporcionaría una protección adicional contra el espasmo durante el postoperatorio inmediato.

Hemorragia digestiva alta en pacientes con trasplante renal funcionante durante la era ciclosporina: experiencia de 10 años / Upper gastrointestinal bleeding in kidney trasplant patients

La Hemorragia digestiva alta (HDA) en pacientes trasplantados renales constituye un cuadro de gravedad no solo por poner en riesgo la vida del paciente, sino la funcionalidad del injerto. Se han documentado cuatro casos (1,2 por ciento) de HDA en pacientes trasplantados renales con riñon funcionante sobre un total de 340 trasplantes en 328 pacientes desde el advenimiento de la ciclosporina como droga inmunosupresora en el país en enero de 1986 hasta el 11 de abril de 1996. No hubo defunciones ni pérdidas del injerto directamente vinculadas a la HDA. La baja incidencia de HDA estaria relacionada a la profilaxis perioperatoria con bloqueantes H2 y a la rigurosa selección de los receptores. La cirugía profiláctica pre trasplante no está indicada. El tratamiento quirúrgico esta indicado en los casos refractarios a la terapéutica médica. El adecuado tratamiento y profilaxis de cualquier patología causante de una potencial HDA, especialmente la enfermedad ulceropéptica, y la selección de los pacientes receptores aseguran un trasplante renal con muy baja incidencia de complicaciones hemorrágicas esofagogastroduodenales