Causas de no trombólisis: en pacientes en ventana terapéutica con accidente cerebrovascular isquémico atendidos en Hospital Herminda Martín de Chillán / Causes of non-thrombolysis in patients in therapeutic window with ischemic stroke treated in Hospital Herminda Martín de Chillán

INTRODUCCIÓN: El ataque cerebro vascular (ACV) es una emergencia médica, que ocurre cuando se interrumpe el suministro de sangre al cerebro o cuando existe un sangrado en el cerebro. EL OBJETIVO de esta investigación fue determinar las causas de la no trombolisis en pacientes con ventana terapéutica en accidente cerebral isquémico. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo con el fin de conocer el argumento de no utilización de tratamiento trombolítico en pacientes dentro de ventana terapéutica en accidente cerebral isquémico que consultaron o fueron derivados al Hospital Clínico Herminda Martín de Chillán, desde octubre de 2017 a marzo de 2018. Se revisaron las fichas clínicas tanto de pacientes egresados vivos como fallecidos. Estas se obtuvieron del Servicio de Neurología, extrayendo la información de Datos de Atención de Urgencias (DAU) y/o ficha clínica. RESULTADOS: Una muestra de 78 pacientes cumplió con los criterios de inclusión del estudio, cuya principal causa de no trombolisis en ventana terapéutica fue presentar un puntaje en la escala de NIHSS menor a 5 puntos, representando el 20,51% del total. DISCUSIÓN: Según la literatura, los principales motivos de exclusión en este grupo de pacientes fueron los ACV con manifestaciones leves (13,1%), mejoría clínica (18,2%) y exclusiones percibidas en el protocolo (13,6%), los cuales coinciden con esta investigación, donde el principal motivo fue un puntaje de NIHSS < 5, manifestando déficit neurológico leve al ingreso. Se recomienda la inclusión del criterio de funcionalidad previa a terapia trombolítica, en este grupo de pacientes. En pacientes en ventana terapéutica con accidente cerebrovascular isquémico atendidos en Hospital Herminda Martín de Chillán.

INTRODUCTION: Vascular brain attack (CVA) is a medical emergency, which occurs when the blood supply to the brain is interrupted or when there is bleeding in the brain. The OBJECTIVE of this research was to determine the causes of non-thrombolysis in patients with therapeutic windows in ischemic stroke. MATERIALS AND METHODS: A descriptive study was carried out in order to know the argument of non-use of thrombolytic treatment in patients with therapeutic window in ischemic stroke who consulted or was referred to the Hospital Clínico Herminda Martín de Chillán Clinical, from October 2017 to March of 2018. The clinical records of both living and deceased patients were reviewed. These were obtained from the Neurology Service, extracting the information from Emergency Care Data (DAU) and / or clinical record. RESULTS: A sample of 78 patients met the inclusion criteria of the study, whose main cause of non-thrombolysis in the therapeutic window was to present a score on the NIHSS scale of less than 5 points, representing 20.51% of the total. DISCUSSION: According to the literature, the main reasons for exclusion in this group of patients were stroke with mild manifestations (13.1%), clinical improvement (18.2%) and perceived exclusions in the protocol (13.6%), which, coincide with this investigation where the main reason was an NIHSS score <5, manifesting mild neurological deficit upon admission. The inclusion of the functionality criterion prior to thrombolytic therapy is recommended in this group of patients.

Consideraciones quirúrgicas propias de la epilepsia en niños, comentarios sobre Perú / Surgical considerations of epilepsy in children, comments about Peru

Las epilepsias resistentes a fármacos son aquellas donde hay persistencia de crisis pese a un tratamiento farmacológico óptimo. En niños su tratamiento es diferente al de los adultos, ya que las crisis producen daños encefálicos irrecuperables en un cerebro en desarrollo, por lo que se recomienda plantearla cirugía lo más precoz posible en casos de epilepsia refractaria y con alternativa terapéutica quirúrgica, incluso aunque las crisis lleven pocos meses de evolución. Entre el 25 al 33% de los niños presentan epilepsias resistentes a fármacos y la mitad de ellos son candidatos para iniciar un estudio prequirúrgico. En Perú aproximadamente 650 niños al año necesitarían cirugía, pero solo se operan unos pocos casos al año, si a esto agregamos los casos rezagados de los años anteriores, significa que hay miles de niños que esperan por una cirugía de la epilepsia. Este artículo revisa el estado del arte actual...

Drug resistant epilepsy is defined as the persistence of seizures, despite the optimal antiepileptic treatment. However the approach is different in children because they have a brain that is still developing. The International League Against Epilepsy proposed for these children to ôeliminate seizures as soon as possible to optimize cognitive development, and improve behavior and quality of lifeõ. About 25 to 33% of epileptic children have refractory epilepsy and half of them require a pre-surgical evaluation. Around 650 children in Peru need epilepsy surgery treatment every year, but few patients get access to it. If we include cases of previous years, the waiting list in Peru is over 1,000 children. This paper analyzed the state of art in epilepsy surgery in children...

Embarazo ectópico intraligamentario y piosalpinx contralateral / Intraligamentous ectopic pregnancy and contralateral pyosalpinx

Se describe el caso de una paciente intervenida quirúrgicamente por presentar un embarazo ectópico intraligamentario (con 12 semanas aproximadamente) y piosalpinx contralateral (histológicamente confirmado). Se trataba de una mujer en plena edad reproductiva (27 años de edad), a la cual se realizó anexectomía derecha y salpingectomía izquierda mediante laparotomía de urgencia en el Hospital General Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de la ciudad de Santiago de Cuba en el 2005.

The case of a patient surgically treated due to an intraligamentous ectopic pregnancy (approximately with 12 weeks) and contralateral pyosalpinx (histologically confirmed) is described. She was a woman in full reproductive age (27 years of age), who underwent a right adnexectomy and left salpingectomy through emergency laparotomy at the Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso General Hospital from Santiago de Cuba city in 2005.

Estimulador de nervio vago en el tratamiento de la depresión refractaria / Vagus nerve stimulation for treatment resistant depression

La depresión refractaria a tratamiento (DRT) médico convencional es un grave problema para la calidad de vida del paciente, incluso con riesgo de vida. El año 2004 la FDA aprobó el estimulador del nervio vago (ENV), para el tratamiento de la DRT. El ENV es un dispositivo que por estímulos eléctricos programables eferentes modula la actividad cerebral. Este equipo se usa desde la década de los noventa en el tratamiento de la epilepsia refractaria no susceptible de cirugía resectiva del foco epileptógeno. En estos pacientes se observó una importante mejoría de su estado de ánimo, incluso independiente del control de las crisis epilépticas, lo que derivó en estudios para aplicar el ENV en la DRT. La información demostró que al año de implantación del ENV sobre el 40 por ciento de los pacientes portadores de depresión refractaria responden a este tratamiento. Esta revisión analiza la historia, mecanismo de acción y resultados en el uso clínico del ENV.

Treatment-resistant depression is a grave problem for the patient´ s quality of life, besides the death risk that it implicates. On 2004, the FDA approved the vagal nerve stimulation (VNS) for the treatment of these patients. The VNS is a dispositive that employs programmed electrical efferent stimuli to the brain activity. This stimulator device has been used since the nineties in the treatment of intractable epilepsy. In these patients, it was noticed a positive effect on mood that was not simply secondary to the decrease on seizure frequency, which leaded to the studies of VNS in refractory depression. Data showed that after the first year of the implant, over 40 percent of the patients with refractory depression responded to this treatment. This review paper analyzes the story, action mechanism and the results of the clinical use of VNS.

Neurocirugia: comparacion de tarifas entre Latinoamerica y Estados Unidos / Neurosurgery comparison of surgical rates between Latinoamerica and USA

Introduction: At present with the globalize world there is substantial information of medicine cost analysis. In neurosurgery main expenses comes from diagnostic studies, medical supplies, drugs and the neurosurgeon´s fees. In this paper I will try to examine and compare the costs variables of neurosurgery between Latin America and USA. Method: The comparison is done between the costs at a University Clinical Hospital in Latin America with a standard University Hospital in USA. Results: While the price of the MRI, CT, angiography equipment and other instruments are about the same in both areas, the price for these exams may be 6 to 10 times higher in USA. Investment for research at the Universities may increase these costs. The neurosurgeons fees for a mayor neurosurgical intervention (brain tumor, epilepsy surgery, etc), is 5 to 10 times higher in USA than in a Latin America country like Argentina or Chile. Conclusion: from this comparative analysis, USA neurosurgeon´s income is several times higher than their Latin American colleagues. However their taxes and malpractice insurance costs are also elevated. The latter in Latin America is increasing but at a mild pace in most countries. In conclusion the main difference on the cost of neurosurgery in Latin America and USA. Comes from the neurosurgeons salaries and secondly from the infra-structure. With globalization it may be possible that in the future the North American private health insurance companies may pay theirs patient´s trips to be operated in selected centers in the South

Helicobater pylori: ¿es posible la erradicación? / Helicobater pylori: is the eradication possible?

Objetivo: Erradicar H. pylori en pacientes dispépticos de una población de alto riesgo de cáncer gástrico. Población y métodos: A 174 pacientes dispépticos, de una población de alto riesgo de cáncer gástrico, se les determinó la prevalencia de infección por H. pylori y la tasa de erradicación ocho semanas después de recibir: amoxicilina, subcitrato de bismuto y metronidazol. Resultados: El 98% los pacientes estaban infectados. Se erradicó la bacteria sólo en el 10.8% de los 83 pacientes que tomaron más del 75% de los medicamentos. Conclusiones: Las características ecológicas y socioeconómicas de los países tropicales en desarrollo hacen que se usen, mal usen y abuse de los antibióticos, desde la infancia, lo que posibilita la presencia de cepas resistentes a los antibióticos, especialmente al metronidazol. Este hecho junto con la alta probabilidad de infección y reinfección cuestiona el empleo de tratamientos que no hayan sido validados en esos países. Los esfuerzos deberían dirigirse a conocer el comportamiento de la bacteria y su trasmisión con miras a prevenir la infección y a la búsqueda de una vacuna.

Objetive: Elimination H. pylori in dyspeptic patients from a population at high-risk for gastric cancer. Population and methods: In 174 dyspeptic patients from a population at high-risk for gastric cancer, the prevalence rate of H. pylori infection and the percent erradication at 8 weeks after treatment with amoxicillin, bismuth subsalicylate and metronidazole were determined. Results: 98% of patients were infected. The bacteria was eliminated in only 10.8% of the 83 patients who took more than 75% of the medicines. Conclusions: Due to ecological and socioeconomical characteristics of tropical countries, frequent use and abuse of antibiotics exists from infancy and this facilitates the presence of strains which are resistant to antibiotics, particularly metronidazole. This finding, together with the high probability of infection and reinfection, question the use of treatments that have not been validated in these countries. Efforts should be directed towards determinnig the behaviour of the bacteria and its transmission in order to prevent infection and search for an effective vaccine.

Criterios quirúrgicos de neurocirujanos de latinoamérica en hematomas intracerebrales espontáneos / Surgical criteria of latinamerican neurosurgeons in spontaneous intracerebral hematomas

La cirugía en hematomas intracerebrales espontáneos es aún un tema de gran controversia pese a los numerosos estudios publicados en la literatura. Se realizó una encuesta en el XXVII Congreso Latinoamericano de Neurocirugía, realizado en Honduras en el mes de octubre de 1996, en donde se preguntó sobre criterios empleados en la indicación de cirugía por los encuestados. Fueron analizadas las siguientes variables: localización, lateralidad, tamaño, nivel de conciencia y desviación de línea media en la tomografía computada (TC). La encuesta fue respondida por 118 neurocirujanos pertenecientes a 18 países latinoamericanos, 82 por ciento titulados y 18 por ciento residentes. Se encontraron algunas tendencias como operar los hematomas talámicos, controvertida la cirugía en hematomas putaminales, operar a los pacientes en sopor con volumen del hematoma con volumen del hematoma entre 20 y 80 cc y con desviación de la línea media en la TC mayor de 5 mm. Pese a tales tendencias generales no se encontró uniformidad de criterios entre los encuestados

Displasias corticales y epilepsias fármaco-resistentes: lamotrigine, un nuevo recurso terapéutico / Cortical displasias and pharmaco-resistance epilepsies: lamotrigine, a new therapeutic resource

Las malformaciones del desarrollo cortical constituyen una de las etiologías frecuentes en las epilepsias refractarias, su diagnóstico se confirma con estudio de resonancia magnética con protocolos establecidos para la población de pacientes epilépticos que permiten una mejor definición de las lesiones. Las malformaciones de la corteza se traducen en un amplio espectro de síndromes clínicos neuropsiquiátricos. La lamotrigine es un nuevo fármaco antiepiléptico triazina derivado, que ofrece considerables ventajas para el control de las crisis en este tipo de patología; se puede utilizar como terapia de adición o monoterapia

Tumor disembrioplástico neuroepitelial: experiencia en 18 casos / Dysembryoplastic neuroepithelial tumor: experience in 18 cases

El tumor disembrioplástico neuroepitelial es una lesión muy infrecuente del sistema nervioso central, la cual fue descrita por primera vez en 1988 por Daumas-Duport e incluida en la última clasificación de tumores cerebrales de la Organización Mundial de la Salud. Nosotros comunicamos 18 casos consecutivos de DNT, en los que analizamos sus características clínicas y discutimos su diagnóstico diferencial con otras lesiones histológicamente similares asociados a epilepsia fármaco-resistente crónica. La edad media al momento de la operación y al inicio de la epilepsia fueron 27,9 años y 16,9 años respectivamente. Todos los pacientes presentaron epilepsia parcial compleja y sólo un paciente tuvo un leve déficit motor. La localización fue siempre supratentorial, 16 casos temporales y 2 frontales. La resonancia magnética (RM) mostró de regla una lesión quística, usualmente poliquística. Cinco pacientes tuvieron una cirugía previa en otra institución, 3 reacciones subtotales y 2 biopsias. Ningún paciente tuvo el diagnóstico de DNT previo a la segunda cirugía. Las operaciones fueron resecciones del DNT incluyendo el tejido epileptógeno. Un paciente con un DNT frontal localizado en ganglios basales tuvo la resección sub-total. El período de seguimiento varió entre 0.5 y 7 años (media 3,7 años). En nuestro grupo de 14 pacientes, 10 están libres de crisis y 3 presentan una reducción mayor a un 75 por ciento de sus crisis. Ningún paciente ha mostrado evidencia de recurrencia en el seguimiento con RM. La larga historia de epilepsia en nuestra serie indica que el DNT es una lesión que ha permanecido largo tiempo en el encéfalo, con lento o nulo crecimiento. El resultado post-operatorio sugiere que el DNT tiene un execlente pronóstico. Sin embargo, es aún necesario un mayor período de seguimiento, para establecer su real pronóstico en la era de la RM

Neoplasias asociadas a epilepsia fármaco-resistente crónica: ¿un nuevo concepto en tumores cerebrales? / Neoplasms associated to chronic pharmaco-resistant epilepsy: a new concept in brain tumors?

La epilepsia fármaco resistente crónica (EFRC) se asocia frecuentemente a lesiones neoplásicas (LN). El diagnóstico precoz de las LN ha aumentado desde la introducción de la resonancia magnética (RM) en el estudio rutinario de la epilepsia refractaria. Los pacientes con EFRC presentan un espectro de LN muy diferente al observado normalmente en otros pacientes neuroquirúrgicos portadores de tumores cerebrales. Las LN están presentes en alrededor de un 30 por ciento de los pacientes operados por EFRC, en los cuales la epilepsia es frecuentemente el único síntoma y con una historia clínica que supera los 10 años con crisis parciales complejas (con o sin generalización secundaria). La RM suele revelar una señal anormal en todos los pacientes, sin mostrar efecto de masa o edema. La cirugía consiste en resección de la LN, incluyendo el tejido epileptógeno perilesional, determinado por video-electroencefalografía digital o eventualmente por electrocorticografía en casos no concluyentes. Las LN más frecuentes encontradas son: gangliogliomas, gliomas de bajo grado (especialmente astrocimas) y tumores disembrioplásticos neuroepiteliales. La larga duración preoperatoria de la EFRC indica que la mayoría de las LN han permanecido largo tiempo en el encefálo y que han crecido muy lentamente o bien han permanecido estáticas. El control post-operatorio de las crisis así como la sobrevida sugiere que las LN en las EFC tienen un excelente pronóstico. Sin embargo un seguimiento más largo es necesario para establecer el pronóstico rela de las LN en el área de la RM

Tratamiento quirúrgico de la epilepsia del lóbulo temporal / Surgical treatment of temporal lobe epilepsy

La epilepsia del lóbulo temporal (ELT) refractaria a tratamiento médico corresponde aproximadamente al 75 porciento del total de las cirugías de la epilepsia. La cirugía de la epilepsia se realiza sólo en pacientes refractarios a tratamiento médico con dósis máximas de drogas anti-epilépticas óptimas. El éxito de la cirugía depende del diagnóstico pre-quirúrgico. Este se basa en la historia clínica, el exámen neuropsicológico, el test de Wada, y las neuro-imagénes (básicamente resonáncia magnética). Así puede lograrce la localización precisa del foco epileptógeno y muchas veces se detectan lesiones acompañantes insospechadas. Lesiónes orgánicas tales como tumores de bajo grado de malignidad, fallas del desarrollo embrionario y esclerosis del hipocampo se asocian a epilepsia temporal en hasta el 90 porciento de los casos. El tipo de cirugía a realizar dependerá de la ubicación del foco epileptógeno, la presencia o no de una lesión asociada y la relación de estos dos factores con las áreas cerebrales elocuentes. Las intervenciones pueden ser: resecciones standard que incluyen los 2/3 anteriores del polo temporal más amígdalo-hipocampectomía, resecciones témporo-laterales sin inclusión de las estructuras témporo-mesiales, amígdalo hipocampectomía selectiva o diferentes variaciones de las técnicas anteriores, tales como las resecciones temporales a medida, las cuales son hoy las más utilizadas. La cirugía logra que hasta un 90 porciento de los pacientes queden libres o con una significativa reducción de sus crisis y un 10 porciento permanece sin cambios. Las complicaciones quirúrgicas son actualmente muy bajas, ellas se dividen en complicaciones generales a todo acto quirúrgico (infección, hemorragia, etc.) y complicaciones neurológicas directamente relacionadas con el tipo de cirugía realizada. Este artículo revisa las actuales indicaciones y técnicas para cada tipo de cirugía en ELT

Epilepsia del lóbulo temporal: alternativas quirúrgicas / Temporal lobe epilepsy: surgical alternatives

La epilepsia del lóbulo temporal (ELT) refractaria a tratamiento médico corresponde aproximadamente al 75 por ciento del total de las cirugías de la epilepsia. El tipo de cirugía a realizar dependerá de la ubicación del foco epileptógeno, la presencia o no de una lesión asociada y la relación de estos 2 factores con las áreas cerebrales elocuentes. Las intervenciones pueden ser: resecciones standard que incluyen los 2-3 anteriores del polo temporal más amigdalohipocampectomía, resecciones témporo-laterales sin inclusión de las estructuras témporo-mesiales, amigdalo hipocampéctomía selectiva o diferentes variaciones de las técnicas anteriores. tales como las resecciones temporales a medida, las cuales son hoy las más utilizadas. Las complicaciones quirúrgicas son actualmente muy bajas, ella se divide en complicaciones generales a todo acto quirúrgico (infección, hemorragia, etc.) y complicaciones neurológicas directamente relacionadas con el tipo de cirugía realizada. Las reoperaciones a causa de falla en el control de la epilepsia son infrecuentes y se realizan en pacientes que han sido sometidos previamente a una resección témporo-lateral y que posteriormente, al persistir las crisis, se ha requerido ir a resecar las estructuras témporo mesiales. Este artículo revisa las actuales indicaciones y técnicas para cada tipo de cirugía en ELT

Gangliogliomas: revisión de la literatura / Gangliogliomas: review of the literature

El ganglioglioma es un tumor infrecuente del sistema nervioso central (SNC), compuesto por una mezcla de neuronas maduras situadas en una matriz glial usualmente astrocitaria. El ganglioglioma se puede ubicar en cualquier lugar del SNC, es más frecuente en la región supratentorial y con preferencia y con preferencia en el lóbulo temporal donde suele asociarse a epilepsia refractaria. El origen del ganglioglioma es desconocido, probablemente se debe a una falla del desarrollo embrionario. Su conducta biológica es generalmente benigna, y la anaplasia es un hecho altamente infrecuente. La resonancia magnética es el examen de elección; ésta evidencia generalmente una lesión quística, con porciones sólidas ocasionalmente calcificaciones asociadas. El tratamento de elección es la resección completa de la lesión, la cula en los casos sin anaplasia es considerada curativa. Si existe epilepsia refractaria asociada se debe además localizar y resecar el foco epileptógeno

Acción de la nimodipina en el déficit isquémico retardado de la hemorragia subaracnoidea / Effect of nimodipine in the delayed ischemic deficit of subarachnoid hemorrhage

Se incluyen 35 pacientes de ambos sexos, ingresados al Servicio de neurocirugía del Hospital C. Van Buren entre noviembre 1986 a julio 1988. Los criterios de inclusión al estudio fueron edad entre los 15 y 70 años, diagnóstico de hemorragia subaracnoidea (H.S.A.) secundaria a aneurisma cerebral roto, ingresados dentro de las 96 horas posteriores a la H.S.A. inicial y con grado neurológico según la escala de Hunt y Hess de I a V. El tratamiento consistió en nimodipina (Nimotop-Bayer) EV 2 mg/hr, durante 14 días, y luego 60 mg c/ 6 hrs. oral durante 7 días. En esta comunicación interesa comentar 4 aspectos: 1) presencia de complicaciones neurológicas más frecuentes durante las primeras 2 semanas de evolución de la H.S.A.: resangriamiento, 0 casos, déficit isquémico retardado (DIR) 9 casos (25,7%) ya sea DIR temporal, 5 casos o DIR permanente, 4 casos. Se comenta que de los 5 casos con DIR temporal a 4 se efectuó clipaje temporal de arterias aferentes durante el acto operatorio, y que de los 4 con DIR permanente a 2 se le efectuó clipaje temporal por ruptura prematura del aneurisma (5,7%), en 1 caso el clip definitivo incluyó una arteria perforante, y 1 caso demostró en la T.A.C. de control un pequeño infarto frontal probablemente debido a presión de la espátula. 2) Clínicamente la nimodipina EV demostró ser efectiva al mejorar tanto el grado de compromiso neurológico (según Hunt y Hess), como el grado de compromiso de conciencia (según escala de Glasgow), pudiendo optar así con mejores posibilidades a la cirugía. 3) En esta serie 11 casos presentaron vasoespasmo angiográfico (31,4%), 5 casos durante el tratamiento (14,2%) y 6 antes de iniciar el tratamiento con nimodipina (17,2%)...

Hemorragia cerebelosa espontánea: análisis del manejo terapéutico en 10 casos / Spontaneous cerebellar hemorrage: therapeutical management in 10 cases

Se analizan 10 casos de hemorragia cerebelosa espontánea (HCE), tratados en un período de tres años. Se presenta su clínica, estudios complementarios y tratamiento. La clínica reveló escasez de elementos localizatorios; la tomografía axial computada(TAC), fué el examen fundamental para el diagnóstico de HCE y sus complicaciones. Tres pacientes fueron manejados medicamente y 7 con cirugía. La indicación quirúrgica se basó en el tamaño del hematoma (superiores a 30 mm. de diámetro fueron evacuados) y/o presencia de hidrocefalia aguda, en el TAC. Cuatro pacientes fallecieron, en ellos se destacó una relación directa entre el mayor compromiso de conciencia pre-operatoria, y el volumen del hematoma evacuado. Se concluye , que la indicación quirúrgica debe ser con criterio de urgencia, en casos de compresión de tronco cerebral y/o hidrocefalia aguda, independiente del tamaño del hematoma

Experiencia en el manejo de la hemorragia subaracnoídea debida a aneurisma cerebral roto: período julio 1981-junio 1986 / Experience in subarachnoid hemorrhage managment due to ruptured cerebral aneurysm: period from july 1981 to june 1986

En 1986, en el seno de la Sociedad de Neurocirugía de Chile, surgió el interés de presentar datos estadísticos comparables entre los distintos servicios de neurocirugía en el manejo de la hemorragia subaracnoídea secundaria a un aneurisma cerebral roto. Por tal motivo se distribuyó una hoja pauta para ingresar al estudio los pacientes tratados durante los últimos 5 años en cada servicio de neurocirugía. A continuación detallamos dichos datos estadísticos y nos extendemos en la técnica quirúrgica empleada desde fines de 1981 en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso