Cambio cultural en cirugía pediátrica: de la teoría a la práctica / Cultural change in pediatric surgery: from theory to practice

Introduccion: La implementación de cambios organizacionales en los servicios de cirugía pediátrica implica la necesidad de una transformación cultural de los cirujanos y de la organización hospitalaria. Luego del análisis situacional realizado en el año 2008 en nuestro servicio se implementó un cambio organizacional a través de una gestión por proceso con un enfoque sistémico. El objetivo de este trabajo es describir los resultados del cambio cultural realizado. Población y métodos: estudio retrospectivo tipo antes-después de los cambios realizados luego del año 2009. Para evaluar los resultados se compararon los trasplantes realizados a partir del cambio a un igual número de trasplantes previos. Se compararon en base a indicadores de productividad y performance. Los principios guías de las acciones de cambio fueron generar una visión compartida, crear un lenguaje en común, impulsar la participación, el compromiso y la creatividad, y medir los resultados. Resultados: se aumento la productividad, se mejoró la performance y se ampliaron los servicios ofrecidos al paciente. Conclusiones: el proceso de cambio instaurado implico la implementación de un sistema de aprendizaje continuo basado en la estrategia de Planificar/Hacer/Chequear y Actuar. Esta experiencia inicial ha demostrado una mejora en los indicadores de productividad y performance. Resta dilucidar la sustentabilidad de los cambios, su efecto en la satisfacción de los equipos tratantes y pacientes, así como la posibilidad de reproducir esta experiencia en servicios quirúrgicos pediátricos.

ntroduction: The implementation of organizational changes in departments of pediatric surgery warrant the need for culteral transformation of the surgeons and the hospital organization. After a situational assessment conducted in 2008, an organi-zational change was implemented in our department through a planned systemic change process. The aim of this study was to describe the results of the cultural change achieved. Population and methods: A retrospective before-and-after study of the changes introduced since 2009 was conducted. To evaluate the results, transplants performed since the in-troduction of the changes (case group:A) were compared to a similar number of transplants performed previously (control group:B). The groups were compared according to markers of productivity (n of trasplants/period) and performance (post-rasplant survival). Action guidelines were to create a shared vision and common language, to encourage participation, commitment, and creativity, and to measure results. Results: Productivity increased (A: 61 Tx in 23 months, B: 61 Tx in 28 months), performance improved (survival A: 83.5%. vs B: 78%), and services offered to the patients were enhanced. Conclusions: The established change process resulted in the implementation of a continuous learning system based on the strategy of Plan/Do/Check and Act (Deming circle). The initial experience has shown improved markers of productivity and performance. Future evaluation will elucidate sustainability of the changes, their effect on treating-team and patient satisfac-tion, as well as the possibility to reproduce the experience in pediatric surgery departments.

Hemocromatosis Neonatal: una causa de fallo hepático in utero: presentación de dos casos y revisión de la bibliografía / Neonatal Hemochromatosis: a cause of liver failure in utero: report of two cases and review of the literature

La hemocromatosis neonatal es una entidad clínico patológicaque presenta fallo hepático grave, se inicia in útero, asociada a siderosis intrahepática y extrahepática, que respeta el sistema reticulo endotelial.Su causa se desconoce pero se debería a un manejo anormal del hierro fetoplacentario con enfermedad hepática perinatal, relación genética familiar o sería consecuencia de una enfermedad gestacional aloinmunitaria. Es un síndrome con características comunes más que una simple entidad patológica, con transmisión materna y alta recurrencia en la misma progenie. La muerte se produceen los primeros días o semanas de vida por fallomultiorgánico. Presentamos dos recién nacidos con hemocromatosis neonatal. El primero falleció por fallo multiorgánico y el segundo permitió el trasplante hepático. Desde 1993, se emplea un cocktail antioxidantequelantedel hierro, junto al tratamiento de soporteestándar del fallo hepático, pero su uso es polémico. En 2002, una comunicación preliminar sugiere que el tratamiento con inmunoglobulinas endovenosas en la segunda mitad de la gestación, en mujeres con el antecedente de un hijo con hemocromatosis neonatal probada, previene las formas recurrentes letales de la enfermedad. Este trastorno se debe sospechar en todo fallo hepático grave al nacer, acompañado de valores séricos de ferritina elevados; pero debe confirmarse por un aumento de los depósitos hepáticos de hierro y siderosis extrahepática demostrables por resonancia magnética nuclear, en la biopsia de glándulas salivales o en la autopsia. La hemocromatosis neonatal es la indicación específicamás frecuente de trasplante hepático en los primeros 3 meses de vida, que parecería ser el tratamiento de elección por considerar desde el momentoque el soporte médico, incluida la terapia antioxidante-quelante del hierro, sea inefectivo, antes de que surjan complicaciones neurológicas irreversibles

Neonatal hemochromatosis is a rare clinical pathologic entity, defined by severe neonatal liver failure of intrauterine onset associated with intra-and extra hepatic siderosis that spares reticuloendothelial system. It is the most frequently recognized cause of liver failure in neonates. The cause is unknown but it may develop secondary to abnormal fetoplacental iron handling or perinatal liver disease or be familial or as a consequence of gestational alloimmune disease. It’s a syndrome with a common feature rather than a single pathologic entity, with maternal transmission and a high recurrence in the sibship. Death from multisystem organ failure usually occurs in the first few days or weeks of life. We report two newborn with neonatal hemochromatosis. The first died for multiorgan failure, despite aggressive support. The second underwent to liver transplantation. Since 1993, an antioxidant-chelator cocktail has been used in addition to standard supportive care, but this remains controversial. By 2002, a preliminary report suggested that treatment with weekly intravenous immunoglobulin during the later half of pregnancy, for woman whose most recent gestation was affected with proven NH. The diagnosis is suspected in the presence of severely impaired hepatic synthetic function accompanied by high serum ferritin levels, but is confirmed only by demonstration of increased hepatic iron stores, and extra-hepatic siderosis shown by autopsy or in vivo, which can be achieved by biopsy of the minor salivary glands or magnetic resonance imaging. Neonatal hemochromatosis is the most common specific indication for liver transplantation in the first three months of life and appears to be the treatment of choice, and must as well be considered as soon as it becomes apparent that medical support, which should include chelation-antioxidant treatment, is ineffective, before irreversible neurological complications appear.

Bipartición hepática: resultados iniciales / Split liver transplantation

Introducción: Debido a la escasez de donantes cadavéricos se han desarrollado técnicas quirúrgicas para aumentar el pool de donantes. Una de ellas es la bipartición hepática (BH). Objetivo: Analizar los resultados y evolución alejada de una serie de BH. Lugar: Hospitales públicos. Material y Método: Entre enero de 1992 y julio de 2004 fueron realizados 613 trasplantes hepáticos. De ellos 35 (5,7 por ciento) fueron realizados con una BH. Se analizan complicaciones quirúrgicas, supervivencia del injerto y del paciente al año y los 5 años. Los resultados se agrupan según el injerto utilizado (seccionectomía lateral izquierda, SLI y triseccionectomía derecha, TSD). Resultados: 22 injertos fueron implantados en pacientes pediátricos y 13 en adultos. Se utilizaron 15 TSD y 20 SLI. TSD: Tres pacientes (20 por ciento) presentaron necrosis del segmento 4, dos (13,3 por ciento) fueron reoperados por hemoperitoneo. Existieron 2 trombosis arteriales (13,3 por ciento). Cuatro pacientes (26,6 por ciento) presentaron complicaciones biliares, 2 fístulas y 2 estenosis no anastomóticas. El seguimiento medio fue 45 meses. La supervivencia actuarial al año del injerto y paciente fue 66 por ciento y 73 por ciento y a los 5 años 55 por ciento y 61 por ciento. SLI: Tres pacientes fueron reoperados por hemoperitoneo. Se presentaron 3 trombosis arteriales, 2 portales y 9 (45 por ciento) complicaciones biliares: 7 fístulas y 2 estenosis. El tiempo medio de seguimiento fue 61 meses, con una supervivencia del injerto al año del 65 por ciento y a los 5 años del 59 por ciento. La supervivencia del paciente al año y a los 5 años fue 70 por ciento. Conclusiones: La BH es posible y se puede realizar con un índice aceptable de complicaciones similares a las del trasplante con hígado entero y donante vivo

Trasplante hepático en el hospital público / Liver transplantation in public hospital

Objetivo: Analizar la factibilidad de desarrollo de un Programa de Trasplante con los medios disponibles en un hospital público y mostrar los resultados obtenidos tras la evaluación de 1244 pacientes y la realización de 423 trasplantes de hígado, señalando las dificultades existentes en el momento actual. Lugar de aplicación: Hospitales públicos de alta complejidad. Diseño: Estudio longitudinal, retrospectivo, descriptivo, clínico. Población: Pacientes adultos y pediátricos tratados con trasplante hepático. Método: Tras una primera etapa de cirugía experimental, de estructuración edilicia y de incorporación y capacitación profesional se inició la etapa clínica. Hasta mayo del 2001 se evaluaron 1244 pacientes (688 adultos y 556 pediátricos). Resultados: Se realizaron 423 trasplantes hepáticos en 385 pacientes. El tipo de injerto utilizado fue hígado entero en 257 (61 por ciento), hígado reducido en 101 (24 por ciento), bipartición hepática "split" en 28 (6 por ciento) y donante vivo relacionado en 37 (9 por ciento). El índice de retrasplante fue del 8,9 por ciento, la falla primaria del injerto del 2,1 por ciento y la supervivencia global al año del 79,2 por ciento. Conclusiones: Se ha demostrado la factibilidad de la inserción de dos programas de trasplante hepático en hospitales públicos de distintas características. La necesidad de su existencia queda demostrada en el alto número de pacientes evaluados. Su operatividad, actividad y resultados no difieren con los de otras instituciones de referencia. El crecimiento de los programas de trasplante debe acompañarse de las modificaciones institucionales, estructurales y administrativas necesarias que permitan su total desarrollo

Variantes anatómicas de la arteria hepática: la importancia de su reconocimiento en la cirugía digestiva / Anatomic variants of the hepatic artery: importance for the digestive surgery

Objetivo: describir las variantes anatómicas de la arteria hepática, resaltar su importancia en la cirugía digestiva y sugerir pautas para su reconocimiento tanto pre como intraoperatorio. Lugar de aplicación: dos hospitales públicos de alta complejidad. Diseño: longitudinal, retrospectivo, descriptivo. Población: 414 hígados para ser implantados en receptores de Trasplante Hepático, 374 fueron obtenidos de donante cadavéricos y 40 segmentados laterales izquierdo de donante vivo relacionado. Método: se disecaron y clasificaron de acuerdo a su disposición anatómica (según la clasificación propuesta por Michels y modificada por Hiatt) todas las arterias hepáticas de 374 hígados obtenidos de donante cadavérico y 40 de donante vivo relacionado. Resultados: encontramos un 70,7 por ciento de variantes tipo I (distribución normal), 10,6 por ciento tipo II (rama izquierda de la coronaria estomáquica), 7 por ciento tipo III (rama derecha de la Mesentérica superior), 4,8 por ciento tipo IV (triple arteria), 2 por ciento tipo V (hepática común de Mesentérica), 0,8 por ciento tipo VI (hepática común directa de aorta) y 4 por ciento otras variantes no clasificadas. Conclusión: las variantes anatómicas de la arteria hepática son más frecuentes de lo que uno puede esperar y rondan entre el 25 y 40 por ciento. Es importante su estudio preoperatorio y su reconocimiento intraquirúrgico para evitar lesiones de alguna de sus ramas que deriven en consecuencias graves e irreversibles tanto sobre la vía biliar como el hígado

Evaluación de dos tipos de by pass veno-venoso en el trasplante hepático experimental en cerdos / Evaluation of 2 types veno-venous by pass in experimental liver transplantation

Se compararon 2 tipos de "by pass" veno-venoso sin anticoagulación sistémica para estudiar los cambios hemodinámicos y metabólicos necesarios en el trasplante hepático. Se usaron 24 cerdos hembras, de entre 25 a 30 Kg.; se usó la técnica de Terblanche para la ablación e implante con dos tipos de "by pass": esplenocavoyugular y esplenoyugular y se utilizó solución Ringer Lactato a 4§C para la preservación. Se efectuaron mediciones de presión venosa central arterial media y frecuencia cardíaca mediante transductores. Se formaron 4 registros antes, durante y después de la cirugía. Se midieron además la cantidad de soluciones transfundidas, la diuresis horaria, estado ácido base, el ionograma sanguíneo y los requerimientos de bicarbonato. Los resultados demuestran que el uso del "by pass" esplenocavoyugular tiene menor índice de complicaciones, mejor control hemodinámico con menores requerimientos de sangre,solucionesy bicarbonato para mantener una mayor estabilidad intraoperatoria

Causas de muerte posterior al transplante hepático en niños tratados con ciclosporina y esteroides / Causes of death after liver transplantation in children treated with ciclosporine and steroides

Se analiza una serie de 227 niños sometidos a trasplante ortotópico de hígado entre marzo de 1980 y febrero de 1986. Fallecieron durante el período en estudio 70 pacientes (31,7%); 9 fueron excluidos del análisis (4 murieron dentro de las primeras 24 hs. postoperatorias y 5 cuyo deceso ocurrió fuera de nuestra institución). La insuficiencia hepática por trombosis arterial, falla primaria del funcionamiento del hígado o rechazo inmunológico del mismo, motivó 25 muertes de los 61 restantes, 21 murieron por sepsis generalizada, mientras que 7 fallecieron por sangrado incontrolable y 8 fueron atribuidas a un variado grupo de causas. Los índices de mortalidad de los pacientes sometidos a 1, 2 y 3 trasplante fueron del 20, 38 y 50% respectivamente. El 85,2% de las muertes se produjo durante el 1er. semestre posterior al trasplante hepático inicial. La insuficiencia hepática fue la principal causa de muertes tempranas y las tardías se debieron en su mayoría a sepsis. El estudio de las causas de muerte posterior al trasplante hepático, revela que ciertos avances en determinadas áreas conducirán a mejores resultados.

Nueva solución de preservación "Universidad de Wiscosin" / New preservation solution: \"Wiscosin University\"

Se realizaron autotrasplante de riñón en 12 perros, divididos en dos grupos iguales: en el 1ro. se utilizó eurocollins como solución de preservación y en el 2do. la solución de la Universidad de Wisconsin. Se evaluaron la sobrevida, el volúmen urinario promedio en las 3 hs. posteriores a la nueva perfusión, la creatina sérica y el flujo en la arteria renal. Los resultados fueron estadísticamente significativos a favor del 2do. grupo. Se confirman los buenos resultados en el uso clínico en la preservación de riñones, páncreas e hígado con la solución Universidad de Wisconsin.