O cuidado na prática médica / El cuidado en la práctica médica / Care in medical practice

Todos têm consciência que passamos por uma crise na relação médico-paciente. Uma profunda reflexão se faz necessária para que possamos compreender as causas principais dessa crise. Ao rever as bases históricas das origens da medicina, entendida comoarte e ciência, e a evolução dos conhecimentos científicos, culminando na modernidade e mudança da perspectiva da atividade médica nessa época, os autores chegam ao entendimento do fundamental papel desempenhado pelo Relatório Flexner na formação de uma mentalidade cientificista na formação médica, que tanto tem deteriorado os alicerces da relação médico-paciente. Somente conhecendo esse histórico poderemos compreender a realidade da situação e trazer novamente à cena os verdadeiros objetivos da prática médica. Certamente esses caminhos passam pelo resgate e fortalecimento de uma atitude que promova o humanismo, a ética e o cuidado no dia a dia da medicina.

We all know that we are currently a crisis in the doctor-patient relationship. A deep reflection is necessary so that we understand the root causes of this crisis. When reviewing the historical bases of the origins of medicine, understood as an art and a science,and the evolution of scientific knowledge, culminating in modernity and the change of the perspective of medical activity at our time, we understand the instrumental role the Flexner Report had in creating a scientificist mentality in medical training, that has so deeply affected the foundations of the doctor-patient relationship. Only knowing this history will we be able to understand the reality of the situation and to bring again to central stage the true objectives of medical practice. This no doubt requires the rescue and reinforcement of an attitude that promotes a humane attitude, ethics and care in daily medical practice.

Todos sabemos que hoy se vive una crisis en la relación doctor-paciente. Una reflexión profunda es necesaria de modo que entendamos las causas originales de esta crisis. Al repasar las bases históricas de los orígenes de la medicina, entendida como un arte yciencia, y la evolución del conocimiento científico, culminando en la modernidad y el cambio de la perspectiva de la actividad médica en nuestro tiempo, entendemos que el papel vital que el informe Flexner tubo en la creación de una mentalidad cientificista en el entrenamiento médico, que ha afectado tan profundamente a las fundaciones de la relación doctor-paciente. Solamente conociendo esta historia podremos entender la realidad de la situación y traer otra vez a la posición central los objetivos verdaderos de la práctica médica. Esto sin duda requiere el rescate y el refuerzo de una actitud que promueva una actitud humana, la ética y el cuidar en la práctica médica.

Optimized hyperventilation preserves 2,3-diphosphoglycerate in severe traumatic brain injury

INTRODUCTION: The concentration of 2,3-diphosphoglycerate (2,3-DPG/Hct) increases as a physiological occurrence to pH increase and hyperventilation. This response was tested in patients with severe traumatic brain injury (TBI). METHOD: The concentration of 2,3-DPG/Hct was measured daily for six days in eleven patients with severe TBI in need of optimized hyperventilation because of intracranial hypertension. RESULTS:There was correlation between pH and the concentration of DPG/Hct. The concentration of 2,3-DPG/Hct remained predominantly within normal levels with slight increase in the sixth day of the study. The concentration of 2,3-DPG/Hct correlated significantly with measured partial pressure of oxygen that saturates 50 percent the hemoglobin of the blood (P50st), confirming the consistency of our data. CONCLUSION: The expected physiological response of a progressive increase in concentration of 2,3-DPG/Hct to hyperventilation was not observed. This fact may be explained by the intermittent and not sustained hyperventilation as dictated by the protocol of optimized ventilation.

INTRODUÇÃO: A concentração de 2,3-difosfoglicerato nos eritrócitos (2,3-DPG/Hct) aumenta como ocorrência fisiológica ao aumento do pH e à hiperventilação. Esta resposta foi testada em pacientes com traumatismo craniencefálico (TCE) grave. MÉTODO: A concentração de 2,3-DPG/Hct foi medida diariamente, durante seis dias, em 11 pacientes com TCE grave necessitando de hiperventilação otimizada por causa da hipertensão intracraniana. RESULTADOS: Houve correlação entre o pH e a concentração de 2,3-DPG/Hct. A concentração de 2,3-DPG/Hct permaneceu predominantemente dentro da normalidade, com ligeira tendência à elevação no sexto dia de estudo. Houve correlação entre a concentração de 2,3-DPG/Hct e a pressão parcial de oxigênio que satura 50 por cento da hemoglobina (P50st), confirmando a consistência dos dados. CONCLUSÃO: A esperada resposta fisiológica de aumento progressivo da concentração de 2,3-DPG/Hct não foi observada. Este fato pode ser explicado pela aplicação intermitente e não sustentada de hiperventilação, como ditado pelo protocolo clínico de ventilação otimizada.

Fatores que influenciaram a evolução de 206 pacientes com traumatismo craniencefálico grave / Relevant factors in 206 patients with severe head injury

A busca de fatores prognósticos para o traumatismo craniencefálico (TCE) tem sido alvo de muitos estudos nas últimas décadas. A identificação de indicadores consistentes da evolução destes pacientes tem representado um grande desafio e sua utilidade considerada evidente tanto para orientar o tratamento, quanto para a estimativa do resultado final. Baseados numa casuística de 206 pacientes com TCE grave (8 pontos ou menos pela Escala de Coma de Glasgow - ECG), estudamos a influência de vários fatores sobre a evolução dos pacientes. A gravidade inicial medida pela ECG, a presença de hipertensão intracraniana (níveis acima de 20 mmHg), o tipo de lesão intracraniana e a presença de hipoxia, hipotensão arterial e a associação de hipóxia e hipotensão arterial tiveram influência significativa sobre a evolução dos pacientes. A presença de politraumatismo (pelo menos dois sítios de lesão além do TCE) e a idade (acima e abaixo de 40 anos) não influenciaram significativamente a evolução dos pacientes desta casuística.

Aspectos técnicos da monitorizaçäo da pressäo intracraniana pelo método subaracnóideo no traumatismo craniencefálico grave / Technical aspects of intracranial pressure monitoring by subarachnoid method in severe head injury

Foram analisados prospectivamente 206 pacientes com traumatismo craniencefálico (TCE) grave (8 pontos ou menos na Escala de Coma de Glasgow), internados na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. Após avaliaçäo por tomografia computadorizada de crânio (TC), 72 pacientes necessitaram de tratamento neurocirúrgico. Todos os pacientes foram submetidos à monitorizaçäo contínua da pressäo intracraniana (PIC) pelo método subaracnóideo (11 com parafuso metálico e 195 com cateter plástico). Os níveis de PIC foram registrados continuamente na tela do monitor, sendo os seus valores de final de hora anotados em ficha padronizada. Todos os pacientes foram tratados segundo um protocolo orientado pelos níveis da PIC. Näo foram observadas complicaçöes hemorrágicas ou hematomas intracranianos relacionados ao método de monitorizaçäo em TC de controle. Para controle de infecçöes intracranianas, foram colhidas amostras de líquido cefalorraquidiano através de punçäo lateral C1-C2 em 66 pacientes com PIC abaixo de 20 mm Hg, sendo positivas as culturas para Acinetobacter sp em 2 pacientes. O resultado final na alta hospitalar mostrou 75 (36,40 por cento) óbitos e 131 (63,6 por cento) sobreviventes. Os níveis de PIC influenciaram significativamente o resultado final (p<0,001), o que confirma a importância de sua monitorizaçäo e controle no tratamento do TCE grave. O método subaracnóideo para a monitorizaçäo contínua da PIC foi considerado aplicável, seguro, simples, de baixo custo e útil para a orientaçäo do tratamento. A metodologia de registro da PIC foi considerada útil e prática. Apesar dos avanços técnicos nesta área, o método subaracnóideo mostrou-se uma alternativa bastante viável para a monitorizaçäo da PIC em pacientes com traumatismo craniencefálico grave

Dos conceitos de morte aos critérios para o diagnóstico de morte encefálica / From death concepts to brain death diagnostic criteria

Os autores apresentam consideraçoes a respeito dos conceitos de morte e morte encefálica, bem como dos aspectos legais para o seu diagnóstico no Brasil. Apresentam também o Protocolo para Diagnóstico de Morte Encefálica atualmente em vigor no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, revisto e atualizado conforme a lei vigente no país, com a padronizaçao técnica dos testes diagnósticos, ressaltando a importância de um posicionamento ético maduro frente a essa desafiante e cada vez mais frequente situaçao.

Hematoma epidural de início tardio: relato de caso / Delayed onset of epidural hematoma: case report

Os hematomas epidurais (HED) de início tardio säo bem definidos na literatura e ocorrem em cerca de 1 por cento a 10 por cento dentre os hematomas epidurais pós-traumáticos. Os autores relatam um caso de HED diagnosticado 24 horas após a drenagem de outro HED contralateral e fazem consideraçöes sobre a maneira de apresentaçäo, o grupo de pacientes com maior chance de desenvolvê-los e a importância do diagnóstico precoce destes hematomas.

Morte encefálica: consideraçöes gerais e protocolo para o seu diagnóstico / Brain death: general features and protocol for diagnosis

Säo discutidos os aspectos gerais relevantes ao diagnóstico de morte e lesäo irreversível do sistema nervoso central, seguidos de breve discussäo sobre a terminologia e conceituaçäo de morte encefálica. Por fim, säo apresentados o protocolo para diagnóstico de morte encefálica do HC-Unicamp, bem como orientaçöes básicas para sua aplicaçäo e interpretaçäo.

Abscesso hipofisário: relato de caso / Pituitary abscess: case report

Os autores relatam o caso de uma paciente de 17 anos que há 2 anos apresentou quadro de amenorréia e perda da acuidade visual. Um ano antes da internaçäo, manifestou cefaléia, vômitos e febre tendo sido diagnosticada meningite linfomonocitária. Oito meses depois, reapareceu cefaléia com piora rápida da visäo. Submetida a tomografia cerebral computadorizada, foi encontrada uma lesäo volumosa, encapsulada que, na cirurgia, revelou tratar-se de um abscesso, pelo conteúdo de aspecto purulento no seu interior. A cultura deste material foi estéril e na biópsia foram encontrados possíveis fragmentos de um tumor epidermóide. Discute-se a ocorrência de necrose de tumores pré-existentes na formaçäo destes abscessos