Decanular. Factores predictores de dificultad para la decanulación: Estudio de cohorte multicéntrico / DecanulAR. Predictors of Decannulation Difficulty. A Multicenter Cohort Study

Introducción: La traqueostomía (TQT) se ha convertido, quizás, en la intervención quirúrgica más frecuente dentro de la UCI. El uso prolongado de la cánula de TQT puede exponer a los pacientes a un mayor riesgo de complicaciones. Cada vez se da más importancia al tiempo de decanulación de la traqueostomía tras la recuperación de una enfermedad crítica. No existe hasta el momento en nuestro país ningún estudio multicéntrico y prospectivo que analice a los pacientes traqueostomizados como población de estudio. Además, los factores asociados a la dificultad para la decanulación no es un tópico comúnmente estudiado. Objetivo: Describir las características epidemiológicas de la población estudiada, reportar la incidencia de la falla de decanulación, analizar si existen factores de riesgo independientes asociados a la imposibilidad de decanulación y analizar la mortalidad relacionada al tiempo en lograr la decanulación. Método: Estudio de cohorte prospectivo, multicéntrico que incluyó pacientes que fueron traqueostomizados en unidades de cuidados intensivos (UCI) y aquellos que ingresaron con TQT a los centros de desvinculación de la ventilación mecánica y rehabilitación (CDVMR). Se registraron variables epidemiológicas previas a la internación, y variables durante la internación. La duración total del estudio fue de un año. Se estimó un tamaño muestral de 200 pacientes para encontrar una proporción del 5% (valor esperado para la falla de decanulación) estableciendo la posibilidad de incurrir en un error alfa de 5% y en un error beta de 20%. Resultados: Se reclutaron inicialmente 48 centros de diferentes ciudades del país y finalmente aportaron pacientes 36 centros (31 UCI y 5 CDVMR). Inicialmente se incluyeron 576 pacientes de los cuales fueron eliminados 238 pacientes por no lograr la desvinculación de la ventilación mecánica. El promedio de edad fue de 55 años (SD± 18,3) y con una mediana de 58 años (RIQ 43-70). Hubo mayor cantidad pacientes de género masculino (59%; IC 95% 53,8-64,2). Se lograron decanular 193 pacientes desvinculados (57%; IC95% 51,7-62,2). La incidencia acumulada en a falla de decanulación fue de 3,1% en 7 meses (IC 95% 1,4-6,6). En el análisis multivariado de regresión logística se halló como predictores independientes para la no decanulación al estrato de edad de mayores de 70 años (OR 3,40; IC95% 1,51-7,66) y TQT por procedimiento quirúrgico (OR 1,74; IC95% 1,08-2,79). Además, ser paciente proveniente de la UCI versus ser de CDVMR se comportó como factor protectivo (OR 0,29; IC95% 0,15-0,56). Se analizó también, la mortalidad a los 90 días mediante una curva de supervivencia de Kaplan Meier y se observó una diferencia significativa (log-rank p < 0,05) el grupo de pacientes que no se decanularon con respecto a aquellos que sí pudieron ser decanulados. Conclusión: La cantidad de pacientes que lograron su decanulación es similar a lo descrito en la bibliografía y lo mismo sucedió con la recanulación. La edad fue un factor predictor de no decanulación y esto, posiblemente, está relacionado a un peor estado general. No se hallaron comorbilidades que se relacionen a la no decanulación. Es importante el retiro de la cánula de traqueostomía ya que los pacientes que se decanulan obtienen con más frecuencia el alta domiciliaria que aquellos que no son decanulados. Si bien no podemos afirmar que la decanulación sea el factor clave para el alta o es parte de un mejor estado general del paciente es un hito relevante en el pronóstico del paciente.

DecanulAR. Predictors of Decannulation Difficulty: A Multicenter Cohort Study

Introduction: Tracheostomy (TQT) is perhaps the most common surgical intervention in the ICU. A prolonged use of a TQT cannula may subject patients to an increased risk of complications. Decannulation time in tracheostomies is becoming increasingly important during the recovery process after critical illnesses. At present, there is no prospective, multicenter study in our country that assesses tracheostomized patients as the population of the study. In addition, factors associated with decannulation difficulty are not usually analyzed. Objective: To describe the epidemiological characteristics of the study population, to report the rate of decannulation failure, to analyze the existence of independent risk factors associated with the impossibility of decannulation and to evaluate time-related mortality while achieving decannulation. Method: A prospective, multicenter cohort study that included patients who were tracheostomized at Intensive Care Units (ICUs) and patients who were admitted to Mechanical Ventilation Weaning and Rehabilitation Centers (MVWRCs) with TQTs. Epidemiological variables were recorded prior and during their hospitalization. The total duration of the study was one year. A sample size of 200 patients was calculated in order to draw a 5% rate (expected value for decannulation failure), determining the possibility to incur in a 5% alpha error and in a 20% beta error. Results: Initially, 48 centers from different cities around the country were recruited, and 36 centers contributed patients (31 from ICUs and 5 from MVWRCs). Five hundred and seventy-six patients were included, of whom 238 were removed since they could not be weaned from mechanical ventilation. The average age was 55 years (SD± 18.3), with a median of 58 years (IQR 43-70). There were more male patients (59%; 95% CI 53.8 - 64.2). One hundred and ninety-three patients who were weaned could be decannulated (57%; 95% CI 51.7-62.2). Cumulative incidence regarding decannulation failure was 3.1% in 7 months (95% CI 1.4 - 6.6). In the multivariate logistic regression analysis, the age group of patients over 70 years old (OR 3.40; 95% CI 1.51-7.66) and TQTs connected to surgical procedures (OR 1.74; 95% CI 1.08-2.79) were found as independent predictors contraindicating decannulation. Additionally, being a patient from an ICU versus being a patient from a MVWRC acted as a protective factor (OR 0.29; 95% CI 0.15-0.56). Likewise, the 90-day mortality rate was assessed using the Kaplan-Meier survival curve and a significant difference was observed (log-rank p<0.05) in the group of patients who were not decannulated compared to those who could be decannulated. Conclusion: The number of patients who achieved decannulation is similar to that described in the bibliography and the same happened with recannulation. Age was a predictor contraindicating decannulation, which is potentially connected with a worse general condition of the patient. There were no comorbidities linked to contraindications for decannulation. It is important to remove the tracheostomy cannula since decannulated patients are more likely to be discharged home than those who did not undergo decannulation. Although it is not possible to confirm that decannulation is a key factor for discharges or if it is part of a better general condition of the patient, it constitutes a relevant milestone in the patient’s prognosis.

Profilaxis en pacientes con hemofilia que tienen inhibidores de alta respuesta / Prophylaxis in hemophilia patients with high responding inhibitors

La hemofilia es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X donde las mujeres son portadoras y los hombres padecen la enfermedad. Las complicaciones más frecuentes son la artropatía y el desarrollo de inhibidores, ambos vistos más frecuentemente en el fenotipo grave. En la última década estudios demuestran que la profilaxis primaria en niños es efectiva en la prevención del daño articular y mejora la calidad de vida tanto en los niños como en los adultos (1). Aproximadamente el 20-30% de los individuos con hemofilia A severa desarrollan aloanticuerpos contra el FVIII en los primeros años de vida, generalmente en los primeros 50 días de exposición neutralizando el efecto coagulante del FVIII. Desde el punto de vista clínico, el manejo de sangrados en pacientes con inhibidores de alta respuesta (> 5 unidades Bethesda) se deben realizar con el uso de agentes "bypass" o de puente como son el factor FVIIa recombinante (rFVIIa) y el concentrado de complejo de protrombina activado CCPa (FEIBA), a diferencia de los anticuerpos de baja respuesta (< 5 unidades Bethesda) que habitualmente responden al FVIII (2). La presencia de anticuerpos generalmente no cambia el sitio o frecuencia de los sangrados pero si hace más difícil su manejo ya que los agentes puente no son 100% efectivos, aumentando el riesgo de una hemorragia severa.

Historia del instituto psiquiátrico Doctor José Horwitz B (1980 - 2010) / History of the psychiatric institute Doctor José Horwitz B (1980- 2010)

Con este trabajo de naturaleza histórica completamos la historia de la primera institución psiquiátrica nacional, desde su fundación en 1852 hasta 2010.Esta parte comienza con la iniciación de la Dictadura Militar y la fundación de los nuevos Servicios Regionales de Salud en 1980. Después de terminada la mala administración del director delegado de gobierno, se instaló una gestión a cargo de un grupo proveniente del Área Oriente. El director Dr. L. Gomberoff durante 10 años cumplió una satisfactoria gestión que recuperó una institución muy destruida. En el trabajo se describen los principales beneficios de ese período. Continúan nuevos responsables destacando, el Dr. Ignacio Morlans, quien también después de una larga gestión deja al hospital en buen nivel de eficiencia, cuyo detalle se describe en la comunicación.

With this work of historical nature we complete the history of the first national psychiatric institution, from its foundation in 1852 to 2010.This part begins with the beginning of the Military Dictatorship and the foundation of the new Regional Services of Health in 1980. After finishing with the mismanagement of the delegated director of government, a new leadership was installed by a group from the East Area of Health, and Director Dr. Luis Gomberoff served for 10 years a satisfactory management management that recovered a very demolished institution; the main benefits of this period are described in this paper. New people then came in charge; we emphasize the leadership of Dr. Ignacio Morlans who, also after a long management, leaves the hospital in a good level of efficiency; the details are described in this communication.

El Doctor Juan Marconi Tassara: impulsor de la psiquiatría comunitaria / Doctor Juan Marconi Tassara: community psychiatry impeller

Entre 1968 y 1973 se ensayó en una zona restringida de Santiago una reforma psiquiátrica paralela a los revolucionarios cambios sociopolíticos experimentados en el país. Personaje central de aquella fue el profesor Juan Marconi Tassara quien de investigador universitario se transformó en el líder e impulsor de una radical modificación de la atención psiquiátrica y la salud mental. El profesor desarrolló un modelo de intervención con participación de la comunidad en importantes problemas de salud como el alcoholismo, las neurosis y la privación sensorial que de acuerdo a las investigaciones realizadas beneficiaron a la población. En este artículo se describen los aspectos biográficos y profesionales del Profesor Marconi y sus aportes para la psiquiatría y la salud mental, que si bien fueron criticados desde el comienzo e interrumpidos tras el Golpe Militar, permitieron una vez recuperada la democracia, influir significativamente en la atención de la salud mental en Chile.

Between 1968 and 1973, on a restricted territory of Santiago, a psychiatric reform was developed in parallel to the revolutionary socio-political changes in the country. Central to that reform was professor Juan Marconi Tassara who, from being a university investigator, became the leader and impeller of a radical modification in psychiatric assistance and the mental health. Professor Marconi developed a model of intervention with community participation on important health problems as alcoholism, neurosis and sensorial deprivation that, according to investigations, benefited the population. In this article the biographical and professional aspects of professor Marconi and his contributions for the psychiatric and mental health are described. Although those changes were criticized from the beginning, and interrupted after the military coup, with the recovery of democracy they were a significant influence in the mental health assistance in Chile.

Octavio Peralta Varela (1902 - 1998): una vida realizada / Octavio Peralta Varela (1902 - 1998), a fulfilled life

El Dr. Octavio Peralta como psiquiatra trabajó en el Manicomio Nacional desde 1932 hasta su jubilación en 1968, cuando ocupaba el cargo de Jefe de Servicio. Paralelamente ejerció la docencia en las Escuelas de Medicina y Enfermería de la Universidad de Chile. Asimismo trabajó en su consulta y fue Director de dos Clínicas Privadas. Ayudante del Profesor Dr. Arturo Vivado, colaboró en la implementación de las nuevas terapias biológicas aparecidas a mediados del siglo XX .De carácter tranquilo, sereno y optimista, resistió los embates y dificultades que le tocó vivir. Cofundador de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, le correspondió dirigirla en más de una ocasión. Hombre amante de la clínica escribió varios artículos sobre distintas enfermedades.

Dr. Octavio Peralta was a psychiatrist who worked at National Madhouse since 1932 until his retirement in 1968. In this moment his position was Service Chief. At the same time he was professor at Medicine School and Nurse School in the University of Chile. He had private medical office and was Director of two private psychiatric clinics. At the University, he was the assistant of Professor Arturo Vivado, with whom he collaborated in the introduction of the new biologic therapies in the middle of the XX Century. He was a quiet and optimistic person, and resisted calmly the reverses that he had to endure in his life. He is one of the cofounders of the Chilean Neurology, Psychiatry and Neurosurgery Society, of which he was more than once the President. He was fond of Clinic Psychiatry and wrote several articles oriented to different illnesses / diseases.

La historia clínica en el manicomio nacional / The clinical history in the national asylum

Desde los griegos la medicina abandonó las creencias mágico-religiosas y adoptando el método racional progresó hasta el nivel de desarrollo actual. La historia clínica con los antecedentes, los hallazgos del examen, la evolución, los tratamientos y el desenlace son imprescindibles en la práctica asistencial y el fundamento de la investigación clínica. A fin de disponer de algún indicador de la calidad de la asistencia clínica en la primera mitad del Siglo Veinte, revisamos cincuenta fichas del antiguo Manicomio Nacional. En esta comunicación, luego de describir en una breve síntesis diez historias de esa época, entregamos algunos comentarios y conclusiones sobre el trabajo asistencial de ese período.

Arturo Vivado Orsini y la renovación de los tratamientos psiquiátricos / Arturo Vivado Orsini and the renewal of psychiatric treatments

During the first half of the twentieth century, new psychiatric treatments were discovered, such as malario therapy, insulin therapy, electroshock, penicillin therapy, and the antialcoholic aversive therapy. These treatments gave a new hope to mental patients, even in our country. It was precisely while Dr. Arturo Vivado, Full Professor of Psychiatry at the University of Chile, worked and taught, that these treatments were progressively applied in Chile. After an effortful carreer, Dr. Vivado was appointed Director of the Psychiatric Asylum in Santiago, in 1945. He was a skillful clinician and pragmatic with his psychological belief, equanimous and affectionate with people. His most important contributions to the specialty are described in this review

Tratamiento en la unidad de cuidado psiquiátrico permanentes del servicio de urgencia / Treatment in the permanent psychiatric care unit at the emergency service

En la evolución de su enfermedad algunos pacientes presentan tal grado de peligrosidad, fugas reiteradas, rechazo reiterativo del tratamiento que hacen insostenible su atención con los procedimientos habituales. Remodelado al servicio de urgencia, concebimos la Unidad de Cuidados Psiquiátricos Permanentes, Unidad virtual, cuya utilización para esos enfermos durante cinco años comunicamos en este trabajo. La población constituida por 12 hombres y 6 mujeres, en su mayoría solteros y jóvenes, ingresados principalmente por violencia y fugas reiteradas desde los servicios de agudos, sufrían especialmente de esquizofrenia y abuso de drogas. Dentro de un rango de cinco a noventa y siete días, 32 por ciento permaneció menos de 15 días, y el 27 por ciento más de un mes. En cuanto a los tratamientos el 71 por ciento permaneció aislado en la unidad , recibiendo psicofármacos el 100 por ciento, TEC el 54 por ciento y cirugía estereotáxica el 15 por ciento. Al terminar el período considerado, el 60 por ciento continuaba su tratamiento, igual cantidad permanecía con su familia, sin perfuicio de que el 90 por ciento había vuelto a hospitalizarse en un servicio clínico. Esta experiencia demuestra la posibilidad de tratar, bajo condiciones de aislamiento, a pacientes de alta complejidad y sugiere que la existencia de un lugar como la UCPP es deseable

Los Beca en la psiquiatría chilena / The contributions of Manuel and Francisco Beca, MDs to chilean psychiatry

The Chilean psychiatrists, Manuel and Francisco Beca, father and son, who lived at the turn of the XIX century and in the first half of the XX respectively, dedicated their lives to the care of mental patients and to the teaching of psychiatry, contributing in their own way and time to the development of the specialty in Chile. Manuel Beca, a clinician, published the first mental patient statistics and Francisco, an academic, became professor of Psychiatry at the Catholic University. Altough they dedicated themselves to different fields in the area of mental health, such as clinical research and teaching, both have outstanding merits to become a part of the historical memory of Chilean psychiatry

Demanda de consultas al servicio de urgencia del Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz B. de Santiago: comparación entre 1988 y 1994 / Consultation demand at emergency service of Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz B. at Santiago: comparison between 1988-1994

Materials and methods: A random sample of 439 patients charts, corresponding to 3 percent of all consultations during 1994, were analyzed. The results were compared with consultations during 1998, analyzed in a previous study. Results: During 1994, patients were older, came alone to the emergency wards and consulted during the night with greater frequency than during 1988. In both years psychosis were the main cause of consultation. Compared to 1988, during 1994 there was an increase in the frequency of affective disorders (16 and 12 percent of all consultations respectively) and substance abuse (15 and 3 percent respectively). Conclusions: The increase in consultations due to affective disorders and substance abuse in 1994 is in accordance with changes in the epidemiological profile of psychiatric disorders in Santiago

La enseñanza de la psiquiatría de urgencia / Teaching of emergency psychiatric

Las características y condiciones del trabajo de emergencia requieren habilidades técnicas específicas, que pueden adquirirse durante una rotación de dos meses en el Servicio de Urgencia. En esta comunicación, junto con definir los objetivos y los contenidos describimos el proceso de la enseñanza. En este distinguimos tres etapas: a) Encuentro con la realidad, que no solo significa adquirir conocimientos, sino también deshacer temores y prejuicios. b) Aprendiendo de la experiencia, mediante una practica supervisada y gracias a diversos métodos como análisis de las medidas tomados, discusión retrospectiva de los casos complejos, etc. se va adquiriendo progresivamente habilidad en el proceso de la intervención. c) Consolidando la experiencia, por lo cual durante el desempeño se despliegan habilidades y destrezas recién adquiridas

Uso de abrebocas de goma en el acceso transmaxilar a la base del cráneo / Use of rubber mouth props for transmaxillar approach to skull base

El abordaje transmaxilar es muy útil en pacientes con tumores extradurales el tercio medio e inferior del clivus. Uno de los puntos más críticos en este procedimiento es mantener separados los maxilares osteotomizados; en una cirugía habitual de este tipo, se utiliza un separador de Dingman modificado (Codman & Shurtleff, Inc. Randolph M.A.). En lugar de este instrumento, hemos empleado un abrebocas de goma (Markel, mounth prop. adult/child) que es más barato, fácil de obtener, usar y permite al cirujano un amplio espacio para trabajar.

Estructura de la demanda al servicio de urgencia del Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak" / Characteristics of patients consulting to the urgency unit of José Horwitz Barak Psichiatric Institute

Este trabajo comunica los resultados de una investigación sobre la estructura de la demanda al único servicio psiquiátrico de urgencia público de Santiago, dependiente del Instituto Psiquiátrico "Dr. José Horwitz Barak", el centro especializado más grande de la metrópolis. Preferentemente jóvenes y solteros, hombres y mujeres en cantidades casi iguales, acuden reiteradamente desde todas las comunas de la capital. A pesar que afirman vivir junto a familiares, la cuarta parte de los pacientes llegan solos al servicio. Los diagnósticos más frecuentes fueron la psicosis (31,6%), la neurosis (21,6%) y las alteraciones de la personalidad (10,2%), apreciándose diferencias significativas entre ambos sexos. La morbilidad influye en el tipo de tratamiento siendo lo más frecuente la utilización de neurolépticos y benzodiazepinas. La hospitalización limitada por escasez de camas, se reserva a la patología psicótica más severa, cualquiera sea el lugar de residencia del paciente. El control en el mismo servicio y la citación al consultorio del Instituto son otras medidas de derivación, siendo escaso el traslado a otras instituciones. La falta de camas en otros lugares y en general la pobreza de los recursos en salud mental, explican esta situación y justifican los esfuerzos que se hagan por mejorarla. En el marco de este trabajo, parece necesario impulsar el desarrollo de la atención psiquiátrica de urgencia en otros hospitales generales de Santiago