Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis en anestesiología: se publican pocos: 1ª parte / Systematic reviews and meta-analyses in anesthesiology: are too few published: 1st. part

En esta primera entrega se desarrolla una comunicación acerca de los conceptos básicos sobre las revisiones sistemáticas (RS) y los metaanálisis (MA) como diseños de investigación de mayor evidencia en el campo de las ciencias de la salud. Particularmente en nuestra especialidad, son relativamente pocos y controversiales las revisiones sistemáticas y los metaanálisis publicados en comparación con otras disciplinas, principalmente la clínica médica, la cardiología, la pediatría y la epidemiología. En este artículo se enumeran las características más relevantes de estos tipos de diseños, su metodología, sus ventajas y desventajas, los problemas que surgen en su construcción como en su interpretación y, por último, el papel que desempeña la Colaboración Cochrane en el terreno de los MA y las RS en cuanto a su desarrollo y análisis crítico. En una segunda entrega, se llevará a cabo una revisión sistemática de RS y MA en el campo de la anestesiología a los efectos de ponderar cuali y cuantitativamente el papel que cumplen estos diseños en nuestra disciplina.

This first part is a communication about the basic concepts regarding systematic reviews (SR) and meta-analyses (MA) as research reviews with the best evidence in the field of health sciences. In our specialty in particular, there are relative few and rather controversial systematic reviews and meta-analyses published, as compared to other disciplines, mainly clinical medicine, cardiology, pediatrics and epidemiology. This article enumerates the most salient features of these types of design, their methodology, pros and cons, the problems that arise during their construction as well as their interpretations and lastly, the role of the Cochrane Cooperation in the field of MAs and RSs in regard to their development and critical analysis. A second paper will contain a systematic review of RSs and MSs in the field of anesthesiology in order to weigh the role of these designs in our discipline, both he qualitatively and quantitatively.

Nesta primeira entrega, são abordados os conceitos básicos sobre as revisões sistemáticas (RS) e meta-análises (MA) como desenhos de pesquisa de máxima evidência no campo das ciências da saúde. Particularmente em nossa especialidade, são relativamente poucos e controvertidos as revisões sistemáticas e meta-análises publicadas em comparação com outras disciplinas, principalmente clínica médica, cardiologia, pediatria e epidemiologia. Neste artigo, são enumeradas as características mais relevantes desses tipos de desenhos, sua metodologia, suas vantagens e desvantagens, os problemas que surgem em sua construção e interpretação e, por último, o papel que desempenha a Colaboração Cochrane no terreno dos MA e as RS no que diz respeito ao seu desenvolvimento e análise crítica. Em uma segunda entrega, será feita uma revisão sistemática das RS e MA na área da anestesiologia, com a finalidade de ponderar qualitativamente e quantitativamente o papel desses desenhos em nossa disciplina.

Abordaje diagnóstico y terapéutico de la cefalea en racimos (cluster headache): aplicación de un modelo de análisis de decisión / Diagnostic and therapeutic approach to cluster headache: application of a decision-making analysis model

Introducción: Las ciencias de la decisión conforman el conjunto de técnicas y teorías surgido del método cuantitativo y matemático dirigido al auxilio de una toma de decisiones con criterio aplicable a varias disciplinas y en los más variados contextos, donde la multicausalidad y la influencia de múltiples factores hace difícil la elección de una decisión unívoca, dado que la incertidumbre es el patrón común situacional. Se presenta a continuación el caso concreto de un paciente de 50 años portador de una cefalea en racimos, en el que se aplica el análisis de decisión de abordaje diagnóstico-terapéutico, y se elige la conducta a seguir basándose en esta metodología. Objetivos: Aplicar este modelo de análisis de la decisión a un problema clínico individual: un paciente de 50 años, portador de una cefalea en racimos o acuminada. Demostrar que en este caso clínico puntual, ante varias opciones diagnósticas y terapéuticas, el intervencionismo antálgico es una de las herramientas más efectivas y elegidas por los pacientes, teniendo en cuenta aspectos tales como la evidencia científica de respaldo de cada alternativa, la calidad de vida de los pacientes con dolor crónico no oncológico de tipo invalidante y el uso de una metodología concreta para la toma de decisión. Material y métodos: Aplicación de un análisis de decisión diagnóstico (terapéutico concreto), presentando un caso clínico real de cefalea en racimos. Búsqueda bibliográfica en Medline y OVID. Para la formulación de los valores umbrales, el análisis de sensibilidad y la graficación del árbol de decisión se utilizó el paquete estadístico STATA - DATA TREE AGE 3.5. Como outcome principal se determinó la expectativa de vida ajustada por calidad (medida en QALYs)...

Introduction: The science of decision-making is a set of techniques and theories arising from the quantitative and mathematic method, aimed at assisting in decision-making with criterion, applicable to many disciplines and numerous different contexts in which multi-causality and the influence of multiple factors make the choice of an unequivocal decision difficult, as uncertainty is the common pattern of the situation. Following is the case history of a 50-year-old patient suffering from cluster headaches; the analysis of decision-making as to the diagnostic-therapeutic approach is applied and the choice of conduct is based on this methodology. Objectives: To apply this decision-making analysis model to a clinical problem: a 50-year-old patient with cluster or acuminate headaches. To prove that in this specific clinical case, faced with different diagnostic and therapeutic options, antalgic interventionism is one of the most effective tools and is chosen by patients, taking into account aspects such as scientific backing proof of each alternative, quality of life of patients with chronic non-oncology invalidating pain and the use of a specific methodology for making the decision. Material and methods: Application of a diagnostic decision analysis, with a real clinical case of cluster headaches. Bibliographic research in Medline and OVID. To formulate threshold values, the sensitivity analysis and graphing the decision tree, the STATA - DATA TREE AGE 3.5 was used. As main outcome, the life expectancy adjusted by quality (measured in QALYs) was determined. Results: Once the sequence of the analysis was developed, the model firmly showed that the best diagnosis prognosis decision is to make a best diagnosis-prognosis block with local anesthetics and, should it be positive, to proceed to denervate the sphenoid-palatine ganglion by radiofrequency...

Introdução: As ciências da decisão conformam um conjunto de técnicas e teorias surgido do método quantitativo e matemático direcionado ao auxílio de uma tomada de decisão criteriosa, aplicável a diversas disciplinas e nos mais variados contextos, onde a multicausalidade e a influencia de múltiplos fatores torna difícil a escolha de uma decisão unívoca, já que a incerteza é o padrão situacional genérico. Apresenta-se o caso de um paciente de 50 anos, portador de cefaléia em cacho, em que foi aplicado o processo de análise de decisão de abordagem diagnóstica-terapêutica, sendo escolhida a conduta a seguir tomando como base esta metodologia. Objetivos: Aplicar este modelo de análise de decisão a um problema clínico individual: um paciente de 50 anos, portador de uma cefaléia em cacho ou acuminada. Provar que neste caso clínico particular, a intervenção antálgica, diante de várias opções diagnósticas e terapêuticas, é uma das ferramentas mais eficazes e escolhidas pelos pacientes, considerando aspectos tais como a evidência científica de apoio a cada alternativa, a qualidade de vida dos pacientes com dor crônica não oncológica incapacitante e o uso de uma metodologia concreta para a tomada de decisão. Material e métodos: Aplicação de uma análise de decisão diagnóstica (terapêutica concreta), apresentando um caso clínico real de cefaléia em cacho. Busca bibliográfica na Medline e na OVID. Para a formulação dos valores limiares, a análise de sensibilidade e a representação gráfica da árvore de decisão, foi utilizado o pacote estatístico STATA - DATA TREE AGE 3.5. Como outcome principal, determinou-se a expectativa de vida ajustada à qualidade (medida em QALYs). Resultados: Desenvolvida a seqüência da análise, o modelo mostra, de forma contundente, que a melhor decisão diagnóstica-terapêutica é o bloqueio diagnóstico-prognóstico com anestésicos locais, e caso esse bloqueio seja satisfatório, fazer a denervação por radiofreqüência do ganglio esfenopalatino...

Paciente geronte programada para cirugía no cardíaca portadora de una estenosis aórtica severa, ¿se requiere el tratamiento quirúrgico de su valvulopatía previamente a la cirugía programada en cuestión? / Elderly patient with severe aorta stenosis programmed for non-cardiac surgery. of surgical treatment of her valvulopathy required prior to the programmed surgery?

Introducción: Uno de los mayores desafíos en el quehacer asistencial actual del anestesiólogo es poder aplicar los avances diagnóstico-terapéuticos crecientes y aggiornarse en la utilización de Guías de Práctica Clínica cuya evidencia científica respaldatoria ayuda a protocolizar y homogeneizar la práctica y evitar la variabilidad inadecuada. En este contexto cambiante, el anestesiólogo se ve obligado a contrastar la habitualidad de su praxis con nuevos paradigmas y adaptar su toma de decisiones acorde a las nuevas evidencias disponibles. La Evidencia Orientada al Paciente o al Problema (E.O.P.) surgió frente a la necesidad de información útil, sencilla de obtener, relevante y válida en la práctica clínica diaria. Fue diseñada para contestar preguntas originadas en el ejercicio profesional cotidiano, con el potencial de modificar la conducta médica, optimizando el mecanismo de búsqueda bibliográfica. Se utilizan como referencia sólo las investigaciones originales, los metaanálisis, las revisiones sistemáticas y los ensayos clínicos controlados y aleatorizados. En algunas oportunidades, de no contar con diseños más robustos, pueden ser de utilidad estudios de cohortes o Casos y Controles, según el objetivo del problema clínico. Objetivo: Presentar un caso clínico de E.O.P. dentro del campo de la anestesiología, acerca del siguiente problema: "¿cirugía no cardíaca programada en una paciente geronte portadora de una estenosis aórtica severa... ¿es necesario el tratamiento quirúrgico de la valvulopatía antes de la cirugía programada en cuestión?" Diseño: aplicación de un ejercicio de E.O.P. en un caso clínico concreto.

Introduction: One of the major challenges that anesthesiologists currently face is applying the growing diagnostic-therapeutic advances and keeping up to date in the use of clinical practice guidelines whose scientific backing evidence helps to prepare protocols and homogenize the practice and to avoid inadequate variability. In this ever-changing context, the anesthesiologist is forced to weigh the regular habits of his praxis against new paradigms and to adapt his decision-making according to the new available evidence. Patient (or Problem) Oriented Evidence (P.O.E) arose from the need to have useful, easily obtainable, relevant and valid information in the daily clinical practice. It was designed to answer questions that came up daily, with the potential of changing medical conduct, optimizing the mechanics of researching bibliography. Only original research, meta-analyses, systematic revisions and controlled and randomized clinical tests are used as a reference. In some cases, lacking stronger designs, cohorts or cases and control studies may be useful, according to the objective of the clinical problem1. Objective: Presentation of a clinical P.O.E case in the field of anesthesiology, concerning the following problem: "non cardiac programmed surgery in an elderly patient with severe aortic stenosis ... is surgical treatment of the valvulopathy necessary before the programmed surgery?" Design: Applying an exercise of P.O.E to a real clinical case.

Introdução: Um dos maiores desafios atuais no trabalho assistencial do anestesiologista é aplicar os crescentes avanços diagnóstico-terapêuticos e manter-se atualizado na utilização de guias de prática clínica cuja evidencia científica ajuda a protocolizar e homogeneizar a prática e evitar uma variabilidade inadequada. Neste contexto cambiante, o anestesiologista se ve obrigado a contrastar a habitualidade de sua praxe com novos paradigmas e adaptar sua tomada de decis6es as novas evidencias disponíveis. A evidencia orientada ao paciente ou ao problema (EOPP) surgiu perante a necessidade de contar com informação útil, simples de se obter, relevante e válida na prática clínica diária. Foi desenhada para responder perguntas originadas no exercício profissional cotidiano, com potencial para modificar a conduta médica, otimizando o mecanismo de busca bibliográfica. Sao utilizadas, como referencia, apenas as investigações originais, os meta-análise, as revisões sistemáticas e os ensaios clínicos controlados e aleatorizados. Em algumas oportunidades, quando nao se dispoe de desenhos más robustos, podem ser úteis os estudos de coortes ou casos e controles, conforme o objetivo do problema clínico. Objetivo: Apresentar um caso clínico de EOPP em anestesiologia sobre o seguinte problema: "cirurgia nao cardíaca programada em paciente idosa portadora de una estenose aórtica severa... é necessário o tratamento cirúrgico da valvulopatia antes da cirurgia programada em questao?" Desenho: Aplicação de um exercício de EOPP em um caso clínico concreto.

Conceptos básicos sobre bioestadística descriptiva y bioestadística inferencial / Basic concepts of descriptive biostatistics and inferential biostatistics

La estadística es definida como la ciencia y el arte que aplica técnicas concretas de procesamiento de números de la metodología cuantitativa, a los efectos de estudiar datos particulares e imperfectos de una realidad, con el propósito de observarla mejor -ya que esa realidad es inasible e imposible de conocer en su totalidad-. Particularmente, la estadística aplicada a las ciencias biológicas es la Bioestadística. El campo de la estadística comprende dos áreas bien definidas: la estadística descriptiva, que produce cifras a través de la recolección, clasificación, resumen y análisis de datos, deduciendo así conclusiones sólo aplicables al grupo de elementos ordenados para su estudio (muestra), y la estadística inferencial, que realiza inducciones y estimaciones a partir de los resultados obtenidos de esa muestra con el fin de conocer el comportamiento de todo el conjunto (población). Así también, la bioestadística puede contextualizarse como el estudio del proceso completo y secuencial formado por la elección del diseño de la investigación, el análisis exploratorio de los datos obtenidos (hasta aquí, dominio de la estadística descriptiva), el conjunto de técnicas de estimación de parámetros poblacionales y el empleo de test de hipótesis -estos dos últimos ítems, dominio de la estadística inferencial-. A lo largo del presente artículo, se hará una referencia global a las principales áreas de la bioestadística descriptiva -elementos del análisis exploratorio de datos y clasificación de los tipos de diseños de investigación- y de la bioestadística inferencial -conceptos de estimación y de test de hipótesis-; se desarrollará una suerte de glosario de los términos más utilizados; se abordará la utilidad, clsificación y ejemplos de las principales pruebas estadísticas; se enumerarán los principales errores hallados en la literatura científica con el uso de la estadística y una somera clasificación de tipos de diseños de la investigación -desarrollado en detalle...

Implicancias de la medicina basada en la evidencia en la gestión y organización de servicios de anestesia, analgesia y reanimación / Implicantions of medicine based on evidence in the administration of anesthesia, analgesia and reanimation units

La administracion basada en la evidencia (ABE) se origina en la práctica médica, y más específicamente en la estrategia llamada medicina basada en la evidencia, y se aplica en cuatro pasos: formulación de preguntas adecuadas, búsqueda selectiva de la evidencia, valoración crítica y aplicación de la misma. Constituye una herramienta para ayudar a las empresas a crear las estructuras propias de las organizaciones que incorporan estas herramientas para facilitar la gestión del conocimiento, el recurso más valioso para las organizaciones en la nueva sociedad de la información y la economía digital. Este tipo de administración lleva implícito el concepto de trabajo según costos de la calidad, que son los costos incurridos en evitar la caída en la calidad de bienes y servicios o para mitigar los resultados adversos (producto final del servicio con defecto). Se distinguen cuatro tipos de costos: a) de prevención, que tienden a ajustarse estrictamente a las especificaciones técnicas; b) de evaluación, para identificar las unidades de productos o servicios que se apartan de las especificaciones; c) de falla interna, para subsanar eventuales fallas de calidad antes de entregar el bien al cliente; y d) de falla externa, para subsanar, a posteriori de la entrega al cliente, las fallas verificadas. Es necesario realizar un esfuerzo en la gestión de servicios de anestesia, analgesia y reanimación en pos de una medicina más racional que incluya valores como equidad, resultados y minimización de costos basados en los conceptos antes mencionados.

Incidencia de bloqueo neuromuscular residual al ingreso en la unidad de recuperación postanestésica / Incidence of residual neuromuscular block when entering post-anesthesia recovery unit

Introducción: Se denomina bloqueo neuromuscular residual a la condición clínica determinada por la persistencia de los efectos farmacológicos de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. El objetivo de este estudio fue cuantificar la incidencia de bloqueo neuromuscular residual al ingreso en la unidad de recuperación postanestésica (URPA) tras la administración de atracurio o pancuronio durante el acto anestésico. Pacientes y métodos: Diseño prospectivo observacional, con un muestreo no probabilístico, consecutivo intencional. Se definió bloqueo neuromuscular residual como la presencia de una relación T4/T1 < 0.9 medida en el aductor del pulgar por acelerometría (TOF-GUARD-Organon Teknika). Se estudiaron 140 pacientes sometidos a anestesia general para cirugía programada que habían recibido como BNMND atracurio (n = 125) o pancuronio (n = 15). Resultados: Considerando la definición tradicional (T4/T1 < 0.7), el 13 por ciento de los pacientes (18 de 140) presentó bloqueo neuromuscular residual. Considerando la definición actual (T4/T1 < 0,9), el 49 por ciento de los pacientes (69/140) presentó bloqueo neuromuscular residual. Para ambas definiciones, la incidencia de bloqueo neuromuscular residual al ingreso en la URPA fue significativamente mayor para el pancuronio (53 y 93 por ciento) que para el atracurio (8 y 44 por ciento), respectivamente (p < 0.00005). Se había administrado en quirófano antiacetilcolinesterásicos al 47 por ciento del total de los pacientes observados (66 de 140): 42 por ciento de los pacientes del grupo atracurio (53 de 125) y 87 por ciento del grupo pancuronio (13 de 15). De los 74 pacientes que no recibieron antiacetilcolinesterásicos, 34 (46 por ciento del subgrupo) presentaron bloqueo neuromuscular residual, en tanto que entre los 66 pacientes que sí recibieron la reversión del bloqueo neuromuscular, 35 (53 por ciento del subgrupo) también presentaron bloqueo neuromuscular residual. Estos niveles de incidencia entre los que

Manejo perioperatorio en un paciente portador de enfermedad pulmonar severa y coronariopatía crónicas, sometido a cirugía colónica mayor bajo anestesia peridural torácica continua. Comunicación de un caso clínico basado en la evidencia / Preoperative management of a patient with severe pulmonary and chronic coronary diseases, undergoing major colonic surgery under continous epidural thoracic anesthesia. Report of clinical case based on evidence

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la cardiopatía isquémica crónica son condiciones nosológicas que causan alta morbimortalidad en todo paciente sometido a anestesia y cirugía, principalmente en edades extremas de la vida. La decisión de intervenir quirúrgicamente a un paciente de estas características requiere aplicar una verdadera concepción de medicina perioperatoria de consenso entre los profesionales del equipo tratante que incluya: una evaluación y preparación preanestésicas y prequirúrgicas adecuadas, la programación de las estrategias quirúrgicas y anestésicas más eficaces y menos agresivas, y la planificación de los cuidados postoperatorios integrales -fundamentalmente dirigidos a un plan de analgesia postoperatoria- que optimice los patrones ventilatorios y hemodinámicos, entre otras variables. Un medio para lograr estos objetivos en esta ocasión fue la toma de decisiones basada en la evidencia disponible mediante el empleo de la base de datos Medline, información que también fue aprovechada para comparar dicha evidencia con los resultados de nuestra intervención y como contribución a la discusión en una eventual comunicación. Los objetivos de esta comunicación basada en la evidencia son: 1) presentar el caso clínico de un paciente añoso portador de una EPOC severa, coronariopatía crónica estable y un tumor colónico programado quirúrgicamente para una hemicolectomía izquierda bajo anestesia peridural torácica continua, como todo procedimiento anestésico y analgésico y 2) hacer una revisión que contribuya con una actualización en relación con el caso presentado, con la estrategia anestésica empleada y con el análisis de la evidencia científica disponible.

Protocolos de analgesia intravenosa continua y analgesia regional en el tratamiento del dolor agudo / Protocols of continous intravenous analgesia and regional analgesia in the treatment of acute pain

Las técnicas de analgesia intravenosa y regional -en sus modalidades intermitente y continua- son estrategias claves en el tratamiento adecuado del dolor agudo en general, y del postoperatorio en particular. No solo se ha demostrado claramente su eficacia analgésica, tanto en la literatura de alta evidencia científica como en la experiencia práctica diaria, sino que comprobaron proporcionar un mayor confort al paciente, tener una menor repercusión de complicaciones y trastornos relacionados con el dolor no tratado o mal tratado, reducir los costos globales y brindar una mejor calidad de atención médica, aspectos en su conjunto que redundan en los conceptos de eficiencia y efectividad. Los planes de analgesia intravenosa continua son sencillos y su implementación es generalmente de costo reducido. No requieren una gran infraestructura de la institución ni un gran entrenamiento de los profesionales actuantes. Por otra parte, la vía intravenosa es electiva en el dolor agudo, ya que ofrece múltiples ventajas; por ejemplo, provee un efecto farmacológico inmediato, posibilita una titulación exacta y se dispone de una amplia variedad de analgésicos pasibles de ser administrados. Además, permite una amplia gama de formas y técnicas de implementación: desde la simple administración intravenosa reglada en forma intermitente, hasta la más sofisticada administración continua a través de bombas de infusión con la modalidad de "analgesia controlada por el paciente" (A.C.P.). La analgesia regional consiste, a su vez, en la administración de fármacos en algún sector del sistema nervioso periférico y central empleando diversos medicamentos vehiculizados preferentemente por anestésicos locales. Constituyen técnicas analgésicas que cuentan con evidencia científica como las que mejor responden a los conceptos de calidad de atención médica aludidos arriba, con mejor impacto en la calidad de vida, menor repercusión de complicaciones perioperatorias y precoz recuperación de los pacientes portadores de dolor agudo. Obviamente requieren un mayor entrenamiento, vigilancia y organización de los miembros del servicio de anestesiología. La adecuación de estas estrategias de analgesia debe ser acompañada de una cuidadosa elección, evaluando tipo de paciente, tipo de cirugía -y consecuente impacto nociceptivo- y aspectos organizativos institucionales que brinden en conjunto la posibilidad de llevar a cabo protocolos bien establecidos... (TRUNCADO)

Dolor en el paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida / Pain in the patient with acquired immunodeficiency syndrome

lntroducción: Se define al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) como una enfermedad que presenta un déficit de la función inmunológica celular, iniciada en la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Identificada en 1981, su agente etiológico fue descubierto por el Dr. Luc Montagnier en 1983. Los avances en la terapia antirretroviral que ha experimentado esta enfermedad la han convertido de una afección irreversible y rápidamente letal en una afección crónica. Es así como ante un aumento de la sobrevida, la prevalencia de sus comorbilidades da lugar a la ocurrencia de cuadros dolorosos que son un verdadero desafío para el experto en medicina del dolor. Otros aspectos de la enfermedad, como el estigma y aislamiento social que aún sufren estos pacientes, y la calidad de vida y multiplicidad de síntomas que deben ser controlados y tratados, además del dolor -"modelo de dolor total"-, tiene connotaciones espirituales y psicosociales que deben ser manejadas por un equipo interdisciplinario que atienda tanto al dolor como a las enfermedades asociadas, sin descuidar los principios básicos de la medicina paliativa para los casos terminales. Los aspectos epidemiológicos son relevantes y merecedores de reflexión: en el mundo actual se asocia la enfermedad íntimamente a las condiciones socioeconómicas y culturales más que a "grupos tradicionales de alto riesgo", como lo fue al inicio de la "epidemia". Características y dificultades en el tratamiento del dolor por SIDA: A pesar de ser una entidad en la que se manifiesta dolor moderado a intenso en el 50 a 90 por ciento de los casos, ese dolor aún es poco aliviado, sea por motivos de índole financiero e institucional, como por tres temas para el debate: dolor y antecedentes de adicción, dolor y poli medicación, dolor y tratamiento con técnicas regionales. Clasificación de los cuadros dolorosos asociados a la infección por HIV/SIDA: Las manifestaciones dolorosas son de cuatro tipos: gastrointestinales, reumatológicas, pulmonares y neurológicas. Son múltiples los cuadros de dolor que pueden presentarse y aun coexistir en el paciente, originados en la infección misma por HIV, en la presencia de infecciones oportunistas, en la coexistencia de enfermedad oncológica, en la comorbilidad con otras alteraciones de la inmunocompetencia y en el efecto de los mismos tratamientos aplicados -antirretrovirales, tuberculostáticos, inmunosupresores, quimioterapia, etc., entre otros... (TRUNCADO)

Bloqueo del ganglio estrellado en el dolor simpáticamente mantenido del miembro superior / Stellate ganglion block to treat upper limb pain maintained by sympathetic activity

Introucción: El bloqueo del ganglio estrellado (BGE) es un procedimiento diagnóstico y terapéutico empleado en el dolor neuropático simpáticamente mantenido del miembro superior. Objetivos: a) hacer una introducción de la historia del abordaje de las estructuras simpáticas en el tratamiento del dolor y la anatomía del sistema simpático cervicotorácico; b) reseñar las técnicas descriptas para el BGE, enumerando sus principales indicaciones, efectos colaterales y complicaciones; c) comentar la fisiopatología relacionada con la genésis de los cuadros de dolor simpáticamente mantenido (DSM); d) presentar un estudio de cohorte única "antes y después" realizado en 12 pacientes con diagnóstico clínico de dolor simpáticamente mantenido de miembro superior tratados con esta técnica. Material y Métodos: en primer lugar se presenta una revisión no sistemática de los aspectos más relevantes del BGE, describiendo las técnicas de abordaje, sus indicaciones, contraindicaciones, efectos colaterales y complicaciones, con una especial alusión a la fisiopatología del DSM. En segundo lugar se presenta un estudio de cohorte única compuesta por doce pacientes portadores de diversos síndromes dolorosos neuropáticos, cuya perpetuación suponía una mayor o menor activación del sistema simpático. Además se presentan los datos epidemiológicos, tabulados y la respuesta al tratamiento intervensionista de los casos tratados. Institución: Unidad Docente-Asistencial de la Fundación Dolor de la AAARBA; Htal. Gral. de Agudos "Dr. J.M. Ramos Mejía" del GCBA. Discusión: procedimiento analgésico descrito a comienzos del siglo XX por Leriche, en EE.UU., para el alivio del dolor causálgico y de la distrofia simpática refleja del miembro superior, el BGE tuvo gran auge a partir de la Segunda Guerra Mundial en el tratamiento del dolor originado en graves lesiones traumáticas de las extremidades superiores. Un mayor conocimiento fisiopatológico del dolor llevó a relacionar los mecanismos de neuroplasticidad descubiertos con la activación anómala y la sensibilización del sistema nervioso, tanto en sus componentes periféricos como centrales y simpáticos, contribuyendo a la genésis y perpetuación del dolor o explicando, al menos parcialmente, algunos epifenómenos acompañantes. A fines del siglo XX, la escasez de estudios de alta evidencia científica que dieron soporte a la eficacia de estas técnicas y a la existencia de síndromes específicos de DSM...

Drogas analgésicas, antiinflamatorias y antihiperalgésicas del nuevo milenio / Analgesic, anti-inflammatory, and antinociceptive drugs of new milenium

Convencionalmente, el tratamiento analgésico se lleva a cabo con tres grupos principales de drogas: los antiinflamatorios no esteroideos, los opioides y los anestésicos locales, mediante distintas vías de administración y modalidades posológicas. En algunas oportunidades estos analgésicos se complementan con drogas coadyuvantes y coanalgésicas, particularmente en caso de dolor somático o visceral de tipo inflamatorio (corticoides), neuropático (anticonvulsivantes y antidepresivos) u oncológico. Ultimamente, gracias a una mejor comprensión de los eventos fisiopatológicos relacionados con la cascada inflamatoria y el daño neural involucrados en la genésis del dolor, se están investigando nuevas "dianas", sitios más específicos de acción, a los efectos de encontrar nuevas drogas antinociceptivas, antiinflamatorias y antihiperalgésicas con escasos o nulos efectos adversos por interferir mínima o nulamente en la fisiología animal. Estas drogas, asociadas a los analgésicos clásicos, podrán presentar una suerte de sinergismo de potenciación, que debería ser corroborado por estudios farmacodinámicos. Existen tres "blancos" posibles: la liberación de mediadores periféricos en el tejido injuriado, la inhibición de la excitabilidad de la neurona sensitiva y la liberación de neurotransmisores algógenos en el asta posterior de la médula espinal. En un futuro cercano se podrá tratar el dolor con un arsenal más adecuado a la fisiopatología del cuadro, asociando o no estos nuevos fármacos a los analgésicos clásicos.

Desarrollo de tolerancia a los opioides: ¿mito o realidad? / Opioid tolerance development: myth or reality?

Introducción: las primeras crónicas históricas sobre el empleo humano de los alcaloides del opio concuerdan en afirmar que lo que más llamó la atención de sus descubridores fueron sus propiedades euforizantes y narcóticas antes que sus efectos terapéuticos. Con el tiempo, el desarrollo de nuevos derivados, los descubrimientos acerca de los mecanismos de acción del sistema endógeno opioide y su relación con la fisiología y la fisiopatología del dolor, y la constitución de mejores modelos experimentales para el estudio de nuevos prototipos de drogas y sus mecanismos, permitieron optimizar el empleo terapéutico de esta herramienta fundamental en el tratamiento del dolor. Sin embargo, la posibilidad del desarrollo del fenómeno de tolerancia y el temor a provocar en el paciente dependencia y adicción conspiran todavía contra un aprovechamiento total de este recurso terapéutico. Objetivos: los objetivos del presente artículo son: revisar los conceptos y mecanismos involucrados en la analgesia, la tolerancia (aguda o crónica), la dependencia y la adicción a las drogas opioideas; poner al día los hallazgos en el terreno de la investigación clínica y básica sobre la producción de tolerancia, analgesia, hiperalgesia y supersensibilidad, además del descubrimiento de los principios farmacológicos que retardan o impiden la aparición del fenómeno de tolerancia; y rever las teorías que explican dichos fenómenos en relación a lo que acontece en la práctica clínica diaria. Discusión: si bien la tolerancia crónica es un fenómeno que no siempre se evidencia en la práctica clínica, especialmente en el tratamiento del dolor no oncológico, se trata de un proceso farmacodinámicamente posible y demostrado experimentalmente tanto en animales como en seres humanos. Más aún, con los nuevos opioides de corta vida media, administrados en infusión continua durante la anestesia, incluso es posible la ocurrencia de tolerancia aguda. Si bien los mecanismos, involucrados en la génesis de la tolerancia están relacionados con los que pueden generar dependencia y drogadicción, sólo en casos excepcionales un paciente con dolor tratado con opioides se convierte en un adicto. Se revisan aquí los tipos de tolerancia posible, las teorías sobre su desarrollo, los hallazgos experimentales que las avalan, las controversias existentes sobre algunos puntos (factores farmacocinéticos y farmacodinámicos, receptores opioides involucrados...