Predictive factors of mortality in pediatric patients with acute renal injury associated with sepsis / Fatores preditivos de mortalidade em pacientes pediátricos com lesão renal aguda associada com sepse

Abstract: Objective: To evaluate the prognosis factors of children with sepsis and acute kidney injury. Methods: This was a retrospective study of children with sepsis and acute kidney injury that were admitted to the pediatric intensive care unit (PICU) of a tertiary hospital. A multivariate analysis was performed to compare risk factors for mortality. Results: Seventy-seven children (47 males) were retrospectively studied, median age of 4 months. Mean length of hospital stay was 7.33 ± 0.16 days, 68.9% of patients received mechanical ventilation, 25.9% had oligo-anuria, and peritoneal dialysis was performed in 42.8%. The pRIFLE criteria were: injury (5.2%) and failure (94.8%), and the staging system criteria were: stage 1 (14.3%), stage 2 (29.9%), and stage 3 (55.8%). The mortality rate was 33.7%. In the multivariate analysis, the risk factors for mortality were PICU length of stay (OR = 0.615, SE = 0.1377, 95% CI = 0.469-0.805, p = 0.0004); invasive mechanical ventilation (OR = 14.599, SE = 1.1178, 95% CI = 1.673-133.7564, p = 0.0155); need for dialysis (OR = 9.714, SE = 0.8088, 95% CI = 1.990-47.410, p = 0.0049), and hypoalbuminemia (OR = 10.484, SE = 1.1147, 95% CI = 1.179-93.200, p = 0.035). Conclusions: The risk factors for mortality in children with acute kidney injury were associated with sepsis severity.

Resumo: Objetivo: Avaliar os fatores prognósticos de crianças com sepse e lesão renal aguda. Métodos: Estudo retrospectivo de crianças internadas com sepse e lesão renal aguda em unidade de terapia intensiva pediátrica de serviço terciário. Usou-se a análise multivariada na comparação dos fatores de risco para mortalidade. Resultados: Foram avaliados 77 pacientes (47 masculinos) com mediana de 4 meses de idade. A média do tempo de internação foi de 7,33 ± 0,16 dias, 68,9% de necessitaram ventilação mecânica, 25,9% eram oligoanúricos e 42,8% necessitaram de diálise. A classificação da lesão renal aguda foi pRIFLE (Pediatric Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage Renal Disease) I em 5,2% e F em 94,8%; e estágio 1 (14,3%), estágio 2 (29,9%) e estágio 3 (55,8%). A taxa de mortalidade foi de 33,7%. Na análise multivariada, os fatores de risco foram tempo de internação (OR = 0,615 erro padrão = 0,1377, 95% CI = 0,469-0,805, p = 0,0004), ventilação mecânica (OR = 14.599, erro padrão = 1,1178, 95% CI = 1,673-133,7564, p = 0,0155), necessidade de diálise (OR = 9.714, erro padrão = 0,8088, 95% CI = 1,990-47,410, p = 0,0049) e hipoalbuminemia (OR = 10.484, erro padrão = 1,1147, 95% CI = 1,179-93,200, p = 0,035). No modelo de Cox a sobrevida foi influenciada pela necessidade de diálise (HR = 2.952, erro padrão = 0,44862, 95% CI = 1,225-7,112, p = 0,016) e hipoalbuminemia (HR = 3.326, erro padrão = 0,59474, 95% CI = 1,037-10,670, p = 0,043). Conclusões: Os fatores de risco para mortalidade nas crianças com lesão renal aguda foram associados à gravidade da sepse.

Evolução temporal das definições de síndrome do desconforto respiratório agudo / Temporal evolution of acute respiratory distress syndrome definitions

OBJETIVO: revisar a evolução das definições de síndrome do desconforto respiratório agudo e apresentar a proposta atual para a mesma. FONTES DOS DADOS: revisão bibliográfica e seleção de publicações mais relevantes sobre as definições de síndrome do desconforto respiratório agudo, utilizando a base de dados MEDLINE®/PubMed® Resources Guide (últimos dez anos), além da inclusão dos artigos mais importantes (artigos clássicos) que descrevem a evolução da doença. SÍNTESE DOS DADOS: revisão incluiu os seguintes tópicos: introdução; importância da definição; descrição do primeiro critério diagnóstico e das definições utilizadas subsequentemente, como o escore de lesão pulmonar aguda, definição da Conferência de Consenso Americana- Europeia e suas limitações, descrição da definição de Delphi e seus problemas; acurácia das definições citadas e descrição da definição mais recente (Definição de Berlim) e suas limitações; e importância prática da nova definição. CONCLUSÕES: a síndrome do desconforto respiratório agudo é uma doença grave, que consiste em um contínuo desafio diagnóstico e terapêutico. A evolução das definições utilizadas para descrever a doença evidencia que estudos são necessários para validar a definição atual, principalmente em pediatria, onde os dados são muito escassos.

OBJECTIVE: to review the evolution of acute respiratory distress syndrome (ARDS) definitions and present the current definition for the syndrome. DATA SOURCE: a literature review and selection of the most relevant articles on ARDS definitions was performed using the MEDLINE®/PubMed® Resource Guide database (last ten years), in addition to including the most important articles (classic articles) that described the disease evolution. DATA SYNTHESIS: the review included the following subjects: introduction; importance of definition; description of the first diagnostic criterion and subsequently used definitions, such as acute lung injury score; definition by the American-European Consensus Conference, and its limitations; description of the definition by Delphi, and its problems; accuracy of the aforementioned definitions; description of most recent definition (the Berlin definition), and its limitations; and practical importance of the new definition. CONCLUSIONS: ARDS is a serious disease that remains an ongoing diagnostic and therapeutic challenge. The evolution of definitions used to describe the disease shows that studies are needed to validate the current definition, especially in pediatrics, where the data are very scarce.

Comparação entre ventilação mandatória intermitente e ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão de suporte em crianças / Comparison between intermittent mandatory ventilation and synchronized intermittent mandatory ventilation with pressure support in children

OBJETIVO: Comparar a ventilação mandatória intermitente (IMV) com a ventilação mandatória intermitente sincronizada com pressão de suporte (SIMV+PS) quanto à duração da ventilação mecânica, desmame e tempo de internação na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP). MÉTODOS: Estudo clínico randomizado que incluiu crianças entre 28 dias e 4 anos de idade, admitidas na UTIP no período correspondente entre 10/2005 e 06/2007, que receberam ventilação mecânica (VM) por mais de 48 horas. Os pacientes foram alocados, por meio de sorteio, em dois grupos: grupo IMV (GIMV; n = 35) e grupo SIMV+PS (GSIMV; n = 35). Foram excluídas crianças traqueostomizadas e com insuficiência respiratória crônica. Dados relativos à oxigenação e ventilação foram anotados na admissão e no início do desmame. RESULTADOS: Os grupos não diferiram estatisticamente quanto à idade, sexo, indicação da VM, escore PRISM, escala de Comfort, uso de sedativos e parâmetros de ventilação e oxigenação. A mediana da duração da VM foi de 5 dias para ambos os grupos (p = 0,120). Também não houve diferença estatística quanto à duração do desmame [GIMV: 1 dia (1-6) versus GSIMV: 1 dia (1-6); p = 0,262] e tempo de internação [GIMV: 8 dias (2-22) versus GSIMV: 6 dias (3-20); p = 0,113]. CONCLUSÃO: Não houve diferença estatisticamente significativa entre IMV e SIMV+PS quanto à duração da VM/desmame e tempo de internação nas crianças avaliadas. ClinicalTrials.govID: NCT00549809.

OBJECTIVE: To compare intermittent mandatory ventilation (IMV) with synchronized intermittent mandatory ventilation plus pressure support (SIMV+PS) in terms of time on mechanical ventilation, duration of weaning and length of stay in a pediatric intensive care unit (PICU). METHODS: This was a randomized clinical trial that enrolled children aged 28 days to 4 years who were admitted to a PICU between October of 2005 and June of 2007 and put on mechanical ventilation (MV) for more than 48 hours. These patients were allocated to one of two groups by drawing lots: IMV group (IMVG; n = 35) and SIMV+PS group (SIMVG; n = 35). Children were excluded if they had undergone tracheotomy or had chronic respiratory diseases. Data on oxygenation and ventilation were recorded at admission and at the start of weaning. RESULTS: There were no statistical differences between the groups in terms of age, sex, indication for MV, PRISM score, Comfort scale, use of sedatives or ventilation and oxygenation parameters. The median time on MV was 5 days for both groups (p = 0.120). There were also no statistical differences between the two groups for duration of weaning [IMVG: 1 day (1-6) vs. SIMVG: 1 day (1-6); p = 0.262] or length of hospital stay [IMVG: 8 days (2-22) vs. SIMVG: 6 days (3-20); p = 0.113]. CONCLUSION: Among the children studied here, there was no statistically significant difference between IMV and SIMV+PS in terms of time on MV, duration of weaning or time spent in the PICU. ClinicalTrials.govID: NCT00549809.

Procalcitonina em crianças com sepse e choque séptico / Procalcitonin in children with sepsis and septic shock

OBJETIVOS: Estudar o comportamento da procalcitonina e verificar se é capaz de diferenciar crianças com quadros sépticos. MÉTODOS: Crianças de 28 dias a 14 anos de idade, admitidas de 01/2004 a 12/2005 na unidade de tratamento intensivo pediátrica da UNESP com sepse ou choque séptico, foram incluídas prospectivamente. Dois grupos foram constituídos: grupo sepse (GS; n = 47) e grupo choque séptico (GCS; n = 43). Procalcitonina foi medida à admissão (T0) e depois de 12 h (T12h), e os resultados apresentados em classes: < 0,5 ng/mL = sepse improvável; > 0,5 a < 2 = sepse possível; > 2 a < 10 = inflamação sistêmica e > 10 = choque séptico. RESULTADOS: No T0, foi maior a freqüência de pacientes do GCS na classe mais alta de procalcitonina, comparada às crianças do GS [GCS: 30 (69,7 por cento) > GS: 14 (29,8 por cento); p < 0,05]. Para o GCS, a freqüência de pacientes que ocupou a classe mais elevada foi maior que a de pacientes em outras classes (> 10 = 69,7 por cento; > 2 a < 10 = 18,6 por cento; > 0,5 a < 2 = 11,6 por cento; < 0,5 = 0,0 por cento; p < 0,05). No T12h, o comportamento da procalcitonina foi semelhante ao T0. O escore pediatric risk of mortality (PRISM) dos pacientes do GCS na classe mais alta de procalcitonina foi mais elevado que o das crianças do GS [GCS: 35,15 (40,5-28,7) versus GS: 18,6 (21,4-10,2); p < 0,05]. CONCLUSÃO: Procalcitonina permite diferenciar sepse de choque séptico, pode auxiliar no diagnóstico de quadros sépticos em crianças e pode estar relacionada à gravidade dos pacientes.

OBJECTIVES: To study the behavior of procalcitonin and to verify whether it can be used to differentiate children with septic conditions. METHODS: Children were enrolled prospectively from among those aged 28 days to 14 years, admitted between January 2004 and December 2005 to the pediatric intensive care unit at Universidade Estadual Paulista UNESP with sepsis or septic shock. The children were classified as belonging to one of two groups: the sepsis group (SG; n = 47) and the septic shock group (SSG; n = 43). Procalcitonin was measured at admission (T0) and again 12 hours later (T12h), and the results classed as: < 0.5 ng/mL = sepsis unlikely; > 0.5 to < 2 = sepsis possible; > 2 to < 10 = systemic inflammation and > 10 = septic shock. RESULTS: At T0 there was a greater proportion of SSG patients than SG patients in the highest PCT class [SSG: 30 (69.7 percent) > SG: 14 (29.8 percent); p < 0.05]. The proportion of SSG patients in this highest PCT class was greater than in all other classes (> 10 = 69.7 percent; > 2 to < 10 = 18.6 percent; > 0.5 to < 2 = 11.6 percent; < 0.5 = 0.0 percent; p < 0.05). The behavior of procalcitonin at T12h was similar to at T0. The pediatric risk of mortality (PRISM) scores for the SSG patients in the highest procalcitonin class were more elevated than for children in the SG [SSG: 35.15 (40.5-28.7) vs. SG: 18.6 (21.4-10.2); p < 0.05]. CONCLUSIONS: Procalcitonin allows sepsis to be differentiated from septic shock, can be of aid when diagnosing septic conditions in children and may be related to severity.

Uso do óxido nítrico em pediatria / Inhaled nitric oxide in pediatrics

OBJETIVO: Rever a literatura sobre óxido nítrico inalatório e descrever suas principais indicações clínicas em pediatria. FONTES DOS DADOS: Revisão bibliográfica e seleção de publicações mais relevantes sobre óxido nítrico inalatório, utilizando a base de dados Medline (últimos dez anos) e a base de dados Cochrane de revisões sistemáticas. SíNTESE DOS DADOS: A revisão incluiu os seguintes tópicos: introdução; metabolismo e efeitos biológicos; aplicações clínicas; dose, administração e retirada do gás; precações e efeitos adversos e contra-indicações. Quanto às aplicações clínicas, foram descritos o uso de óxido nítrico em hipertensão pulmonar persistente e insuficiência respiratória de recém-nascidos, síndrome do desconforto respiratório agudo, hipertensão pulmonar primária, cirurgia cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, anemia falciforme e broncoespasmo. CONCLUSÕES: O óxido nítrico inalatório é um tratamento com amplas possibilidades de utilização em clínica pediátrica. Seu uso é seguro em ambiente de terapia intensiva sob monitorização rigorosa. Como vasodilatador pulmonar seletivo, o óxido nítrico tem efeitos benéficos sobre as trocas gasosas e ventilação. Estudos controlados que enfoquem a administração precoce do gás são necessários em muitas condições, principalmente na síndrome do desconforto respiratório agudo.

Early administration of inhaled nitric oxide to pediatric acute respiratory distress syndrome patients and its effects on oxygenation and ventilator settings: prospective preliminary report of ten patients

Aim: To establish a protocol for the early introduction of inhaled nitric oxide (iNO) therapy in pediatric acute respiratory distress syndrome (ARDS) patients and to assess its acute and sustained effects on oxygenation and ventilator settings. Patients and methods: Ten children with ARDS aged 1 to 132 months (median, 11 months) with arterial saturation of oxygen menor 88 por cento while receiving a fraction of inspired oxygen (FIO2)3 0.6 and a positive end-expiratory pressure of 3 10cm H2O were included. The acute response to iNO was assessed in a fourhour dose-response test, and positive response was defined as an increase in the PaO2/FIO2 ratio of 10mm Hg above baseline values. Conventional therapy was not changed during the four-hour-test. In the following days, patients who had shown positive response continued to receive the lowest iNO dose. Hemodynamic, PaO2/FIO2 oxigenation index (OI), gas exchange, and methemoglobin levels were obtained when needed. Inhaled nitric oxide withdrawal followed predetermined rules. Results: At the end of the four-hour test, all the children showed significant improvement in the PaO2/FIO2 ratio (63,6 por cento) and the OI (44,9 por cento) from the baseline values. Prolonged treatment was associated with improvement in oxygenation, so that FIO2 and peak inspiratory pressure could be quickl and significantly reduced. No toxicity from methemoglobin or nitrogen dioxide was seen during the study. Conclusions: 1 - The iNO causes acute and sustained improvement in oxygenation without adverse effects; 2 - There is an early reduction in ventilator settings during iNO treatment;3) iNO administration to pediatric patients is safe. Key words: inhaled nitric oxide, acute respiratory distress syndrome, arterial oxygenation, mechanical ventilation

Síndrome do desconforto respiratório agudo em crianças: incidência, mortalidade e trocas gasosas / Acute respiratory distress syndrome in children: incidence, mortality rate and gas exchange

Objetivo: Rever a incidência, mortalidade, doenças associadas e tratamento da SDRA em crianças e comparar os resultados com estudo anteriormente publicado. Métodos: Foram incluídas crianças de um mês a 12 anos de idade, admitidas na UTI-Pediátrica de agosto de 1996 a agosto de 1998 e que preencheram os critérios diagnósticos de SDRA. Os pacientes foram submetidos a protocolo preestabelecidos e o suporte ventilatório pulmonar mecânico foi efetuado com ventiladores pressométricos, ciclados a tempo e com fluxo constante, no modo de ventilação intermitente. A pressão inspiratória foi limitada em 35cm H2O e a fração inspirada de oxigênio foi mantida abaixo de 60 por cento. A gravidade da doença e a probabilidade de óbito a internação foram avaliados pelo Pediatric Risk of Mortality (PRISM), o risco de óbito nas 24 horas pelo Dynamic Objetive Risk assessment (DORA) e o grau de intervenção terapêutica pelo Therapeutic Intervention Scoring System (TISS). Resultados: A incidência de SDRA foi de 5,1 por cento, 70,8 por cento das crianças eram menores de 3 anos, infecção pulmonar e sepse foram as doenças mais freqüentemente associadas, 66 por cento dos pacientes desenvolveram disfunção de múltiplos órgãos e a taxa de mortalidade foi de 50 por cento. Conclusão: A aplicação sistemática dos novos critérios diagnósticos contribui para detecção mais precoce de um numero maior de pacientes com SDRA, traduzindo melhor a incidência da doença. Diagnostico precoce, as novas estratégicas ventilatórias de proteção pulmonar e o melhor entendimento da fisopatologia da síndrome contribuíram para redução da mortalidade observada nesta serie de casos

Análise retrospectiva de 57 crianças com insuficiência renal aguda tratada com diálise peritoneal / Retrospective analysis the 57 children if acute kidney failure treatment if Acute renal failure peritoneal dialysis

O estudo retrospectivo de 57 crianças com insuficiência renal aguda (IRA), submetidas a diálise peritoneal, constatou o predomínio de crianças menores de 2 anos (80,70 porcento), do sexo masculino (66,6 porcento)e desnutridas (49,12 porcento). A condiçäo clínica mais freqüente associada à IRA foi sepse em 36 (63,16 porcento), seguida por broncopneumonia em 10 (17,55 porcento). A oligúria foi observada em 49,12 porcento. As principais indicaçöes do tratamento dialítico foram elevaçäo do nível sérico de uréia em 82,45 porcento, hipervolemia em 66,6 porcento, acidose metabólica em 40,35 porcento, hipercalemia em 21,05 porcento, hiponatremia em 7,02 porcento. As complicaçöes do métododialítico foram observadas em 23 crianças (40,35 porcento), sendo que as complicaçöes mecânicas (extravasamento do líquido ao redor do cateter, dor, demora da drenagem) variaram de 3,51 porcento a 15,78 porcento e peritonite ocorreu em 8,77 porcento das crianças. Obito ocorreu em 52,63 porcento e recuperaçäo da funçäo em 42,5 porcento. Houve maior porcentagem de óbitos em crianças desnutridas, com sepse, hiponatremia e/ou com mais de três indicaçöes para diálise. Em conclusäo, esta casuística demonstrou predomínio de pacientes com idade inferior a 2 anos, com patologias graves e estado nutricional comprometido. A mortalidade foi alta entre as crianças com IRA. A sepse e a desnutriçäo, provavelmente, foram fatores importantes na mortalidade desses pacientes, sendo relevante a avaliaçäo da funçäo renal, o diagnóstico e o tratamento da IRA m crianças com quadros graves internadas em unidades de terapia intensiva