Construction of an instrument for the prognostic evaluation of elderly persons in intensive care units / Construção de um instrumento de avaliação prognóstica para idosos em unidade de terapia intensiva

Abstract Objective: To create an instrument for the prognostic evaluation of elderly patients hospitalized in an intensive care unit. Methods: A cohort study, with prospective data collection, which included elderly persons aged 60 years or older, was carried out in the city of João Pessoa, in the state of Paraíba, Brazil. Data collection was performed using an instrument created from a pilot study and the Katz Index. Poisson's regression was used for data analysis. This technique estimates relative risk, retaining variables with p≤0.10 in the instrument, and ensures biological plausibility. The classification of risk of death was performed using quartile analysis, confirmed by the Receiver Operator Characteristic (ROC) curve. Results: 205 elderly patients with an average age of 74.6 years and a 59% risk of mortality, were included. Of the total sample and based on the scores, 16.6% of elderly persons had a low risk of developing death, 23.9% were at moderate risk, 40% had a high risk, and 19.5% exhibited a very high risk of death. The positive predictive value of the instrument was 77% and the negative value was 67.5%, with a concordance index of 0.78. The cutoff score of the instrument was 9 points or over. The sensitivity was 77.7% and the specificity was 66.7%. Conclusions: The instrument developed may be useful in the identification of elderly people with risk factors who require increased care. The instrument described can therefore be applied in Brazilian intensive care units. AU

Resumo Objetivo: construir um instrumento de avaliação prognóstica para idosos internados em unidade de terapia intensiva. Métodos: estudo de coorte, com coleta prospectiva, desenvolvido no município de João Pessoa, Paraíba, Brasil, incluindo idosos com idade ≥60 anos. A coleta de dados foi realizada utilizando-se o instrumento construído a partir do estudo piloto e a escala de Katz. Para a análise dos dados utilizou-se a técnica de regressão de Poisson, que estima o risco relativo, mantendo-se no instrumento as variáveis com p≤0,10 e com grande plausibilidade biológica. Elaborou-se a classificação de risco de óbito utilizando-se a análise dos quartis, confirmado pela curva Receiver Operator Characteristic (ROC). Resultado: foram incluídos 205 idosos, com média de idade de 74,6 anos e mortalidade de 59%. Do total da amostra e de acordo com os escores, 16,6% dos idosos tinham risco baixo para desenvolver óbito, 23,9% apresentaram risco moderado, enquanto 40% apresentaram risco alto e 19,5% dos idosos, mostraram um risco muito alto para óbito. O valor preditivo positivo do instrumento foi de 77% e o negativo foi de 67,5%, com índice de concordância =0,78. O ponto de corte do instrumento foi ≥9 pontos. A sensibilidade foi de 77,7% e a especificidade de 66,7% Conclusão: O instrumento construído pode ser útil na identificação de indivíduos idosos com fatores de risco que carecem de maiores cuidados, sendo, portanto, passível de ser aplicado nas unidades de terapias intensivas brasileiras. AU

A altura uterina é capaz de diagnosticar os desvios do volume de líquido amniótico? / Is uterine height able to diagnose amniotic fluid volume deviations?

OBJETIVO: Avaliar o desempenho de uma curva de altura uterina (AU) quanto à capacidade de rastrear desvios do volume de líquido amniótico, utilizando uma curva brasileira de índice de líquido amniótico (ILA) como padrão-ouro. MÉTODOS: O presente estudo representa um corte transversal no qual foram incluídas 753 gestantes em acompanhamento pré-natal na rede pública de João Pessoa (PB) no período de março a outubro de 2006 e que tiveram um exame de ultrassonografia (US) de rotina agendado para depois da 26ª semana de idade gestacional. Foram excluídos os casos com diagnóstico de gestação gemelar, óbito fetal intrauterino e malformações fetais maiores. Além de informações sociodemográficas, foram coletados também os valores da AU medida de forma padronizada, os valores do peso fetal estimado, do ILA e a idade gestacional pelo exame de US. A capacidade da curva de AU em predizer os desvios do volume de líquido amniótico foi avaliada tendo uma curva brasileira de ILA em função da idade gestacional como padrão-ouro. Para isso, foram estimados a sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo para diferentes pontos de corte. RESULTADOS: A medida da AU identificou 10,5% das mulheres como AU baixa e possivelmente associada ao oligoâmnio, e 25,2% como AU alta e possivelmente associada ao polidrâmnio. Utilizando uma curva brasileira de referência para ILA, a AU foi capaz de predizer pobremente a ocorrência de oligoâmnio (sensibilidade variando entre 37 a 28%) e de forma razoável a ocorrência de polidrâmnio (sensibilidade variando entre 88 a 69%). CONCLUSÃO: A medida da altura uterina mostrou um desempenho ruim para predizer oligoâmnio e um desempenho razoável para predizer polidrâmnio. Sua utilização para essa finalidade só se justifica, portanto, em situações nas quais o exame ultrassonográfico não esteja fácil e rotineiramente disponível, a fim de ajudar na priorização dos casos que deveriam ter esse exame realizado.

PURPOSE: To evaluate the performance of a Brazilian reference curve of fundal height (FH) regarding its capacity of screening the deviations of volume of amniotic fluid using a Brazilian reference curve of amniotic fluid index (AFI) as gold standard. METHODS: This was a cross-sectional study evaluating 753 pregnant women receiving prenatal care at the public health services of João Pessoa (PB), from March to October 2006, who had a routine ultrasound exam scheduled for after 26 weeks of gestational age. Cases with diagnoses of twin pregnancy, intrauterine fetal death and major fetal malformations were excluded. Besides socio-demographic information, data regarding fundal height measured in a standard way, estimated fetal weight, AFI and gestational age at the time of the ultrasound exam were also collected. The capacity of the FH curve to predict deviations of the amniotic fluid volume was assessed using the Brazilian curve of AFI according to gestational age as the gold standard. For this purpose, sensitivity, specificity, positive and negative predictive values were estimated for different cut-off points. RESULTS: The measurement of FH identified 10.5% of women as having low FH possibly associated with oligohydramnios and 25.2% as having high FH possibly associated with polyhydramnios. Using a Brazilian reference curve of AFI, the FH was able to poorly predict the occurrence of oligohydramnios (sensitivity ranging from 37 to 28%) and to reasonably predict the occurrence of polyhydramnios (sensitivity ranging from 88 to 69%). CONCLUSIONS: The measurement of fundal height showed a poor performance for predicting oligohydramnios and a reasonable performance for predicting polyhydramnios. Its use for this purpose is then only supported in settings where the ultrasound exam is not easily or routinely available in order to help define priorities for cases that should have this exam performed.

Efetividade de curso de Capacitação em Medida da Altura Uterina para enfermeiros e graduandos de enfermagem / Effectiveness of a Training Course on the Measure of Uterine Height for nurses and nursing students / Efectividad de Curso de Capacitación en Medida de la Altura Uterina para enfermeros y estudiantes de Enfermería

Estudo longitudinal e prospectivo que procurou quantificar a variabilidade intra e interobservadores da medida da altura uterina (AU) e verificar a contribuição de um curso capacitatório para enfermeiros e graduandos de Enfermagem no viés de aferição da medida. Foram selecionados dois participantes, que realizaram duas medidas em vinte gestantes antes e após o curso. Calculou-se a variabilidade intra e interobservadores, o coeficiente de correlação intraclasse, o erro técnico de medida absoluto e relativo e a fiabilidade da medida. O teste t pareado mostrou redução estatisticamente significante (p=0,0396) no viés de aferição. Conclui-se que a capacitação de enfermeiros e graduandos de Enfermagem na técnica de medição da AU reduz significativamente a variabilidade intraobservador e interobservadores.

A prospective, longitudinal study sought to quantify the intra and inter-observer variability of the uterine height (UH) measurement and verify the contribution of a training course for nurses and nursing students in measurement bias. We selected two participants who performed two measurements in 20 pregnant women before and after the course. We calculated the intra and inter-observer variability, the coefficient of intraclass correlation, the absolute and relative technical error of measurement and the measure reliability. The paired t test showed a statistically significant reduce (p = 0.0396) in the measurement bias. We conclude that the training of nurses and nursing students in the technical measurement of UH significantly reduces intra and inter-observer variability.

Estudio prospectivo, longitudinal tratado de cuantificar la variabilidad intra y inter-observador de medición de el altura uterina (AU) y verificar la contribución de un curso capacitación para enfermeras y estudiantes de enfermería en los sesgos de medición. Fueran seleccionados dos participantes que realizaron dos mediciones de cada 20 mujeres embarazadas antes y después del curso. Se calculó la variabilidad intra y inter-observador, el coeficiente de correlación intraclase, el error técnico de medición absoluta y relativa y la fiabilidad de la medida. El teste t de Student mostró reducción estadísticamente significativa (p=0,0396) en el sesgo. Se concluye que la formación de enfermeras y estudiantes de enfermería en la técnica de medición de la AU redujo significativamente la variabilidad intra y inter-observador.

Uso de metodologias ativas na formação técnica do agente comunitário de saúde / Use of active methods in the technical training of community health agents

O objetivo deste relato é sistematizar a experiência com metodologias ativas dentro da formação técnica do agente comunitário de saúde da Escola Técnica de Saúde da Universidade Federal da Paraíba. O curso está organizado em etapas, tendo sido concluída a primeira, cujo propósito foi o de contribuir para a construção da identidade dos agentes comunitários de saúde. A aplicação de metodologias ativas leva o discente a refletir sobre o seu processo de trabalho e a transformar a sua realidade, beneficiando-a, tendo em vista que desperta nele o senso crítico e a busca de mudanças em sua relação consigo mesmo, com o usuário e com a comunidade em geral. Os resultados foram positivos, inclusive no que diz respeito ao fortalecimento do uso de metodologias ativas no processo ensino-aprendizagem da escola formadora.

The purpose of this report is to systematize the experience with active methodologies within the technical training of community health agents of the Federal University of Paraíba's Technical School of Health. The course is organized in stages, the first of which has already been completed and was aimed at contributing to building the identity of the community health agents. Applying active methods leads students to reflect on their work process and transform their reality, benefiting from it, given that it awakens a critical sense and the pursuit of changes in their relationships with themselves, with the user, and with the community at large. The results were positive, including with regard to strengthening the use of active methods in the teaching-learning process used at the school providing the training.

Symphysis-fundal height curve in the diagnosis of fetal growth deviations / Curva de altura uterina por idade gestacional e diagnóstico de desvios do crescimento fetal / Curva de altura uterina por edad de gestación y diagnóstico de desvíos del crecimiento fetal

OBJECTIVE: To validate a new symphysis-fundal curve for screening fetal growth deviations and to compare its performance with the standard curve adopted by the Brazilian Ministry of Health. METHODS: Observational study including a total of 753 low-risk pregnant women with gestational age above 27 weeks between March to October 2006 in the city of João Pessoa, Northeastern Brazil. Symphisys-fundal was measured using a standard technique recommended by the Brazilian Ministry of Health. Estimated fetal weight assessed through ultrasound using the Brazilian fetal weight chart for gestational age was the gold standard. A subsample of 122 women with neonatal weight measurements was taken up to seven days after estimated fetal weight measurements and symphisys-fundal classification was compared with Lubchenco growth reference curve as gold standard. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values were calculated. The McNemar χ2 test was used for comparing sensitivity of both symphisys-fundal curves studied. RESULTS: The sensitivity of the new curve for detecting small for gestational age fetuses was 51.6% while that of the Brazilian Ministry of Health reference curve was significantly lower (12.5%). In the subsample using neonatal weight as gold standard, the sensitivity of the new reference curve was 85.7% while that of the Brazilian Ministry of Health was 42.9% for detecting small for gestational age. CONCLUSIONS: The diagnostic performance of the new curve for detecting small for gestational age fetuses was significantly higher than that of the Brazilian Ministry of Health reference curve.

OBJETIVO: Validar curva de referência de altura uterina por idade gestacional para o rastreamento de desvios do crescimento fetal e comparar sua performance com a curva-padrão adotada pelo Ministério da Saúde do Brasil. MÉTODOS: Estudo observacional que envolveu 753 gestantes de baixo risco de João Pessoa, PB, entre março e outubro de 2006, com idade gestacional acima de 27 semanas. A altura uterina foi medida de acordo com técnica preconizada pelo Ministério da Saúde. O padrão-ouro foi o peso fetal, estimado pelo ultrassom com base na curva de referência brasileira por idade gestacional. Uma subamostra de 122 casos com pesos neonatais obtidos até sete dias depois da estimativa do peso fetal, a classificação da altura uterina foi comparada com a curva de Lubchenco como padrão-ouro. A sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos positivo e negativo foram calculados. Para comparar o desempenho da sensibilidade entre ambas as curvas de altura uterina, utilizou-se o teste χ2 de McNemar. RESULTADOS: A sensibilidade da nova curva para a detecção de fetos pequenos para a idade gestacional foi de 51,6 por cento, enquanto a da curva do padrão-ouro foi significativamente menor (12,5 por cento). Na subamostra que teve o peso neonatal como padrão-ouro, a sensibilidade da nova curva de referência foi de 85,7 por cento, enquanto a do Ministério da Saúde exibiu 42,9 por cento de sensibilidade para a detecção de fetos pequenos para a idade gestacional. CONCLUSÕES: A capacidade diagnóstica da nova curva de referência para detectar fetos pequenos para a idade gestacional foi significativamente melhor do que a da curva recomendada pelo Ministério da Saúde.

OBJETIVO: Validar la curva de referencia de altura uterina por edad de gestación para el rastreo de desvíos del crecimiento fetal y comparar su performance con la curva estándar adoptada por el Ministerio de la Salud de Brasil. MÉTODOS: Estudio observacional que envolvió 753 gestantes de bajo riesgo de Joao Pessoa, Noreste de Brasil, entre marzo y octubre de 2006, con edad de gestación por encima de 27 semanas. La altura uterina fue medida de acuerdo con técnica recomendada por el Ministerio de la Salud. El patrón-oro fue el peso fetal, estimado por el ultrasonido con base en la curva de referencia brasilera por edad de gestación. Una sub-muestra de 122 casos con pesos neonatales obtenidos hasta siete días después de la estimación del peso fetal, la clasificación de la altura uterina fue comparada con la curva de Lubchenco como estándar-oro. La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo fueron calculados. Para comparar el desempeño de la sensibilidad entre ambas curvas de altura uterina, se utilizó la prueba chi-cuadrado de McNemar. RESULTADOS: La sensibilidad de la nueva curva para la detección de fetos pequeños para la edad de gestación fue de 51,6%, mientras que la curva del patrón-oro fue significativamente menor (12,5%). En la sub-muestra que tuvo el peso neonatal como estándar-oro, la sensibilidad de la nueva curva de referencia fue de 87,7%, mientras que la del Ministerio de la Salud exhibió 42,9% de sensibilidad para la detección de fetos pequeños para la edad de gestación. CONCLUSIONES: La capacidad diagnóstica de la nueva curva de referencia para detectar fetos pequeños para la edad de gestación fue significativamente mejor que la curva recomendada por el Ministerio de la Salud.

Correlação entre peso fetal estimado por ultrassonografia e peso neonatal / Correlation between estimated fetal weight by ultrasound and neonatal weight

OBJETIVO: avaliar a correlação entre o peso fetal estimado (PFE) por ultrassonografia e o peso neonatal (PN), bem como a capacidade do PFE predizer as alterações do PN entre gestantes de João Pessoa (PB). MÉTODOS: estudo de validação diagnóstica incluindo 122 gestantes que tiveram o PFE calculado por ultrassonografia até sete dias antes do parto e o PN determinado imediatamente após o nascimento, com balança específica para recém-nascidos. A correlação entre o PFE e o PN foi avaliada pelo coeficiente de correlação de Pearson entre as duas medidas e pela média das diferenças entre elas. O PFE e o PN foram classificados em: pequeno para idade gestacional (PIG), adequado para a idade gestacional (AIG) e grande para a idade gestacional (GIG), de acordo com os percentis 10 e 90 das respectivas curvas de referência. O diagnóstico de desvios do PFE foi validado utilizando a curva de valores de referência de peso neonatal de Alexander como padrão-ouro, estimando-se a sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo. RESULTADOS: houve uma elevada correlação linear entre o PFE e o PN (R=0,96) e a diferença entre eles variou entre -474 g e +480 g, com média de +3 g. A maioria das máximas variações percentuais da estimativa de peso esteve entre 10 e 15 por cento. O PFE teve sensibilidade de 85,7 por cento e especificidade de 100 por cento para detecção de PIG, e de 100 e 77,2 por cento, respectivamente, para GIG. CONCLUSÕES: o PFE é capaz de predizer adequadamente o PN, e a curva de PFE de referência testada teve bom desempenho no rastreamento dos desvios do crescimento fetal, quando utilizada nessa população.

PURPOSE: to evaluate the correlation between the estimated fetal weight (EFW) by ultrasonography and the neonatal weight (NW), as well as the EFW's capacity to predict changes in NW among pregnant women in João Pessoa, Paraíba, Brazil. METHODS: a diagnostic validation study, including 122 pregnant women who have had the EFW calculated by ultrasonography up to seven days before delivery and the NW established immediately after birth, with a specific newborn's scale. The correlation between EFW and NW measurements was assessed by Pearson's correlation coefficient and by the mean difference between them. EFW and NW were classified as: low for the gestational age (LGA), adequate for the gestational age (AGA) and high for the gestational age (HGA), according to the percentiles 10 and 90 of the respective reference curves. The diagnosis of EFW deviation has been validated using the values of the Alexander's NW reference curve as gold-standard, by estimating the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values. RESULTS: there has been a high linear correlation between the EFW and NW (R=0.96), and the difference between them has varied from -474 g to +480 g, with an average of +3 g. Most of the highest percent weight estimate variations were between 10 and 15 percent. EFW has had 85.7 percent of sensitivity and 100 percent of specificity for the detection of LGA, and 100 and 77.2 percent, respectively, for the detection of HGA. CONCLUSIONS: EFW is able to predict NW adequately, and the reference EFW tested has had a good performance in the screening of fetal growth deviation, in the population studied.

Modelos aditivos generalizados para posição, escala e forma (gamlss) na modelagem de curvas de referência / Generalized additive models for location, scale and shape (gamlss) for modeling reference

Curvas de referência para valores de parâmetros antropométricosna população são amplamente utilizadas por profissionais desaúde. Técnicas estatísticas de construção de modelosmatemáticos relacionadas com a idade desenvolveram-sebastante nos últimos 10 anos e tem sido uma área de especialinteresse em vários centros de pesquisas no mundo. A evoluçãodo poder de processamento dos computadores pessoais contribuiude maneira significativa para esta mudança nos métodos deanálise de regressão até então utilizados. A publicação do EstudoMulticêntrico de Referência do Crescimento da OMS (2006) criouum novo paradigma para construção de curvas de crescimento, eem consequência, implicou em um amplo questionamento arespeito das curvas anteriormente publicadas e atualmente emuso em várias áreas da saúde. O objetivo deste artigo foi exporde maneira concisa e sem aprofundamento dos aspectosmatemáticos as bases metodológicas da modelagem estatísticautilizando uma nova classe de modelos estatísticos chamadaModelos Aditivos Generalizados para Posição, Escala e Forma(GAMLSS) proposta por RIGBY e STASINOPOULOS (2005).Demonstrou-se a aplicação do método GAMLSS na elaboraçãode um modelo com dados empíricos, a utilização das ferramentasde diagnóstico e de seleção do modelo de melhor ajuste, aconstrução de uma curva de referência e o cálculo facilitado dospercentis e z-escores através de funções específicas. Conclui-seque o método GAMLSS é uma importante ferramenta de modelagemestatística na área da saúde e que em futuras pesquisasprovavelmente será o estado da arte na construção de novascurvas de referência ou na validação de curvas já construídas.

Reference curves for values of anthropometric parameters of apopulation are widely used by healthcare professionals.Statistical techniques for the construction of age-relatedmathematical models have developed a lot in the last 10years and this has been an area of particular interest in severalresearch centers around the world. The evolution of theprocessing power of personal computers has contributedsignificantly to this change in the methods of regression analysisused until then. The WHO publication of the Multicenter GrowthReference Study (MGRS) in 2006 created a new paradigm forthe construction of growth curves, which, consequently, resultedin a broad discussion on the curves previously published andcurrently in use in several healthcare areas. The aim of thisexhibit was to expose in a concise way — without furtherconsideration of the mathematical aspects — themethodological bases of statistical modeling using a new classof statistical models called Generalized Additive Models forPosition, Scale and Shape (GAMLSS) proposed by RIGBYand STASINOPOULOS (2005). The application of the GAMLSSmethod to design a model with empirical data wasdemonstrated, as well as the use of diagnostic tools and theselection of the model of best fit, the construction of a curve ofreference and easier calculation of percentiles and z-scoresthrough specific functions. It is concluded that the GAMLSSmethod is an important tool for statistical modeling inhealthcare and that in future research it will probably be thestate of the art in the construction of new reference curves or inthe validation of curves already built.

Curva da altura uterina por idade gestacional em gestantes de baixo risco / Curve of fundal height measurements according to gestation age among low-risk pregnant women

OBJETIVO: construir curva de altura uterina em função da idade gestacional em gestantes de baixo risco e comparar os valores com os da curva adotada nacionalmente. MÉTODOS: estudo observacional e prospectivo. A amostra foi constituída por 227 gestantes atendidas no setor de pré-natal de dois serviços públicos de saúde de João Pessoa, PB. Foram incluídas mulheres com idade gestacional de certeza, feto único, vivo e sem malformações, sem condição patológica materno-fetal conhecida que pudesse afetar o crescimento fetal, com peso corporal normal e não-fumantes. As gestantes foram submetidas à medição padronizada da altura uterina entre a 13ª e a 39ª semana. A idade gestacional (foi confirmada por ultra-sonografia. O mesmo observador realizou 1206 medidas de altura uterina, com média de 5,3 medidas por gestante. Para análise estatística, adotou-se nível de significância de 5 por cento. Foram construídas tabelas e curvas com os valores dos percentis 10, 50 e 90 da altura uterina em função da idade gestacional. RESULTADOS: os valores dos percentis 10, 50 e 90 da altura uterina em cada idade gestacional permitiram a construção de curva padrão de altura uterina por idade gestacional em gestações de baixo risco. A análise comparativa visual entre as curvas mostrou que elas são diferentes. A diferença entre os valores médios de altura uterina deste estudo e os valores da curva adotada pelo Ministério de Saúde foi significativa a partir da 19ª semana de gestação. CONCLUSÃO: as duas curvas de altura uterina podem ter desempenhos diferentes quando utilizadas na assistência pré-natal para rastrear desvios do crescimento fetal. A curva padrão de altura uterina por idade gestacional construída deverá ser validada posteriormente para uso como padrão de normalidade.

Utilização da curva de altura uterina no pré-natal / Use of fundal height curve in prenatal care

O objetivo desta revisão ê assinalar a importância da medição da altura uterina na assistência pré-natal. Contextualiza a assistência pré-natal em relação à redução da morbimortalidade perinatal e em relação à prevenção de restrição ao crescimento fetal. Resgata históricamente a utilização da medição da altura uterina, num período que vai desde o século XVIII até o século XX. Demonstra, para os setores de atenção básica à gestante, o valor da medida da altura uterina e a utilização da curva da altura uterina por idade gestacional, para identificar-se fetos em risco de apresentar baixo peso ao nascer. Descreve as conclusões de vários estudos, em diferentes países, valorizando a utilização de curvas de altura uterina, e alertando para a necessidade de padronização da técnica de medição da altura uterina, bem como da utilização de padrões de referência adequados à cada população, para obtenção de melhores resultados. Discute também os aspectos técnicos e metodológicos da curva padronizada pelo Ministério da Saúde, alertando para as possíveis limitações da utilização de curvas da altura uterina construídas com dados de populações etnicamente distintas. Em conclusão, ressalta a recomendação dos estudos citados, para que se construam as curvas da altura uterina por idade gestacional, a partir de dados próprios de grupos populacionais mais homogêneos em relação à população-alvo.