Estratégias internacionais de flexibilização da regulação da prática de profissionais de saúde em resposta à pandemia da COVID-19: revisão de escopo / Estrategias internacionales de flexibilización de la regulación de la práctica de profesionales de salud en respuesta a la pandemia de la COVID-19: revisión de alcance / International strategies for flexibilization of the regulation of health workforce practices in response to the COVID-19 pandemic: a scoping review

A COVID-19 foi classificada como pandemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 11 de março de 2020. Diante da sua acelerada propagação, governantes, comunidades e serviços de saúde estão tendo que agir na mesma velocidade para ampliar a capacidade da força de trabalho em saúde. Este estudo objetivou, a partir do método revisão de escopo [scoping review], identificar as principais estratégias relacionadas a medidas de flexibilização de regulações que regem as práticas de profissionais de saúde que vêm sendo adotadas e/ou recomendadas internacionalmente. O estudo seguiu as etapas propostas pelo Instituto Joanna Briggs. Para a construção da questão de pesquisa, utilizou-se o método PCC (população, conceito e contexto). A busca se baseou nas seguintes bases de dados: PubMed, Scopus e Base de Dados da OMS; e na literatura cinzenta. Foram identificados 36 documentos, classificados nas seguintes estratégias: (1) ampliação de escopo de prática; (2) transferência de funções de uma categoria profissional para outra; (3) autorização para atendimento e faturamento via telemedicina; (4) licenciamento e recrutamento de profissionais não ativos; (5) recrutamento de profissionais de outras regiões/estado; (6) mudanças na formação e oferta de treinamento. Uma das estratégias mais importantes em resposta a situações de escassez de profissionais de saúde tem sido e a disponibilidade para adaptar, ampliar e redistribuir as atividades dos profissionais, de modo a atender as rápidas mudanças. Esta revisão reflete a importância em se realizarem reformas nas regulações profissionais de forma a otimizar a força de trabalho em saúde existente para que esta possa atender às demandas constantes de necessidade da população.

La COVID-19 fue clasificada como pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 2020. Ante su acelerada propagación, gobernantes, comunidades y servicios de salud están teniendo que actuar a la misma velocidad para ampliar la capacidad de la fuerza de trabajo en salud. Este estudio tuvo como objetivo, a partir del método revisión de alcance, identificar las principales estrategias relacionadas con medidas de flexibilización de regulaciones que rigen las prácticas de profesionales de salud que vienen siendo adoptadas y/o recomendadas internacionalmente. El estudio siguió las etapas propuestas por parte del Instituto Joanna Briggs. Para la construcción de la cuestión de investigación, se utilizó el método PCC (población, concepto y contexto). La búsqueda se basó en las siguientes bases de datos: PubMed, Scopus, Base de Datos de la OMS; y en la literatura gris. Se identificaron 36 documentos, clasificados en las siguientes estrategias: (1) ampliación de ámbito de práctica; (2) transferencia de funciones de una categoría profesional a otra; (3) autorización para atención y facturación vía telemedicina; (4) permisos y reclutamiento de profesionales no activos; (5) reclutamiento de profesionales de otras regiones/estado; (6) cambios en la formación y oferta de entrenamiento. Una de las estrategias más importantes en respuesta a situaciones de escasez de profesionales de salud ha sido la disponibilidad para adaptar, ampliar y redistribuir las actividades de los profesionales, de modo que atienda a cambios rápidos. Esta revisión refleja la importancia de que se realicen reformas en las regulaciones profesionales, de forma que se optimice la fuerza de trabajo en salud existente para que esta pueda atender a las demandas de necesidades constantes de la población.

COVID-19 was declared a pandemic by the World Health Organization (WHO) on March 11, 2020. Given its rapid spread, governments, communities, and health services are having to act with the same speed to expand their health workforce capacity. Based on the scoping review method, this study aimed to identify the principal strategies related to measures for flexibilization of regulations on healthcare workers' practices that have been adopted and/or recommended internationally. The study followed the stages proposed by the Joanna Briggs Institute. The research question was developed with the PCC method (population, concept, and context). Searches were performed in PubMed, Scopus, WHO Database, and the gray literature. A total of 36 documents were identified, classified in the following strategies: (1) expansion of scope of practice; (2) shifting of roles from one professional category to another; (3) authorization for patient care and billing via telemedicine; (4) licensing and recruitment of inactive workers; (5) recruitment of workers from other regions/states; and (6) changes in basic training and supply of new training. One of the most important strategies in response to health workforce shortages has been the willingness to adapt, expand, and redistribute workers' activities to deal with rapid changes. This review reflects the importance of reforms in workforce regulation to optimize the existing health workforce so that it can meet the population's constant needs and demands.

The scope of practice of primary health care physicians in rural and urban areas in Brazil / O escopo da prática de médicos na atenção primária nas áreas rural e urbana do Brasil / Alcance de las consultas médicas en la atención primaria en salud en áreas rurales y urbanas brasileñas

This study aimed to identify differences in the scope of practice of primary care physicians and find the main factors associated with expanded practice in rural and urban areas of Brazil. Data from an online survey with 2,277 primary care physicians, conducted between January and March 2016, were used. Differences regarding activities and procedures performed by physicians per area were verified using Kruskal-Wallis/Dunn's post hoc and chi-square tests. Multivariate linear regression analyses were done using a bootstrap technique to identify the main factors associated with an expanded scope of practice. Regardless of the location, the results showed that the practices of the primary care physicians are below their competences. Rural physicians performed a higher number of procedures and activities compared with their peers from intermediate and urban municipalities. Within the overall sample, the variables related to a broader scope of practice included: male gender, work in rural municipalities, participation in training and continuing education programs and consultation of clinical protocols, articles and books. This study contributes with evidence that the medical scope of practice varies according to location. Recognizing and understanding the differences and associated factors for an expanded scope of practice is necessary to determine the skills and resources required for practice in rural and urban areas, collaborating in proposals of strategies to improve quality and access of health care services.

O estudo buscou identificar diferenças no escopo da prática de médicos na atenção primária e os principais fatores associados com a ampliação dessa prática nas áreas rural e urbana do Brasil. Foram usados dados de um inquérito online com 2.277 médicos de atenção primária, realizado entre janeiro e março de 2016. Foram utilizados os testes de Kruskal-Wallis/post hoc de Dunn e qui-quadrado para verificar as diferenças em relação às atividades e procedimentos realizados pelos médicos, de acordo com o local. Foram realizadas análises de regressão linear multivariada, usando a técnica bootstrap para identificar os principais fatores associados com o escopo ampliado da prática. Independente de localização, os resultados mostraram que os médicos de atenção primária estão praticando abaixo de seus níveis de competências. Os médicos rurais realizavam mais procedimentos e atividades quando comparados aos colegas de municípios intermediários e urbanos. Na amostra total, as variáveis relacionadas ao escopo ampliado incluíam: sexo masculino, trabalho em municípios rurais, participação em programas de capacitação e de educação continuada, além de consultas a protocolos clínicos, artigos e livros. O estudo corrobora evidências de que o escopo da prática médica varia de acordo com a localização. O reconhecimento e compreensão das diferenças e fatores associados à ampliação do escopo de prática são relevantes para determinar as competências e recursos necessários para a prática médica nas áreas rural e urbana, contribuindo para propostas de estratégias para melhorar a qualidade e acesso a serviços de saúde.

El objetivo de este estudio fue identificar las diferencias en el alcance de las consultas médicas en atención primaria, así como averiguar los principales factores asociados con las consultas practicadas en áreas rurales y urbanas de Brasil. Los datos que se usaron provenían de una encuesta en línea a 2.277 médicos de asistencia primaria, llevada a cabo entre enero y marzo de 2016. Las diferencias, respecto a las actividades y procedimientos realizados por médicos según su localización, fueron verificadas por los test post hoc de Kruskal-Wallis/Dunn y chi-cuadrados. Los análisis de regresión lineal multivariada se realizaron usando una técnica de bootstrap para identificar los factores principales, asociados con un alcance extendido de la consulta. Independientemente de la localización, los resultados mostraron que los médicos de atención primaria están realizando su trabajo por debajo de sus competencias. Los médicos rurales realizaron un número más alto de procedimientos y actividades, comparado con sus pares en municipios de tamaño medio y urbanos. En la muestra global, las variables relacionadas con un alcance más amplio de las consultas incluyeron: género masculino, trabajo en municipalidades rurales, participar en el entrenamiento y programas de educación continua y protocolos de consulta clínica, artículos, y libros. Este estudio corrobora con evidencias que el alcance de las consultas médicas varía según la localización. Reconocer y comprender las diferencias y factores asociados para un alcance extendido de las consultas, son relevantes para determinar las habilidades y recursos requeridos para realizar consultas en áreas rurales y urbanas, así como para colaborar con propuestas de estrategias en la mejora de la calidad y acceso a los servicios de salud.

Graduação em saúde: oferta e estratégias para o fortalecimento da regionalização do Sistema Único de Saúde / Undergraduate studies in health: supply and institutional strategies in the context of the Brazilian Unified National Health System regionalization / Grado en salud: oferta y estrategias institucionales contextualizadas respecto a la regionalización del Sistema Único de Salud brasileño

Resumo: Este artigo objetiva descrever o panorama de distribuição territorial da oferta de formação em saúde, bem como identificar as estratégias para o fortalecimento da regionalização adotadas pelas instituições de ensino que ofertam cursos de saúde e as mudanças verificadas no entorno regional em função dessas instituições. Trata-se de estudo descritivo-exploratório, do tipo estudo de casos múltiplos, desenvolvido em âmbito nacional no período de dezembro de 2015 a setembro de 2016. Foram analisados dados secundários de oferta de formação em saúde e foram entrevistados 68 gestores de ensino de cursos de graduação em saúde, cujos depoimentos foram submetidos a análise de conteúdo. Percebe-se um aumento de equipamentos para formação em saúde em regiões e municípios de menor porte, não obstante a concentração em locais com maior desenvolvimento socioeconômico. Políticas de acesso ao ensino superior de estudantes vêm sendo empreendidas, na perspectiva de promover a provisão e fixação profissional do entorno onde se localizam os cursos da saúde. Constata-se que a presença da universidade promove desenvolvimento regional e tem potencial para o fortalecimento da regionalização da saúde.

Abstract: This article aims to provide an overview of the territorial distribution of health training supply and to identify the strategies for strengthening regionalization adopted by teaching institutions that offer health courses and the changes in the regional surroundings as a function of these institutions. This is a descriptive-exploratory multiple-case study conducted at the national level in Brazil from December 2015 to September 2016. The study analyzed secondary data on health training supply and interviewed 68 administrators of undergraduate health courses, whose commentary was submitted to content analysis. There was an increase in health training institutions in smaller regions and municipalities (counties), although such institutions were still concentrated mainly in more socioeconomically developed regions. Policies have been implemented for access and enrollment in higher education from the perspective of promoting provision and professional retention in the region where the health course is located. The university's presence promotes regional development and has the potential to strengthen health regionalization.

Resumen: El objetivo de este artículo es describir el panorama de la distribución territorial, en cuanto a la oferta de formación en salud, e identificar estrategias para el fortalecimiento de la regionalización, adoptadas por las instituciones de enseñanza que ofrecen cursos de salud, además de analizar los cambios verificados en el entorno regional, en función de estas instituciones. Se trata de un estudio descriptivo-exploratorio, de casos múltiples, desarrollado en el ámbito nacional de Brasil durante el período de diciembre de 2015 a septiembre de 2016. Se analizaron datos secundarios de oferta de formación en salud, y se entrevistaron a 68 gestores de enseñanza de cursos de grado en salud, cuyas declaraciones fueron sometidas a análisis de contenido. Se percibe un aumento de equipamientos para la formación en salud en regiones y municipios de menor porte, pese a la concentración en lugares con mayor desarrollo socioeconómico. Se están emprendiendo políticas de acceso e ingreso en la enseñanza superior de estudiantes, desde la perspectiva de promover la provisión y emplazamiento del profesional en el entorno donde se localizan los cursos de salud. Se constata que la presencia de la universidad promueve el desarrollo regional y tiene potencial para el fortalecimiento de la regionalización de la salud.

Preferências para o trabalho na atenção primária por estudantes de medicina em Minas Gerais, Brasil: evidências de um experimento de preferência declarada / Preferences for work in primary care among medical students in Minas Gerais State, Brazil: evidence from a discrete choice experiment / Preferencias para el trabajo en la atención primaria por parte de estudiantes de medicina en Minas Gerais, Brasil: evidencias de un experimento de preferencia declarada

Este artigo tem por objetivo apresentar os resultados da aplicação de um experimento de preferência declarada (DCE - discrete choice experiment) realizado em 2012 com 277 estudantes do último ano dos cursos de medicina do Estado de Minas Gerais, Brasil. O experimento permitiu investigar as preferências dos estudantes sobre o trabalho futuro como médicos na atenção primária à saúde, com base em de cenários de emprego hipotéticos que visavam aferir a probabilidade de deslocamento para áreas com escassez de médicos. A aplicação do DCE envolveu (i) uma etapa qualitativa para definição dos atributos e seus respectivos níveis que comporiam os cenários de emprego, (ii) uma etapa de construção e aplicação do instrumento e (iii) uma etapa de análise com a aplicação de logit multinomial de probabilidade condicional para estimativa dos pesos de cada atributo e construção de cenários de probabilidade de escolha. Os resultados apontaram que o atributo do emprego que mais impactou a escolha dos respondentes foi o de localização do trabalho, seguido por condições de trabalho, remuneração, acesso à residência médica, tipo de vínculo e carga de trabalho. Constatou-se que os entrevistados de faculdades privadas, com maior renda familiar e do sexo feminino, em geral, têm maior resistência para deslocar-se para as regiões urbanas inseguras e áreas remotas do interior. Os cenários de emprego que se mostraram mais plausíveis em termos de intervenção pública foram aqueles que combinavam os salários de valores intermediários, boas condições de trabalho e obtenção de 10 a 20 pontos adicionais nos exames de residência médica.

This article presents the results of a discrete choice experiment (DCE) conducted in 2012 with 277 final-year medical students from Minas Gerais State, Brazil. The experiment tested students' preferences concerning future work as physicians in primary health care, based on hypothetical job scenarios aimed at measuring the likelihood of placement in areas with a shortage of doctors. Application of DCE involved (i) a qualitative stage to define the attributes and their respective levels to comprise the job scenarios, (ii) construction and application of the instrument, and (iii) analysis with application of multinomial logit with conditional probability to estimate the weight of attributes and to construct scenarios for choice probability. The results indicate that the job attribute that most impacted students' choice was location, followed by job conditions, pay, access to medical residency, type of employment relationship, and workload. Students from private medical schools, with higher family income, and females were generally more likely to resist job assignments in unsafe urban areas and remote areas of the countryside. The job scenarios that proved most plausible in terms of public intervention were those that combined middle-level wages, good working conditions, and 10 to 20 bonus points on medical residency exams.

This article presents the results of a discrete choice experiment (DCE) conducted in 2012 with 277 final-year medical students from Minas Gerais State, Brazil. The experiment tested students' preferences concerning future work as physicians in primary health care, based on hypothetical job scenarios aimed at measuring the likelihood of placement in areas with a shortage of doctors. Application of DCE involved (i) a qualitative stage to define the attributes and their respective levels to comprise the job scenarios, (ii) construction and application of the instrument, and (iii) analysis with application of multinomial logit with conditional probability to estimate the weight of attributes and to construct scenarios for choice probability. The results indicate that the job attribute that most impacted students' choice was location, followed by job conditions, pay, access to medical residency, type of employment relationship, and workload. Students from private medical schools, with higher family income, and females were generally more likely to resist job assignments in unsafe urban areas and remote areas of the countryside. The job scenarios that proved most plausible in terms of public intervention were those that combined middle-level wages, good working conditions, and 10 to 20 bonus points on medical residency exams.

Percepção de médicos sobre fatores de atração e fixação em áreas remotas e desassistidas: rotas da escassez / Physician's perception on attracting and retaining factors in remote and underserved areas: shortage route

A escassez e a má distribuição geográfica de médicos são problemas graves e persistentes no Brasil. Conhecer o que atrai e principalmente o que retém esses profissionais em áreas remotas e desassistidas é essencial para orientar políticas públicas. Neste trabalho, investigaram-se os principais fatores de atração e retenção em munícipios que apresentavam escassez de médicos, compondo as denominadas "rotas da escassez". Foram realizadas entrevistas em profundidade com 51 médicos em 10 rotas que abrangeram as cinco regiões do Brasil. Na análise de conteúdo, foram identificadas seis categorias: remuneração, vínculo de trabalho, condições de trabalho, fatores profissionais, fatores locais e fatores pessoais, divididas em 27 subcategorias, com destaque para os itens de salário, flexibilidade da jornada de trabalho, infraestrutura da unidade de saúde, origem do profissional, infraestrutura e opções de lazer do município. Os resultados evidenciam a importância de combinar diferentes incentivos, financeiros e não financeiros, para atrair médicos para áreas remotas e desassistidas.(AU)

The shortage and the maldistribution of physicians are severe and persistent problems in Brazil. Knowning what attracts and especially what retains these professionals in remote and underserved areas is essential to guide public policies aimed at this issue. This study investigated the main factors that attract and retain physicians in municipalities with shortage of physicians, composing the so-called "Shortage Routes"; 51 doctors in 10 routes covering the five regions of Brazil were in-depth interviewed. The content analyses identified six categories: wages, employment relationship, working conditions, work-related factors, local factors and personal factors, disaggregated in 27 subcategories; highlighting items as salary, flexibility of working hours, health facilities infrastructure, origin of the professional and infrastructure and leisure options in the city. The results show the importance of combining different incentives, financial and nonfinancial to attract doctors to remote and underserved areas.(AU)

Regulação do trabalho e das profissões em saúde: relatório final apresentação / Regulation of work and health professions: final report presentation

INTRODUÇÃO: Este relatório apresenta os resultados da organização e desenvolvimento do conjunto de atividades desenvolvidas no âmbito da pesquisa Regulação do Trabalho e das Profissões em Saúde, realizada pela Estação de Trabalho Instituto de Medicina Social (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e pela Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM) do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva (NESCON) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), que compõem a Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde (ObservaRH). OBJETIVOS: Analisar os processos de regulação da formação e do exercício de diferentes profissões da saúde, tendo como eixo a questão da expansão dos escopos de prática e reforçar as capacidades de avaliação e de monitoramento das políticas de formação de pessoal e o processo de revisão e expansão de escopos de prática das profissões de saúde no Brasil, objetivos específicos Analisar a formação e qualificação dos profissionais de saúde de nível superior para identificar as adequações às necessidades do SUS; Identificar as atribuições, competências e o escopo de práticas das diferentes profissões e ocupações de saúde no âmbito da APS, e as interfaces entre as diferentes profissões e ocupações de saúde. MATERIAL E MÉTODO: As atividades foram divididas em duas Metas, desenvolvidas e coordenadas por cada uma das duas Estações de Pesquisa participantes. Dessa forma, a Meta I - Análise da formação dos profissionais de saúde de nível superior às necessidades do SUS, foi realizada pela Estação de Pesquisa do IMS, sob a coordenação da Celia Regina Pierantoni e a Meta II - Análise das atribuições, competências e do escopo de práticas das diferentes profissões de saúde no âmbito da APS, foi realizada pela Estação de Sinais de Mercado em Saúde, do Nescon/UFMG, sob a coordenação de Sabado Nicolau Girardi. Esta pesquisa constitui-se de estudo avaliativo, exploratório e descritivo de abrangência nacional, que conjugou métodos quantitativos e qualitativos. Para a seleção das profissões alvo desse estudo, os seguintes critérios foram considerados: (1) profissões de nível superior com relevância na oferta de formação e demanda dos serviços de saúde, especialmente no nível primário, e (2) as de nível técnico que trabalham por delegação e sob supervisão dos profissionais de nível superior escolhidos. As técnicas de coleta de dados empregadas foram: revisão sistemática da literatura, análise documental, survey por entrevista telefônica assistida por computador (ETAC), survey online, entrevistas em profundidade in loco e diálogos online. Os dados foram coletados entre abril de 2015 e dezembro de 2016, e tratados por estatística descritiva, análise documental, análise bibliográfica e análise de conteúdo, considerando as particularidades de cada tipo de dado.

Nurse training in health in different regions in Brazil / A formação do enfermeiro em diferentes regiões de saúde do Brasil

Abstract Objectives: to identify on the one hand whether there has been any changes in the nurse training in Brazil and on the other if regionalizing health incurred interference in this process. Methods: an exploratory research of a multiple case study in a qualitative approach developed between November 2015 and March 2017, in seven regions in Brazil. The data were collected by in-depth interviews with 16 administrators of the undergraduate courses in nursing and by documentary analysis of the Projetos Políticos Pedagógicos (Political Pedagogical Projects). Content analysis was undertaken by having the theoretical references of the Diretrizes Curriculares Nacionais (National Curriculum Guidelines). Results: varied profiles of undergraduates were observed with higher tendency for the basic level in health practice or for hospital level with competencies in health care that is still fragmented and not interdisciplinary. The curricular structure of the courses focuses on isolated disciplines with little or no interdisciplinary integration and the pedagogical model is based on traditional teaching-learning strategies and additional evaluation process. There were no differences in health among the regions. Conclusions: it is necessary in concomitance with the changes that are required in the field of training to undertake efforts in the development of health units and training institutions, which has already proven to be a factor of professional retention and regional development.

Resumo Objetivos: identificar se ocorreram mudanças na formação do enfermeiro no Brasil, por um lado, e se a regionalização da saúde incorreu em ingerência nesse processo, de outro. Métodos: pesquisa exploratória, do tipo estudo de casos múltiplos, de abordagem quali-tativa, desenvolvida entre os meses de novembro de 2015 e março de 2017, em sete regiões de saúde do Brasil. Os dados foram coletados por entrevistas em profundidade com 16 gestores de cursos de graduação em enfermagem, e por análise documental de projetos políticos pedagógicos. Foi empreendida análise de conteúdo, tendo como referencial teórico as Diretrizes Curriculares Nacionais. Resultados: verificou-se perfis de egressos variados, com maior tendência ou para as práticas de saúde de nível básico ou para as de nível hospitalar, com competências para uma assistência à saúde ainda fragmentada e não interdisciplinar. A estrutura curricular dos cursos centra-se em disciplinas isoladas, com pouca ou nenhuma integração interdisciplinar e o modelo pedagógico alicerça-se em estratégias de ensino-aprendizagem majoritariamente tradicionais e em processos de avaliação somativa. Não foram evidenciadas diferenças entre as regiões de saúde. Conclusões: é preciso, em concomitância com as mudanças que se exigem no campo de formação, empreender esforço no desenvolvimento das redes de saúde e das instituições formadoras, o que já vem se provando fator de retenção profissional e de desenvolvimento regional.

Impacto do Programa Mais Médicos na redução da escassez de médicos em Atenção Primária à Saúde / Impact of the Mais Médicos (More Doctors) Program in reducing physician shortage in Brazilian Primary Healthcare

Resumo O Programa Mais Médicos (PMM) foi implantado no Brasil com o objetivo de reduzir as desigualdades no acesso à Atenção Primária à Saúde (APS). Baseado em diversas evidências que apontavam para um cenário de profunda escassez de médicos no país, um dos seus eixos de ação foi a provisão emergencial desses profissionais em áreas vulneráveis, denominado de Projeto Mais Médicos para o Brasil. O artigo analisa o impacto do PMM na redução da escassez de médicos nos municípios brasileiros. Para tanto, lança mão do Índice de Escassez de Médicos em APS, o qual a identifica e a mensura nos períodos março de 2013 e setembro de 2015, antes e depois da implantação do programa. Os resultados mostram que ocorreu um substantivo aumento na oferta de médicos em APS no período, o que contribuiu para reduzir o número de municípios com escassez desses profissionais de 1.200 para 777. Este impacto também contribuiu para reduzir as desigualdades entre os municípios, mas as iniquidades distributivas permaneceram. Foi verificado ainda que ocorreu uma redução na oferta regular de médicos pelos municípios, sugerindo uma substituição da mesma pela do programa. Assim, permaneceu um quadro de insegurança assistencial em função da dependência dos municípios em relação ao provimento federal.

Abstract The Mais Médicos (More Doctors) Program (PMM) was put in place in Brazil aiming to reduce inequalities in access to Primary Healthcare. Based on diverse evidence that pointed to a scenario of profound shortage of doctors in the country, one of its central thrusts was emergency provision of these professionals in vulnerable areas, referred to as the Mais Médicos para o Brasil (More Doctors for Brazil) Project. The article analyses the impact of the PMM in reducing shortage of physicians in Brazilian municipalities. To do this, it uses the Primary Healthcare Physicians Shortage Index, which identifies and measures the shortage in the periods of March 2003 and September 2015, before and after implementation of the program. The results show that there was a substantial increase in the supply of physicians in primary healthcare in the period, which helped reduce the number of municipalities with shortage from 1,200 to 777. This impact also helped reduce inequalities between municipalities, but the inequities in distribution persisted. It was also found that there was a reduction in the regular supply of doctors made by municipalities, suggesting that these were being simply substituted by the supply coming from the program. Thus, an overall situation of insecurity in care persists, reflecting the dependence of municipalities on the physician supply from the federal government.

Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados / Assessment of the scope of practice of physicians participating in the Mais Médicos (More Doctors) Program, and associated factors

Resumo O objetivo deste estudo foi caracterizar o escopo de prática de médicos inseridos na Atenção Primária em Saúde (APS), participantes do Programa Mais Médicos (PMM) e investigar os fatores associados à execução de maior número de atividades clínicas. Trata-se de um estudo exploratório transversal realizado entre janeiro e março de 2016, por meio de questionário autoaplicável, contendo uma lista de 49 procedimentos, atividades e ações realizadas na APS. Participaram do estudo 1.241 médicos, a maioria do sexo feminino, entre 40-49 anos de idade, de nacionalidade cubana. Os médicos realizaram uma média de 22,8 ± 8,2 procedimentos, porém, relataram saber fazer um número maior. Fatores associados à realização de maior número de procedimentos foram sexo masculino, menor tempo de graduação, dois anos ou menos de atuação na UBS, atuar na região geográfica Norte ou Sul, em municípios de pequeno porte e mais distantes da sede da região de saúde. O principal motivo para não realizar os procedimentos e atividades que relataram saber fazer foi a falta de materiais e a infraestrutura inadequada. Os resultados revelam que o escopo de prática dos médicos do PMM está abaixo de suas capacidades, sendo necessárias intervenções para o ampliar.

Abstract The purpose of this study was to characterize the scope of practice of physicians working in primary healthcare participating in the Mais Médicos (More Doctors) Program (‘PMM') and investigate the factors associated with execution of a larger number of clinical activities. It is an exploratory study carried over January to March 2016, through a self-applied questionnaire containing a list of 49 procedures, activities and actions carried out in primary healthcare. A total of 1,241 physicians took part in the study, most of them female, between age 40 and 49, and of Cuban nationality. The physicians carried out an average of 22.8 ± 8.2 procedures; they reported knowing how to carry out a larger number of procedures. Factors associated with executing a larger number of procedures were: being male, having graduated more recently, two years or less practicing in their primary healthcare unit, practicing in the North or South geographical regions, in small towns and more distant from the regional health headquarters. The main reason for not carrying out the procedures and activities that they reported knowing how to do was the lack of materials and inadequate infrastructure. The results show that the scope of practice of the physicians of the PMM is lower than their capacities, and that interventions with the intention of widening their scope are necessary.

Programa Mais Médicos: uma ação efetiva para reduzir iniquidades em saúde / Mais Medicos Program: an effective action to reduce health inequities in Brazil

O Programa Mais Médicos objetiva diminuir a carência de médicos e reduzir as desigualdades regionais em saúde e envolve três frentes estratégicas: i) mais vagas e novos cursos de Medicina baseados em Diretrizes Curriculares revisadas; ii) investimentos na construção de Unidades Básicas de Saúde; iii) provimento de médicos brasileiros e estrangeiros. O programa efetuou, até julho de 2014, o provimento de 14.462 médicos em 3.785 municípios com áreas de vulnerabilidade. Evidências indicam redução em 53% no número de municípios com escassez de médicos; na região Norte 91% dos municípios que apresentavam escassez foram atendidos, com quase cinco médicos cada, em média. A integração dos profissionais nas Equipes de Saúde da Família fortaleceu e expandiu a capacidade de intervenção, especialmente na perspectiva da adoção de um modelo de atenção que englobe as diferentes demandas de promoção da saúde, prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças e agravos, para enfrentar o desafio da dupla carga de doença. Prevalecem na população a obesidade e doenças crônicas não transmissíveis, lado a lado com as enfermidades infecciosas, parasitárias e carências nutricionais remanescentes. O povo das cidades, do campo e da floresta quer mais médicos e mais perspectivas de saúde e de justiça social.

The Program More Doctors (Programa Mais Médicos) aims to decrease the shortage of physicians and reduce the regional health disparities and involves three main strategies: i) more places and new Medical Courses based on the revised Curriculum Guidelines; ii) investments in the (re)construction of Primary Healthcare Units; iii) provision of Brazilian and foreign medical doctors. Until July 2014, the Program made the provision of 14,462 physicians to 3,785 municipalities with vulnerable areas. Evidence indicates a 53% reduction in the number of municipalities with physicians’ shortage; in the North, 91% of the municipalities with physicians’ shortage have been provisioned, with almost five physicians per municipality, on average. The professionals’ integration in the Family Health Teams has strengthened and expanded the capacity of intervention, particularly in the context of adopting a healthcare model that encompasses different demands of health promotion, prevention, diagnosis and treatment of diseases and disorders, to face the challenge of the double burden of disease. The population is affected by obesity and non-communicable chronic diseases, alongside with infection, parasitic diseases and malnutrition remaining. The people of cities, rural areas and forests want more doctors, health perspectives and more social justice.

Proyección de la necesidad de médicos especialistas en Brasil para los próximos 10 años / Projection of the need for specialists in Brazil for the next 10 years

OBJETIVO Estimar la necesidad de médicos especialistas para los próximos 10 años, de acuerdo con la estructura actual del sistema de salud brasileño. MÉTODO: Metodologia Estudio ecológico de series temporales, de carácter exploratorio, prospectivo, desarrollado a través de datos secundarios. RESULTADOS: Resultados Número de médicos deseados, proyectados y requeridos por especialidades consideradas básicas según parámetros estadounidenses. Brasil, 2015-2025. CONCLUSÃO: Este estudio tiene limitaciones en la escasez de fuentes de información sobre la oferta y el estoque de médicos especialistas. Por otra parte, la falta de estudios brasileños que abordan el tema implica la adopción de modelos, parámetros y variables que pueden no ser suficientes o fiables para estudios de proyección de médicos.

A fixação de profissionais de saúde em regiões de necessidades / The retention of health professionals in high need areas

Desigualdades geográficas e sociais na distribuição de recursos humanos em saúde, especialmente médicos, que acarretam iniquidades de acesso aos serviços de saúde, têm sido apontadas como problema grave, persistente e resistente às mais variadas estratégicas adotadas para o seu enfrentamento, pelos governos da maioria dos países. Em geral, os segmentos mais pobres e desprotegidos das populações são os que mais sofrem com as situações de insegurança assistencial ocasionadas pela falta de profissionais de saúde. O artigo aborda o problema e descreve políticas e programas governamentais adotados para o seu enfrentamento em diversos países. Os autores defendem a necessidade da adoção, em nosso país, de uma Política Nacional de Promoção de Segurança Assistencial no SUS composta por diversas ações e estratégias: a carreira nacional dentre elas.

Geographical and social inequalities in the distribution of human resources for healt, especially physicians, are a serious and persistent problem affecting many countries and regions; they are also resilient to many different governmental strategies adopted to overcome them. Generally the poor are the most affected by the inequality of access to health care and the insecurity caused by the lack of health professionals. This article examines the problem of maldistribution of physicians and describes some strategies and programmes designed by some countries to fight the problem. The authours defend the adoption of a national health policy in human resources that would assure health security for all. The socalled health national career is among the strategies to be adopted.

Disponibilidade de medicamentos essenciais em duas regiões de Minas Gerais, Brasil / Availability of essential drugs in two regions of Minas Gerais, Brazil

OBJETIVO: Avaliar a disponibilidade de medicamentos essenciais em localidades com índice de desenvolvimento humano < 0,699. MÉTODOS: Foram pesquisados 69 estabelecimentos, entre almoxarifados municipais, unidades ambulatoriais públicas, unidades privadas, unidades filantrópicas e farmácias comerciais. Foram entrevistados os profissionais de saúde diretamente responsáveis pelo controle dos estoques e dispensação dos medicamentos. Também foram consultados documentos e registros institucionais. Uma lista de 21 medicamentos essenciais traçadores, selecionados dentre aqueles mais utilizados no Programa Farmácia Básica do Estado de Minas Gerais, foi definida como parâmetro para as medidas de disponibilidade. Para cada medicamento traçador foi verificada a disponibilidade no momento da visita e ao longo dos 12 meses imediatamente anteriores à pesquisa de campo. Também foi calculada a disponibilidade de cada um dos medicamentos essenciais traçadores para cada tipo de estabelecimento incluído na pesquisa de campo. RESULTADOS: A disponibilidade de medicamentos essenciais nos almoxarifados municipais foi de 52,0 por cento; nas unidades públicas de saúde, 46,9 por cento; e nas unidades ambulatoriais filantrópicas e privadas, 41,0 por cento e 38,1 por cento, respectivamente. Nas farmácias privadas, a disponibilidade de medicamentos essenciais alcançou 81,2 por cento. CONCLUSÃO: Há baixa disponibilidade e descontinuidade na oferta de medicamentos essenciais no setor público, penalizando indivíduos vulneráveis. As farmácias privadas são a principal fonte de medicamentos essenciais. Os resultados indicam a necessidade de divulgar e implementar o conceito de essencialidade no país.

Los dilemas de la reforma de la regulación del trabajo y de las profesiones de salud en la reforma del Estado / The dilemma of the labor regulation reform and the health profession in the State reform

El artículo aborda el tema del cambio de las instituciones del mercado de trabajo en salud bajo el concepto general de transición de regínenes regulatorios. Las diferencias entre los mundos y los sistemas de la regulación laboral y de la regulación profesional, frecuentemente omitidas en la literatura, son realzadas. Se argumenta que en la reglamentación profesional la materia en juego son las pretensiones de "derecho de propiedad" corporativa sobre campos de práctica al paso que en la reglamentación de las relaciones de trabajo la pugna es típicamente distributiva, estando el "derecho de propiedad" definido EX Ante. La alta visibilidad del tema de la reforma laboral en la agenda gubernamental es contrastada con la relativa falta de visibilidad del tema de la reforma profesional. Las demandas por cambios en los sistemas son identificadas y los cursos de acción articulados a las estructuras de oportunidad definidas en el contexto de transición histórica caracterizado por la globalización económica, por la democratización del sistema político, por la emergencia de las políticas de la diferencia y por la reforma del Estado

Remuneraçäo e produtividade na Fundaçäo hospitalar de Minas Gerais: a percepçäo dos trabalhadores e gerentes / Remuneration and productivity at the Minas Gerais Hospital Foundation: the perception of employees and managers

Analisa como trabalhadores e gerência da Fundação Hospitalar de Minas Gerais perceberam e transformaram a proposta de remuneração condicionada à obtenção de resultados introduzida em 1993. Confronta as percepções encontradas com os dados obtidos num estudo prévio que identificou as mudanças dos principais indicadores de produção de serviços entre 1991 e 1995. Observa o discurso dos diretores e dos trabalhadores. Percebe três questões-chave: a aversão ao risco, a assimetria ou informação incompleta e a participação. Acha que essas questões são fundamentais para um sucesso duradouro na adoção da remuneração flexível. Conclui que subestimar o peso desses fatores poderia transformar uma proposta de remuneração condicionada a resultados em mera complementação salarial.

Remuneración y productividad: el caso de la Fundación Hospitalaria del Estado de Minas Gerais, Brasil, 1992-­1995 / Remuneration and productivity: the case of the Minas Gerais State Hospital Foundation, Brazil, 1992-­1995

En este artículo se analiza el caso de la Fundación Hospitalaria del Estado de Minas Gerais, Brasil, a raíz de haberse introducido en sus unidades de servicios de salud a principios de 1993 un nuevo sistema de recompensas, complementarias a la remuneración salarial, por el buen desempeño y la productividad de los funcionarios. El análisis se basó en un estudio transversal de la evolución de una serie de indicadores de producción y productividad en la Fundación durante el período de 1992 a 1995. Se utilizaron como fuentes de información los formularios de autorización para internación hospitalaria (AIH), las guías de autorización de pagos (GAP) y los boletines de la Administración de Recursos Humanos. Con la estrategia de remuneración y de incentivo condicional adoptada se procuraba no solo mejorar la producción y la productividad, sino también aumentar el compromiso de los empleados con la institución. El análisis de los valores de los indicadores seleccionados parece confirmar que los resultados de este estudio coinciden con los de otros estudios similares en el sentido de que la remuneración basada en los resultados (o incentivo condicional) conduce a un cambio positivo en el nivel de producción de servicios y productividad aunque no se sostenga a lo largo del tiempo. Corrobora asimismo la idea de que esas alternativas pueden utilizarse deliberadamente como parte de una estrategia más general de desarrollo organizacional a largo alcance, y no solamente como un elemento aislado dirigido a lograr mejorías puntuales y temporales en la productividad.

This article presents an analysis of the Minas Gerais State Hospital Foundation immediately after the introduction in its health services units in early 1993 of a new system of rewards for good performance and productivity, as a complement to salaried remuneration. Analysis was based on a cross-sectional study of changes in indicators of production and productivity in the Foundation during the 1992­1995 period. Data were obtained from hospitalization authorization forms, payment authorization guides, and bulletins from the Human Resource Administration. The strategy of conditional remuneration and incentives was adopted not only to step up production and productivity, but also to increase the employees' commitment to the institution. Analysis of the selected indicators appears to confirm other study results in that remuneration based on results (conditional incentives) leads to a positive change in the production level of services and productivity, even if it does not last for the long term. Study results also support the notion that such alternatives may be deliberately used as part of a more general strategy of organizational development and not only as an isolated element for concrete improvements in productivity.