Caracterização dos fenótipos de mucina podem prever a recorrência do câncer gástrico precoce após a mucosectomia endoscópica / Characterization of the mucin phenotype can predict gastric cancer recurrence after endoscopic mucosal resection

ABSTRACT BACKGROUND: Endoscopic mucosal resection is still considered an accepted treatment for early gastric cancer for selected cases. Histopathologic criteria for curative endoscopic resection are intramucosal well-differentiated adenocarcinoma, lateral and deep margins free of tumor, no histological ulceration, and no venous or lymphatic embolism. A 5% local recurrence rate has been described even when all the above-mentioned criteria are met. On the other hand, antigen expression by tumoral cells has been related to the biological behavior of several tumors. OBJECTIVE: To evaluate whether early gastric cancer mucin immunoexpression, p53 and Ki-67, can predict recurrence after endoscopic mucosal resection, even when standard histopathologic criteria for curative measures have been attempted. METHODS: Twenty-two patients with early gastric cancer were considered to have been completely resected by endoscopic mucosal resection. Local recurrence occurred in 5/22 (22.7%). Immunohistochemical study was possible in 18 (81.8%) resected specimens. Patients were divided in two groups: those with and those without local recurrence. They were compared across demographic, endoscopic, histologic data, and immunohistochemical factors for MUC2, MUC5a, CD10, p53, and Ki-67. RESULTS: Mucin immunoexpression allowed a reclassification of gastric adenocarcinoma in intestinal (10), gastric (2), mixed (4), and null phenotypes (2). Mixed phenotype (positive for both MUC2 and MUC5a) was found in 80% of cases in the local recurrence group, while the intestinal type (positive MUC2 and negative MUC5a) was found in 76.9% of cases without local recurrence (P=0.004). Other observed features did not correlate with neoplastic recurrence. CONCLUSION: The mixed phenotype of early gastric adenocarcinoma is associated with a higher probability of local recurrence after endoscopic mucosal resection.

RESUMO CONTEXTO: A ressecção endoscópica da mucosa é tratamento aceito para o tratamento do câncer gástrico precoce em casos selecionados. Os critérios histopatológicos favoráveis à ressecção endoscópica curativa são adenocarcinomas intramucosos, bem diferenciados, com margens lateral e profunda livres, ausência de ulceração ou de embolização angiolinfática. Taxas de recorrência local próximas a 5% têm sido descritas mesmo quando se cumprem tais critérios. Por outro lado, a expressão antigênica por células tumorais tem sido relacionada com o comportamento biológico de diversos tumores. OBJETIVO: Avaliar se a imunoexpressão de mucinas, p53 e Ki-67 podem predizer a recorrência tumoral após mucosectomia endoscópica no câncer gástrico precoce, mesmo se critérios de cura histopatológicos forem atingidos. MÉTODOS: Vinte e dois pacientes com critérios de cura para ressecção endoscópica e sumetidos a mucosectomia foram selecionados. A recorrência local ocorreu em 5/22 (22,7%). O estudo imunohistoquímico foi realizado em 18 (81,8%) espécimens. Os pacientes foram divididos em grupos com e sem recorrência local. Foram comparados quanto a dados demográficos, endoscópicos, histológicos e fatores imunohistoquímicos para MUC2, MUC5A, CD10, p53, e Ki-67. RESULTADOS: A imunoexpressão de mucinas permitiu a reclassificação dos adenocarcinomas gástricos em intestinal (10), gástrico (2), e de fenótipo misto (4) e nulo (2). Os fenótipos mistos (positivos tanto para MUC2 quanto para MUC5A) foram encontrados em 80% dos casos no grupo de recorrência local, enquanto tipos intestinais (MUC2 positivo e MUC5A negativo) foram identificados em 76,9% dos casos sem recorrência (P=0,004). Os outros fatores observados não se relacionaram com a recorrência tumoral. CONCLUSÃO: O fenótipo misto do câncer gástrico precoce está associado a maior probabilidade de recorrência local após a mucosectomia.

IMPROVED EXPERIMENTAL MODEL TO EVALUATE SUBMUCOSAL INJECTION SOLUTIONS FOR ENDOSCOPIC SUBMUCOSAL DISSECTION / MODELO EXPERIMENTAL PARA AVALIAÇÃO DO TEMPO DE PERMANÊNCIA DAS SOLUÇÕES DE INJEÇÃO PARA DISSECÇÃO ENDOSCÓPICA DE SUBMUCOSA GÁSTRICA

Background: Endoscopic submucosal dissection carries an increased risk of bleeding and perforation. The creation of a long lasting submucosal cushion is essential for the safe and complete removal of the lesion. There is not a suitable experimental model for evaluation of the durability of the cushioning effect of different solutions. Aim: To describe an improved experimental model to evaluate submucosal injection solutions. Methods: A total of four domestic pigs were employed to evaluate two different submucosal fluid solutions in the gastric submucosa. After midline laparotomy, the anterior gastric wall was incised from the gastric body to the antrum and its mucosal surface was exposed by flipping inside out the incised gastric wall. Two different solutions (10% mannitol and normal saline) were injected in the submucosa of the anterior wall of the distal gastric body. All submucosal cushions were injected until they reach the same size, standardized as 1.0 cm in height and 2.0 cm in diameter. A caliper and a ruler were employed to guarantee accuracy of the measurements. Results: All four animal experiments were completed. All submucosal cushions had the exact same size measured with caliper and a ruler. By using the mannitol solution, the mean duration of the submucosal cushion was longer than the saline solution: 20 and 22 min (mean, 21 min) vs 5 and 6 min (mean, 5.5 min) Conclusions: This experimental model is simple and evaluate the duration, size, and effect of the submucosal cushion, making it more reliable than other models that employ resected porcine stomachs or endoscopic images in live porcine models.

Racional: Sabe-se que os maiores riscos na ressecção endoscópica da submucosa são o sangramento e a perfuração. A criação de um coxim submucoso duradouro é essencial para a remoção da lesão completa e com segurança. Atualmente não se conhece um modelo experimental adequado para avaliação da durabilidade do coxim submucoso com diferentes soluções. Objetivo : Descrever um modelo experimental melhorado para avaliar soluções de injeção de submucosa. Métodos: Foram utilizados quatro porcos domésticos para avaliar dois tipos diferentes de soluções para injeção na submucosa gástrica. Após laparotomia mediana, a parede gástrica anterior foi aberta no sentido corpo-antro e sua superfície mucosa foi exposta por eversão da abertura gástrica. Dois tipos diferentes de solução (manitol a 10% e solução salina normal) foram injetados na submucosa da parede gástrica anterior de corpo distal. Todos os coxins submucosos foram injetados até que alcançassem o mesmo tamanho, padronizado como 1,0 cm de altura por 2,0 cm de diâmetro. Foram aplicados régua e compasso para garantir a acurácia das medidas. Resultados: O experimento foi completo nos quatro animais. Todos os coxins submucosos tinham o mesmo tamanho, medido com régua e compasso. Com o uso da solução de manitol, a duração média do coxim submucoso foi maior que a da solução salina: 20 e 22 min (média 21 min) vs 5 e 6 min (média 5,5 min). Conclusões: Este modelo experimental é simples e permite analisar duração, tamanho e efeito do coxim submucoso, tornando-se mais confiável que outros modelos que empregam estômagos ressecados de porcos ou imagens endoscópicas de modelos porcinos vivos.

Hemorragia digestiva alta causada por pólipo gástrico hiperplásico: relato de caso / Upper gastrointestinal haemorrhage caused by hyperplastic polyp: case report

Conceitualmente, hemorragia digestiva alta (EDA) é definida como qualquer sangramento de localização proximal ao ângulo de Treitz na prática originária do esôfago, estômago e duodeno. Apesar dos avanços, tanto na área diagnóstica quanto terapêutica, a hemorragia digestiva continua sendo uma importante causa de morbimortalidade, com alta incidência e de grande impacto econômico. Mesmo com novas técnicas endoscópicas, a mortalidade permanece elevada com o passar dos anos. No presente artigo, relatamos o caso de uma paciente de 80 anos de idade que deu entrada em nosso serviço, referindo 2 episódios de hematêmeses nas 12 horas que antecederam à admissão hospitalar. Após estabilização hemodinâmica, foi submetida à EDA que revelou grande pólipo gástrico, sem sinais de sangramento ativo. Optou-se por terapia mecânica hemostática combinada (endoloop e hemoclips), com sucesso. Porém houve ressangramento da lesão, com instabilidade hemodinâmica, e a segunda tentativa de hemostasia mecânica foi associada à correção do INR com plasma, já que a paciente fazia uso crônico de warfarin devido à fibrilação atrial crônica. Paciente evoluiu bem, tendo alta após 3 dias da segunda abordagem endoscópica. Estudos recentes evidenciam que a terapia combinada é mais efetiva do que a monoterapia no controle das hemorragias digestivas altas. No presente caso, optamos por dois métodos mecânicos, com êxito somente após a segunda abordagem. Neste caso, a coagulopatia foi o principal fator predisponente na ocorrência do ressagramento. Portanto sempre se deve atentar para sua correção em casos em que se acredite que a alteração possa influenciar negativamente no prognóstico.

Conceptually, upper gastrointestinal bleeding is defined as any bleeding located proximal to the angle of Treitz, originating from the esophagus, stomach and duodenum. Despite advances in the diagnostic and therapeutic methods, gastrointestinal bleeding remains a important cause of morbidity and mortality, with high incidence and economic impact. Even with new endoscopic techniques, mortality remains high over the years. In this article, we report a case of a 80-year-old woman who was admitted in our hospital, referring 2 episodes of hematemeses, 12 hrs before the admission. After hemodynamic stabilization, we submit de patient to a EGD that revealed a large gastric polyp with no signs of active bleeding. We chose a combined therapy, mechanical and haemostatic (end loop and hem clips), successfully. But after this, there was rebreeding, hemodynamic instability, and a second attempt was tried. In the second approach we associated mechanical therapy to correction of INR with plasma, since the patient had chronic use of warfare due to chronic atria fibrillation. Patient recovered well and was discharged three days after the second endoscopic approach. Recent studies show that combined therapy is more effective than monoterapia in controlling high digestive bleeding. In this case we chose two mechanical methods, successfully only after the second approach. In this case the coagulopathy was the main predisposing factor in the rebleeding occurrence. Therefore we must always be attentive to its correction in cases where we believe that it can negatively influence the prognosis.

Linfoma primário de cólon / Prymary limphoma of large bowell

O linfoma colorretal primário é uma doença rara (0,2 a 0,6% de todas as neoplasias colônicas), apresentando pior prognóstico quando comparado com o linfoma gástrico primário ou com o adenocarcinoma do cólon. É uma doença com sintomatologia inespecífica, o que dificulta o diagnóstico precoce. A importância deste caso é mostrar as variadas formas de apresentação macroscópica do linfoma de células do manto (MCL), uma variante do linfoma não-Hodgkin de células B, de ocorrência rara no cólon.

Glândulas sebáceas ectópicas no esôfago / Ectopic sebaceous glands in the esophagus

Este é um caso raro de ectopia de glândulas sebáceas no esôfago em um paciente do sexo masculino de 67 anos, assintomático submetido à endoscopia digestiva alta. O achado destas glândulas no esôfago se torna interessante pela origem conflitante entre as glândulas sebáceas, de origem ectodérmica, e o epitélio estratificado esofágico, de origem endodérmica.

The rare endoscopic finding of ectopic sebaceous glands in the esophagus of a male patient, 67 years old, without symptoms is described. The presence of sebaceous glands, wich are of ectodermal origin, in the esophagus is intriguing since the esophageal stratified epithelium is originated from endodermal cells.

Estudo experimental comparativo de métodos de diérese tecidual no tratamento endoscópico do divertículo faringo-esofágico / Experimental study comparing two methods of tissue diaeresis for endoscopic treatment of pharingoesophageal diverticulum

O divertículo faringo-esofágico (DFE), também conhecido como cricofaríngeo ou de Zenker (DZ), é doença rara, com prevalência estimada entre 0,01% e 0,11%, e que acomete os muito idosos, para os quais tratamentos menos invasivos podem ser úteis, destacando-se o endoscópico. A despeito das inovações com equipamentos e acessórios, hemorragias e perfurações ocorrem em até 10 e 15% dos pacientes, respectivamente. A constatação de divertículo faríngeo em porcos domésticos transformou-se em modelo experimental de grande interesse para fins didáticos e científicos. Pretendeu-se, neste sentido, introduzir inovação técnica e compará-la com o tratamento endoscópico convencional do DFE. O objetivo deste estudo foi comparar, em modelo experimental, a diérese do septo do DFE efetuada através do bisturi harmônico Ultracision (Grupo U) com a do eletrocautério monopolar (Grupo M). Foram utilizados 20 porcos domésticos com peso médio de 20,2 Kg (1,35). Os animais foram alocados entre os grupos M e U de forma não aleatorizada. Não houve diferença significativa quanto ao tamanho do divertículo (p=0,0897) ou quanto ao tempo de inserção do diverticuloscópio flexível (p=0,7387). No grupo U, o tempo médio para a incisão do septo e o tempo total do procedimento foram menores (p<0,0001) para as duas comparações. Quanto à extensão da borda seccionada, houve diferença significativa (p=0,0047) entre os grupos, com maior média de tamanho no grupo U. Em relação aos parâmetros microscópicos, apenas a extensão da lesão provocada pela corrente monopolar (Grupo M) foi maior (p<0,0001). Em relação aos parâmetros de profundidade e à presença de inflamação, não houve diferença entre os grupos. Observou-se hemorragia apenas no grupo M (p=0,01), sempre controlada endoscopicamente. Em comparação com a técnica de seção feita com uso de estilete endoscópico e corrente monopolar mista, a diverticulotomia endoscópica experimental com uso de diverticuloscópio flexível e bisturi harmônico se mostrou...

The pharyngoesophageal diverticulum (PED), also known as cricopharyngeal orZenker diverticulum (ZD), is a rare disease with estimated incidence ranging from0.01% to 0.11% and more present in elderly patients, for whom a less invasivetreatment can be desirable. Despite innovations in endoscopic equipment andaccessories, bleeding and perforation occur in up to 10 and 15% of the cases,respectively. The finding of pharyngeal diverticulum in domestic pigs turned into anexperimental model of major interest for training and scientific purposes. For thisreason, the introduction of a technical innovation and its comparison with PEDconventional treatment were focused. Our aim was to compare the diaeresis of thePED septum by the harmonic scalpel Ultracision (Group U) with that bymonopolar electrocautery (Group M) in an experimental model. Twenty domesticpigs (mean weight 20.2 kg; 1.35) were divided into groups M and U nonrandomly.No significant differences were found related to diverticulum size (p=0.0897) orinsertion time of soft diverticuloscope (p=0.7387). In group U, mean time to dividethe septum and total procedure time were significantly shorter (p<0.0001) for bothcomparisons. Regarding incision extension, mean length was significantly higher ingroup U (p=0.0047). In relation to microscopic parameters, the lateral thermal spreadcaused by monopolar current (Group M) was found to be more intense (p<0.0001).As for depth and inflammation presence, no differences were verified between thegroups. Hemorrhage was exclusively observed in group M (p=0.01) and it wasendoscopically managed at all times. When compared to endoscopic incision withneedle-knife and monopolar blend current, the experimental endoscopicdiverticulostomy using soft diverticuloscope and harmonic scalpel demonstrated tobe faster and related to less tissue damage.

Experiência inicial no tratamento endoscópico de fístulas gastrocutâneas pós-gastroplastia vertical redutora através da aplicação de matriz acelular fibrogênica / Endoscopic placement of a plug made of acellular biomaterial: a new technique for the repair of gastric leak after Roux-en-Y gastric bypass

RACIONAL: A gastroplastia redutora à Capella, que combina técnicas restritiva e disabsortiva, é o procedimento bariátrico mais realizado no Brasil. Uma das complicações mais temidas desta operação é a fístula gastrocutânea que ocorre na linha de grampeamento vertical da neocâmara. O tratamento inicial consiste em drenagem adequada, suporte nutricional, bloqueio da produção de ácido e antibioticoterapia. Em 20 por cento a 30 por cento dos casos, a fístula tomará curso crônico. Nestes casos, vários tratamentos endoscópicos têm sido sugeridos. OBJETIVO: Descrever a técnica e os resultados do tratamento endoscópico das fístulas gastrocutâneas decorrentes de operações bariátricas através da aplicação de matriz acelular fibrogênica. MÉTODOS: Nesta série de casos, descrevem-se 25 pacientes com esta complicação tratados de maneira pioneira através da aplicação endoscópica de matriz acelular fibrogênica. O tempo entre o diagnóstico da fístula e a primeira sessão do tratamento endoscópico variou de 4 a 25 semanas, mediana: 7 semanas). RESULTADOS: Dos 25 pacientes, 20 (80 por cento) tiveram a fístula fechada pelo método. Seis deles com uma única sessão (30,0 por cento), 11 necessitaram de duas aplicações (55,0 por cento) e 3 pacientes, de uma terceira sessão (15,0 por cento) para a obliteração do trajeto fistuloso. Não houve complicações relacionadas ao procedimento. CONCLUSÃO: O uso de matriz fibrogênica para o tratamento endoscópico da fístula gástrica após operação de Capella é método seguro e eficaz, sendo sua principal limitação o número de sessões necessárias.

BACKGROUND: Roux-en-Y gastric bypass is one of the most commonly performed bariatric surgeries in Brazil. Gastric leaks are relatively uncommon and potentially dangerous complications. The initial management of gastric leaks consists in adequate drainage, nutritional support, antibiotics and acid suppression. In almost 30 percent of the cases the fistula will become chronic. AIM: A novel peroral endoscopic treatment of gastric leaks in Roux-en-Y gastric bypassed patients is presented. METHODS: An acellular biomaterial was endocopically placed in the fistulous orifice in order to promote healing and avoid surgery in 25 patients. The time between fistula diagnosis and endoscopic treatment varied from 4 to 25 weeks (median: 7 weeks). RESULTS: Endoscopic treatment was successful in 20 (80 percent) patients. Fistula closure was obtained after one, two and three sessions in 6 (30 percent), 11 (55 percent) and 3 (15 percent) patients, respectively. No procedure related complications were observed. CONCLUSION: Endoscopic repair of gastric leak after Roux-en-Y gastric bypass by using an acellular biomaterial is safe and effective. However two or three endoscopic sessions are usually needed.

Colangiografia endoscópica retrograda com o endoscópio de duplo balão em paciente submetido à gastrectomia total em Y de Roux / Endoscopic retrograde cholangiography with double-balloon endoscope in patient with a Roux-en-y total gastrectomy

A endoscopia de duplo-balão tornou-se impor»tante procedimento na avaliação endoscópica das afecções do intestino delgado. Sua capacidade de intubação profunda ampliou suas indicações para o acesso de órgãos cirurgicamente deriva»dos e com a anatomia alterada. Os autores rela»tam caso de paciente de 56 anos, submetido àgastrectomia total com reconstrução em "Y" de Roux por câncer gástrico que evoluiu com cole»docolitíase, em que foi realizada colangiografia endoscópica retrógrada com papilotomia e re»moção dos cálculos com o uso do enteroscópio de duplo-balão.

Gastrite hemorrágica: fatores descritivos em pacientes internados / Hemorrhagic gastritis: descriptive factors in institutionalized patients

Introdução: Gastrite hemorrágica é o sangramento decorrente de lesão aguda, de causas diversas, da mucosa gástrica. É uma importante causa de hemorragia digestiva alta cujo diagnóstico foi facilitado pelo desenvolvimento da endoscopia digestiva alta. De fato, pela sua freqüência e gravidade, constitui afecção que requer precisão diagnóstica para o pronto tratamento. Objetivo: Demonstrar as principais etiologias de gastrite hemorrágica aguda, apresentação endoscópica e opções disponibilizadas de tratamento. Métodos: Estudo retrospectivo de pacientes, atendidos no Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo com quadro de hemorragia digestiva alta, que ao exame endoscópico apresentaram diagnóstico de gastrite hemorrágica, sendo avaliados seus dados clínicos, aspectos endoscópicos e tratamento recebido. Resultados: Dos 62 pacientes estudados com diagnóstico endoscópico de gastrite hemorrágica, a principal queixa foi de melena em 32 (51,5%). A patologia foi responsável pela indicação de internação de 17 (27,4%) pacientes e apresentou diagnóstico endoscópico isolado em 26 (42,0%). O uso de medicação apresentou baixa incidência entre os pacientes; verificou-se que antibióticos e antiinflamatórios não hormonais foram os medicamentos com maiores taxas, em seis (9,6%) e três (4,1%) pacientes, respectivamente. Entre as patologias associadas à gastrite hemorrágica, a hepatopatia crônica foi a mais freqüente. Dezoito (29,0%) pacientes receberam infusão de concentrado de hemácias no tratamento. Ocorreram dois (3,22%) óbitos. Conclusão: A gastrite hemorrágica foi uma importante causa de sangramento digestivo alto neste estudo. Portanto, o diagnóstico correto e o tratamento precoce são essenciais na evolução desse grupo de pacientes.

Tratamento endoscópico da colangite associada à neoplasia pancreática e estenose infiltrativa antroduodenal: relato de caso / Endoscopy treatment of cholangitis associated with advanced pancreatic cancer and gastroduodenal infiltrating stenosis: case report

O carcinoma pancreático habitualmente é de diagnóstico tardio, sendo o tratamento endoscópico aplicado à intenção paliativa. Relata-se um caso de paciente feminino, 36 anos, apresentando tumor recidivado em cabeça de pâncreas após submeter-se à pancreatectomia caudal associada a esplenectomia, quimioterapia adjuvante e evolução tardia com quadro de estenose antroduodenal e de colédoco distal. Procedeu-se à passagem de prótese metálica auto-expansível na via biliar e através de estenose antroduodenal. A paciente evoluiu com melhora clínico-laboratorial e sobrevida de quatro meses

Divertículos duodenais: peculiaridades da CPER, incidência e afecções associadas / Duodenal diverticulum: peculiarities of the ERCP, incidence, and associated diseases

Introdução: Divertículos duodenais ocorrem em 1 a 20 por cento das duodenoscopias e carecterizam-se por saculações das camadas mucosa e muscular mucosa através da parede duodenal. Pacientes e métodos: No período de 1º de janeiro de 1998 a 1º de janeiro de 2001 foram estudadas retrospectivamente 1.578 colangiopancreatografias endoscópicas retrógradas (CPER) realizadas no Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do HC-FMUSP. Os laudos de CPER foram revisados mediante consulta do banco de dados do Serviço e preenchido protocolo com dados gerais, história, achados endoscópicos e colangiográficos, complicações e evolução. Resultados: O divertículo duodenal ocorreu em 108 pacientes (6,8 por cento). Dentre as indicações, a icterícia foi a mais comum (44,5 por cento). Em relação aos achados de colangiografia, a coledocolitíase ocorreu em 32 (29,6 por cento) pacientes. O insucesso da cateterização convencional ocorreu em nove (8,3 por cento) pacientes e, destes, a fistulopapilotomia obteve sucesso em seis (5,5 por cento). As complicações foram hemorragia (12,0 por cento) e perfuração retroduodenal (6,4 por cento). Conclusões: O divertículo peripapilar ocorre com maior frequência em pacientes idosos, acompanha-se de maior incidência de coledocolitíase e determina maior dificuldade técnica no acesso biliar