Enfermedad cardiovascular en la mujer: fisiopatología, presentación clínica, factores de riesgo, terapia hormonal y pruebas diagnósticas / Cardiovascular disease in women: pathophysiology, clinical manifestations, risk factors, hormone replacement and diagnostic evaluation

En las dèc)cadas pasadas la enfermedad cardiovascular fue considerada propia de los hombres, sin embargo hoy es la principal causa de muerte en la mujer. Su fisiopatología es diferente en ambos sexos, lo que ayuda a entender las distintas manifestaciones clínicas que tiene en hombres y mujeres. Si bien los factores de riesgo coronarios son muy importantes en la génesis, no explican todo el mecanismo patogèc)nico de la enfermedad isquèc)mica en la mujer, jugando un rol destacado las hormonas femeninas. El riesgo cardiovascular de la mujer está subvalorado en las tablas de estratificación derivadas de la función de Framingham, por lo que otras tèc)cnicas no invasivas son recomendadas para evaluar el riesgo y llegar al diagnóstico de cardiopatía isquèc)mica en la mujer. En este artículo se revisa la fisiopatología, cuadro clínico y el diagnóstico de la enfermedad cardiovascular en la mujer.

Cardiovascular disease in the past decades was considered a disease of men, but today it is the leading cause of death in women. Its pathophysiology is different in both sexes, which helps to understand the different clinical manifestation it has in men and women. While coronary risk factors are very important in the atherogenesis, they do not explain all the pathogenic mechanism of ischemic heart disease in women, playing a leading role the female hormones. The women cardiovascular risk is undervalued by the stratification risk score derived from the Framingham function, so other noninvasive techniques are recommended to assess the risk and make the diagnosis of ischemic heart disease in women. The aim of the study is to review and update on the pathophysiology, diagnosis and clinical picture of the cardiovascular disease in women.

Estrategias de prevencion y detección de factores de riesgo cardiovascular / Strategies for prevention and detection of cardiovascular risk factors

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en Chile y el mundo, es la tercera causa de invalidez en nuestro país, y contribuye significativamente al aumento del costo sanitario. La enfermedad ateroesclerótica habitualmente se desarrolla de forma silenciosa durante años, encontrándose muy avanzada cuando aparecen los primeros síntomas por lo que muchas intervenciones terapéuticas no alcanzan a aplicarse. La enfermedad cardiovascular tiene estrecha relación con el estilo de vida y con los llamados factores fisiológicos y bioquímicos de riesgo cardiovascular, cuya modificación es capaz de reducir la mortalidad y la morbilidad. Los objetivos de la prevención cardiovascular son reducir esta morbimortalidad de individuos con riesgo absoluto elevado, y asistir a los que tengan un riesgo absoluto bajo, para que lo mantengan. Los individuos con mayor riesgo cardiovascular se benefician más del manejo de los factores de riesgo. Para lograr cambios realmente efectivos, se necesita un mejor control de los factores de riesgo determinantes de la incidencia de la ateroesclerosis. Hasta la fecha, sigue siendo insuficiente el control de los factores de riesgo en los pacientes de alto riesgo y en aquellos con enfermedad coronaria establecida, sobre todo en cuanto a tabaquismo y presión arterial, lo que es especialmente relevante en pacientes diabéticos. Las prioridades en prevención son pacientes con enfermedad ateroesclerótica establecida, individuos asintomáticos con alto riesgo por tener múltiples factores de riesgo, con Diabetes mellitus, o con aumento significativo de uno o más factores de riesgo individuales, especialmente si se asocian a daño de órganos blanco, y en aquellos con antecedente familiar de enfermedad ateroesclerótica precoz en un familiar directo

Cardiovascular disease is the leading cause of death in Chile and the world, is the third leading cause of disability in our country, and contributes significantly to increased health costs. Atherosclerotic disease usually develops silently for years, and is well advanced when the first symptoms appear, so many therapeutic interventions are not enough to apply. Cardiovascular disease is closely related to lifestyle cardiovascular risk factors, their modification is able to reduce mortality and morbidity. The objectives of cardiovascular prevention are to reduce morbidity of individuals with absolute high risk, and assist those with an absolute low risk to maintain it. Individuals with higher cardiovascular risk, benefit most from management of risk factors. To achieve real effective change, it requires a better control of risk factors determinants of the incidence of atherosclerosis. To date, it remains insufficient control of risk factors in high-risk patients and those with coronary heart disease established, especially with regard to smoking and blood pressure, which is especially relevant in diabetic patients. Priorities in prevention are patients with established atherosclerotic disease, asymptomatic individuals with multiple risk factors, those with diabetes mellitus, or with significant increase of one or more individual risk factors, especially when is associated with damage in target organs, and those with family history of early atherosclerotic disease

Prevención primaria y secundaria de cardiopatía coronaria / Primary and secondary prevention of coronary cardiopathy

La prevención de enfermedad coronaria cada vez adquiere mayor relevancia por cuanto la enfermedad cardiovascular continúa siendo la principal causa de muerte en el mundo. Los factores de riesgo clásicos: tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes, sedentarismo y obesidad además de la edad y de los factores genéticos, explican sobre el 90 por ciento de los infartos en el mundo, tanto en hombres como mujeres. Se desconoce aún el mecanismo por el cual la reducción de los factores de riesgo disminuye los eventos isquémicos coronarios y muchos de los mecanismos que aceleran o gatillan la ateroesclerosis, pese a nuestros mejores esfuerzos y a los avances en esta materia, la enfermedad coronaria aún existe. Contamos con fuerte evidencia que en prevención secundaria además de la reducción de los factores de riesgo, la terapia farmacológica con antiplaquetarios, betabloqueadores, inhibidores de enzima convertidora y estatinas, reducen el riesgo en forma significativa de presentar un segundo evento.

The prevention of coronary heart disease is becoming more relevant as cardiovascular disease remains the leading cause of death worldwide. Classic risk factors: current smoking, hypertension, hypercholesterolemia, diabetes, sedentary lifestyle and obesity in addition to age and genetic factors explain about 90 percent of acute myocardial infarction in the world, in both men and women. It is not known yet the mechanism by which the reduction of risk factors reduces ischemic coronary events and many of the mechanisms that initiate or accelerate atherosclerosis. Despite our best efforts and progress in this area, the disease still exists. We have strong evidence that secondary prevention in addition to reducing risk factors, with antiplatelet drug therapy, beta blockers, converting enzyme inhibitors and statins reduce significantly the risk of presenting a second ischemic event.

Dislipidemia en la mujer diagnóstico, clasificación y manejo / Dyslipidemia in women diagnosis, classification and management

Las dislipidemias juegan un rol muy importante en la patogénesis de la enfermedad ateromatosa. La mujer en la post menopausia pierde la protección cardiovascular de los estrógenos y aumenta su riesgo cardiovascular. Las guías de manejo de dislipidemia no varían significativamente entre hombres y mujeres, sin embargo ellas habitualmente son tratadas en forma menos enérgica. El manejo debe basarse en el riesgo individual de cada mujer, con metas de colesterol LDL según las guías internacionalmente aceptadas, que corresponde a colesterol LDL menos de 100mg/dl en mujeres con enfermedad ateroesclerótica conocida o de alto riesgo. Los fibratos son drogas de elección en el manejo de las hipertrigliceridemias. Las estatinas han demostrado ser muy eficientes en reducir colesterol total, colesterol LDL y también, aunque en menor grado, en reducir triglicéridos y aumentar colesterol HDL. Están indicadas como primera línea en mujeres de alto riesgo, con enfermedad ateromatosa, o en prevención secundaria.

Dyslipidemias play an important role in the pathogenesís of atherosclerotic disease. Post-menopausal women lose the cardiovascular protection of estrogens and in crease their cardiovascular risk. Guidelines for the management of dyslipidemia not vary significantly among men and women, but women usually are treated in a less stregth way The treatment in women must be based cardiovascular risk, reaching goals of LDL cholsterol according to international accepted guidelines, which include LDL cholesterol less than 100mg/dl in women with cardiovascular high risk or known atherosclerotic disease. Fibrates are first line drugs in management of hypertriglyceridemia. Statins have proved to be very effective in reducing total cholesterol, LDL cholesterol and also, although in a few extent, to reduce triglycerides and increase HDL cholestero!. These are the drugs of choice in women at high risk, with atherosclerotic disease or secondary prevention due to their benefit cardiovascular disease.

Enfermedad cardiovascular en la mujer y su relación con la menopausia / Cardiovascular disease in women and its relationship with menopause

La cardiopatía coronaria en la mujer es diferente de la del hombre, y es su principal causa de muerte tanto en Chile como en el mundo. La insuficiencia hormonal, propia de la menopausia se asocia a aumento del riesgo cardiovascular; sin embargo, la terapia de reemplazo hormonal (TRH) con estrógenoslprogestágenos vía oral, no ha demostrado reducir este riesgo. Los estudios WHI y HERS descartaron el efecto cardioprotector de estrógenos conjugados y medroxiprogesterona, que habían insinuado estudios observacionales previos, no obstante, el estudio WHI, adolece de limitaciones metodológicas que hacen discutibles algunos resultados. Nuevas evidencias en TRH sugieren que la vía de administración, el momento de inicio y el estado arterial previo de la mujer postmenopáusicas, influyen sustancialmente en el efecto cardiovascular de los estrógenos de sustitución. En mujeres con menopausia de reciente inicio y vasos arteriales sanos, podría existir efecto benéfico de estrógenos. Hoy en mujeres postmenopáusicas no se recomienda la TRH como estrategia de prevención cardiovascular en mujeres sanas o con enfermedad ateroesclerótica conocida.

Coronary heart disease in women is different tha Menopause is associated with increased cardiovascular risk however; hormone replacement therapy (HRT) with estrogen/progestin, did not reduce this risk. Despite biologically plausible mechanisms for cardiac protection and compelling evidence from observational studies suggesting that menopausal hormone therapy confers cardiovascular benefit, results of well-designed and conducted randomized clinical trials in healthy women and in women with established coronary heart disease displayed that menopausal hormone therapy failed to prevent clinical cardiovascular events and even was associated with harms. New studies in HRT suggest that factors like route of administration, time of beginning and blood vessels disease state are important to determinate HRT outcomes in cardiovascular prevention. In women with recent onset of menopause and healthy arterial blood vessels, estrogens could produce beneficial cardiovascular effects. Today, HRT is not recommended as a cardiovascular prevention strategy in postmenopausal women.

Síndrome metabólico y riesgo cardiovascular / Metabolic syndrome and cardiovascular risk

El Síndrome Metabólico (SM) es un conjunto de trastornos metabólicos, que se presentan en forma simultánea en un mismo individuo, teniendo como base la resistencia a la insulina. Su trascendencia principal radica en que permite identificar individuos con mayor riesgo, en los cuales existe aumento de prevalencia de Diabetes y de enfermedades cardiovasculares, causantes de alta morbimortalidad. De acuerdo a los criterios diagnósticos, se consideran seis componentes: Obesidad abdominal; Dislipidemia aterogénica con aumento de Triglicéridos, presencia de C-LDL pequeño y denso y disminución de C-HDL; Hipertensión Arterial; resistencia a la Insulina con Intolerancia a la Glucosa o Diabetes; estado proinflamatorio, con elevación de citoquinas proinflamatorias y proteína C reativa, y estado protrombótico, con aumento del fibrinógeno y del PAI-1.Existen varios criterios para el diagnóstico del SM, el que propuso la OMS en 1999; el acordado por el panel de expertos del ATP III del NCEP en el 2001. Un tercer criterio lo aporta el Consenso 2004 de la Federación Internacional de Diabetes (lDF). Su tratamiento incluye el manejo integral de todos sus componentes.

The Metabolic Syndrome (MS) is a set of metabolics problems that present in a simultaneous way in the same individual, having as a basic sign the insulin resistance. Its importance is beca use this condition, increase the prevalence of cardiovascular diseases, causing high morbimortality. According with the diagnostic criterion, there are six components: Abdominal obesity; Atherogenic Dyslipidemia, with in crease of triglycerides, presence of sma/l and dense LDL -c, and decrease of HDL-C; Arterial Hypertension ; Insulin resistance with Glucose intolerance or Diabetes; Proinflammatory state, with elevation of proinflammatories cytokines, C protein, and prothrombotic condition, with in crease of fibrinogen and 1-PAI. In 1999 the OMS propose several diagnostic criterions, been agreed by the experts panel of TPA III of NCEP ( National Colesterol Education Program) in 2001. A third criterion is given by the 2004 Consenssus of the International Diabetes Federation (lDF). The MS treatment includes an integral managment of its components.

Salud cardiovascular en la mujer / Cardiovascular disease in women

La enfermedad cardiovascular (ECV) de la mujer es una entidad que sólo en los últimos años ha tomado importancia, por cuanto hasta hace algún tiempo atrás se le consideraba como una enfermedad propia de los hombres. Hoy día sabemos que muchas mujeres mueren diariamente en el mundo por esta causa, otro número de ellas están afectas a las ECV y que otras tantas están en riesgo de enfermar. Los factores de riesgo cardiovascular clásicos siguen siendo muy relevantes en la génesis y pronóstico de la enfermedad coronaria en la mujer, teniendo un perfil de presentación y de riesgo diferente al de los hombres. Así mismo, los síntomas del síndrome coronario agudo en la mujer son diferentes a los de los hombres, y los exámenes diagnósticos habituales son de menor rendimiento en la mujer. Hoy se exploran nuevas técnicas diagnósticas y nuevos acercamientos terapéuticos en la mujer, para disminuir el progresivo aumento de la ECV femenino en el mundo.

Valor del autoreporte como método para estimar la prevalencia de factores de riesgo en prevención primaria: resultados del proyecto RICAR / Accuracy of the self report method for establishing the prevalence of cardiovascular risk factors in healthy adults: results of the RICAR project

Antecedentes: El autoreporte se ha utilizado frecuentemente como método para estudiar la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), por lo que es crucial conocer su grado de certeza. Objetivos: Determinar en una población de adultos aparentemente sanos la validez del autoreporte como método paraestimar la prevalencia de hipertensión arterial, hipercolesterolemia e hiperglicemia, comparando estos resultados con los obtenidos a través de la medición objetiva de estos parámetros. Método: En el proyecto RICAR, un total de 12.190 adultos sanos (6.320 mujeres, 5.870 hombres, edad 47,6 +/- 12 años) respondieron un cuestionario acerca de su presión arterial sistólica y diastólica (PAS, PAD), colesterol total (CT) y glicemia(GL). Conocían su PA 2.430, su CT 1.163 y su GL 1.556 personas. A ellos se les preguntó si los valores que estaban reportando eran normales o anormales, y se compararon estas apreciaciones con mediciones objetivas de estos parámetros. Resultados: Un 18,2 por ciento y un 15,6 por ciento refirió incorrectamente su PAS y su PAD como normales, mientras que el error fue de 44,9 por ciento y 15,8 por ciento respecto de CT y GL, respectivamente. Las mujeres tuvieron autoreportes de valores normales significativamente más precisos que los hombres para PAS, PAD y GL: 84,3 vs 77,6 por ciento, 88,7 vs 77 por ciento y 97,5 vs 94 por ciento respectivamente (p<0,0001), a pesar de tener un nivel educacional inferior a los hombres. El VP Positivo para el reporte de valores anormales de la PAS, PAD, CT y GL fue 54.3 por ciento, 46.7 por ciento, 75.1 por ciento y 41.8 por ciento respectivamente. El VP Negativo de los mismos parámetros fue 81.7 por ciento, 84.4 por ciento, 55.1 por ciento y 96.4 por ciento, respectivamente. La prevalencia verdadera versus la aparente en hipertensión sistólica fue de 30 vs 32,6 por ciento, hipertensión diastólica de 25,7 vs 32,6 por ciento y GL elevada de 10 vs 16,7 por ciento (índice de Kappa < 0.6)...

Background: Accuracy and validity of self reported data is a crucial aspect as massive populations´ surveys had become a common method of establishing population’s cardiovascular risk factors (CVRF) prevalence. Objective: To determine in a healthy adult population the accuracy of their self reported normal or abnormal values of Blood Pressure (BP), Total Cholesterol (TC) and Blood Sugar (BS), compared with clinical findings. Methods: A questionnaire about their own BP, TC and BS was answered by 12,190 healthy adults from the RICAR Project, (6320 women and 5870 men, mean age 47.6 +/- 12 y). Those who knew their parameters (BP n= 2,430, TC n= 1,163 and BS n = 1,556) were asked if they had normal or abnormal values. Using standardized methods we measured Systolic (SBP) and Diastolic Blood Pressure (DBP), Total Cholesterol and Blood Sugar (BS) and compare the referred data of normality/abnormality with clinical findings. Results: SBP and DBP were respectively uncorrectly reported as normal in 18,2 percent and 15,6 percent of the population. For TCand BS the mistaken reported normal values were 44,9 percent y 15,8 percent respectively. Women had significant more accurate selfreported normal values than men for SBP, DBP and BS: 84,3 vs 77,6 percent; 88,7 vs 77 percent y 97,5 vs 94 percent respectively (p<0,0001), eventhough they had a significant less educational level than men. Positive PV for abnormal SBP, DBP, TC and BS were 54.3 percent, 46.7 percent, 75.1 percent and 41.8 percent respectively. Negative PV for the same parameters were 81.7 percent, 84.4 percent, 55.1 percent and 96.4 percent respectively. True versus apparent prevalences evidenced differences with an overestimation of systolic hipertension 30 vs 32,6 percent, diastolic hipertension 25,7 vs 32,6 percent and high BS 10 vs 16,7 percent. Kappa index was low between these methods...

Prevensión cardiovascular y actitud de cambio frente a los factores de riesgo: un análisis crítico del estado actual / Cardiovascular prevention and attitude of people towards behavior changes: state of the art

In recent years the main focus of cardiovascular prevention has been to identify people without clinical evidence of coronary disease, but with a high risk of developing a clinical event. Long term follow up studies show that a young person with a high "Relative Risk" of presenting a cardiovascular event becomes an adult with a high "Absolute Risk" of suffering it. The aim of primary prevention is to avoid the appearance of cardiovascular diseases, delaying the development of atherosclerosis and its consequences. In this scenario, the first step is to increase awareness among healthy people of their own cardiovascular risk, enhancing their knowledge of their risk parameter values and generating a correct perception of the risk burden that those values mean. Literature review reveals that significant percentages of healthy individuals are unaware of their own values of blood pressure, total cholesterol and blood glucose. Furthermore, people aware of having abnormal parameters have low treatment compliance rates or evidence inconsistency between knowledge and behavior. This paper reviews educational strategies and other factors that influence this knowledge-behavior gap, such as the stages of behavior changes of the Prochaska and Diclemente Model. Evidence has shown that knowledge about cardiovascular risk factors is not enough to influence behavior and that the degree of preparation of people towards behavior changes is a strong predictor of the success of educational and counseling interventions. Local Chilean data from the RICAR project also shows that the profile of behavior change is different for each modifiable cardiovascular risk factor.

Epidemiología de la hipertensión arterial en Chile / Epidemiology of the arterial hypertension in Chile

Se hace un análisis breve de la historia de la hipertensión, abarcando aspectos de diagnóstico y valores de la presión arterial considerados como normales a través de los años. Se revisan conceptos de salud pública, demostrando cómo en Chile y en el mundo las patologías asociadas a la hipertensión cobran cada vez más importancia, y si no hacemos cambios estratégicos respecto a prevención de los factores de riesgo como obesidad, alcoholismo, tabaquismo, sedentarismo, alta ingesta de sal, y si no realizamos esfuerzos para hacer un tratamiento precoz y oportuno, tendremos cada vez más complicaciones relacionadas con el aumento de la presión arterial, sobre todo las cardiovasculares, principal causa de muerte en Chile y el mundo. Finalmente, se entregan datos y cifras de las últimas encuestas (ENS y RICAR) relacionadas con la hipertensión y factores de riesgos asociados.

Hipertensión arterial: factores predisponentes y su asociación con otros factores de riesgo / Arterial hypertension: predisposing factors and their association with other risk factors

La hipertensión arterial es una condición predisponente a enfermedad coronaria, accidentes vasculares cerebrales, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y otras condiciones mórbidas. Los factores predisponentes más importantes son la edad, raza, hábitos, factores alimentarios y psicosociales, peso al nacer, uso de algunos fármacos, ingesta de sal y antecedentes genéticos. Los factores de riesgo clásicos cardiovasculares, que con mayor frecuencia se asocian a hipertensión arterial, y que causan mayores complicaciones son la dislipidemia, la diabetes mellitus y el tabaquismo. La prevalencia y asociación de estos factores es más frecuente en individuos hipertensos que normotensos y ella aumenta en forma muy significativa el riesgo cardiovascular.

Efectos de diltiazem sobre la respuesta adrenérgica y presora en hipertensos, durante el esfuerzo / Diltiazem effects in adrenergic answer of hipertensive patients during effort

El aumento de la actividad adrenérgica contribuye al desarrollo de la Hipertensión Arterial esencial (HTA). La modulación de los niveles plasmáticos de noradrenalina (NAD) durante el esfuerzo submáximo podría ser beneficiosa en la HTA. Hemos evaluado la respuesta presora y adrenérgica de 18 pacientes con HTA leve tratados con Diltiazem o Placebo por un período de 12 semanas, con un protocolo randomizado, cruzado y doble ciego. Se monitorizó la presión arterial (PA) y los niveles plasmáticos de NAD en reposo y durante un esfuerzo submáximo. No se observó diferencia significativa en la frecuencia cardíaca durante los períodos analizados (basal, placebo, diltiazem). Durante la terapia con diltiazem los pacientes normalizaron su presión arterial de reposo, también se observó una disminución de la presión sistólica y diastólica durante el esfuerzo submáximo. La terapia con diltiazem no impidió un incremento significativo de los niveles de NAD durante el esfuerzo leve. Esta respuesta adrenérgica exagerada podría ser deletérea a largo plazo para el sistema cardiovascular de sujetos con HTA

Trombólisis sistémica precoz en el infarto agudo del miocardio: resultados clínicos y angiográficos / Systemic early thrombolysis during myocardial infarction: clinical and angiographic results

Systemic thrombolysis is an effective therapy for acute myocardial infarction, since it restores coronary flow and contributes to preserve left ventricular function. We analyzeour experience with intravenous thrombolytic therapy in 45 cases with acute myocardialinfarction treated within 6 hours of onset of symptoms. 28 patients had anterior and 17 inferior myocardial infarction. We treated 38 patients with streptokinase 1 to 1,5 million units infused during a during a 30 to 60 minute period and 7 patients with tissue plasminogen activator factor, 100 mg infused during 2 hours. Regression of chest pain and ST segment elevation and early CPK peaking (< 4 hours) were utilized as criteria for reperfusion. Accordingly 20 patients (64%) met these criteria. Coronary angiogram ws performed within 7 days in 38 patients. It disclosed a patent coronary artery in the infarcted area in 28 cases (74%). Transient hypotension with thrombolytic therapy was observed in 17 patients (38%) and bleeding complications in 3 cases (7%). Two patients (4%) died early after therapeutic failure. In summary we have confirmed that intravenous thrombolytic therapy is safe and effective in the early period of myocardial infarction and that is associated with a high incidence of clinical and angiographic reperfusion