Apendicitis aguda: influencia de la demora diagnóstica en los resultados / Acute appendicitis: true morbimortality by diagnoses and treatment delayed

Antecedentes: La apendicitis aguda es una entidad frecuentemente considerada como banal y de fácil tratamiento. Sin embargo, aunque excepcionalmente, continúa siendo causa de mortalidad y complicaciones graves. Objetivos: Evaluar la verdadera morbimortalidad de la apendicitis aguda en un hospital público, y analizar las causas relacionadas a estas muertes, con especial énfasis en la demora diagnóstica y terapéutica, y en relación a ello, el estado anátomo-patológico del apéndice en el momento de la indicación quirúrgica. Material y Método: El presente análisis se efectuó sobre 305 pacientes operados consecutivamente entre 1995 y 2001, que incluyó 130 mujeres y 175 hombres, con una edad promedio de 30 años. Resultados: De los 113 pacientes que sufrieron complicaciones de cualquier grado, 95 (84 por ciento) tenían una apendicitis complicada con gangrena, perforación o peritonitis (GPP). Los pacientes con menos de 48 horas de evolución tuvieron menos complicaciones sin mortalidad y los de más de 48 horas tuvieron una mortalidad de 2,4 por ciento. Hubo 125 pacientes que tuvieron por lo menos una consulta médica que no fue diagnóstica y que no indicó la terapéutica quirúrgica. Asimismo, este grupo presentó un número significativamente mayor de complicaciones y una estadía hospitalaria más prolongada. Además, el total de la mortalidad se produjo en este grupo. Conclusiones: La apendicitis aguda puede ser una enfermedad grave, con una morbilidad del 37 por ciento, y una mortalidad del 1 por ciento. Más de la mitad de los pacientes se operan con una apendicitis complicada, y existe una relación directa entre el tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y el estado evolutivo de la morbimortalidad. El principal factor en la demora en el tratamiento quirúrgico es la falta de un diagnóstico acertado en la consulta inicial. Contrariamente a lo supuesto, esta población tiene un acceso relativamente fluido a la atención médica, pero ésta es de mala calidad

Síndrome de Ogilvie. Aspectos diagnósticos y terapéuticos en controversia / Ogilvie's syndrome. Diagnostic and therapeutic aspects in controversy

Antecedentes: El síndrome de Ogilvie es la dilatación aguda o subaguda del colon con predominio de los sectores derecho y transverso, síntomas de moderada magnitud y corta duración, resolución espontánea y causa funcional. Varios cuadros clínicos se asocian a esta enfermedad. Características del estudio: Observacional, descriptivo, retrospectivo. Objetivos: Cuantificar la incidencia de esta patología, analizar los factores asociados, el tratamiento realizado, los resultados obtenidos y discutir aspectos en controversia. Pacientes y método: Entre enero de 1998 y diciembre de 2004 fueron internadas en el Departamento Quirúrgico de la Clínica Modelo de Lanús 275 oclusiones colónicas. En 21 casos (7,64 por ciento) no se halló causa obstructiva demostrable. Todos los pacientes recibieron tratamiento médico: reposo digestivo, sonda nasogástrica, plan de hidratación parenteral y el tratamiento de las enfermedades concomitantes. En todos los casos se intentó la descompresión endoscópica del colon por rectosigmoideoscopía o por colonoscopía cuando fracasó el tratamiento conservador. Resultados: Fue más frecuente en hombres (16/21) que en mujeres (5/21). La media etárea fue de 45 años con un rango entre 21 y 91. En 15 pacientes (71,4 por ciento) hubo respuesta favorable con medidas conservadoras y seis fueron operados (28,5 por ciento). Por falta de respuesta al tratamiento médico en 4 casos y 2 por síntomas peritoneales al ingreso. Las cirugías realizadas fueron: colostomía transversa sobre varilla en 4 casos y dos cecostomías sobre sonda. Las complicaciones en los operados fueron leves. La mortalidad global fue del 14,2 por ciento (3/21) y el deceso se debió a complicaciones de las enfermedades concomitantes y no del procedimiento quirúrgico. Conclusiones: Es una patología frecuente y subdiagnosticada, en instituciones de atención polivalente es más frecuente en hombres en edad avanzada de la vida, la velocidad de dilatación cecal es más importante que su diámetro, la endoscopia sigue siendo el paso obligatorio cuando falla el tratamiento médico. La cirugía debe adaptarse a las condiciones locales y generales del paciente.

Fecaloma. Tratamiento de las complicaciones agudas / Fecaloma. Treatment of the acute complications

Antecedentes: Se define como fecaloma o bolo fecal, a la acumulación de materia fecal en el recto y/o colon sigmoides, de un volumen y consistencia tal que hacen imposible su eliminación por medios naturales. Objetivos: Describir las características clínicas de esta población, cuantificar su frecuencia como causa de oclusión colónica, ponderar la relación entre el tiempo de evolución y la presencia de patología colónica asociada con la necesidad de tratamiento quirúrgico, y evaluar morbimortalidad de la serie. Diseño: Observacional, descriptivo, retrospectivo. Material y método: Entre enero de 1998 y diciembre de 2004 fueron internados en la Clínica Modelo de Lanús, 19 pacientes con una complicación derivada de un fecaloma. En 18 (94,7 por ciento) el cuadro fue de oclusión intestinal, y en el restante se trató de un abdomen agudo peritoneal por una úlcera estercorácea. Resultados: La edad promedio fue de 73,5 ± 13,9 años, y en relación al sexo, hubo 11 mujeres (57,8 por ciento) y 8 hombres (42,2 por ciento). De los 18 pacientes con cuadros oclusivos, en 13 se resolvió e1 mismo sin necesidad de tratamiento quirúrgico. En los 5 restantes, al igual que en el paciente que se presentó con una úlcera estercorácea, se debió recurrir a la cirugía. En la oclusión, el tiempo de evolución, fue de 5,6 días en los casos operados, y de 4,3 en los no operados (p = 0,48125). Los 3 casos con megacolon debieron ser operados, mientras que esto fue necesario en sólo el 13,3 por ciento de los enfermos sin megacolon (p = 0,014). La morbilidad fue del 31.5 por ciento y la mortalidad global fue del 15.7 por ciento, aunque sólo un óbito ocurrió como consecuencia directa del fecaloma (5,2 por ciento). Conclusiones: El fecaloma es una entidad frecuente como causa de obstrucción colónica, las medidas conservadoras resuelven la mayoría de los casos. No se observó una diferencia significativa entre el tiempo de evolución del cuadro obstructivo y el resultado del tratamiento médico. Si fue significativa la necesidad de operar a los pacientes que presentan patología colónica asociada con respecto a aquellos que no la tienen. La morbimortalidad es elevada y está relacionada con las enfermedades concomitantes.

Cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal / Strange bodies in the gastrointestinal tract

Antecedentes: La conducta terapéutica ante la presencia de un cuerpo extraño (CE) en el tracto gastrointestinal (TGI) incluye su extracción por medios endoscópicos, la observación y la cirugía. En la actualidad la remoción endoscópica constituye la primera opción de tratamiento, y conjuntamente con la expectación permite resolver la mayoría de los casos. Objetivos: Presentar la experiencia en ésta patología de un Servicio de Cirugía General correspondiente a un Hospital General de Agudos, pero que contiene en su área de influencia una Unidad carcelaria y dos hospitales neuropsiquiátricos, con el fin de analizar las características clínicas, complicaciones y su manejo. Diseño: Descriptivo, observacional, retrospectivo. Material y métodos: Se han recopilado en forma retrospectiva 60 casos de pacientes adultos con CE en el TGI. De ellos, 53 pacientes eran hombres (88,3 por ciento) y 7 mujeres (11,7 por ciento). La edad osciló entre 18 y 65 años, con un promedio de 37,2 años. No se han incluído en ésta serie los pacientes tratados en forma ambulatoria por el Servicio de Endoscopía Digestiva. La presencia de CE en el TGI se debió en 24 casos a la introducción del objeto por el ano, en su gran mayoría con fines autoeróticos, y en 36 casos a su ingesta. En 10 de ellos los objetos fueron ingeridos en forma accidental, y en los 26 restantes en forma intencional. Resultados: En el grupo de introducción del CE por ano la edad promedio fue de 42 años, y la relación hombres/mujeres fue 23/1. La consulta fue tardía y 11 de los 24 casos debieron ser operados (46 por ciento). Hubo 2 complicaciones (18 por ciento), sin mortalidad. Los pacientes que ingirieron los CE en forma accidental tuvieron una edad media de 65,2 años, con una relación hombre/mujer de 1/1. Consultaron en forma tardía, debiendo operarse 9 casos (90 por ciento. No hubo morbimortalidad en éste grupo. En el grupo de pacientes que consultaron por ingesta intencional, la edad promedio fue de 30,5 años, y la relación hombre/mujer 25/1. Consultaron en forma inmediata y la conducta expectante fue exitosa en 6 enfermos con CE menores a 8 cm. En los 20 restantes (77 por ciento) se efectuó el tratamiento quirúrgico, con 2 complicaciones (7,6 por ciento), sin mortalidad...

Defectos parietales como complicación de la cirugía colorrectal: tratamiento y profilaxis / Abdominal walls defects as complications of colorectal surgery: treatment and prophylaxis

Antecedentes: La cirugía colorrectal está gravada por una importante cantidad de complicaciones que, en grado variable, modifican la evolución de los pacientes sometidos a este tipo de operaciones. Objetivo: Analizar los aspectos relacionados con el tratamiento y la prevención de estas complicaciones. Material y método: Conforman esta presentación 14 fallas agudas de la herida operatoria con evisceración y 52 eventraciones, de estos, 7 pacientes presentaban colostomía. Todos recibieron antibioticoterapia preoperatoria y a los que presentaban colostomias se les realizó limpieza mecánica del colon. Resultados: Las fallas agudas de la herida operatoria con evisceración se produjeron todas durante la 1er. semana del posoperatorio. Los factores predisponentes más frecuentemente hallados fueron la edad, incisiones verticales, operaciones de urgencia, sexo masculino, neoplasias, inmunosupresión, infección de la herida, desnutrición y obesidad. Se realizó el cierre parcial anatómico en 4 casos (28,7 por ciento), sutura monoplano capitonada en ocho (57,1 por ciento), y utilizando la modalidad del abdomen abierto y contenido en los dos restantes (14,3 por ciento). La morbilidad fue del 57 por ciento y la mortalidad del 14,3 por ciento. La plástica de las eventraciones se efectuó de forma anatómica en 46 casos (88,4 por ciento). Se asoció en ocho pacientes a incisiones de descarga (15,3 por ciento) y en doce a la colocación de una malla de polipropileno como refuerzo parietal (23 por ciento). En los seis restantes fue necesario colocar una malla como sustitutivo parietal (11,5 por ciento). Se cambió el sitio del ostoma en dos casos y se reconstruyó el transito intestinal en tres. La morbilidad fue del 26,9 por ciento. Conclusiones: La causa de estas complicaciones es el desgarro de la sutura a nivel fascial, producto de la asociación de factores predisponentes y el aumento de la presión intraabdominal. En la evisceración la única alternativa es el tratamiento quirúrgico inmediato. En las eventraciones para el cierre de la brecha aponeurótica se prefiere el cierre anatómico. Para aquellos casos en que sea necesario reemplazar tejidos perdidos, reforzar aquellos debilitados o de mala calidad, se recomienda la colocación de mallas protésicas, de preferencia irreabsorbibles (polipropileno) y en ubicación preperitoneal o retroaponeurótica.

Isquemia colónica grave: factores pronósticos y tratamiento / Grave colonic ischemia: prognostic factors and treatment

Antecedentes: Si bien la isquemia intestinal aguda representa sólo el 0,9 por ciento de los casos hospitalizados por abdomen agudo, su alta morbimortalidad convierte a esta afección en un verdadero desafío para internistas y cirujanos. Objetivos: Evaluar en forma retrospectiva nuestra casuística, analizando los principales aspectos referidos al diagnóstico, los factores predisponentes con su eventual injerencia pronóstica y el tratamiento realizado. Material y métodos: Se presentan 22 casos de isquemia colónica aguda, operados en el Servicio de Cirugía General y Coloproctología de la Clínica Modelo de Lanús entre Enero de 1995 y Diciembre de 2000. Se analizaron los factores predisponentes y la extensión de la isquemia hallada en la cirugía, como posibles factores predictivos de mortalidad. Resultados: La edad promedio fue de 78 años con un rango entre 70 y 86. La causa de la isquemia fue en diecinueve de los 22 casos atribuida a hipoflujo y en tres ocasiones a la cirugía aórtica de urgencia. El hallazgo operatorio en 8 pacientes fue isquemia total del colon (36,4 por ciento) y en 14 segmentaria (63,6 por ciento). Sólo la extensión de la necrosis presentó tendencia a la significación estadística como factor predictivo de mortalidad (p=0.192). La morbilidad fue del 72.7 por ciento y la mortalidad alcanzó el 63.6 por ciento (14 casos) como consecuencia de falla múltiple de órganos y sistemas por sepsis no controlada. Conclusiones: Se puede afirmar que el advenimiento de métodos de estudio más complejos no ha modificado la evolución natural de las isquemias colónicas graves, disminuir su alta morbimortalidad aún depende del conocimiento y la sagacidad médica.

Conducta en las eventraciones paracolostómicas / Management of paracolostomic hernias

Antecedentes: A pesar de los avances ocurridos en los últimos años las colostomías terminales definitivas siguen siendo una necesidad, la eventración paracolostómica es la complicación parietal más frecuente que ocurre en el post operatorio alejado, oscilando su incidencia entre el 2 y el 39 por ciento, según las series consultadas. Objetivos: Realizar un análisis retrospectivo de nuestra casuística, cotejar la incidencia de esta complicación, discutir las tácticas propuestas en la literatura, evaluar el tratamiento instituído y analizar nuestros resultados. Material y método: Se presentan 15 pacientes con eventración paracolostómica sobre un total de 192 portadores de colostomías terminales (7,8 por ciento). Recibieron tratamiento quirúrgico 10, de los cuales 2 fueron intervenidos de urgencia. Resultados: El ostoma fue cambiado de lugar en 3 casos y en otros 2 se utilizó malla de polipropileno como refuerzo parietal. Se pudo evaluar el 66 por ciento de la población estudiada con una media de seguimiento de 40 meses. Las complicaciones fueron dos hematomas, tres infecciones del sitio operatorio y dos recidivas. No se registró mortalidad. Conclusiones: Las eventraciones paracolostómicas tienen tantas presentaciones como pacientes que las padecen, por lo que la elección de su tratamiento surge de la correcta evaluación de cada caso y no de principios dogmáticos.

Intususcepción intestinal del adulto / Adult's intestinal intususcepotion

Antecedentes: A diferencia de lo que sucede en el niño, la intususcepción intestinal del adulto es una patología de baja frecuencia y que obedece generalmente a una causa demostrable. Objetivos: Analizar las características clínicas, diagnósticas y terapéuticas de una entidad poco frecuente. Diseño: Descriptivo, observacional, retrospectivo. Material y método: Se presentan 14 casos de intususcepción intestinal tratados en el Hospital J. M. Penna de Buenos Aires y la Clínica Modelo de Lanús durante los últimos 10 años. Resultados: Seis pacientes pertenecieron al sexo masculino y ocho al femenino. El motivo de consulta fue un cuadro oclusivo completo en 8 casos (57 por ciento), episodios suboclusivos en 4 (29 por ciento), y abdomen agudo peritoneal en los 2 restantes (14 por ciento). Los cuadros oclusivos y peritoníticos fueron resueltos en la urgencia y el resto en forma electiva. El hallazgo intraoperatorio fue de invaginación ileocólica en 8 casos, ileoileal en 4 y colocólica en 2. En ningún caso se efectuó el diagnóstico preoperatorio de invaginación intestinal. Las operaciones efectuadas fueron 8 hemicolectomías derechas, 4 enterectomías parciales y 2 operaciones tipo Hartmann. La evolución fue favorable en todos los casos. Conclusiones: La intususcepción intestinal es de rara presentación en el adulto, y habitualmente lo hace como un abdomen agudo obstructivo. La radiología contrastada es el método clásico para su diagnóstico preoperatorio. En cuanto a su tratamiento, no debe demorarse la indicación de laparotomía dada la etiología mayoritariamente secundaria de ésta entidad

Hernia inguinal: estudio comparativo de tres técnicas quirúrgicas / Inguinal hernia: comparative study of 3 surgical techniques

Antecedentes: El uso de material protésico y la cirugía laparoscópica con sus diversas variantes, ha incrementado las opciones para el tratamiento quiúrgico de ésta frecuente patología. Objetivo: Comparar la evolución de 120 pacientes tratados por hernia de la ingle con 3 diferentes plásticas de refuerzo de la pared posterior del trayecto inguinal, con el fin de detectar diferencias con relación al dolor postoperatorio, morbilidad, y período de recuperación. Lugar de aplicación: Servicio de cirugía de Clínica Privada. Diseño: Estudio experimental, comparativo, prospectivo y randomizado. Material y método: Se estudiaron 3 grupos de 40 enfermos: el grupo I se integró con pacientes operados mediante la plástica anatómica de Warren, el grupo II incluyó a los enfermos a los que se les efectuó la plástica de Mc Vay, y el grupo III a los tratados mediante la plástica de Lichtenstein, con prótesis de polipropileno. Se estudiaron las siguientes variables: el dolor postoperatorio, la cantidad de analgésicos consumidos, la morbilidad, el tiempo de internación y el tiempo en regresar a las actividades habituales. Resultados: No hubo diferencias en la incidencia de complicaciones ni el tiempo de internación. Se hallaron diferencias significativas entre el grupo I (Warren) y el II (Mc Vay) en cuanto al dolor (34 para el grupo I y 44 en el II, p=0,000), la demanada de analgésicos (2,4 y 3 comprimidos respectivamente, p=0,013), y el tiempo de reincorporación (21,1 días en el grupo I y 42,4 en el II, p=0,000). También hubo diferencias entre el grupo II (Mc Vay) y el III (Lichtenstein) con relación al dolor (44,2 en el grupo II y 34 en el III, p=0,003), la demanda de analgésicos (3 comprimidos en el grupo II y 2,2 en el III, p=0,000), y el tiempo de reincorporación (23 y 42,4 días respectivamente, p=0,000). Conclusiones: Se concluye que la plástica de Mc Vay produce un mayor dolor postoperatorio y retardo en la reincorporación a las tareas habituales, por lo que debería reservarse a aquellos casos con gran destrucción de la pared, y ante la imposibilidad de colocar una prótesis. La técnica de Warren permite obtener resultados inmediatos similares a los logrados con la plástica de Lichtenstein, por lo cual aparece como una excelente opción, dado que evita la colocación de un material protésico, con el consiguiente incremento en los costos

Ectasias vasculares del colon / Vascular ectasias of the colon

Antecedentes: Las ectasias vasculares del colon siguen siendo una patología controvertida y de difícil resolución por el especialista. Su gradual aumento obliga a normatizar conductas para su mejor diagnóstico y tratamiento. Objetivos: analizar en forma retrospectiva nuestros resultados en el diagnóstico y tratamiento de esta patología, y unificar criterios y conductas para evitar de esta forma confusiones y poder sacar conclusiones válidas en el futuro. Diseño: Observacional retrospectivo. Material y Métodos: Entre enero de 1987 y diciembre de 1998 fueron tratados en la Clínica Modelo de Lanús 25 pacientes portadores de ectasias vasculares del colon, todos los pacientes fueron sometidos a un mismo protocolo diagnóstico y terapéutico que incluyó a la arteriografía como principal método de estudio. Resultados: El tratamiento definitivo fue, conservador en 10 pacientes (40 por ciento), realizándose procedimientos intervencionistas en el 60 por ciento restante, 5 con goteo intraarterial de vasoconstrictores, y diez procedimientos quirúrgicos. La morbilidad de este grupo fue del 20 por ciento y la mortalidad nula. Conclusiones: Concluimos que la denominación de esta entidad debe ser ectasias vasculares, que su fisiopatología es adquirida y su forma de presentación es el sangrado digestivo bajo. El mejor estudio diagnóstico sigue siendo la arteriografía y que el tratamiento debe ser conservador una vez superado el episodio agudo.

Tratamiento de la hernia hiatal y el reflujo gastroesofágico por vía laparoscópica / Treatment of hiatal hernia and gastroesophageal reflux by laparoscopic approach

Antecedentes: La eficacia de la cirugía del reflujo gastroesofágico por la vía convencional está bien establecida, sin embargo, con el advenimiento del procedimiento laparoscópico se han creado nuevas perspectivas e incógnitas respecto de las indicaciones, complicaciones y resultados. Objetivos: El objetivo del presente trabajo es el de evaluar la eficacia del tratamiento de la hernia hiatal y reflujo gastroesofágico mediante la técnica laparoscópica, determinar la influencia de la curva de aprendizaje en los resultados postoperatorios, y delimitar factores que incrementen la frecuencia y gravedad de la disfagia postoperatoria. Material y método: En un período de 5 años fueron intervenidos en hospitales y práctica privada 47 pacientes con hernia hiatal y/o reflujo gastroesofágico. Las intervenciones efectuadas fueron: Nissen, 23 casos (48,9 por ciento); Nissen-Rosetti, 21 (44,7 por ciento); Dor-Baila, 2 (4,3 por ciento) y Toupet, 1 (2,1 por ciento). Las historias clínicas de estos enfermos se analizaron retrospectivamente. Resultados: La presión y longitud del esfínter esofágico inferior aumentaron de 8,6 a 19,1 mm. Hg y de 1,4 a 3,3 cm (p < 0,01). Se complicaron 5 enfermos (11,1 por ciento). Al analizar la morbilidad de acuerdo al período de experiencia se observó que en el primero se complicaron 4 pacientes de 21 tratados (19 por ciento), mientras que en el segundo, hubo sólo 1 complicación en 23 casos (4,3 por ciento). (p = 0,125). Excluidos los pacientes convertidos se constató disfagia transitoria a sólidos en 13 pacientes (29,5 por ciento). No hubo diferencias significativas en la incidencia de disfagia con relación a la curva de aprendizaje, el uso de calibradores, y la técnica utilizada. Conclusiones: La técnica laparoscópica es un procedimiento eficaz para el tratamiento de la hernia hiatal y el reflujo gastroesofágico ya que aumenta la presión y longitud del esfínter esofágico inferior. Para una correcta confección de la válvula no se requiere de la ligadura sistemática de los vasos cortos y el uso de calibradores. Las complicaciones postoperatorias, especialmente la disfagia grave, disminuyen una vez superada la curva de aprendizaje

Vólvulos del colon derecho / Volvulus of the right colon

Antecedentes: El vólvulo agudo de colón representa, después del cáncer, la segunda causa de obstrucción en el intestino grueso. El colon sigmoides constituye la localización más frecuente, seguido en orden de frecuencia por el colon derecho. El objetivo del presente trabajo, es realizar un análisis retrospectivo, sobre los pacientes portadores de vólvulo de colon derecho tratados en el servicio de Cirugía General y Coloproctología de la Clinica Modelo de Lanús, analizando forma de presentación, metodología diagnóstica, conducta terapéutica, morbilidad y mortalidad. Material y métodos: En un período de 13 años que abarca desde el 1 de Enero de 1985 al 31 de Diciembre de 1997, fueron tratados en el Servicio de Cirugía General y Coloproctología de la Clínica Modelo de Lanús, un total de 121 vólvulos de colon, de los cuales se localizaron 13 en el colon derecho (11 por ciento). Todos fueron resueltos con tratamiento quirúrgico y los procedimientos dependieron de las condiciones locales y generales del paciente. Resultados: El motivo de ingreso fue un cuadro de obstrucción intestinal en 9 pacientes (69 por ciento), mientras que los 4 restantes ingresaron como abdomen agudo peritonítico (31 por ciento). La operación más frecuentemente realizada fue la Cecoascendopexia + Cecostomía en 7 pacientes (54 por ciento). Se presentaron complicaciones en 8 enfermos (61 por ciento): insuficiencia renal aguda (IRA) en 4 casos (30,7 por ciento), neumopatía de base derecha en 3 oportunidades (23 por ciento), al igual que infección de la herida operatoria. Un paciente presentó una eventración aguda con evisceración, y debió ser reoperado (7,6 por ciento). Dos pacientes fallecieron (15 por ciento), uno con cuadro de IRA + neumopatía y el otro con falla orgánica múltiple. Conclusiones: El diagnóstico de vólvulo del colon derecho debe sospecharse ante todo cuadro oclusivo, que presente radiología típica, es decir, la presencia del signo de Von Wahl, asociado a la ausencia de aire en la fosa ilíaca derecha. El tratamiento siempre es quirúrgico y el mismo dependerá de las condiciones locales y generales del paciente. La combinación de la devolvulación endoscópica y la cecopexia laparoscópica constituye una opción terapéutica atractiva en vistas al futuro.

Cáncer sincrónico del colon y del recto / Colorectal synchronous cancer

Antecedentes: Se analiza en forma retrospectiva una serie de 1217 pacientes con cáncer colorrectal tratados a lo largo de 25 años en el Hospital J. M. Penna de Buenos Aires y la Clínica Modelo de Lanús, que incluyó 36 casos con tumores sincrónicos, con el objetivo de evaluar: a) Si existen diferencias en el comportamiento clínico de los tumores únicos y los múltiples. b) La sensibilidad de los métodos de diagnóstico utilizados. c) Si se produjo en los últimos años un aumento en la incidencia diagnóstica, relacionado a la difusión y perfeccionamiento de los exámenes endoscópicos. Material y métodos: En primer lugar se comparó la edad, sexo, localización, estadio de Dukes, asociación a pólipos, tratamiento y evolución en la población de tumores únicos y múltiples en busca de diferencias significativas en ambos grupos. En segundo lugar se calculó la sensibilidad de la rectosigmoideoscopia, la radiología contrastada, la colonoscopía flexible y la palpación intraoperatoria de la totalidad del colon y recto. Finalmente se comparó la incidencia diagnóstica y la tasa de diagnóstico preoperatorio dividiendo a la población en dos grupos, el primero tratado entre 1971 y 1987, y el segundo en los últimos 10 años. Resultados: Se observó una mayor proporción de individuos del sexo masculino en la población con tumores múltiples (69,5 por ciento vs. 50,6 por ciento en el grupo de tumores únicos, p=0,026), una significativa mayor incidencia de tumores próximales, y una mayor frecuencia de asociación a pólipos aunque sin alcanzar significación estadística. La sensibilidad fue del 42,8 por ciento para la radiología contrastada, 78,6 por ciento para la colonoscopía y 97 por ciento para la asociación de la colonoscopía y la palpación intraoperatoria. La incidencia diagnóstica aumentó del 1,9 por ciento al 3,6 por ciento en el último período, pero se mantuvo una idéntica tasa de diagnóstico preoperatorio del 66,6 por ciento. Conclusiones: Se concluye que el sexo masculino y la presencia de pólipos deben alertar sobre la posible existencia de una neoplasia sincrónica, y que la colonoscopia es el método de diagnóstico con mayor sensibilidad, pero ésta sólo se acerca a valores ideales cuando se la complementa con la minuciosa palpación intraoperatoria.

Suturas colónicas: variantes técnicas y resultados / Results and variety on colonic anastomosis

Antecedentes: Desde los comienzos de la cirugía moderna se ha investigado en la búsqueda de la técnica de sutura ideal para efectuar anastomosis intestinales. Objetivos: Demostrar que: 1) Las suturas continuas en las anastomosis intestinales tienen idéntico resultado que las suturas a puntos separados, son más rápidas y económicas. 2) Los materiales sintéticos reabsorbibles permiten obtener resultados similares a los alcanzados con material irreabsorbible como el lino quirúrgico. Diseño: Comparativo, prospectivo, transversal y experimental. Población y muestra: Se incluyeron todas las anastomosis íleo-colónicas, colocolónicas, ileorectales y colorectales intraperitoneales por cualquier patología, programadas o de urgencia. Se compararon 3 técnicas anastomóticas: Puntos separados de lino en el grupo I, que incluyó 18 casos; Puntos separados de material sintético reabsorbible en el grupo II, que incluyó 19 pacientes; Sutura continua de material sintético reabsorbible en el grupo M, que también se integró con 19 enfermos. Material y método: Se analizaron la proporción de dehiscencias anastomóticas clínicas y subclínicas, la proporción de estenosis anastomóticas, el tiempo demandado para la confección de la sutura y la cantidad de paquetes de hilo utilizados. Resultados: Se observó 1 dehiscencia anastomótica, 1 dehiscencia subclínica y 1 estenosis en el grupo 1, 2 dehiscencias subclínicas en el grupo II, y 1 dehiscencia subclínica en el grupo m. En el grupo II se utilizaron 4,46 paquetes de sutura y se emplearon 18,5 minutos para confeccionar la sutura, mientras que en el grupo se requirieron 2,06 paquetes de hilo y se tardó 14,4 minutos. Conclusiones: El análisis estadístico mostró que las anastomosis intestinales intraperitoneales pueden realizarse con materiales sintéticos reabsorbibles sin incrementar los riesgos de complicaciones, y que las suturas continuas permiten obtener resultados similares a aquellas efectuadas mediante puntos separados, contando con la ventaja de requerir menor tiempo para su confección, y menor cantidad de hilos de sutura.

Operación de Lockhart Mummery / Lockhart-Mummery surgery

La operación de Lockhart Mummery, difundida por este autor entre 1907 y 1926, constituyó por esos años la primera indicación en el tratamiento del cáncer de recto, debido a la inaceptable mortalidad de la amputación abdomino-perineal. Los avances en el manejo peroperatorio, sumado a los malos resultados oncológicos de este procedimiento, lo relegaron marcadamente. Sin embargo creemos que aún puede tener un rol en enfermos tratados con fines paliativos y con un elevado riesgo quirúrgico, y en menor medida en otras patologías como por ejemplo el cáncer de ano. Entre 1964 y 1995 realizamos 22 operaciones de Lockhart Mummery, 16 de ellas por cáncer de recto, lo que constituyó el 4,7 por ciento del total de pacientes tratados con este tumor. Otras indicaciones fueron cáncer de ano en 5 casos, y enfermedad de Crohn en el restante. Se analizaron retrospectivamente los resultados inmediatos. Se registró una morbilidad del 32 por ciento, se debió reoperar el 13,6 por ciento de los enfermos, y la mortalidad fue del 4,5 por ciento. Estos resultados son comparables a los registrados en nuestro medio con la operación de Miles, teniendo en cuenta que optamos por la operación de Lockhart Mummery en pacientes con enfermedad avanzada y de alto riesgo. En base a los resultados observados en una población de muy alto riesgo, consideramos a esta operación una aceptable opción para el tratamiento de casos seleccionados de cáncer de recto, fundamentalmente con fines paliativos

Pancreatitis aguda: el valor de la confirmación diagnóstica / Acute pancreatitis: the value of the diagnosis confirmation

La definición de la entidad pancreatitis aguda ha sido objeto de múltiples controversias, como así también los criterios empleados para su diagnóstico. Se efectuó un estudio sobre 121 pacientes internados con el diagnóstico de pancreatitis aguda en base a un criterio clínico y de laboratorio. Estos enfermos fueron recategorizados en 3 grupos según: a) la confirmación posterior del diagnóstico de acuerdo a hallazgos ecográficos, tomográficos, operatorios y/o necrópsicos, y b) los criterios pronósticos de Ranson. El grupo I incluyó a los pacientes sin pancreatitis aguda, el grupo II a las pancreatitis leves, y el grupo III a las pancreatitis graves. El grupo I fue integrado por 63 casos, el grupo II por 45, y el grupo III por 13. El tiempo de internación, la morbilidad y la mortalidad fueron significativamente mayores en el grupo III en relación a los otros dos grupos. La sensibilidad de los criterios de Ranson para diagnosticar los casos graves fue del 50 por ciento en el grupo I contra el 100 por ciento en las pancreatitis agudas confirmadas. Se concluye que sólo una correcta identificación de los pacientes que realmente padecen una pancreatitis aguda permitirá tratar adecuadamente tanto a éstos como a aquellos con los que se plantea el diagnóstico diferencial, además de ser la única forma en que la comparación de las distintas series estudiadas pueda tener valor