Metabolismo y nutrición del paciente en estado crítico / Metabolism and nutrition in the critically ill patient

El modo de soporte nutricional en el paciente en estado crítico es motivo de controversia y abundan las opiniones al respecto. Algunos consideran las demandas calóricas como el objetivo principal de la nutrición en el estado crítico con base en un supuesto alto grado de hipermetabolismo, pero hemos demostrado que tan elevado hipermetabolismo realmente no existe y que, primordialmente, se deben atender las necesidades proteicas en esta condición que es altamente catabólica. El clima hormonal y humoral del estado crítico lleva a que buena parte de las necesidades calóricas sean atendidas por degradación de la proteína corporal. En el estado crítico existe una especie de dependencia de la proteína. El estado clínico del paciente en estrés agudo hace difícil adelantar investigaciones prospectivas y de asignación aleatoria. Una característica del estado crítico es la variabilidad y labilidad de las condiciones fisiopatológicas. En el Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, desde hace muchos años, se reconoce la particular importancia del aporte proteico y se reduce el aporte calórico en forma de carbohidratos a no más de 600 kcal en 24 horas (150-200 g/24 horas), como fundamento para elegir el soporte nutricional, sea parenteral, entérico o mixto. En este artículo se revisan los fundamentos que llevan a considerar la proteína como el nutriente fundamental para el paciente en estado crítico.

The mode of nutritional support in the critically ill patient is controversial. Some authors consider caloric demand as the main objective of nutritional support based on a supposed high level of hypermetabolism, but we have demonstrated that such really does not exist, and that protein requirement should be primarily addressed for hypercatabolism as the predominant metabolic feature. Hormonal and humoral environment in the critically ill state lead to body protein degradation to attend the caloric requirements and the synthesis of acute phase proteins. In the critical condition there is a kind of dependence from amino acid and protein metabolism. Different authors remark that the protein requirement can reach 2.0 to 3.0 g/kg/d, in patients with severe sepsis, major trauma, extensive burns, and even on those on renal replacement therapy. The overall conditions of the patient in the state of acute stress make it difficult to conduct prospective randomized trials. Different variables affect the outcome, such as the current nutritional status of the patient, the elapsed time of fasting or starvation, age, basal and concurrent pathologies, number of organs involved, and the presence of infection. Characteristic of the acute stress condition is the liability and variability of the pathophysiologic parameters. The Surgical Metabolism and Nutrition Support Service at Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá has recognized for many years the importance of the protein supply concomitant with reduced caloric intake from carbohydrates to no more than 600 kcal/24 hours (150-200 g/24h) as the foundation for the prescription of any type of nutritional support in the critical state. In this article we review the reasons that lead to consider protein as the key nutrient in patients in critical condition.

“En busca del hipócrates moderno” / “Looking for modern hipócrates”

Roger J. Bulger ha planteado la búsqueda del Hipócrates moderno como la forma de adaptar la prácticamédica a las limitaciones que impone el managed care, o atención gerenciada de la salud, modeloque rige en los Estados Unidos y en Colombia a raíz de la promulgación de la Ley 100 de 1993.Este modelo ha convertido la atención de la salud en un bien de mercado, y las empresasintermediarias ostentan una posición dominante, que ha resultado, por una parte, en la crisis de lared pública de hospitales y, por otra, en la desprofesionalización de la medicina, que está en víasde convertirse en un simple oficio al servicio de los intereses corporativos. La inminente firma delTLC plantea nuevas limitaciones a la prestación de la atención de la salud, especialmente en loreferente a la disponibilidad de medicamentos genéricos de bajo costo. La medicina se veenfrentada a un dilema: su obligación moral es hacer lo mejor por el paciente, o sea cumplir elimperativo hipocrático, pero se encuentra limitada por la acción burocrática de las corporacionesaseguradoras intermediarias, cuyo objetivo principal es la contención de costos para un mayorlucro. En este artículo se transcriben el Juramento Hipocrático original, junto con el JuramentoHipocrático Moderno, que ha propuesto R. J. Bulger, en traducción de E. Otero Ruiz, y la Promesadel Médico, aprobada por la Asociación Médica Mundial, y se hacen consideraciones sobre elprofesionalismo médico y la necesidad de fortalecerlo para salvaguardia de los principios yvalores de la medicina

Guía para nutrición parenteral / Parenteral nutrition guideline

Guía de la Fundación Santa Fe de Bogotá para la nutrición parenteral

Cirugía bariátrica / Bariatric surgery

La obesidad se ha convertido en uno de los problemas médicos mas frecuentes que afecta a las poblaciones de los pises desarrollados, pero tambien a sectores de la población de los paises en via de desarrollo. Ciertamente es el trastorno nutricional mas comun en muchas regiones del mundo. La cirugía como modalidad terapéutica de la obesidad mórbida ha tenido un gran desarrollo en los últimos años gracias a la mejor comprensión de los aspectos metabólicos de la obesidad y de su manejo quirúrgico. Relegados están los procedimientos de derivación yeyuno-ileal que fueron populares en los comienzos de la cirugía bariátrica, los cuales producian severas alteraciones metabolicas, en favor de las modernas operaciones de restricción gástrica y de malabsorción selectiva. La cirugía bariátrica es una página brillante del avance de la fisiología quirúrgica.

Etica en la atencion medica / Ethics in health care

La ética médica se enseña sobre tres principios fundamentales: beneficencia, autonomía y justicia. En la medida que factores económicos acrecientan su influencia sobre los sistemas de salud, la justicia, o sea la equidad, adquiere mayor preponderancia. Es cada vez más pronunciado el conflicto entre la "ética corporativa" de las entidades intermediarias (EPS, ARS, ARP) creadas por la Ley 100 de 1993, como parte fundamental del nuevo Sistema General de Seguridad Social (SGSSS) y la ética hipocrática, o ética medica. El SGSSS está causando una grave desprofesionalización de la medicina, al tiempo que ha creado inequidad, favoreciendo a los afiliados más pudientes y limitando los servicios y el acceso a los desfavorecidos. En el nuevo esquema, los hospitales públicos universitarios, escenarios principales de la educación médica colombiana, están en vías de desaparición. La comercialización de la atención de la salud modifica la concepción misma de la moral social, al reemplazar el imperativo hipocrático, que busca siempre el beneficio del paciente, por un esquema económico, que somete el acto médico a los objetivos de lucro de la industria y al poder de un mercado imperfecto. Tales los dilemas éticos que enfrenta la medicina colombiana en el contexto de forma de la seguridad social en salud, impuesta por la Ley 100, de diciembre de 1993.

Oncología Caos y Sistemas adaptivos complejos / Medical oncology

En conclusión se encuentra que complejida y caos se refieren a relaciones, a patrones, a concectividad a contexto. Tratan de descubrir patrones ordenados en los sistemas caóticos no lineales y aunque no logran predicciones, así las partes del sistema obedezcana ecuaciones deterministas, sí pueden predicir aquello que se ajusta alas características cualitativas del comportamiento del sistema, aunque no a valores precisos en un momento determinado. De aquí la importancia de considerar el cáncer en la perspectiva del conceepto de caos y de la teoría de la complejidad. ¿Se podría pensar que las dos teorías, la de complejidad y la del caos, como lo creen algunos, ya han fallado y apenas exhiben amplia retórica pero sólo modestos descubrimientos? Para la medicina, que hoy contempla a la naturaleza al hombre y a la sociedad en forma integral, con la óptica de la biología evolutiva, la cibernética y la sociobiología de los sistemas complejos adaptivos y de las estructuras disipativas, o sea, bajo una gran amplificación del concepto infómedico de Foss y Rothenberg, su estudio y análisi, comprensivamente cobijado por las teorías de caos de complejidad, se convierte en algo obligatorio. Especialmente en el campo de la oncología, hoy enfocado en la amplia perspectiva de la génetica, que lo es de la ciencia natural. Proponemos verl, además desde el punto de vista de la física teórica, la de los sietmas complejos adaptivos y de las estructuras disipativas, la cual provee entendimiento adicional y abre posibilidades diferentes de manejo, y de todas las maneras, porque las dos teorías, las del caos y la de la complejidad, representan una nueva forma de diálogo con la anturaleza y permiten el avance en el el estudio del orden como concepto abstracto, y porque además fundamentalmente son investigadas y analizadas en el computador, ambas se mantienen vivas y plenamente vigentes como campo fructífero de disquisición intelectual, de pensamiento sistémico y de investigación científica.

líquidos y electrolitos en la práctica clínica

Corresponde al cirujano confrontar la mayor variedad de desarreglos del metabolismo del agua y de los electrolitos que se presentan en la práctica clínica diaria. El traumatismo, el acto quirúrgico, la sepsis, las complicaciones postoperatorias y el estado crítico asociado con diferentes afecciones clínicas, causan alteraciones profundas y con frecuencia de rápida evolución que demandan por parte del cirujano un conocimiento claro y completo del equilibrio de los líquidos y electrolitos. En este artículo se revisan los principios fisiológicos que gobiernan la respuesta metabólica en cirugía.

La presión intraabdominal en el paciente en estado crítico / Intraabdominal pressure in critically ill patients

Se reconoce actualmente que la hipertensión intraabdominal es una causa potencial de falla orgánica multisistémica, y que tal presión puede ser fácilmente monitorizada en las unidades de cuidado intensivo por la medición de la presión intravesical utilizando un simple catéter de Foley. En pacientes en estado crítico con valores anormalmente elevados de presión intraabdominal, se debe estudiar la posibilidad de compromiso orgánico funcional y, en casos debidamente seleccionados, corregir la hipertensión intraabdominal mediante laparotomía para lograr la descompresión que restituya los valores hemodinámicos, respiratorios y de función renal a niveles normales.

Cáncer de estómago: reflexiones y recomendaciones sobre tratamiento quirúrgico

El cáncer de estómago sigue siendo un reto no solamente en Colombia, sino también en otros países latinoaméricanos como Chile, Bolivia, Ecuador, Costa Rica. En nuestro país es la cuarta causa general de muerte. La tesis etiológica que prevalece actualmente plantea una secuencia de lesiones histológicas que anteceden a la neoplasia gástrica. El Helicobacter pylori se perfila como un agente de importancia en la patogénesis de todo este proceso. Pelayo Correa ha hecho importantes contribuciones de reconocimiento mundial sobre el tema. La clasificación del cáncer gástrico se hace según sus características histológicas (Organización Mundial del la Salud), su presentación macroscópica (borrmann) y su estadificación (TNM). La literatura japonesa ha contribuido notablemente a este respecto. El tratamiento es esencialmente quirúrgico. Se plantea en este artículo la importancia de la gastrectomía con propósito curativo, ya sea radical o supraradical, esta última preconizada por los autores japoneses con cirugía supra-radical no han logrado ser igualdos en Occidente; en varios países de Europa se adelantan estudios prospectivos. Las operaciones paliativas son también motivo de revisión. Se propone un esquema para la resección quirúrgica según la ubicación y el tipo de neoplasma.

Guía para la práctica de toracentesis y de toracostomía cerrada (inserción de tubo de tórax) / Guidelines in thoracocentesis and closed thoracostomy (chest drainege tube insertion)

Se actualizan las técnicas de torancentesis y torascostomía cerrada, complementadas o no de toracospia, indicadas para evacuar aire, líquido o sangre de la cavidad pleural y estabrecer su etiopatogenia. Deben seguirse estrictamente para realizarlas con éxito y evitar complicaciones.