Qual o erro da angiografia na definição de isquemia miocárdica durante intervenções coronarianas percutâneas? / What is the angiography error when defining myocardial ischemia during percutaneous coronary interventions?

FUNDAMENTO: A angiografia vem sendo utilizada como padrão de referência para definição de doença arterial coronariana (DAC), embora suas limitações sejam conhecidas. O valor da medida do fluxo fracionado de reserva do miocárdio (FFR) na avaliação da DAC está bem estabelecido. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é avaliar a acurácia da angiografia em definir as lesões isquêmicas e sua correlação com o FFR. MÉTODOS: Duzentos e cinqüenta pacientes foram incluídos no estudo (471 vasos). Todas as estenoses > 50 por cento pela estimativa visual da angiografia (EVA) foram avaliadas medindo-se o FFR. Se o FFR <0,75 a lesão foi tratada, se o FFR >0,75 a lesão não foi tratada. As lesões foram divididas em moderadas (<70 por cento - 327) e graves (125) pela QCA. Foram determinados o coeficiente de correlação entre o grau de estenose ( por centoDE), o FFR e a acurácia da EVA em definir se uma lesão era ou não isquêmica. RESULTADOS: Foi possível obter o FFR em 96 por cento das lesões. por centoDE e FFR médios de 56±8 por cento e 0,74 e 76±6 por cento e 0,48 para as lesões moderadas e graves respectivamente. Notou-se pobre correlação entre o por centoDE e o FFR, especialmente nas lesões moderadas (Spearman rho = - 0.33, p<0,0001). A acurácia da EVA comparada com FFR foi de 57 por cento e 96 por cento nas lesões moderadas versus graves. CONCLUSÃO: A angiografia coronária não é adequada para avaliar a importância funcional das lesões coronarianas, sendo necessário associá-la a um método funcional capaz de fazê-lo, especialmente nas lesões moderadas.

BACKGROUND: The angiography has been used as a reference standard to define coronary artery disease (CAD), although its limitations are well-known. The significance of the myocardial fractional flow reserve (FFR) in the assessment of CAD is well established. OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate the accuracy of angiography when defining ischemic lesions and its correlation with FFR. METHODS: Two hundred and fifty consecutive patients (471 arteries) were included in this study. All stenoses > 50 percent at the angiography visual estimate (AVE) were assessed by FFR measurements. When FFR was < 0.75, stenting was performed; when FFR was > 0.75, no interventional treatment was carried out. Offline quantitative coronary angiography (QCA) was performed in all stenoses, which were divided in intermediate (< 70 percent - 327) and severe (125). The correlation coefficients between the diameter of the stenosis ( percentDS) and FFR and the accuracy of VA of the angiography when assessing ischemia were determined. RESULTS: FFR could be obtained in 452 lesions (96 percent). Mean percentDS and FFR were 56 ± 8 percent and 0.74 and 76 ± 6 percent and 0.48 for moderate and severe stenoses, respectively. Concordance between QCA and FFR was poor, especially in intermediate stenoses (Spearman's rho = - 0.33, p<0.0001). Visual assessment resulted in an accuracy of 57 percent and 96 percent in intermediate and severe lesions, respectively. CONCLUSION: Neither the visual assessment of an angiogram nor QCA can accurately predict the significance of most intermediate coronary stenoses, which emphasizes the importance of associating it to a functional evaluation of the coronary circulation, resulting in an adequate treatment of these stenoses.

Angiografia versus fluxo fracionado de reserva na avaliação do grau de importância das estenoses coronária / Angiography versus fractional flow reserve in the evaluation of coronary stenoses

Introdução: A decisão de realizar uma intervenção coronária percutânea (ICP) em pacientes com angina deve se basear em sinais objetivos de isquemia. A angiografia vem sendo utilizada como padrão-ouro para definição de doença arterial coronariana (DAC), embora suas limitações sejam conhecidas. Por outro lado, o valor da medida do fluxo fracionado de reserva do miocárdio (FFR) na avaliação da DAC esta bem estabelecido. Objetivo: Avaliar a acurácia da angiografia em definir as lesões culpadas e sua correlação com o FFR, em todos os pacientes admitidos para ICP eletiva em nossa institutição, durante determinado período. Método: Foram incluído no estudo 250 pacientes (471 vasos). Foram avaliadas todas as estenoses menor ou igual 0,75, a lesão foi tratada, se o FFR era maior ou igual 0,75, a lesão não foi tratada. Foi realizada QCA off-line de todas as lesões, divididas em moderada ( maior 70 por cento - 327) e graves (125). Foram determinados o coeficiente de correlação entre o grau de estenose (%DE) e o FFR para os dois grupos e a acurácia da estimativa visual da angiografia em definir se uma lesão era ou não isquêmica, tomando-se o FFR como padrão-ouro. Resultados: Foi possível obter o FFR em 96% das lesões (452). %DE e FFR médios de 56 ± 8% e 0,74 e 76 ± 6% e 0,48 para as lesões moderadas e graves. Notouse pobre correlação negativa entre o %DE e o FFR, principalmente nas lesões moderadas (Spearman rho = -0,33, p<0,0001). A acurácia da estimativa visual da angiografia comparada com o FFR foi de 57% e 96%, respectivamente, nas lesões moderadas e graves. Conclusões: A angiografia coronária não é um método capaz de prever adequadamente a importância funcional das lesões coronarianas, tornando clara a necessidade de associá-la a um método funcional capaz de orientar corretamente o tratamento dessas estenoses.

Introduction: In complex coronary artery disease, it is sometimes difficult to determine which lesions are associated with reversible ischemia. Despite this, the selection of lesions to be stented is often based on the subjectively interpreted angiogram alone. Fractional flow reserve (FFR) is an established objective methodology to indicate which lesions are ischemia-producing. Objective: The aim of this study, in patients admitted for elective percutaneous coronary intervention (PCI), was to evaluate the accuracy of angiography in defining culprit lesions, taking FFR as the gold standard, and also its correlation with FFR. Methods: Two hundred and fifty consecutive patients (471 arteries) scheduled for PCI were included in this study. All stenoses ≥ 50% by visual estimation, initially selected to be stented by 3 independent reviewers were assessed by measurement of the FFR. When the FFR was < 0.75, stenting was performed; when the FFR was ≥ 0.75, no interventional treatment was given. Offline quantitative coronary angiography (QCA) was performed for all stenoses, divided into intermediate (< 70% - 327) and severe (125). The correlation coefficient between the degree of stenosis (%DS) and FFR was determined as was the accuracy of the visual assessment of angiography in evaluating ischemia taking FFR as the gold standard. Results: Optimal FFR readings were obtained in 452 lesions (96%). %DS and FFR were 56 ± 8% and 0.74 for moderate and 76 ± 6% and 0.49 for severe stenosis. Concordance between QCA and FFR was poor especially in intermediate stenosis (Spearman's rho = -0.33, p<.0001). Visual assessment resulted in accuracies of 57% and 96% for intermediate and severe lesions, respectively. Conclusions: Thus, neither visual assessment of an angiogram nor QCA can accurately predict the significance of most intermediate coronary stenoses, stressing the importance of associating these to a functional evaluation of the coronary circulation which can correctly guide treatment of stenosis.

Influência da avaliação do fluxo fracionado de reserva durante intervenções percutâneas na decisão terapêutica / Routine use of fractional flow reserve during coronary interventions

Avaliar a percentagem de mudança de estratégia terapêutica após a medida do fluxo fracionado de reserva do miocárdio (FFR) em relação àquela indicada por critérios angiográficos, em pacientes admitidos para intervenções coronarianas percutâneas (ICP). Métodos: Duzentos e cinquenta pacientes (471 vasos) foram incluídos no estudo. Todas as estenoses maior ou menos 50 por cento pela estimativa visual, previamente selecionadas para implante de stent, por três cardiologistas independentes, foram avaliadas medindo-se o FFR. Se o FFR menor 0,75, a lesão foi tratada, se o FFR maior ou menor a lesão não foi tratada. Resultados: Foi possível obter o FFR em 452 lesões (96 por cento). O diâmetro médio da estenose foi 62 mais ou menos 12 por cento e o FFR foi 0,67 mais ou menos 0,17. Em 68 por cento das lesões, a estratégia planejada, de acordo com a angiografia, foi seguida, e em 32 por cento houve mudança de estratégia com base no FFR. Em 48 por cento dos pacientes houve pelo menos uma estenose na qual a decisão terapêutica foi mudada após a avaliação fisiológica invasiva. Conclusões: Neste estudo prospectivo, não-seletivo e que representa o mundo real das ICP, 32 por cento das lesões coronarianas e 48 por cento dos pacientes terian recebido tratamento diferente se somente a estimativa visual da angiografia fosse seguida, enfatizando a utilidade da avaliação fisiológica invasiva como importante ferramenta auxiliar nas tomadas de decisão durante intervenções percutâneas.

Doenca aterosclerótica difusa desmascarada pela avaliacão fisiológica invasiva da circulacão coronária / Diffuse atherosclerotic disease unmasked by invasive physiologic assessment of coronary flow

Sabe-se que a aterosclerose coronária é um processo difuso, pouco visível à angiografia. Este artigo descreve um paciente com angina estável, três meses após infarto agudo do miocárdio (IAM), e uma lesão severa na artéria descendente anterior (ADA), evidenciada pela cinecoronariografia. A reserva de fluxo fracionada do miocárdio (FFR), obtida através de medidas pressóricas intracoronárias, foi 0,37 durante a hiperemia máxima, demonstrando claramente a existência de isquemia. Um stent foi implantado na ADA e, a despeito do excelente resultado angiográfico, a FFR pós-stent foi apenas 0,75, o limite mínimo abaixo do qual existe isquemia. Quando a corda guia pressórica (pressure wire - PW) foi lentamente recuada da porcão distal da ADA para sua porcão proximal, notou-se um aumento contínuo e gradativo na pressão intracoronária, o que indica claramente aterosclerose difusa e não estenose focal. Não se notava gradiente no local do stent. O paciente foi mantido em tratamento médico e permanece assintomático até o momento.