Caprio, Mérola y los orígenes de la cirugía hepática en el Uruguay / Caprio & Mérola: the origins of liver surgery in Uruguay / Caprio, Mérola e os origens da cirurgia hepática no Uruguai

En la historia de la cirugía hepática los pioneros latinoamericanos han sido escasamente mencionados en la literatura anglosajona. Tal vez una excepción sea el trabajo del cirujano uruguayo Gerardo Caprio, que publicó su informe sobre una resección del lóbulo izquierdo del hígado, en 1931, en un período oscuro de las ideas sobre esta técnica quirúrgica, luego del fuerte impulso que tuviera en los últimos 25 años del siglo XIX. Los conceptos anatómicos y de la movilización hepática utilizados por Caprio fueron desarrollados por Mérola en comunicaciones que realizadas entre 1916 y 1920, las cuales incluso muestran fundadas discrepancias con los grandes anatomistas de la época. El presente trabajo analiza el perfil académico de Mérola y Caprio a través de un análisis de sus publicaciones, en cuanto a las bases de conocimiento y experiencia que impulsaron a Caprio a realizar esa hepatectomia y describir los principios quirúrgicos aplicados en la misma, que se consolidarían en el mundo recién 20 años después.

Regarding the history of liver surgery, Latin American pioneers have only occasionally been mentioned in Anglo-Saxon literature. One of such rare cases was Uruguayan surgeon Gerardo Caprio, who in 1931 published a report about a resection of the left lobe of the liver. This was done during an uneventful period in the development of ideas on this surgical technique, following the remarkable advances made in the last quarter of the 19th Century. The anatomic and liver manipulation concepts used by Caprio had been developed by Mérola in reports dating back to 1916 and 1920, which revealed well-grounded disagreements with the most renowned anatomists of the time. This paper discusses Mérola and Caprio's academic profile by analyzing their publications, the knowledge base and experience that led the latter to perform such liver resection, and the surgical principles applied to it, which would only be formally adopted worldwide twenty years later.

Na história da cirurgia hepática, os pioneiros latino-americanos pouco foram mencionados na literatura anglo-saxônica. Tal vez uma exceção seja o trabalho do cirurgião uruguaio Gerardo Caprio, que publicou uma ressecção do lobo esquerdo do fígado em 1931, em um período sombrio de as idéias sobre esta técnica cirúrgica, após o forte impulso que teve nos últimos 25 anos do século XIX. Os conceitos anatômicos e a mobilização hepática utilizada pelo Caprio foram desenvolvidos por Mérola em comunicações que datam de 1916 a 1920, que até mesmo mostre desentendimentos claros com os grandes anatomistas da época. Este artigo analisa o perfil acadêmico de Mérola e Caprio através de uma análise de suas publicações, em termos de bases de conhecimento e experiência que levaram a esta hepatectomia e aos princípios cirúrgicos aplicados nele, que seria consolidado em o mundo apenas 20 anos depois.

Complicaciones agudas del linfoma yeyuno-ileal / Acute complications of jeyuno-ileal lymphoma

El linfoma de intestino delgado es una entidad cuya incidencia oscila entre el 1 y 4 por ciento de todos los tumores malignos del aparato digestivo. Es habitual su presentación clínica como cuadros agudos de abdomen, lo que determina que el cirujano se enfrente a los mismos en los servicios de urgencia. En estas circunstancias, y con un diagnóstico etiológico no siempre establecido, se emprende el tratamiento quirúrgico. Su confirmación anátomo patológica, permite emprender el tratamiento adyuvante en base a quimio y radioterapia. Se analizan en forma retrospectiva seis casos clínicos que se presentaron como cuadros agudos de abdomen y fueron sometidos a cirugía de urgencia, sin complicaciones ni mortalidad operatoria.

Diverticulización duodenal distal. Un recurso en la cirugía de urgencia de la región del ángulo de Treitz / Distal duodenal diverticulization

Las particularidades anatómicas y la baja incidencia de patología de la región del ángulo duodeno yeyunal, hacen difícil establecer un criterio técnico-táctico de consenso, en la cirugía de urgencia de esta área. Se presenta una breve experiencia inicial de 4 casos, de heridas y complicaciones obstructivas y hemorrágicas de tumores y divertículos; solucionados mediante una técnica de exclusión duodenal distal y el restablecimiento del tránsito digestivo mediante una anastomosis duodeno yeyunal, emplazada entre sectores bien vascularizados y alejados del área patológica. Se analizan otras técnicas y sus limitaciones. Este estudio inicial, sugiere que la ausencia de mortalidad y complicaciones vinculadas a ésta técnica, permiten proponer que la misma constituye una alternativa simple y eficaz para diversas lesiones que afectan la cuarta porción de duodeno y yeyuno proximal.

Presentación clínica inusual del linfoma intestinal: fistulización ileosigmoidea / Unusual clinical presentation of intestine lymphoma: iliosigmoid fistulization

Los linfomas primarios de intestino son infrecuentes, representando aproximadamente el 12 por ciento de los tumores primitivos del intestino delgado y en el colon entre el 0,2 por ciento y 0,65 por ciento. La epidemiología ha cambiado radicalmente en relación al siglo pasado, hecho vinculado particularmente con el advenimiento de la inmunosupresión. Se analiza un caso clínico de un linfoma no Hodgkin primario de intestino, con una presentación clínica no habitual que según la clasificación REAL, modificada por la PDQ se trata de un linfoma agresivo de la variedad T periférico. Inicialmente operada de urgencia, se realiza la resección en bloque de sigmoides, asa delgada, anexo izquierdo, pared anterolateral de abdomen y músculo ilíaco, reconstruyendo el tránsito en forma videoasistido 4 meses después e iniciando posteriormente tratamiento de quimioterapia de consolidación.

Hematoma hepático por traumatismo cerrado de abdomen. Experiencia con una estrategia conservadora / Liver hematoma due to blunt abdominal trauma. Experience with a conservative strategy

Los traumatismos de hígado, constituyen un problema terapéutico complejo. En los últimos años, el desarrollo de modernos procedimientos de imagenología y control de los pacientes, han permitido mejorar el diagnóstico y seguimiento evolutivo de las contusiones hepáticas, favoreciendo un enfoque terapéutico no intervencionista, en pacientes debidamente seleccionados. El objetivo de este estudio, es evaluar los parámetros de selección y control evolutivo que se establecen como variables eficaces para el tratamiento no quirúrgico de los hematomas traumáticos del hígado. Se registraron, en cuatro centros hospitalarios de Montevideo, 157 traumatismos hepáticos cerrados; de ellos, 35 pacientes con hematomas, fueron seleccionados en base a su estabilidad hemodinámica, ausencia de otras lesiones abdominales, disponibilidad de cuidados especiales y de realización de tomografía axial computarizada, para recibir un manejo primario no quirúrgico. La fibrolaparoscopía fue utilizada como adyuvante diagnóstico y terapéutico. El 94 por ciento de los pacientes fue dado de alta sin cirugía. No se registraron fallecimientos en nuestra serie. Dos pacientes fueron operados por rotura del hematoma con descompensación hemodinámica y en otros dos se evacuaron sendas colecciones intrabdominales residuales. Todos los casos fueron controlados con tomografía axial computarizada, hasta la completa resolución del hematoma. La adecuada selección de pacientes en base a los criterios mencionados y la posibilidad de evaluación laparoscópica y monitoreo tomográfico permiten el manejo conservador de los hematomas hepáticos en el curso de un traumatismo cerrado de abdomen.

Carcinoma neuroendócrino de recto / Neuroendocrine carcinoma of the rectum

Se analiza un caso clínico de un cáncer neuroendócrino de recto, variedad histológica infrecuente y altamente agresiva de los cánceres de esta topografía, en una paciente de 79 años, en un estadio IV de la estadificación TNM, a la cual se le realizó una resección anterior baja de recto oncológica. En su evolución inmediata desarrolla una rápida progresión lesional y la laparotomía exploradora realizada 4 meses después, muestra la infiltración gástrica por el mismo proceso, por lo cual se decide no actuar sobre la misma. Se analizan diferentes factores pronósticos.

Hidatidosis de partes blandas. Siete nuevos casos y revisión de la literatura / Echinococcosis of the soft tissue

La enfermedad hidática continúa siendo una patología de alta incidencia en nuestro país. Su localización en el tejido celular subcutáneo y músculos estriados es infrecuente, siendo la tumoración su forma de presentación clínica habitual. Se presentan siete nuevos casos de equinococosis hidática (EH) de partes blandas. Se realiza un análisis exhaustivo de la literatura nacional y de la internacional de los últimos 20 años. La casuística comprende pacientes tratados en tres centros de Florida y Montevideo, en el período comprendido entre 1985 y 2000. El diagnóstico fue realizado mediante estudio ecográfico o tomográfico (4 casos) y por punción y evacuación de vesículas hijas. De los pacientes operados sin diagnostico (tres), sufrieron la rotura intraoperatoria de dos quistes. En el caso restante, fue diagnostico anátomo-patológico. No se identificaron otros quistes de localización vísceral Se coincide con la literatura, que la quistectomía total, es el tratamiento adecuado y factible en la mayoría de los casos y sin mortalidad operatoria; aunque debe realizarse con técnica cuidadosa para evitar la anafilaxia y la equinococosis secundaria, por diseminación del parásito. En ambientes de alta infectación hidática, la existencia de una tumoración de partes blandas debe hacer considerar siempre, el diagnóstico de hidatidosis.

La epiploplastia no previene la formación de abscesos hepáticos postraumáticos / Epiploplasty does not prevent the formation of posttraumatic hepatic abscesses

La utilización del epiplón mayor (EM) para rellenar cavidadas hepáticas de origen traumático, es una técnica difundida. La rica vascularización y el aumento del flujo de macrófagos al foco, se postulan como factores que evitan la formación de abscesos secundarios. Esta comunicación presenta dos casos de abscesos hepáticos subyacentes al EM que ocupaba una cavidad traumática; de los cuales se infiere que en presencia de factores favorecedores de infeccidn, la epiploplastia de las cavidades, no evita la formación de abscesos. Asimismo, surge de la literatura que no hay pruebas experimentales que avalen las propiedades inmunológicas del EM y por consecuencia que la utilización del mismo disminuya la incidencia de abscesos. Parece existir evidencia clínica del papel bioestimulante del EM, pero su real capacidad y alcance en relación al proceso de cicatrización y efectos antiinfecciosos, deberían ser el objetivo de futuras investigaciones

Politraumatizado: desafíos y perspectivas / Multiple trauma: challenges and perspectives

La muerte por accidente en el Uruguay representa casi el 5 por ciento de todas las defunciones. Se producen más de 70 muertes traumáticas por millón de habitantes y estas cifras van en aumento. Los accidentes laborales afectan a más de 30.000 trabajadores/año y dejan 500 de ellos con secuelas permanentes. Estas cifras demuestran que vamos a analizar un problema sanitario, social y económico, que debiera ser motivo de máxima preocupación. Ni la sociedad en su conjunto ni los agentes participantes en el complejo proceso de asistencia al traumatizado, han logrado generar acciones que permitan incidir directamente en el abatimiento de esta epidemia. Asimismo, en los últimos 25 años, se han producido importantes progresos, tanto en el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que se producen en el trauma, como en la organización de modelos asistenciales, de los cuales estamos muy lejos. El propósito de la presente comunicación es analizar los aspectos salientes del trauma desde dos perpectivas complementarias. Desde el punto de vista técnico médico, se presentan en forma breve, las ideas que se integran con fuerza, para optimizar la eficacia en el manejo del paciente traumatizado: el concepto de control de daños, el síndrome compartimental abdominal y la hipotermia, así como la sistematización del conocimiento adquirido a través de la categorización (triage) y protocolización de la terapéutica (ATLS). De los aspectos organizativo-sanitarios del problema, se analizan las necesidades (prevención, sistema y registro del trauma) y las controversias (centro de trauma). Se concluye que el trauma es una patología de incidencia alarmante en nuestro país y que la generación de políticas de prevención de accidentes, la estimulación de programas de recursos humanos de salud, especializados en manejo del trauma y la disponibilidad racional de recursos a través de una planificación coordinada de la asistencia de emergencia, constituyen un dasafío vital, para la actual sociedad uruguaya

Fiebre de origen desconocido: única manifestación de absceso hepático / Fever of unknown origin as a single manifestation of a liver abscess

La fiebre de origen desconocido, en casi la mitad de los casos es de origen infeccioso. Entre sus múltiples causas se encuentran los abscesos hepáticos, de los cuales existe el concepto, que su diagnóstico es relativamente fácil, con los actuales alcances de la imagenología. Esta comunicación analiza, en forma retrospectiva, 8 casos de fiebre prolongada - con una media de 30 días - cuya etiología fue un absceso hepático. De 3 pacientes diabéticos, dos desarrollaron sepsis y fallecieron a consecuencia de la misma. Se considera que la presencia de malnutrición e inmunocompromiso, favorecieron la formación de los abscesos, pero la diabetes fue el factor de mayor gravedad en relación al desarrollo de sepsis y a la mortalidad. Aunque la ecografía y tomografía computarizada tiene una eficacia mayor al 90 por ciento, el tamaño de los abscesos (media 115 mms) evidencia un proceso de larga evolución, lo cual confirma las dificultades para establecer el diagnóstico mediante esos estudios. La eficacia de la imagenología, depende de la etapa evolutiva del proceso (necrosis o supuración) y del análisis de la misma, en relación con diagnósticos diferenciales. Se destaca que la punción bajo control imagenológico es el tratamiento de primera elección. La cirugía queda reservada para casos de fracaso o imposibilidad de la punción, topografía del absceso con riesgo de complicaciones o indicación de operar al paciente por otra causa asociada. Finalmente, se consigna el impacto socio laboral y económico de esta entidad, consecuencia de largos periodos de hospitalización

¿Colecistitis xantogranulomatosa o cáncer de vesícula? / Xantogranulomatous cholecystitis or gallbladder cancer?

Se presentan tres pacientes operados con diagnóstico clínico e imagenológico de cáncer de vesícula biliar (CVB), en los cuales se ralizó una resección visceral amplia, con criterio oncológico, pero el estudio anatomopatológico mostró una colecistitis xantogranulomatosa (CXG). La (CXG) es una enfermedad inflamatoria de baja incidencia (0,7 por ciento a 1,2 por ciento), cuyo principal interés es el diagnóstico diferencial con el CVB, incluso durante la exploración quirúrgica, siendo el mismo extremadamente dificultoso en presencia de alteraciones inflamatorias severas. Las características macroscópicas de la CXG incluyen una vesícula usualmente litiásica, con engrosamiento irregular de la pared. La histopatología muestra acúmulos de histiocitos de citoplasma espumoso, denominadas células xantomatosas, que adoptan una forma granulomatosa. No se han logrado establecer signos propios o específicos de CXG. El engrosamiento irregular de la pared de la vesícula, la extensión del proceso, con infiltración fibrosa de órganos adyacentes, incluyendo obstrucción biliar y adenopatías, la hacen indistinguible del CVB. La posibilidad de confusión diagnóstica y el riesgo de coexistencia con CVB -hasta 10 por ciento- ha generado una fuente controversia terapéutica. Se analiza cuán amplia debe ser la resección quirúrgica en casos de CXG comprobada o de duda diagnóstica

Estenosis gastroduodenal por un adenoma de glándulas de Brünner: A propósito de una observación clínica y revisión de la literatura / Gastroduodenal stenosis caused by Brunner's glands adenoma

El adenoma o hiperplasia de las glándulas de Brünner es una rara lesión disembrioplásica o hiperplásica que se desarrolla habitualmente en la submucosa duodenal supravateriana. En más de la mitad de los casos es asintomático o presenta signos inespecíficos que llevan al estudio morfológico y endoscópicos, pero que pocas veces conducen al diagnóstico histológico. Complicaciones mayores como el sangrado y la obstrucción, sumado a la incertidumbre diagnóstica, suelen llevar a la exploración quirúrgica. El procedimento se adecuará al estado funcional gastroduodenal, volumen tumoral y estado general del paciente. Se presenta un caso de adenoma de glándula de Brünner de duodeno II-III que provocó un síndrome intermitente de estenosis gastroduodenal (SEGD), al que se le practicó una duodeno-pancreatectomía cefálica

Heridas duodenales por arma de fuego: manejo quirúrgico primario / Duodenal injuries due to firearms: primary surgical management

Las heridas de bala por arma de fuego en la vida civil han aumentado en los últimos años. Los autores presentan un estudio retrospectivo de 12 casos recopilados en los hospitales Maciel y Clínicas durante 7 años. Se destaca la frecuente asociación lesional visceral (83 por ciento) y vascular (41 por ciento); así como una elevada morbimortalidad. Se analiza y discute en relación con la literatura sobre el tema, la importancia de una adecuada táctica quirúrgica primaria como factor determinante de complicaciones y mortalidad. Se concluye que: 1. Errores en la exploración inicial pueden ser determinantes de complicaciones graves; pero en nuestra serie no fueron causas de mortalidad. 2. La táctica inadecuada, realizando anastomosis en arcos de pobre vascularización (IV porción del duodeno), es un factor condicionante de falla de sutura, pudiendo ocasionar sepsis y muerte del paciente. 3. La incidencia de complicaciones infecciosas intraabdominales coincide con la literatura

Hiperparatiroidismo primario. ¿Deben realizarse estudios preoperatorios de localización glandular? / Primary hyperparathyroidism. Should preoperative studies of gland localization be carried out?

El diagnóstico biológico seguro hace del hiperparatiroidismo primario (HPTP) una entidad de resolución quirúrgica en las formas asintomáticas. Sin embargo existe controversia respecto al valor de los exámenes imagenológicos preoperatorios destinados a topografiar las glándulas patológicas y más aun en cuanto a supeditar la decisión quirúrgica al hallazgo de las mismas. El presente trabajo estudia la eficacia de los exámenes imagenológicos realizados previamente a una primera intervención en una serie de 18 pacientes operados de HPTP. Se realizó ecografía de cuello en todos los casos. Siete casos (39 por ciento) fueron verdaderos positivos, nueve (50 por ciento) falsos negativos y dos (11 por ciento) falsos positivos en cuanto a la ubicación de la glándula patológica. Cuatro pacientes se estudiaron con doble centellograma talio-tecnecio (TATC), siendo los cuatro verdaderos positivos. Se comparan estos resultados con la literatura y se analizan nuevos métodos para detección de las glándulas patológicas: el tecnecio 99m sestamibi y la dosificación intraoperatoria de PTH. Se concluye que los estudios de localización glandular accesibles en nuestro medio tienen baja sensibilidad. Por tanto la ecografía, por su inocuidad y bajo costo, debe ser el único estudio de localización glandular a solicitar previo a la cirugía del HPTP. El resultado de dicho estudio no debe condicionar la decisión de operar al paciente, cuando existe un diagnóstico biológico seguro. Exámenes de mayor costo y complejidad (tomografía axial computarizada, TACT, tecnecio 99m sestamibi) deben reservarse para los casos con persistencia o recidiva del HPTP

Corpus alienum intrabdominal / Intraabdominal corpus alienum

Los cuerpos extraños intraabdominales que pueden quedar en forma involuntaria luego de una intervención quirúrgica constituyen un grave problema, que sin embargo es poco analizado en la literatura médica. Su presencia genera problemas diagnósticos, se acompaña de una morbimortalidad alta y pueden dar lugar a una reclamación por daños. Los autores presentan 8 pacientes tratados en un período de 9 años. Se analizan las formas de presentación clínica, los aspectos fisiopatológicos, diagnósticos y de tratamiento. Por último se jerarquiza la importancia de la profilaxis en base a la prudencia en el manejo del material quirúrgico, y la concientización del personal de la sala de operaciones para asumir una actitud responsable en el manejo y conteo de material blanco y de instrumental utilizados