A new method for intraoperative localization of epilepsy focus by means of a gamma probe / Um novo método para a localização intraoperatória de foco de epilepsia mediante utilização de gamaprobe

Objective To evaluate the utility of a new multimodal image-guided intervention technique to detect epileptogenic areas with a gamma probe as compared with intraoperative electrocorticography. Materials and Methods Two symptomatic patients with refractory epilepsy underwent magnetic resonance imaging, videoelectroencephalography, brain SPECT scan, neuropsychological evaluation and were submitted to gamma probe-assisted surgery. Results In patient 1, maximum radioactive count was initially observed on the temporal gyrus at about 3.5 cm posteriorly to the tip of the left temporal lobe. After corticotomy, the gamma probe indicated maximum count at the head of the hippocampus, in agreement with the findings of intraoperative electrocorticography. In patient 2, maximum count was observed in the occipital region at the transition between the temporal and parietal lobes (right hemisphere). During the surgery, the area of epileptogenic activity mapped at electrocorticography was also delimited, demarcated, and compared with the gamma probe findings. After lesionectomy, new radioactive counts were performed both in the patients and on the surgical specimens (ex-vivo). Conclusion The comparison between intraoperative electrocorticography and gamma probe-assisted surgery showed similarity of both methods. The advantages of gamma probe include: noninvasiveness, low cost and capacity to demonstrate decrease in the radioactive activity at the site of excision after lesionectomy. .

Objetivo Avaliar a utilidade de um novo método de intervenção multimodal guiado por imagem, permitindo a detecção de áreas epileptogênicas mediante utilização de gamaprobe em comparação à eletrocorticografia intraoperatória. Materiais e Métodos Dois pacientes sintomáticos com epilepsia refratária realizaram ressonância magnética, videoeletroencefalograma, SPECT cerebral, avaliação neuropsicológica e foram submetidos a neurocirurgia usando gamaprobe. Resultados No paciente 1 as contagens radioativas inicialmente estavam no máximo no giro temporal, cerca de 3,5 cm posterior à ponta do lobo temporal esquerdo. Após corticotomia, o gamaprobe apontou o ponto máximo na cabeça do hipocampo, de acordo com os achados de eletrocorticografia intraoperatória. No paciente 2 as contagens foram máximas na região occipital em sua transição com os lobos temporal e parietal (hemisfério direito). Na cirurgia, a área mapeada da atividade epileptogênica na eletrocorticografia foi também delimitada, demarcada e comparada aos dados do gamaprobe. Após a lesionectomia, procedeu-se uma nova radiocontagem no paciente e na peça cirúrgica (ex-vivo). Conclusão A comparação entre os métodos mostrou acurácia praticamente similar. As vantagens do gamaprobe foram a de não ser invasivo, ser de baixo custo e também ser relevante para mostrar a redução da atividade radioativa no local da exérese. .

Unilateral subthalamic nucleus lesioning: a safe and effective treatment for Parkinson's disease

The present study, the largest in the literature, was performed to assess the effectiveness and safety of unilateral subthalamic nucleus (STN) lesioning for Parkinson's disease (PD). From August 1999 to September 2000, 21 consecutive patients evaluated pre- and postoperatively by a single examiner were operated. Levodopa intake and dyskinesia, Hoehn & Yahr, Schwab & England and UPDRS motor scores were recorded. Stereotactic CT and MRI and the effects of macrostimulation were used to determine STN coordinates. A single radiofrequency lesion was made (60-75ºC/60"). Concomitant ipsilateral Vim/VOp lesions were made in 8 patients. Using a new technique, we were able to determine the territory of STN involved by the surgical lesion. The Wilcoxon and Mann-Whitney statistical tests were applied to evaluate the surgical results. All recorded parameters showed stable improvement after a mean follow up of 13.5 months. Recurrence occurred in two patients. Contralateral tremor arrest and decrease of rigidity and bradykinesia should be regarded as STN hallmarks to stimulation. Hyperintense lesions in the early-phase MRI seem to be a poor prognostic factor. Lateral territory lesioning correlates with better results. There was no significant difference between the cohorts with and without a Vim/VOp lesion. Dyskinesias happened in two patients (promptly abolished by a Vim/VOp lesion). Other complications were transient and/or rare. In conclusion, STN lesioning is a safe and very effective procedure to treat PD and probably an underutilized operation for those who can not afford the costs of DBS

Gamma probe-assisted brain tumor microsurgical resection. A new technique

OBJECTIVES: The pioneering performance of gamma probe-assisted surgery (GPAS) for brain tumors, aiming not only an improvement of tumor detection, but mainly assurance of its complete removal and the study of the usual distribution of the 99mTc-MIBI in the brain SPECT of normal individuals. METHOD: Patient's informed consent and demonstration of the tumor by the preoperative MIBI SPECT were the inclusion criteria adopted for GPAS, which was performed in one patient with a right parietal lobe metastatic tumor. The radiotracer (99mTc-MIBI) was injected in a peripheral vein 5 hours before the operation. A tumor to-normal tissue count ratio equal to or greater than 2/1 was considered indicative of tumor. MIBI SPECT was performed in five normal individuals in a pilot study. RESULTS: The gamma probe greatly facilitated intraoperative tumor detection (tumor to-normal brain count ratio was 5/1) and indicated a small piece of residual tumor after what was thought to be a complete tumor removal, allowing its resection, which, otherwise, would have been left behind. Postoperative CT confirmed complete tumor resection. The MIBI SPECT in normal individuals showed an increased uptake by the hypophisis, choroid plexus, skull, scalp and salivary glands and absence of uptake by the normal brain tissue. There were no complications. CONCLUSION: GPAS proved to be, in this single case, a safe and reliable technique to improve brain tumor detection and to confirm the presence or absence of residual tumor

Risk factors for unpleasant paresthesiae induced by paresthesiae-producing deep brain stimulation

Paresthesiae-producing deep brain stimulation (stimulation of ventrocaudal nucleus - VC, medial lemniscus - ML or internal capsule - IC) is one of the few procedures to treat the steady element of neural injury pain (NIP) currently available. Reviewing the first 60 patients with NIP submitted to deep brain stimulation (DBS) from 1978 to 1991 at the Division of Neurosurgery, Toronto Hospital, University of Toronto, we observed that 6 patients complained of unpleasant paresthesiae with paresthesiae-producing DBS, preventing permanent electrode implantation in all of them. Such patients accounted for 15 per cent of the failures (6 out of 40 failures) in our series. In an attempt to improve patient selection, we reviewed our patients considering a number of parameters in order to determine risk factors for unpleasant paresthesiae elicited by paresthesiae-producing DBS. The results showed that this response happenned only in patients with brain central pain complaining of evoked pain, secondary to a supratentorial lesion. Age, sex, duration of pain, quality of the steady pain, size of the causative lesion and site (VC,ML,IC) and type (micro or macroelectrode) of surgical exploration were not important factors. Unpleasant paresthesiae in response to dorsal column stimulation, restricted thalamic lesion on computed tomography and the occurrence of associated intermittent pain were considered major risk factors in this subset of patients and the presence of cold allodynia or hyperpathia in isolation and the absence of sensory loss were considered minor risk factors. It is our hope that the criteria here established will improve patient selection and so, the overall results of DBS.

Thalamic ventrobasal stimulation for pain relief: probable mechanisms, pathways and neurotransmitters

A estimulaçäo talâmica ventrobasal (VB), primeiramente realizada por Mazars em 1961, é método útil para o tratamento de dor central e dor de deaferentaçäo. A maneira como ela atua para produzir alívio da dor, porém é ainda questäo de controvérdia. Neste estudo, o autor examina as hipóteses anteriormente propostas e sugere que o alívio da dor obtido pela estimulaçäo de VB se deve a dois prováveis mecanismos: (1) Modulaçäo da atividade anormal em VB e (2) Ativaçäo de uma via multisináptica inibitória para os neurônios nociceptivos do tálamo meidal, na qual o sistema dopaminérgico nigroestriatal exerce importante papel. A via multisináptica envolvida, bem como os neurotransmissores, säo sugeridos: a estimulaçäo de VB, através da via tálamo-corticalglutaminérgica, excitaria o córtex somatosensitivo que, por sua vez, excitaria o córtex motor através dos neurotransmissores excitatórios glutamato e aspartato. No córtex sensitivo-motor se originaria a via corticoestriatal glutaminérgica excitatória para o putâmen anterior, o qual emitiria uma via peptidérgica (substância P) excitatória para o globo pálido interno (via estiatopalidal) e para a substância nigra reticulata (via estriatonigral). O globo pálido interno inibiria o tálamo medial através da via pálido-talâmica gabaérgica. A substância nigra reticulata emitiria projeçöes gabaérgicas inibitórias para o tálamo medial (via nigrotalâmica) e excitaria a substância nigra compacta. A substância nigra compacta projetaria axônios dopaminérgicos excitatórios para os neurônios estriatais com eferência para o globo pálido interno e substância nigra reticulata e assim por diante. Dados de suporte a esta hipótese säo providos por extensa revisäo da literatura

Pathways involved in thalamic ventrobasal stimulation for pain relief: evidence against the hyphotesis VB stimulation - rostroventral medulla excitation - dorsal horn inhibition

A despeito de seu uso há longo tempo, a maneira pela qual a estimulaçäo talâmica ventrobasal (VB) produz alívio da dor é ainda desconhecida. Segundo uma das hipóteses mais aceitas, defendida por Tsubokawa dentre outros, a estimulaçäo de VB excita neurônios rafe-espinhais e eticulo-espinhais do bulbo rostroventral, os quais por sua vez emitem respectivamente axônios serotoninérgicos e noradrenérgicos inibitórios para os neurônios nociceptivos de ambos os cornos dorsais através dos funículos dorsolaterais da medula espinhal; essa via é a mesma proposta para a inibiçäo dos neurônios nociceptivos dos cornos dorsais pela estimulaçäo da substância cinzenta periventricular-periaquedutal (PVG-PAG). Tal hipótese, obviamente, subentende a necessidade da integridade dos funículos dorsolaterais da medula; de fato, já foi demonstrado que a secçäo desses funículos inibe a resposta dos neurônios nociceptivos dos cornos dorsais à estimulaçäo de VB. Se a hipótese mencionada for correta, poder-se á esperar que: (1) a estimulaçäo unilateral de VB produza alívio bilateral da dor (2) a estimulaçäo de VB e PC e PVG-PAG sejam úteis para tratar as mesmas modalidades de dor; (3) a estimulaçäo de VB seja ineficaz em pacientes com secçäo medular completa apresentando dor central de origem medular. Para se avaliar essas possibilidades, foram revistos os pacientes com dor central de origem medular admitidos à Divisäo de Neurocirurgia do Toronto Hospital entre junho 1978 e julho 1991 para serem submetidos à estimulaçäo cerebral profunda. Dezesseis pacientes foram operados nesse período, quatro dos quais apresentavam lesöo medular completa, segundo critérios clínicos. Todos eram homens, com média de idade de 48 anos e com dor secundária e traumatismo raquimedular. A eficácia da estimulaçäo cerebral profunda foi avaliada nesse subgrupo de pacientes: 75 por cento deles (3 dentre 4) apresentaram excelente alívio da dor à estimulaçäo de VB; a estimulaçäo de PVG, porém, realizada em três desses quatro pacientes, foi ineficaz em todos eles. Além disso, a experiência clínica tem demonstrado que a estimulaçäo unilateral de VB só é eficaz para o tratamento de dor contralateral. Esses resultados, bem como certos achados experimentais fornecidos pela revisäo da literatura, parecem prover evidência suficiente para contestar a hipótese de Tsubokawa

Biópsia de lesöes intracranianas à mäo livre, assistida por tomografia computadorizada ou ultra-sonografia / Free-hand biopsy of intracranial lesions assisted by computed tomography or ultrasonography

Os autores apresentam um método simples, rápido, preciso e barato, que permite a acurada determinaçäo da projeçäo de uma lesäo intracraniana no couro cabludo, o estabelecimento de sua relaçäo com as áreas cerebrais nobres e o cálculo de sua profundidade e dimensöes. Baseando-se neste método, uma técnica para biópsia à mäo livre, com agulha, assistida por tomografia computadorizada (TC) ou ultra-sonografia (USG) é proposta. Biópsia assitida por TC foi realizada em 5 casos e, por USG, em 6 casos. O índice de sucesso diagnóstico foi de 90,9%; a morbidade foi de 9,1% e a mortalidade cirúrgica foi nula. Concluem, os autores, que os bons resultados obtidos (comparáveis aos da biópsia extereotáxica), a rapidez, o baixo custo do procedimento e a raridade de serviços que dispöem de recursos para cirurgía estereotáxica em nosso meio fazem, deste método, uma excelente opçäo para a biópsia de lesöes intracranianas

Granulomas e tumores cerebrais: dificuldades no diagnóstico diferencial / Granuloma and brain neoplasms: difficulties in the differential diagnosis

Apresentamos 4 pacientes com diagnóstico inicial, através da tomografia computadorizada, de tumor primário e/ou metastático cerebral e que a cirurgia constatou tratar-se de doença granulomatosa (criptococose em 2 casos, blastomicose em 1 e tuberculose em 1. Três pacientes evoluiram para o óbito no pós-operatório imediato e, somente um, portador de tuberculoma, teve boa evoluçäo, após tratamento específico. Estes casos demonstram que a tomografia computadorizada tem excelente sensibilidade, mas limitada especificidade

Estratégia para a abordagem de lesöes intracranianas / Strategy for approach the intracranial lesions

O autor aprsenta um método preciso, simples, rápido e sem a necessidade de qualquer refinamento neurorradiológico, cujo objetivo é permitir uma criteriosa planificaçäo da estratégia cirúrgica. Para que este objetivo seja atingido, propöe um método para a transposiçäo da lesäo observada na tomografia computadorizada (TC) do crânio, para o couro cabeludo, e para a determinaçäo de sua relaçäo com as áreas cerebrais eloqüentes, de sua profundidade e de suas dimensöes. Com base nestes dados, diversas vias de acesso à lesäo säo cuidadosamente planejadas, de modo a se evitar que áreas eloqüentes sejam lesadas. As vantagens do método säo várias, dentre as quais: impedimento de erros durante a abordagem cirúrgica da lesäo, substancial diminuiçäo da morbidade operatória, realizaçäo de incisöes menores e reduçäo do tempo cirúrgico-anestésico. Outras aplicaçöes do método, além da abordagem de lesöes intracranianas a céu aberto, säo: na programaçäo de radioterapia e de biópsia de lesöes intracranianas a mäo livre com agulha que, se associada a algum exame neurorradiológico peroperatório (ultrassonografia ou TC), pode vir a ser um procedimento extremamente valioso, dada a raridade de serviços que dispöem de Neurocirurgia esterotáxica em nosso meio