Lesión pulmonar autoinfligida por el paciente / Patient self inflicted lung injury / Lesão pulmonar autoinfligida pelo paciente

Resumen: La optimización del esfuerzo espontáneo en la ventilación mecánica tiene un lugar central en la Unidad de Cuidados Intensivos; aporta beneficios a los pacientes como la mejoría en el intercambio de gases, ayuda a recuperar la función del diafragma y el mantenimiento de los músculos periféricos. Por otro lado, también puede estar asociado al deterioro de la oxigenación y la lesión pulmonar. El incremento del impulso respiratorio neural aumenta el esfuerzo muscular inspiratorio, lo que condiciona presiones de distensión pulmonar lesivas, que en el contexto del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda es de vital relevancia, ya que puede provocar el colapso y la sobredistensión regional alveolar de forma cíclica, con distribución heterogénea del estrés y tensión pulmonar. Existen tres mecanismos de lesión pulmonar por esfuerzo espontáneo: sobredistensión, aumento de la perfusión pulmonar y asincronía paciente-ventilador. La lesión pulmonar causa fuga capilar, edema pulmonar y alteración del intercambio de gases. Esto conduce a un aumento del impulso respiratorio y mayores volúmenes corrientes de las propias respiraciones espontáneas del paciente, que provocan fuga capilar y mayor daño pulmonar de forma similar a la lesión pulmonar inducida por ventilador.

Abstract: The optimization of spontaneous effort in mechanical ventilation has a central place in the intensive care unit; provides benefits to patients such as improved gas exchange, helps to regain function of the diaphragm and maintenance of peripheral muscles. On the other hand, it can also be associated with impaired oxygenation and lung injury. The increase in the neural respiratory drive increases the inspiratory muscular effort, conditioning damaging pulmonary distension pressures, which in the context of acute respiratory distress syndrome is of vital importance, since it can cause collapse and regional alveolar overdistention in a cyclical way. with heterogeneous distribution of pulmonary stress and strain. There are three mechanisms of lung injury due to spontaneous effort: overdistention, increased pulmonary perfusion, and patient-ventilator asynchrony. Lung injury causes capillary leakage, pulmonary edema, and impaired gas exchange. This leads to increased respiratory drive and higher tidal volumes of the patient's own spontaneous breaths, causing capillary leakage and increased lung damage like ventilator-induced lung injury.

Resumo: A otimização do esforço espontâneo na ventilação mecânica tem lugar central na unidade de terapia intensiva; Proporciona benefícios aos pacientes como melhora nas trocas gasosas, auxilia na recuperação da função do diafragma e na manutenção da musculatura periférica. Por outro lado, também pode estar associada ao deterioro da oxigenação e lesão pulmonar. O incremento do impulso respiratório neural aumenta o esforço muscular inspiratório, condicionando pressões de distensão pulmonar prejudiciais, o que no contexto da síndrome de insuficiência respiratória aguda é de vital relevância, pois pode causar colapso e hiperdistensão alveolar regional de forma cíclica, com distribuição heterogênea do estresse e tensão pulmonar. Existem três mecanismos de lesão pulmonar espontânea por esforço: hiperdistensão, aumento da perfusão pulmonar e assincronia paciente-ventilador. A lesão pulmonar causa vazamento capilar, edema pulmonar e troca gasosa prejudicada. Isso leva ao aumento do impulso respiratório e aos volumes correntes mais altos das próprias respirações espontâneas do paciente, causando vazamento capilar e danos pulmonares adicionais semelhantes aos danos pulmonares induzidos pelo ventilador.

Asynchrony between in vivo and in vitro rabbit embryos

Background: Comparative features of embryos developed under in vitro and in vivo conditions are particularly important in designing embryo transfer procedures that fulfil embryo-recipient synchronization requirements. Objective: To determine the degree of asynchrony in rabbit embryo development between cultured and in vivo embryos. Methods: A total of 55 non- lactating multiparous female rabbits were used. Embryos were classified as 16-cells or early morulae at 48 hours post-coitum (hpc). Embryos were cultured during 30 or 32 h and embryo development was compared with in vivo embryos of 72 hpc. In vitro and in vivo embryos at 72 hpc were classified as early or compacted morulae. Bayesian statistics was used. Difference between in vivo and in vitro embryos and the actual probability of the difference between the in vivo and in vitro embryo higher than zero (P) was estimated. Results: The percentage of compacted morulae was higher in in vivo embryos than in in vitro embryos with +6 h of asynchrony (73.5 and 32.8%, P=1.00). But the percentage of compacted morulae was similar with +8 h asynchrony. Conclusions: In vitro embryos delay their development by + 8 hours compared to in vivo embryos.

Antecedentes: El desarrollo comparativo de embriones producidos in vitro e in vivo es particularmente importante para el diseño de procedimientos de transferencia de embriones cuando se requiere sincronización entre el embrión y la hembra receptora. Objetivo: Determinar el grado de asincronía en el desarrollo embrionario entre embriones in vivo y cultivados. Métodos: Un total de 55 conejas multiparas no lactantes fueron utilizadas. Los embriones se clasificaron en 16 células o mórulas tempranas a las 48 horas después del coito (hpc). Los embriones se cultivaron durante 30 ó 32 horas y el desarrollo embrionario se comparó con embriones de 72 hpc obtenidos in vivo. Los embriones in vitro e in vivo a 72 hpc se clasificaron como mórulas tempranas o compactas. Se utilizó estadística bayesiana. Se estimó la diferencia entre embriones in vivo e in vitro y la probabilidad de que la diferencia sea superior a cero (P). Resultados: El porcentaje de mórulas compactas fue mayor en embriones in vivo que en embriones in vitro con +6 horas de asincronía (73,5 y 32,8%, P=1,00), pero el porcentaje de mórulas compactas fue similar con asincronía de +8 horas. Conclusión: Los embriones cultivados retrasan +8 horas su desarrollo en comparación con los embriones in vivo.

Antecedentes: A aquisição do desenvolvimento de embriões produzidos in vitro e in vivo é particularmente importante na concepção de procedimentos de transferência de embriões em que a sincronização entre o embrião e a fêmea receptora é necessária. Objetivo: Determinar o grau de assincronia no desenvolvimento embrionário entre embriões cultivados e in vivo. Métodos: Um total de 55 coelhos multíparos não lactantes foram usados. Os embriões foram classificados em 16 células ou mórulas iniciais 48 horas de gestação (hpc). Os embriões foram cultivados por 30 ou 32 horas e o desenvolvimento embrionário foi comparado com embriões de 72 hpc obtidos in vivo. Embriões in vitro e in vivo a 72 hpc foram classificados como mórulas precoces ou compactadas. Estatísticas bayesianas foram usadas. A diferença entre embriões in vivo e in vitro e a probabilidade de que a diferença seja maior que zero (P) foi estimada. Resultados: A porcentagem de mórulas compactadas foi maior em embriões in vivo do que em embriões in vitro com +6 horas de assincronia (73,5 e 32,8%, P=1,00). Mas a porcentagem de mórulas compactadas foi semelhante com assincronia de +8 horas. Conclusão: Embriões cultivados atrasam seu desenvolvimento em +8 horas em comparação com embriões in vivo.

Delirio, dolor, abstinencia. ¿Cuáles son las causas de las asincronías de mi enfermo con COVID-19? / Delirium, pain, withdrawal. What are the causes of the asynchrony of my patient with COVID-19? / Delirium, dor, abstinência. Quais são as causas da assincronia do meu paciente com COVID-19?

Resumen: Los pacientes con infección por COVID-19 presentan complicaciones extrapulmonares cada vez más frecuentes, tales como trastornos neurológicos, cardiovasculares, renales, entre otros. Las asincronías, el dolor y la abstinencia a opioides mientras se encuentran en ventilación mecánica son casusas frecuentes de retardo en la liberación de soportes que acarrean otros problemas relacionados como la injuria auto infringida, infecciones, debilidad, desnutrición y muerte. Presentamos una propuesta de manejo de este tipo de enfermos.

Abstract: Patients with COVID-19 infection present more and more frequent extrapulmonary complications, such as neurological, cardiovascular, and kidney disorders, among others. Asynchronies, pain, and opioid withdrawal while on mechanical ventilation are frequent causes of delayed release of supports that lead to other related problems such as self-inflicted injury, infections, weakness, malnutrition, and death. We present a proposal for the management of this type of patient.

Resumo: Pacientes com infecção por COVID-19 apresentam complicações extrapulmonares cada vez mais frequentes, como distúrbios neurológicos, cardiovasculares, renais, entre outros. Assincronias, dor e retirada de opióides durante a ventilação mecânica são causas frequentes de liberação tardia de suportes que levam a outros problemas relacionados, como lesões autoinfligidas, infecções, fraqueza, desnutrição e morte. Apresentamos uma proposta para a gestão deste tipo de doentes.

Impacto de las asincronías en el pronóstico del paciente bajo ventilación mecánica invasiva / Prognosis impact of the asynchronies in the mechanical ventilated patient / Impacto das assincronias no prognóstico do paciente com ventilação mecânica invasiva

Resumen: La ventilación mecánica es común en pacientes críticos. La asincronía paciente-ventilador existe cuando las fases de la respiración administradas por el ventilador no coinciden con las del paciente. Las asincronías son frecuentes e infradiagnosticadas, éstas se han asociado con desenlaces desfavorables como son: mayor duración de ventilación mecánica, estancia en la unidad de terapia intensiva, mortalidad, incomodidad del paciente, alteraciones del sueño y disfunción diafragmática. Esta revisión describe los desenlaces adversos reportados que se han asociado a la presencia de asincronías en pacientes adultos bajo ventilación mecánica invasiva. La evidencia actual sugiere que el mejor enfoque para manejar las asincronías es ajustar la configuración del ventilador y mejorar su detección. Si bien la mayoría de la evidencia proviene de estudios observacionales y ensayos clínicos aleatorizados realizados en poblaciones heterogéneas y con un número limitado de pacientes, los resultados sugieren desenlaces desfavorables clínicamente significativos en los pacientes que experimentan un índice de asincronía elevado. Por lo anterior, es necesario generar mayor evidencia en este tópico.

Abstract: Mechanical ventilation is common in critically ill patients. Patient-ventilator asynchrony exists when the breathing phases administered by the ventilator do not match those of the patient. They are frequent but underdiagnosed, and have been associated with worse outcomes because they negatively affect patient comfort, length of mechanical ventilation, length of stay in the intensive care unit and mortality. This review describes the negative outcomes associated with the presence of asynchronies in adult patients with invasive mechanical ventilation. Current evidence suggests that the best approach to handle asynchronies is to adjust the fan settings and improve the quality of detection. While most of this evidence comes from observational studies and randomized clinical trials which were done with heterogeneous populations and a limited number of patients, the results suggest less favorable clinically significant outcomes in patients with asynchronies. So it is necessary to generate more evidence in this topic.

Resumo: A ventilação mecânica é comum em pacientes críticos. A assincronia paciente-ventilador existe quando as fases da respiração fornecida pelo ventilador não coincidem com as do paciente. As assincronas são frequentes e subdiagnosticadas, tendo sido associadas a desfechos desfavoráveis como: maior tempo de ventilação mecânica, permanência em unidade de terapia intensiva, mortalidade, desconforto do paciente, distúrbios do sono e disfunção diafragmática. Esta revisão descreve os resultados adversos relatados que foram associados à presença de assincronia em pacientes adultos sob ventilação mecânica invasiva. A evidência atual sugere que a melhor abordagem para gerenciar assincronias é ajustar as configurações do ventilador e melhorar a detecção do ventilador. Embora a maioria das evidências provenha de estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados conduzidos em populações heterogêneas e com um número limitado de pacientes, os resultados sugerem resultados clinicamente desfavoráveis significativos em pacientes que apresentam uma alta taxa de assincronia. Portanto, é necessário gerar mais evidências sobre este tema.

Índice de asincronía/péptido natriurético cerebral como predictor de éxito en extubación en pacientes con trauma de tórax / Index asynchrony/brain natriuretic peptide as a predictor of successful extubation in patients with chest trauma / Índice assincronia/peptido natriurético cerebral como preditor de sucesso na extubação de pacientes com traumatismo de toráx

Resumen: Antecedentes: El trauma de tórax (TT) requiere estrategias de ventilación mecánica (VM) específicas y el retiro es complejo; la asincronía ventilatoria (AV) aumenta la morbimortalidad, situación no descrita en la población mexicana. Objetivo: Correlacionar el índice de asincronía (IA)/péptido natriurético cerebral (BNP) (IA/BNP), con el resultado de la extubación en pacientes con TT. Material y métodos: Se realizó un estudio longitudinal en unidades de cuidados intensivos (UCI) con 30 participantes con variables de estudio demográficas, tipo de TT, IA, BNP pre- (BNP1) y postdecanulación (BNP2), IA/BNP, escalas predictoras de extubación. Desenlace: éxito o fracaso en la extubación (reintubación en las primeras 48 horas). Resultados: Los participantes representaron 96.7% masculino, 3.3% femenino; edad: 34.4 ± 11.2 años; éxito en el retiro de la VM: 70%; tipo de TT: neumotórax/hemotórax 40%, hemotórax aislado 16.7%, neumotórax 10%, tórax inestable/contusión pulmonar 10%, otras variedades de lesión 23.3%. BNP1: 44.2 ± 23.2 pg/dL, BNP2: 67 ± 49 pg/dL, IA: 13 ± 2%, IA/BNP: 0.28 ± 0.15, índice de ventilación rápida y superficial (IVRS): 83.2 ± 13.1, MIP: -24.2 ± 3.07, P 0.1-3.9 ± 0.7. La correlación de Pearson para IA y BNP1 fue r = 0.71, el índice de determinación: r2 = 0.50, con significancia p < 0.001, a un intervalo de confianza (IC) 95%; para IA y BNP2: r = 0.83, r2 = 0.68, p < 0.001, IC 95%. La correlación de Spearman para IA/BNP y fallo: r = 0.62, el índice de determinación: r2 = 0.39, con significancia p < 0.001, a un intervalo de confianza (IC) 95%; para IVRS y fallo: r = 0.31, r2 = 0.09, p < 0.094, IC 95%. IA/BNP < 0.14 se correlacionó con fallo en la extubación. Conclusiones: Se demostró que el IA/BNP < 0.14 es un marcador confiable como predictor del fallo en el retiro de la VM en las primeras 48 horas, comparado con el tradicional IVRS, el cual no demostró significancia estadística.

Abstract: Background: Chest trauma (CT) requires specific mechanical ventilation (MV) strategies; weaning is a complex situation. Ventilatory asynchrony (VA) implies an increased morbimortality, not described in the Mexican population. Aim: To correlate the index of asynchrony (IA)/brain natriuretic peptide (BNP), (IABNP), with the result of extubation in patients with chest trauma. Material and methods: A longitudinal study was done in intensive care units (ICU), 30 patients were included; the following variables were evaluated: demographics, type of trauma, IA, BNP before (BNP1) and after (BNP2) extubation, as well as IA/BNP as a scale to predict extubation. Endpoint: success or failure of the extubation (reintubation in next 48 hours). Results: The study population was 96.7% masculine, 3.3% female; age: 34.4 ± 11.2 years. Successful withdrawal of MV was 70%. Type of trauma was pneumo/hemothorax 40%, hemothorax 16.7%, pneumothorax 10%, flail chest/pulmonary contusion 10%, other types 23.3%. BPN1: 44.2 ± 23.2 pg/dL, BNP2: 67 ± 49 pg/dL, IA: 13 ± 2%, IA/BNP: 0.28 ± 0.15, rapid surface respiration index (IVRS): 83.2 ± 13.1, maximum inspiration pressure (MIP): -24.2 ± 3.07, P 0.1-3.9 ± 0.7. Pearson correlation for IA and BNP1 was r = 0.71, the determination index: r2= 0.50, with significance p < 0.001, confidence interval (CI) 95%; for AI and BNP2: r = 0.83, r2 = 0.68, p < 0.001, CI 95%. Spearman correlation for IA/BNP and failure: r = 0.62, and determination index: r2 = 0.39, with significance p < 0.001, CI 95%; for RSSR and failure: r = 0.31, r2 = 0.09, with p < 0.094, CI 95%. IA/BNP < 0.14 was related with failure at extubation. Conclusions: IA/BNP < 0.14 was a predictive marker for failure of weaning MV in the first 48 hours compared with the traditional RSRR, which was not statistically significant.

Resumo: Introdução: O trauma torácico (TT) requer estratégias específicas de ventilação mecânica (VM) e a retirada é complexa; a assincronia ventilatória (AV) aumenta a morbimortalidade; situação não descrita na população mexicana. Objetivo: Correlacionar o índice de assincronia (IA)/peptídeo natriurético cerebral (BNP) (IA/BNP) com o resultado da extubação em pacientes com TT. Material e métodos: Realizou-se um estudo longitudinal em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) com 30 participantes com variáveis de estudo: demográficos, tipo de TT, IA, BNP pré (BNP1) e pós-decanulação (BNP2), IA/BNP, escalas preditivas de extubação. Desenlace: sucesso ou falha na extubação (reintubação nas primeiras 48 horas). Resultados: Os participantes representados: 96.7% homens, 3.3% mulheres, idade 34.4 ± 11.2 anos, sucesso da retirada da VM 70%; Tipo TT: pneumotórax/hemotórax 40%, hemotórax isolado 16.7%, pneumotórax 10%, tórax instável/contusão pulmonar 10%, outras variedades de lesão 23.3%. BNP1 44.2 ± 23.2 pg/dL, BNP2 67 ± 49 pg/dL, IA13 ± 2%, IA/BNP 0.28 ± 0.15, índice de ventilação rápida e superficial (IVRS) 83.2 ± 13.1, MIP -24.2 ± 3.07, P 0.1-3.9 ± 0.7. A correlação de Pearson para IA e BNP1 foi: r = 0.71, o índice de determinação r2 = 0.50 com significância p < 0.001, intervalo de confiança (IC) 95%, para IA e BNP2: r = 0.83, r2 = 0.68, p < 0.001, IC 95%. A correlação de Spearman para IABNP e falha r = 0.62, índice de determinação r2 = 0.39, com significância p < 0.001, intervalo de confiança (IC) 95%, para IVRS e falha r = 0.31, r2 = 0.09, p < 0.094, IC 95%. IA/BNP < 0.14 correlacionou-se com falha na extubação. Conclusões: Demonstrouse que o índice AI/BNP < 0.14 é um marcador confiável como preditor de falha na remoção de VM nas primeiras 48 horas em comparação com a tradicional IVRS, que não apresentou significância estatística.

A estimulação cardíaca convencional é prejudicial em pacientes com função ventricular normal? / Is conventional cardiac pacing harmful in patients with normal ventricular function?

FUNDAMENTO: A estimulação de ventrículo direito pode ser deletéria em pacientes com disfunção ventricular, porém, em pacientes com função normal, o impacto desta estimulação desencadeando disfunção ventricular clinicamente relevante não é completamente estabelecido. OBJETIVOS: Avaliar a evolução clínica, ecocardiográfica e laboratorial de pacientes, com função ventricular esquerdapreviamente normal, submetidos a implante de marca-passo. MÉTODO: Estudo observacional transversal em que foram acompanhados de forma prospectiva 20 pacientes submetidos a implante de marca-passo com os seguintes critérios de inclusão: função ventricular esquerda normal definida pelo ecocardiograma e estimulação ventricular superior a 90%. Foram avaliados: classe funcional (CF) (New York Heart Association), teste de caminhada de 6 minutos (TC6), dosagem do hormônio natriurético tipo B (BNP), avaliação ecocardiográfica (convencional e parâmetros de dessincronismo) e questionário de qualidade de vida (QV) (SF-36). A avaliação foi feita com dez dias (t1), quatro meses (t2), oito meses (t3), 12 meses (t4) e 24 meses (t5). RESULTADOS: Os parâmetros ecocardiográficos convencionais e de dessincronismo não apresentaram variação estatística significante ao longo do tempo. O TC6, a CF e a dosagem de BNP apresentaram piora ao final dos dois anos. A QV teve melhora inicial e piora ao final dos dois anos. CONCLUSÃO: O implante de marca-passo convencional foi associado à piora da classe funcional, piora do teste de caminhada, aumento da dosagem de BNP, aumento da duração do QRS e piora em alguns domínios da QV ao final de dois anos. Não houve alterações nas medidas ecocardiográficas (convencionais e medidas de assincronia).

BACKGROUND: Right ventricular pacing may be deleterious in patients with left ventricular dysfunction, but in patients with normal function the impact of this stimulation triggering clinically relevant ventricular dysfunction is not fully established. OBJECTIVES: To evaluate the clinical, echocardiographic findings of patients with previously normal left ventricular function underwent implantation of a pacemaker. METHODS: Observational, cross-sectional study with 20 patients, who underwent implantation of pacemaker, prospectively followed-up, with the following inclusion criteria: normal left ventricular function defined by echocardiography and ventricular pacing higher than 90%. Were evaluated functional class (FC) (New York Heart Association), 6-minute walk test (6MWT), B-type natriuretic peptide (BNP), echocardiographic assessment (conventional and dyssynchrony parameters), and quality of life questionnaire (QLQ) (SF-36). The assessment was performed at ten days (t1), four months (t2), eight months (t3), 12 months (t4) and 24 months (t5). RESULTS: Conventional echocardiographic parameters and dyssynchrony parameters showed statistically significant variation over time. The 6MWT, FC, and BNP showed worsening at the end of two years. QLQ showed initial improvement and worsening at the end of two years. CONCLUSION: The implantation of conventional pacemaker was associated with worsening in functional class, worsening in walk test, increased BNP levels, increased duration of QRS, and worsening in some domains of the QLQ at the end of two years. There were no changes in echocardiography measurements (conventional and asynchrony measures).

Interação paciente ventilador nas diferentes fases do ciclo ventilatório em ventilação por pressão de suporte / Patient-ventilator interaction on different phases of mechanical breath in pressure support ventilation

Introdução: O principal objetivo da ventilação mecânica é a diminuição do trabalho respiratório. Para que isto ocorra, o ciclo mecânico deveria coincidir com o tempo inspiratório neural do paciente. A assincronia paciente ventilador ocorre por fatores relacionados ao paciente e aos parâmetros ventilatórios e podem prolongar o tempo de suporte mecânico e permanência em unidades de terapia intensiva. Objetivos: Revisar a assincronia nas diferentes fases do ciclo respiratório, sua avaliação através dos gráficos e as intervenções capazes de melhorar a interação paciente ventilador em ventilação por pressão de suporte. Resultados/ Discussão: Através de busca em base de dados científicos, foram incluídos 26 artigos que abordavam o tema proposto. Os diferentes tipos de assincronia podem ser observados através de esforços ineficientes, atrasos no disparo, disparos automáticos, disparos duplos, presença de PEEP intrínseca, términos prematuro ou prolongado da inspiração e curvas diferentes do padrão usual. Conclusão: A correta identificação e ajustes conforme a demanda do paciente são pontos importantes na interação paciente ventilador e podem contribuir para a melhora do prognóstico destes pacientes.(AU)

Introduction: The main reason of mechanical ventilation is the decrease the work of breathing. To achieve it, the mechanical breath should coincide with the neural inspiratory time. Patient-ventilator asynchrony may be secondary for the facts related to the patient´s condition or ventilatory settings and may prolong support and UTI stay. Objectives: Review asynchrony in different phases of mechanical breath, the evaluation through ventilator waveforms and the proper settings to improve patient-ventilator interaction in pressure support ventilation. Results/ Discussion: Through research on scientific basis, 26 studies that match the theme were included. Asynchrony may be seen as inefficient efforts, trigger delay, auto-triggering, double triggering, presence of auto-PEEP, premature termination, delayed termination or unusual waveforms. Conclusion: Proper identification and adjustments that coincides with patient´s demand are critical points in patient ventilator interaction and may contribute to improve their prognosis.(AU)