Conocimientos, actitudes y prácticas sobre la prueba de citología cervical en una población rural peruana / Knowledge, attitudes and practices on cervical cytology in a Peruvian rural population

Introducción: La citología cervical constituye la principal herramienta para la detección y tratamiento del cáncer de cérvix. Algunos estudios llevados a cabo en población urbana han relacionado la realización y adherencia con los conocimientos, las actitudes y las prácticas favorables de las mujeres con respecto a esta prueba. Objetivo: evaluar los conocimientos, actitudes y prácticas con respecto a la citología cervical en mujeres pertenecientes a un grupo poblacional del ámbito rural. Material y Métodos: estudio de corte transversal-analítico en una población de aproximadamente 3148 mujeres en edad fértil, de ellas se obtuvo una muestra representativa. Se utilizó una encuesta anónima, validada, dirigida, y aplicada por personal de salud capacitado que labora en centros de salud del primer nivel de atención de los distritos de la provincia de Bolívar, La Libertad. Resultados: El 80 por ciento de las mujeres encuestadas tuvo un nivel de conocimiento alto e intermedio, el 70 por ciento una actitud favorable, mientras que el 44 por ciento reportó prácticas correctas en relación con la prueba de citología cervical. El nivel de conocimiento alto e intermedio estuvo asociado a la edad mayor de 30 años (p:0.02), estado civil casada (p:0.05), el mayor grado de instrucción (p:0.00) y el uso de métodos anticonceptivos (p:0.01); no se encontró relación con la edad de inicio de relaciones sexuales (p:0.98). Conclusiones: Existe un alto nivel de conocimientos, actitudes y prácticas correctas hacia la citología cervical en la población rural de la provincia de Bolívar, pero una baja adherencia hacia la misma(AU)

Introduction: Cervical cytology is the main tool for the detection and treatment of cervical cancer. Some studies carried out in the urban population have associated the realization and adherence with knowledge, attitudes and favorable practices of women with respect to this test. Objective: The aim of this study was to determine the level of knowledge, attitudes and practices towards cervical cytology in women of childbearing age in a rural Peruvian province. Material and Methods: A cross-sectional analytical study was conducted in a population of approximately 3148 women of childbearing age, a representative sample was obtained. An anonymous, validated, directed survey was used; it was applied by trained health personnel working in health centers of the primary care level in the districts of the province of Bolívar, La Libertad. Results: A total of 400 surveys were carried out. The results showed that 80 percent of the women surveyed had high and intermediate levels of knowledge, 70 percent had a favorable attitude, while 44 percent reported correct practices related to the cervical cytology test. The high and intermediate levels of knowledge were associated with age over 30 years (p: 0.02), married marital status (p: 0.05), the highest level of instruction (p: 0.00) and the use of contraceptive methods (p: 0.01); no relationship was found with the age of onset of sexual intercourse (p: 0.98). Conclusions: There is a high level of knowledge, attitudes and correct practices towards cervical cytology in the rural population of the province of Bolívar, but a low adherence to it(AU)

Adherencia al triaje en contexto de tamizaje con autotoma del test de virus del papiloma humano en la provincia de Jujuy / riage of Women with Human Papillomavirus Self-Collection in Jujuy Province

INTRODUCCIÓN: Es reconocida la efectividad del test del virus del papiloma humano (VPH) para prevenir el cáncer cervicouterino (CC), así como su potencial para reducir barreras de acceso al tamizaje a través de su modalidad autotoma (ATVPH). Uno de los principales desafíos consiste en garantizar el acceso a la citología de triaje de las mujeres con AT-VPH positivas (VPH+). El objetivo de este estudio fue analizar la magnitud y los determinantes sociales de la adherencia al triaje (realización de citología posterior a un resultado de test de VPH+) en mujeres de 30 años o más con AT-VPH+ dentro del sistema público de salud de la provincia de Jujuy. MÉTODOS: Se efectuó un estudio descriptivo transversal con análisis del Sistema de Información para el Tamizaje (SITAM) y encuestas domiciliarias a mujeres de 30 años o más con autotomas positivas en Jujuy durante 2015-2016, sin registro de triaje. RESULTADOS: El porcentaje estimado de adherencia al triaje fue de entre 96% y 81%. Estos porcentajes son menores a los 60 y 120 días de realizada la AT (18% y 35%, respectivamente). Las mujeres con cobertura de obra social/privada y sin condición de hacinamiento poseen mayor probabilidad de adherir al triaje. El principal motivo de no adherencia fueron los problemas con la entrega de resultados. CONCLUSIONES: Pese a los altos niveles de adherencia al triaje, es necesario incorporar intervenciones que mejoren la entrega de resultados y ayuden a enfrentar las barreras socioestructurales

Correlación entre el grado de neoplasia intraepitelial cervical y la expresión dual de p16 Y ki67, en biopsia de cuello uterino en el Hospital Santa Rosa de Lima-Perú año 2016 / Correlation between the degree of cervical intraepitelial neoplasis (nic) and the dual expression of p16 and ki67, in uterine neck biopsy in Santa Rosa Hospital of Lima-Peru year 2016

Objetivo: Determinar la frecuencia de coexpresión dual del p16 (INK4a) y ki67 en los diferentes grados de las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) y su contribución molecular para diagnóstico y pronóstico. Material y Metodos: El diseño es descriptivo, prospectivo transversal. Se revisaron 20 biopsias de cérvix embebidas en parafina, que se encontraban en el archivo de Anatomía Patológica de un Hospital tercer nivel de Perú entre Enero y Diciembre del 2016, cuyas láminas portaobjeto fueron coloreadas con hematoxilina-eosina y reportadas como neoplasia intraepitelial (NIC) I, II, III. Se realizaron nuevos cortes histológicos de 3 micras para estudios complementarios usando la técnica de inmunohistoquímica dual. Las células con positividad para p16 mostraron tinción citoplasmática y/o nuclear de color rojizo y aquellas con positividad para ki67 mostraron coloración nuclear marrón. Resultados: Los 20 casos de neoplasia intraepitelial se dividen en: 06 casos de NIC I; 11 casos de NIC II y 03 casos de NIC III. La tinción dual para el Ki67 y p16 se realizó a los 20 casos, esto mostró una coexpresión en el 85% y ausencia de expresión dual en 15%. Se observó tinción en los diversos grados de NIC predominando el grado 1+ en un 50%. En el grado 2+ y 3+ la expresión fuerte en NIC II y NIC III respectivamente. La expresión del Ki67 se dio en todos los diferentes grados de NIC. Conclusiones: La coexpresión del Ki67 y p16 es de 85% en los diversos grados de NIC, siendo frecuente en el grupo de NIC II. (AU)

Objetive: To determine the frequency of dual coexpression of p16 (INK4a) and ki67 in the different degrees of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) and its molecular contribution for diagnosis and prognosis. Material And Methods: the design is descriptive, prospective and cross-sectional. 20 cervix biopsies embedded in paraffin have been reviewed. These slides gathered from January 2016 to December 2016 were located in the records of Anatomical Pathology Department of a third level Hospital in Peru. The slides were stained with hematoxylin-eosin and reported as intraepithelial neoplasia (CIN) I, II, III. New histological sections of 3 microns were made for complementary studies by using dual immunohistochemistry technique. The cells with positivity for p16 showed cytoplasmic and / or nuclear reddish staining and those with positivity for ki67 showed brown nuclear coloration. Results: The 20 cases of intraepithelial neoplasia are divided into: 06 cases of CIN I; 11 cases of CIN II and 03 cases of CIN III. Dual staining for Ki67 and p16 was performed in all 20 cases. This showed coexpression in 85% and absence of dual expression in 15%. Staining was observed in the different grades of CIN, with predominance in grade 1+ ( 50%). In grade 2+ and 3+ the expression was strong in CIN II and CIN III respectively. The expression of Ki67 occurred in all the different grades of NIC. Conclusions: The coexpression of Ki67 and p16 is 85% in the different grades of CIN, being frequent in the group of CIN II. (AU)

Análisis epidemiológico de mujeres con carcinoma epidermoide de cérvix, 2007-2015 / Epidemiological analysis of women with cervical squamous cell carcinoma 2007-2015

ResumenObjetivo:conocer la incidencia y comportamiento del carcinoma epidermoide de cérvix, tanto in situ/neoplasia intraepitelial cervical grado tres, como invasor, en las mujeres diagnosticadas en el Servicio de Patología del Hospital "Dr. Escalante Pradilla" en el periodo 2007 - 2015.Métodos:se realizó un estudio retrospectivo con los datos de los archivos del Servicio de Patología. Se incluyeron todas las mujeres diagnosticadas con cáncer epidermoide de cérvix (in situ/NIC3 e invasor), para 461 mujeres en el periodo de nueve años. Las variables por estudiar fueron: tipo de cáncer, edad y año al diagnóstico, cantón de procedencia y resultados citológicos dos años previos al diagnóstico de cáncer. Para los cálculos de incidencia, se utilizaron tasas ajustadas por 10.000 habitantes en las tasas por cantón y por 100.000 habitantes en las tasas de la región Brunca.Resultados:se documentó un aumento en la incidencia de cáncer de cérvix, desde 2012. El grupo de edad más afectado de manera global fue el de 26-30 años, pero en carcinoma invasor fue de 46-50 años. A nivel cantonal se observa una diferencia marcada en cuanto a toma de citología, siendo el cantón de Corredores el de menor cobertura citológica y, a su vez, mayor tasa de carcinoma invasor.Conclusión:la región Brunca presentó un aumento en la incidencia de cáncer de cérvix en el periodo estudiado, y se documentó que regiones con menor cobertura tuvieron mayores tasas de carcinomas invasores. Es fundamental fortalecer las regiones vulnerables.

AbstractObjective:Evaluate the incidence and behavior of squamous cervical cancer, both in situ/cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and invasive carcinomas in women diagnosed in the "Dr. Escalante Pradilla" Hospital Pathology Service between the years 2007 to 2015.Methods:A retrospective study was carried out with the data obtained from the files of the Pathology Service. We included all women diagnosed in this service with epidermoid cervical cancer (in situ/NIC3 and invasive) for a total of 461 women in the nine-year period. The variables to be studied were cancer type, age and year at diagnosis, residence and cytological results two years prior to tthe cancer diagnosis. For the incidence calculations, adjusted rates per 10,000 inhabitants were used in the rates per place of residence and per 100,000 inhabitants in the Brunca region rates.Results:It was documented an increase in the incidence of cervical cancer since 2012. The age group most affected globally is 26-30 years, but in invasive carcinoma it's the group of 46-50 years.At cantonal level, there is a marked difference in cytology, with the canton of Corredores having the lowest cytological coverage and, at the same time, a higher rate of invasive carcinoma.Conclusion:The Brunca region is showing an increase in the incidence of cervical cancer and it was documented that regions with lower coverage, had higher rates of invasive carcinomas. The cervical cytology screening program is an effective prevention method if used appropriately. It is essential to strengthen the program in vulnerable regions, since screening coverage is inversely proportional to the incidence of cervical cancer.

Knowledge, attitudes and practices of prevention for cervical cancer and breast cancer among medical students / Encuesta CAP a estudiantes de medicina para prevención del cáncer de mama y cuello uterino

Objective To assess the knowledge, attitudes and practices of medical students for health promotion, primary prevention and early detection of breast neoplasm and uterine cervical neoplasm, as well as to make recommendations for improving the Public Health curriculum at the Universidad de los Andes. Methodology This study utilized a survey of medical knowledge, attitudes and practices applied to fifth year Colombian medical students attending the Universidad de los Andes in the first semester of 2013. Results 64/76 students answered the surveys (response rate 84.2 %): 62.5% (40/64) and 37.5 % (24/64) response rates from students in their ninth and tenth semesters, respectively; and 64.1 % (41/64) and 35.9 % (23/64) response rates from female and male students, respectively. Knowledge: clinical breast exam (CBE), breast self-examination (BSE) and mammography were recommended by 95.3 % (61/64) of students, 96.9 % (62/64) of medical students and 90.7 % (58/64) of students, respectively. Attitude: the most effective tests to reduce mortality in women aged ≥ 50 years were the Papanicolaou test according to 90.6% (58/64) of students and mammography according to 82.8% (53/64) of students. Practice: 55.0% (35/64) of students had received training in the guidelines and protocols for breast neoplasm and uterine cervical neoplasm screening. Discussion To promote early detection of cervical and breast cancer, knowledge, attitudes and practices must be improved to enhance clinical practices (e.g. Papanicolaou test) and medical student training guidelines or protocols for these two cancers. Overall, with induced demand and support from research communities and institutions seeking to make these improvements, we collaborate to decrease missed opportunities in medical research and Public Health.(AU)

Objetivo Evaluar el conocimiento, actitudes y prácticas (CAP) de los estudiantes de medicina para prevención de neoplasia de la mama y neoplasia del cuello uterino, así mismo el estudio proveerá recomendaciones para mejorar el currículo de las clases de salud pública. Metodología El estudio empleo una encuesta CAP aplicada a estudiantes de quinto año de medicina de la Universidad de los Andes en el primer semestre del año 2013. Resultados Del total de 76 estudiantes 64 contestaron la encuesta. Estudiantes de noveno semestre 62.5 % (40/64) y de decimo semestre 37.5 % (24/64). Género: Femenino 64,1 % (41/64) y masculino 35,9 % (23/64). Conocimiento: El examen clínico de seno fue recomendado por los estudiantes un 95,3 % (61/64), el auto examen de seno 96.9 % (62/64) y la mamografía 90.7 % (58/64). Actitudes: Los exámenes más efectivos para reducir la mortalidad en mujeres ≥ 50 años fueron la prueba de Papanicolaou 90,6 % (58/64) y la mamografía 82,8 % (53/64). Practica: 55,0 % (35/64) de los estudiantes han recibido entrenamiento en guías de manejo o protocolos para el tamizaje de neoplasia de seno y neoplasia de cuello uterino. Discusión Con el fin de realizar detección temprana en cáncer se deben mejorar las destrezas, el conocimiento y el entrenamiento ¿en cuanto a demanda inducida, búsqueda activa tanto comunitaria como institucional y disminución de oportunidades perdidas relacionadas con Salud Publica. Adicionalmente, es importante mejorar la práctica clínica relacionada con el examen de Papanicolaou y entrenamiento sobre guías clínicas y protocolos para estos tipos de cáncer.(AU)

Prevenção do câncer do colo do útero: desvelando a impessoalidade na voz de gestantes / Cervical cancer prevention: unveiling impersonality in pregnant women's voice / Prevención del cáncer de cuello uterino: desvelando la impersonalidad en la voz de gestantes

Compreender como as mulheres vivenciam a realização do papanicolaou na gestação representa uma possibilidade para se definir estratégias de intervenção mais adequadas na prevenção e controle do câncer do colo do útero. Estudo fenomenológico heidegggeriano alicerçado nas etapas metódicas da redução, construção e destruição fenomenológica, com o objetivo de compreender o sentido da prevenção do câncer do colo do útero na voz de gestantes. Os dados foram obtidos por meio da entrevista fenomenológica, realizadas no período de fevereiro a abril de 2012, num serviço público de saúde no estado da Bahia. Foram incluídas gestantes que haviam realizado o papanicolaou, cadastradas em ambulatório de pré-natal e atendidas por enfermeiras. Na análise compreensiva, desvelou-se que as gestantes vivenciam o fenômeno da prevenção do câncer do colo do útero experienciando a impessoalidade nas relações entre profissional de saúde e cliente, o que revela a fragilidade e o distanciamento do modelo biomédico para um cuidado compreensivo. A lacuna que o modo da impessoalidade deixa nas relações cotidianas entre profissionais e clientes nos serviços de saúde produz um impacto negativo na prevenção do câncer do colo do útero em gestantes.

Understanding how women experience pap smear test during pregnancy represents a possibility to define the most appropriate intervention strategies in cervical cancer prevention and control. Heidegggerian phenomenological study based in methodical steps of the phenomenological reduction, construction and destruction, in order to understand the sense of preventing cervical cancer in pregnant women's voice. The statements were obtained through phenomenological interviews, from 27 February to 25 April 2012, in a health public service in the State of Bahia. We included pregnant women who had undergone the pap smear, registered in Prenatal ambulatory (PA) and cared by nurses. In comprehensive analysis, it was unveiled that pregnant women experience the phenomenon of preventing cervical cancer experiencing impersonal relationship between health professional and client, which reveals the fragility and remoteness of the biomedical model for an understanding care. The gap that impersonality leaves in everyday relationships between professionals and clients in health services produces a negative impact in preventing cervical cancer in pregnant women.

Comprender cómo las mujeres viven la realización de la prueba de papanicolaou en la gestación representa una posibilidad para definirse estrategias de intervención más adecuadas en la prevención y control del cáncer de cuello uterino. Estudio fenomenológico heideggeriano basado en las etapas metódicas de la reducción, construcción y destrucción fenomenológica, con el objetivo de comprender el sentido de la prevención del cáncer de cuello uterino en la voz de las gestantes. Los datos fueron obtenidos a través de entrevista fenomenológica, realizada en el periodo de febrero a abril de 2012, en un servicio público de salud en el Estado de Bahia. Fueron incluidas gestantes que habían realizado la prueba de papanicolaou, registradas en un ambulatorio de prenatal y atendidas por enfermeras. El análisis comprensivo reveló que las gestantes viven el fenómeno de la prevención del cáncer de cuello uterino experimentando la impersonalidad en las relaciones entre el profesional de salud y el cliente, lo que revela la fragilidad y el distanciamiento del modelo biomédico para un cuidado comprensivo. La laguna que el modo de la impersonalidad deja en las relaciones cotidianas entre profesionales y clientes en los servicios de salud produce un impacto negativo en la prevención del cáncer de cuello uterino en gestantes.

Factores de riesgo ginecoobstétricos para el cáncer cervicouterino en la atención primaria de salud / Gynecobstetric risk factors for cervical cancer in primary health care

Se realizó un estudio descriptivo y transversal de 50 mujeres con algún tipo de alteración en los resultados de sus pruebas citológicas en el último trienio, pertenecientes al área de salud del Policlínico Universitario José Martí Pérez de Santiago de Cuba, durante el primer semestre del 2008, a fin de determinar los factores de riesgo ginecoobstétricos en el desarrollo del cáncer cervicouterino, entre los cuales primaron la multiparidad y el período intergenésico superior a un año, así como el inicio de las relaciones sexuales en la adolescencia, el uso de anticonceptivos hormonales y los antecedentes de infecciones sexualmente transmisibles.

A descriptive and cross-sectional study of 50 women with some kind of alteration in their Pap smear results in the last triennium, and who belong to the health area of José Martí Pérez University Polyclinic from Santiago de Cuba, was carried out during the first semester of 2008 in order to determine the gynecobstetric risk factors in the cervical cancer course. Multiparity and the intergenesic period over a year, as well as the beginning of sexual intercourse in adolescence, the use of hormonal contraceptives, and history of sexually transmitted infections were predominant among them.

Lesiones premalignas y malignas de cérvix en adolescentes y mujeres jóvenes. Clínica Maternidad Rafael Calvo, Cartagena / Cervical malignant and premalignant lesions in adolescents and young women. Clínica Maternidad Rafael Calvo, Cartagena

Objetivo: Determinar la frecuencia de lesiones premalignas y malignas de cérvix en adolescentes y mujeres jóvenes. Métodos: Estudio descriptivo transversal de 136 historias clínicas de pacientes entre 14 y 24 años remitidas al Servicio de Patología Cervical de Clínica Maternidad Rafael Calvo. Se evaluaron citología, colposcopia y estudio histopatológico. Resultados: La edad media fue de 21,0 (DE 2,4) años, la de inicio de vida sexual de 16,0 (DE 1,9) y la del primer embarazo 15,0 (DE 6,1) años. El 51,4% informaron dos o más compañeros sexuales. Treinta y seis (26,4%) eran adolescentes y 100 (73,6%) adultas jóvenes de 20 a 24 años. El 48,5% de toda la población tuvo citología anormal. Se observaron hallazgos colposcópicos de lesiones premalignas en 48 pacientes (35,3%): 12 adolescentes y 36 adultas. Se realizaron 50 biopsias: 39 (78,0%) resultaron con lesiones de bajo grado, nueve (18,0%) lesiones de alto grado y una (2%) con cáncer de cérvix infiltrante. No se observó diferencia estadísticamente significativa entre la frecuencia de LIE de bajo o alto grado entre adolescentes y adultas jóvenes. En las pacientes con lesiones de alto grado y cáncer se observó una mayor frecuencia de inicio de vida sexual antes de 16 años y más de un compañero sexual. Conclusión. Se observó una mayor frecuencia de lesiones premalignas y malignas que las descritas en otros estudios. Nuevas evaluaciones deben inferir las causas que influyen en el incremento en la presencia de LIE a edades tempranas. [Romero IM, Ceballos C, Monterrosa A. Lesiones premalignas y malignas de cérvix en adolescentes y mujeres jóvenes. Clínica Materniada Rafael Calvo, Cartagena. MedUNAB 2009; 12:14-18].

Objetive: to establish frequency of cervical premalignant lesions and cancer in adolescents and young women. Methods: This is a descriptive cross-sectional study of 136 patients between 14 and 24 years old who were referred to Cervical Pathology Unit, Clínica Maternidad Rafael Calvo, Cartagena, Colombia. Results of cytology, colposcopy and biopsies were evaluated. Results: Mean age was 21,0 (SD 2,4) years; initiation of intercourse were a mean age of 16,0 (SD 1,9), and mean age of first pregnancy was 15,0 (SD 6,1) years. Fifty one percent of patients had two or more sexual partners. Thirty six (26,4%) were adolescents and 100 (73,6%) were young adult (20¿24 years old). Abnormal cytology was found in 48,5% of patients. There were 48 patients (35,3%) with premalignant lesions on colposcopy: 12 adolescents and 36 adults. Fifty biopsies were performed: 39 (78,0%) resulted with low grade lesions, 9 (18,0%) with high grade lesions, and one (2,0%) infiltrating carcinoma. Differences between frequencies of premalignant lesions in adolescents and young women were not statiscally significant. Patients with high grade lesions and cervical cancer initiated intercourse at 16 years old or less and they had more than one sexual partner. Conclusion: It was observed a higher frequency of premalignant and malignant lesions in this study than other reports. Additional studies should look for causes of increasing presentation of these lesions at earlier ages. [Romero IM, Ceballos C, Monterrosa A. Cervical malignant and premalignant lesions in adolescents and young women. Clínica Maternidad Rafael Calvo, Cartagena. MedUNAB 2009; 12:14-18].

Comportamiento del Cáncer Cérvico Uterino durante el quinquenio 2002-2006 en la Provincia Camagüey / Cervical cancer behavior during 2002- 2006 in Camagüey Province

Se realizó un estudio descriptivo y transversal para conocer el comportamiento del cáncer cérvico uterino en la provincia Camagüey durante el quinquenio 2002-2006, la muestra estuvo representada por 568 mujeres con este diagnóstico durante la etapa estudiada. Como fuente primaria de datos se utilizaron las historias clínicas individuales, el modelo 68-04 del MINSAP y una encuesta confeccionada a criterio de autores. Las variables seleccionadas fueron procesadas de forma computarizada. Los resultados se ilustraron en tablas permitiéndonos formular conclusiones y dar respuesta a nuestro objetivo. Durante el período estudiado se diagnosticaron en la provincia 568 casos de carcinoma del cuello uterino, falleciendo por ésta causa 245 pacientes. El grupo de edad de 40-44 años, resultó el de mayor número de casos. Se apreció relación significativa de esta neoplasia con los factores de riesgo descritos en la literatura; prevaleciendo el bajo nivel cultural, el inicio de las relaciones sexuales antes de los 18 años y el antecedente de infecciones de transmisión sexual. La etapa clínica II b fue la más común al diagnóstico y como variedad histológica con mayor frecuencia: el carcinoma epidermoide invasor, hallado en 79 por ciento de los diagnósticos.

A descriptive and cross-sectional study was carried out to know the behavior of uterine cervical cancer in Camagüey province from 2002 to 2006, the sample was represented by 568 women with this diagnosis during the studied time. As primary source of data individual clinical histories were used, the model a 68-04 of the MINSAP and a survey designed according to the authors’ criterion. The selected variables were processed in a computerized form. The results were illustrated in chart allowing formulating conclusions and giving answers to our objective. 568 people with cervical cancer were diagnosed during the studied period. For this reason 245 patients died. Most of the cases were between 40 and 44 years of age. A significant relation of this neoplasia with the risk factors described in literature was observed, being prevalent the low cultural background, the beginning of sexual intercourse before 18 years of age and sexual- transmitted -disease antecedent. Stage IIb was the commonest during the application of the diagnosis and as the most frequent historological variety: invasive epidermoid carcinoma, found in 79 percent of the diagnoses done