"Never Event" en cirugía: Análisis Causa-Raíz / "Never Event" in surgery: Root-Cause Analysis

RESUMEN La seguridad del paciente es un elemento imprescindible de la calidad asistencial. Al menos la mitad de los eventos adversos en pacientes hospitalizados están en relación con la práctica quirúrgica. El Análisis Causa-Raíz es un estudio sistemático de estos eventos mediante una revisión paso a paso de la cronología de los hechos, para identificar las causas que podrían haber llevado a la producción del evento. El Diagrama de Ishikawa o "espina de pescado" es una herramienta gráfica es una herramienta útil. El éxito radica en lograr responder qué sucedió, por qué sucedió, y qué puede hacerse para evitar que suceda nuevamente algún evento que vulnera la seguridad del paciente. El propósito último es la mejora de los procesos asistenciales impidiendo la repetición del evento adverso y priorizando el aprendizaje y mejora a partir de su análisis. La comunicación institucional de los hallazgos del análisis y las medidas para implementar, la discusión de casos en ateneos de morbimortalidad y la educación continua del personal son pilares para el cambio en la cultura hacia una centrada en la seguridad y calidad, sustituyendo la cultura "reactiva" por una "proactiva", que toma los eventos como instrumento para el aprendizaje y la mejora continua.

ABSTRACT At least half of the adverse events on hospitalized patients are associated with surgery. Root cause analysis (RCA) is a systematic way of analyzing these events to find their causes through a step-by-step review of the chronology of facts, identifying those that could have caused the event. An Ishikawa diagram (also called fishbone diagram) is a visual method for root cause analysis that allows the identification and categorization of all possible causes of an event. The goal is to answer what happened, why did it happen, and what can be done to prevent it from happening again. The ultimate goal is to improve healthcare processes by preventing the recurrence of the adverse event and prioritizing learning and improvement based on its analysis. Communicating the findings of the analysis and the measures to be implemented, discussing cases in morbidity and mortality meetings and continuous education of staff are the cornerstones for changing the culture towards one centered on safety and quality, replacing the "reactive" culture with a "proactive" culture, which considers events as an instrument for learning and continuous improvement.

Análisis causa-raíz sobre evento adverso producido en la Clínica Odontológica Docente Asistencial, Facultad de Odontología, Universidad de La Frontera, Chile / Cause-root analysis on an adverse event generated at the Dental Clinic, Faculty of Dentistry, Universidad de La Frontera, Chile

El Análisis de Causa-Raíz (ACR) es una forma de estudio retrospectivo de eventos adversos destinado a detectar las causas subyacentes de los mismos para proteger a los pacientes mediante la modificación de los factores dentro del sistema de salud que los provocaron y prevenir sus recurrencias. Si bien esta concepción centrada en la seguridad del paciente ha visto un importante auge en la atención médica, la odontología no ha sido llevada de igual manera probablemente por presentar daños más leves, procedimientos ambulatorios (con la consiguiente falta de seguimiento de muchos eventos adversos) y prácticas fundamentalmente privadas (cuyos conflictos afectarían potencialmente los resultados comerciales). Dado que no hay precedentes en Chile, se presenta un evento adverso producido en la Clínica Odontológica Docente Asistencial de la Facultad de Odontología de la Universidad de La Frontera y su ACR, desarrollado como primera intervención del Centro Chileno para la Observación y Gestión del Riesgo Sanitario de esa institución. Se plantean las necesidades de implementar un sistema explícito de categorización de eventos adversos en esa disciplina y de apoyar políticas de cultura en seguridad para el paciente odontológico, y se discute el papel de las instituciones universitarias para reconocer las áreas de vulnerabilidad en sus clínicas y así reforzar y mejorar la calidad de sus prácticas sanitarias.

Root cause analysis (RCA) is a retrospective study of adverse events performed to detect the underlying causes of these events to protect patients by modifying the factors within the health system that caused them and preventing their recurrences. Although this paradigm focused on patient safety has seen a significant increase in medical care, dentistry has not been carried out in the same way, probably because of milder injuries, outpatient procedures (with the consequent lack of follow-up of many adverse events) and basically private practices (whose conflicts would potentially affect commercial outcomes). Since there is no precedent in Chile, we present an adverse event produced at the Dental Clinic of the Faculty of Dentistry of the University of La Frontera and its RCA, performed as the first intervention of the Chilean Center for the Observation and Management of Health Risk of that institution. The needs to implement an explicit system of categorization of adverse events in this discipline and to provide support for cultural safety policies for the dental patient are discussed. The role of university institutions in recognizing areas of vulnerability in their clinics and to strengthen and improve the quality of their health practices is also discussed.

Mortalidad infantil en la provincia de Río Negro: estudio cualitativo con análisis causa-raíz / Infant mortality in the province of Río Negro: qualitative study with root cause analysis

INTRODUCCIÓN: la tasa de mortalidad infantil (TMI) de Río Negro es menor a la media nacional. En la 4a Zona Sanitaria se registró un aumento en los últimos tres años, con especial impactoen la mortalidad neonatal con causas reducibles. OBJETIVOS: Mediante análisis causa raíz (ACR), estudiar casos seleccionados y proponer estrategias para disminuir las muertes infantiles en la zona. Analizar la mortalidad infantil (MI) en la Zona Sanitaria entre 2011 y 2013. MÉTODOS: Se realizó un análisis de casos seleccionados con un estudio descriptivo transversal. Se utilizó el ACR para el estudio cualitativo de 14 casos entre octubre de 2012 y febrero de 2014. Se clasificaron los factores asociados a las muertes según las siguientes áreas: recursos humanos, institucional, factores externos y ambiente hospitalario, equipamiento e insumos. Se resumió en un diagramade Pareto, y se usó un gráfico causa raíz por caso. Se analizó la MI y sus componentes de acuerdo con variables epidemiológicas en 2011, 2012 y 2013. RESULTADOS: El 80% de los aspectos relacionados con la mortalidad correspondieron a recursos humanos y factores institucionales. Los fallecidos tuvieron edad gestacional, peso al nacery Apgar a los 5 minutos más bajos que la población de recién nacidos del período. No hubo diferencias significativas en la edad y educaciónmaterna. CONCLUSIONES: Una gran proporción de la MI regional es reducible. Las estrategias surgidas del análisis apuntan a mejorar la capacitación y cambiar la cultura organizacional. El ACR permite identificar los errores en los procesos de atención y generar propuestas.

INTRODUCTION: the child mortality rate in Río Negro province is lower than national average. In the 4th Health Area, there was an increase in the last three years, with high impact on neonatal mortality and reducible causes. OBJECTIVES: Through root cause analysis (RCA), to study selected cases and to propose strategies to decrease child mortality in the region. To analyze child mortality in the 4th Health Area from 2011 to 2013. METHODS: An analysis of selected cases was performed, with a descriptivecross-sectional study. The RCA was used for a qualitative study of 14 cases from October 2012 to February 2014. Death-related factors were classified in groups: human resources, institutional factors, external factors, hospital environment, and equipment and supplies. Results were displayed in a Pareto diagram, using a root cause graph in each case. The study analyzed child mortality and its components according to epidemiological variables in 2011, 2012 and 2013. RESULTS: Among death-related aspects, 80% were part of human resources and institutional factors. Gestational age, birth weight and Apgar at 5 minutes were lower in dead children than in general newborn population. There wasno significant difference regarding maternal age and education. CONCLUSIONS: A large proportion of child mortality is reducible. The analysis-based strategies aim at improving training and changing organizational culture. RCA allows to detect health care process problems and to generate proposals.

Análisis de causa-raíz como herramienta para identificar problemas en la atención de pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda / Root cause analysis as a tool to identify problems in the medical care of pediatric patients with acute lymphoblastic leukemia

Introducción. El análisis causa-raíz es una técnica cualitativa caracterizada por un proceso secuencial de preguntas orientadas a la prevención de un evento centinela, al buscar conocer e incidir en los diversos componentes que rodean al acto mismo. La leucemia linfoblástica aguda es el cáncer más común en los niños. Debido a su manejo multidisciplinario, es susceptible de generar diversos errores latentes que ponen en riesgo la vida de los pacientes. Métodos. Se realizó un estudio de análisis causa-raíz a nivel nacional, con la participación de siete hospitales afiliados al Seguro Popular. Un panel de expertos analizó el expediente de un paciente pediátrico con leucemia linfoblástica aguda que hubiera fallecido recientemente en cada uno de los centros participantes. Los resultados se describieron y jerarquizaron para, finalmente, identificar las posibles recomendaciones para mejorar la atención al paciente. Resultados. Se consideró que en cuatro de los siete casos las causas de muerte eran prevenibles. Los problemas en la atención fueron relacionados con el manejo heterogéneo de complicaciones infecciosas y hematológicas. Los distintos centros hospitalarios compartieron la mayor parte de los problemas identificados, especialmente los referentes a la falta de personal capacitado y a la insuficiencia de productos hemáticos. Conclusiones. El estudio sienta la base para conocer las deficiencias en los distintos hospitales y propone el análisis de la información para la creación de comités de mejora. El análisis causa-raíz es una herramienta útil dentro de las unidades médicas, para identificar potenciales deficiencias en los procesos de atención.

Background: Root cause analysis is a qualitative technique characterized by a sequential order of questions to prevent errors by the acknowledgment and management of its diverse components. Acute lymphoblastic leukemia is the most common cancer in children. Due to the necessity of a multidisciplinary approach, it can be the target of diverse latent errors, which jeopardize the life of the patient. Methods: We developed a study including seven national institutions affiliated with the Seguro Popular insurance program. We conducted a summary of the clinical records of the most recent death of a pediatric patient with ALL at each institution. Clinical files were analyzed by an expert panel. Results were described and prioritized in order to recommend improvements for care. Results: We considered that 4/7 deaths were preventable. Problems in patient care are related to mismanagement of infectious and hematological complications. Many of the results obtained in the analysis are shared by the institutions with particular emphasis on lack of personnel and insufficient training as well as deficiency of blood products. Conclusions: This study will become the starting point to acknowledge the deficiencies among the different institutions and invites an analysis of the information to create committees for better care practices and to consider RCA as a useful tool within each medical institution to identify deficiencies in the care process.

Análisis causa-raíz de los factores vinculados a la muerte de recién nacidos internados en maternidades públicas de Argentina / Root cause analysis of factors related to the death of newborns hospitalized in public maternities in Argentina

INTRODUCCIÓN: Las tasas de mortalidad infantil y neonatal en Argentina tienen tendencia decreciente y las desigualdades entre regiones son notables. El 60% de las muertes en <1 año ocurre en el periodo neonatal, 57% de esas muertes son evitables. OBJETIVO: analizar un conjunto de muertes neonatales a través de técnicas estandarizadas y Análisis de Causa-Raíz (ACR). MÉTODO: estudio multicéntrico observacional de corte transversal. Se incluyeron los recién nacidos (RN) ≥ 500 grs que fallecieron ≤ 30 días entre 06/08 y 03/09 en 6 maternidades. La recolección de datos fue prospectiva multidimensional, próxima a la muerte, a partir de todos los actores, con marcación cronológica y evaluación de dimensiones institucional, recursos humanos, equipamiento, ambiente físico y factores externos. Se caracterizó al RN fallecido y un grupo asesor clasificó la muerte como inevitable o reducible. RESULTADOS: se analizaron 369 muertes; las causas de internación fueron dificultad respiratoria (67,7%), malformaciones (16,2%), infecciones y asfixia perinatal (12%). La dimensión de recursos humanos fue la más frecuentemente relacionada con la muerte (59%), seguida por la institucional y organizacional (48%). La condición de derivación (OR 1,97; IC95% 1,01-3,83) y la presencia de complicaciones (OR 8,56; IC 95% 5,03-14,5) y edad >6 días (OR 2,04; IC95% 1,06-3,95) resultaron asociadas en forma independiente a la reducibilidad de la muerte neonatal. CONCLUSIONES: la mayor parte de las muertes neonatales fueron reducibles. Resulta fundamental establecer estrategias de capacitación y fortalecimiento del recurso humano que asiste a esta población.

BACKGROUND: The infant and neonatal mortality rate in Argentina is decreasing but disparities between regions are notable and 60 per cent of the newborn deaths (NB) are preventable. OBJECTIVE: to analyze a set of neonatal deaths through standardized techniques and root cause analysis (RCA). The RCA is a reactive tool to identify factors contributing to the occurrence of an unwanted event in search of system failures. Design: multicentric observational cross-sectional study. METHOD: NB ≥ 500grs who died ≤ 30 days in 2008–2009 in 6 maternity hospitals in Argentina were included. Data collection was multidimensional and close to the death with chronological analysis and assessment of dimension institutional, human resources, equipment, physical environment and external factors. Every NB was epidemiologically characterized and an advisory group classified death as inevitable or reducible. RESULTS: 369 deaths were analyzed; the main hospitalization causes were respiratory distress (67.7%), malformations (16.2%), infections and perinatal asphyxia (12%). The human resources dimension was the most frequently related to the death (59%), followed by the institutional and organizational (48%). 57.7% of deaths were classified as reducible. The neonatal transport condition (OR 1.97CI95% 1, 01-3, 83), the presence of complications (OR 8,56 CI95% 5,03-14,5) and age > 6 days (OR2 CI95% 1,06-3, 95) were associated with neonatal death reducibility independently. CONCLUSIONS: most of neonatal deaths were reducible. It is essential to establish strategies for training and strengthening human resources that assist this population.

El análisis causa-raíz como oportunidad de mejora de la seguridad en la atención perinatal: análisis de un brote de infección intra-hospitalaria / Root Cause Analysis as an Opportunity to Improve the Safety of Perinatal Care: Analysis of a Nosocomial Infection Outbreak

La seguridad del paciente es un problema grave de salud pública en todo el mundo. El análisis causal con un enfoque sistemático y participativo es una herramienta útil para mejorar la seguridad. OBJETIVOS: Aplicar un análisis causa raíz (ACR) y proponer acciones para corregir estas causas y/o minimizar el riesgo de ocurrencia de eventos similares. MÉTODOS: Análisis Causa Raíz de un evento centinela ocurrido en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Penna de Bahía Blanca, Argentina, en las siguientes etapas: 1) Identificación y selección del evento; 2) Recopilación de la información y descripción del evento; 3) Construcción del mapa de los hechos; 4) Análisis de los factores contribuyentes y estudio de las barreras (físicas, administrativas, organizacionales) que pueden prevenir daños, 5) Desarrollo de soluciones y plan de acción. RESULTADOS: Se seleccionó un brote intra-hospitalario por Staphylococcus aureus meticilino resistente, calificado como catastrófico(muerte de un neonato y de frecuencia ocasional). Con el análisis causal se identificaron los factores humanos proximales y las fallas latentes del sistema relacionadas con aspectos de la organización, la gestión de la información, el manejo del contexto y la cultura corporativa. Como principales barreras de contención se reconocieron la adecuada comunicación entre los profesionales de la salud y la sistematización de los procesos relacionados con la adherencia del personal a las normas de bioseguridad. Luego se diseñó un plan de acción destinado a fortalecer estas barreras. CONCLUSIONES: El ACR es un método factible de implementar para el equipo de salud. Su uso permitiría mejorar la seguridad de los pacientes a través de la identificación y corrección de las fallas latentes del sistema

Patient safety is a serious global public health issue.The causal analysis with a systematic and participatory approachis a useful tool for improving safety. OBJECTIVE: to perform the causal analysis of a sentinel event in order to identify improvement opportunities, propose actions aimed at increasing patient safety and promote a collaborative approach by the health team. METHODS: Root Cause Analysis (RCA) of a sentinel event occurred in the Neonatal Intensive Care Unit of Hospital Penna de Bahía Blanca, Argentina, which included the following steps: 1)identification and selection of the event; 2) information collection and description of the event; 3) construction on the map of the facts; 4) analysis of contributing factors and study of the barriers(physical, administrative, organizational) that may prevent damage, 5) Developing solutions and action plan. RESULTS: an intrahospital methicillin-resistant Staphylococcus aureus out break that affected six new borns and caused one death was selected. The causal analysis permitted the identification of proximal human factors as well as latent system failures associated with organizational factors and factors related to information management, context management and corporative culture. Appropriate communication between health professionals and systematization of processes aimed at guarantying personal adherence to bio-security norms were identified as the main barriers. Interventions oriented to strengthen these barriers were proposed. CONCLUSIONS: ACR is a feasible method to be implemented by the health team. Its use permitted patient safety improvement through the identification and correction of the latent failures of the system