Patogênese e tratamento da glomerulonefrite - uma atualização / Pathogenesis and treatment of glomerulonephritis-an update

Resumo A presente revisão traz os conceitos mais atuais acerca dos fatores de risco genéticos, eventos etiológicos, respostas nefritogênicas e tratamento dos principais tipos de glomerulonefrite (GN) imunomediada. Tais patologias incluem GN pós-infecciosa, nefropatia por IgA, doença por anticorpo antimembrana basal glomerular (anti-MBG), vasculite associada a ANCA (VAA) e nefrite lúpica. Apesar da(s) etiologia(s) da maioria dos casos de GN permanecer indefinida, acredita-se que seu início se deva, em grande parte, a insultos ambientais, particularmente na forma de processos infecciosos que deflagram respostas de hospedeiro em indivíduos geneticamente suscetíveis, levando assim a quadros de GN. A concepção mecanicista em torno dessas patologias evoluiu a partir da visão mais antiga de que a maioria seria consequência do aprisionamento glomerular de complexos imunes pré-formados para a percepção atual de que as mesmas, em sua maioria, são doenças autoimunes por natureza mediadas por anticorpos e linfócitos T reativos a auto-antígenos. O tratamento da GN não tem acompanhado os progressos na compreensão de sua patogênese. Os papéis recentemente atribuídos a mediadores mais antigos como complemento e proteínas reguladoras do complemento lançam luz sobre novos alvos terapêuticos.

Abstract This review updates current concepts of the genetic risk factors, etiologic events, nephtitogenic responses and treatment of the major immunologically mediated types of glomerulonephritis (GN). These include post-infectious GN, IgA nephropathy, anti-glomerular basement membrane (GBM) antibody disease, ANCA-associated vasculitis (AAV) and lupus nephritis. Although the etiology(s) of most GNs remain undefined, many are now believed to be initiated by environmental insults, particularly infectious processes, that trigger host responses in genetically susceptible individuals which lead to GN. Mechanistic concepts of these diseases have evolved from earlier views that most were consequent to glomerular trapping of preformed immune complexes to the current view that most of these diseases are auto-immune in nature mediated by both antibodies and T cells reactive with self-antigens. Therapy of GN has lagged behind advances in understanding pathogenesis. Newly appreciated roles for older mediators like complement and complement regulatory proteins offer new therapeutic targets.

Glomerular C4d Deposition Indicates in situ Classic Complement Pathway Activation, but is not a Marker for Lupus Nephritis Activity

This study was designed to evaluate whether glomerular C4d deposition may be a useful marker of lupus nephritis activity. Twenty-one patients diagnosed as having lupus nephritis (WHO class III: 4 cases; IV: 12 cases; V: 5 cases) were included. Mean patient age was 29.3 +/- 13.5 years (range: 7-55 years). The presence and intensity of glomerular C4d deposition were compared with the corresponding histologic activity index for each case. Immunofluorescence for C4d showed diffusely granular staining along glomerular capillary loops, in all cases examined (1+, in 8 cases; 2+, in 7 cases; 3+, in 6cases). In eight cases, C4d deposition was found in the absence of capillary or mesangial C4 deposits. Moreover, the intensity of C4d deposits correlated with those of capillary IgG, IgA, C4, C1q, and fibrinogen deposits. However, C4d staining intensity did not correlate with the lupus nephritis activity index. Although glomerular capillary C4d deposition is a sensitive marker of classic complement pathway activation, it is not a sensitive marker for active lupus nephritis.

Evolución y factores pronósticos de la nefropatía lúpica / Evolution and prognostic factors of lupus nephritis

El presente estudio un análisis retrospectivo de una cohorte de 154 pacientes con diagnóstico de nefropatía lúpica, que fueron biopsiados entre enero de 1984 y diciembre de 1990. El objetivo fue conocer evolución de la función renal y los factores asociados al desarrollo de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT). Métodos. Se revisaron expedientes en busca de siguientes variables al momento de la biopsia: edad, sexo, criterios de lupus de acuerdo al Colegio Americano de Reumatología, tensión arterial, creatinina sérica, BUN, albúmina sérica, anticuerpos antinucleares, captación de DNA y proteinuria. Se registró el tiempo de seguimiento en meses. Todas las biopsias fueron analizadas con microscopia de luz. Los puntos finales fueron IRCT, muerte o fin del estudio. Se construyeron tablas de Kaplan-Meier para análisis de supervivencia. La asociación entre las variables y evolución a IRCT se llevó a cabo en forma univariada con análisis de logrank y multivariada mediante el análisis de riesgos proporcionales de Cox. Resultados. El seguimiento fue completo en 144 enfermos (68 ñ 38 meses), de los cuales el 93 por ciento eran mujeres. La edad media fue 28 ñ 9 años, el tiempo de evolución de LEG al momento de la biopsia renal de 44.8 ñ 42 meses y tiempo de evolución la nefropatía al momento de la biopsia renal de 35 ñ 38 meses. El número promedio de criterios para diagnóstico de lupus fue de 4 ñ 1. Desde el punto de vista renal, 60 por ciento de los pacientes se presentaron con síndrome nefrótico, 40 por ciento con proteinuria no nefrótica, 2 por ciento con síndrome nefrítico y 61 por ciento con hipertensión arterial. El diagnóstico histológico mostró nefropatía tipo I en 2 por ciento, tipo II en 8 por ciento, tipo III en 6 por ciento, tipo IV en 71 por ciento y tipo V en 11 por ciento. Al final del estudio, 28 pacientes habían desarrollado insuficiencia renal crónica terminal y otros 15 tenían el doble o más de la creatinina sérica inicial. En el grupo total la posibilidad de mantenerse fuera de diálisis fue de 85 por ciento a 70 meses y 70 por ciento a 140 meses. El análisis de Cox mostró que las variables con asociación independiente para el desarrollo de insuficiencia renal crónica terminal fueron edad y creatinina sérica inicial. A mayor creatinina sérica y menor edad, mayor es la posibilidad de desarrollar IRCT

Glomerulonefrite lúpica: estudo da evoluçäo a longo prazo / Lupus nephritis: a long term follow-up

OBJETIVO: Estudar a apresentação clínica e a evolução de pacientes portadores de glomerulonefrite lúpica. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram estudados 37 pacientes portadores de glomerulonefrite lúpica, atendidos pela Disciplina de Nefrologia - Faculdade de Medicina de Botucatu, com seguimento médio de 52,4 + ou - 13,3 meses. Os dados foram obtidos através do levantamento retrospectivo dos prontuários. RESULTADOS: A idade média foi de 26,05 + ou - 11,12 anos, com predomínio do sexo feminino (84 por cento) sendo que a glomerulonefrite classe IV foi a mais freqüente (80 por cento). No início do seguimento a média da creatinina sérica foi de 1,74 + ou - 1,15 mg/dl, e a da proteinúria de 24h foi de 2,62 + ou - 2.89 g. Cinqüenta e um porcento dos pacientes com creatinina sérica elevada apresentaram, durante o seguimento, diminuição desses valores. Dentre diferentes variáveis estudadas, à época da biopsia renal, (idade, sexo, proteinúria, presença de hipertensão arterial e creatinina sérica) a única que se associou com pior prognóstico foi a elevação da creatinina sérica. Remissão da síndrome nefrótica ocorreu em 65 por cento das vezes. A sobrevida atuarial foi de 96 por cento, 82 por cento, 70 por cento e 70 por cento em 1, 5, 10 e 12 anos. Cinco pacientes desenvolveram insuficiência renal crônica terminal e sete morreram, sendo infecção a principal causa de óbito (57 por cento) CONCLUSÃO: Em pacientes com nefropatia lúpica, o aumento da creatinina sérica, à época da biópsia, se associou com o desenvolvimento de insuficiência renal crônica ao fim do seguimento e a principal causa de óbito foi processo infeccioso.

Lúpus eritematoso sistêmico: estudo de 48 pacientes com ênfase no comprometimento retal / Systemic lupus erythematosus: study of 48 patients with emphasis in the renal involvement

Foram estudados 48 pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. Trinta e cinco pacientes (72,9%) apresentaram sinais clínicos de comprometimento renal que se manifestou com: edema em 77% destes 35 pacientes, proteinúria em 68,5%, hematúria em 57%, síndrome nefrótica em 54,2% e hipertensäo em 51,4%. A creatinina plasmática estava normal em 56,2% dos 48 pacientes no primeiro exame e em 68,7% dos pacientes na última avaliaçäo. Cem por cento dos pacientes foram tratados com prednisona oral, 27% receberam pulsos intravenosos de metilprednisolona, 39,6% tomaram ciclofosfamida. Complicaçöes graves de terapêutica ocorreram em 1/3 dos pacientes, sendo fatais em quatro (8,3%) pacientes. As probabilidades de sobreviver cinco, dez e 15 anos foram de 69%, 57% e 57%, respectivamente, para os pacientes com nefrite. Com o tratamento houve resoluçäo da síndrome nefrótica e preservaçäo da funçäo renal na maioria dos pacientes. Nos pacientes sem comprometimento renal a probabilidade de sobreviver até 15 anos foi de 100%; uma paciente faleceu no 16- ano de doença e seguimento

Envolvimento renal no lúpus eritematoso sistêmico

As manifestaçöes clínico-laboratoriais e histológicas de 30 pacientes com lúpus eritematoso sistêmico säo demonstradas. Correlaçäo clínico-patológica é feita. O comportamento dos pacientes que necessitaram tratamento dialítico é reportado