Arritmias na sala de emergência e UTI. Taquicardias de QRS estreito: fundamentos para a abordagem / Arrythmias in the emergency room and ICU Narrow QRS rachycardias: bases for clinical approach

As taquicardias de QRS estreito apresentam origem supraventricular. O histórico clínico, exame físico e eletrocardiograma na sala de emergência constituem-se nas principais ferramentas para o tratamento do quadro. As taquicardias que apresentam instabilidade hemodinâmica devem ser, imediatamente, revertidas através de cardioversão elétrica sincronizada. Aquelas que se apresentam como estáveis hemodinamicamente podem, se regulares, ser tratadas através de manobras vagais ou através do uso de fármacos endovenosos. Se irregulares, podem caracterizar fibrilação e flutter atrial, sendo, então, avaliados a duração do episódio e o risco de tromboembolismo para determinar não apenas a necessidade de anticoagulação, mas também a estratégia para tratamento do quadro, seja através do controle da frequência cardíaca ou do controle do ritmo, este último podendo ser alcançado através do uso de fármacos (propafenona oral ou amiodarona endovenosa) ou da cardioversão elétrica sincronizada. Dessa forma, o papel do clínico na sala de emergência é fundamental para garantir a condução adequada dos episódios de taquicardia supraventricular, especialmente, na prevenção ou pronta intervenção em caso de deterioração hemodinâmica relacionada ao quadro

Narrow QRS tachycardias are supraventricular in origin. The clinical history, physical exam, and electrocardiogram in the emergency room are the main tools used to manage this condition. Tachycardias that present haemodynamic instability must be promptly reverted through synchronized electrical cardioversion. Those that present haemodynamic stability may be treated with vagal maneuvers or intravenous drugs. If irregular, they may take the form of atrial fibrillation or atrial flutter, and in this case, the duration of the episode and the thromboembolic risk are evaluated to determine not only the need for anticoagulation, but also the treatment strategy, whether through heart rate or rhythm control. The latter may be achieved through the use of drugs (oral propafenone or intravenous amiodarone) or synchronized electrical cardioversion. The role of the clinician in the emergency room is therefore fundamental in ensuring adequate conduct of episodes of supraventricular tachycardia, especially in prevention or prompt intervention in case of haemodynamic deterioration related to the condition

Cardioversión Cardiológica con propafenona intravenosa en fibrilación auricular / Intravenous propafenone for the conversion of atrial fibrillation

La eficacia y seguridad de propafenona por vía intravenosa para la cardioversión de fibrilación auricular a ritmo sinusal de reciente inicio y/o crónica fueron evaluadas en 46 pacientes, 40 con fibrilación auricular con o sin cardiopatía estructural (edad media 63 + 14 años) y 6 pacientes con fibrilación auricular relacionada a síndrome de Wolff-Parkinson-White. (edad media 34.8 +13 años). El tratamiento con propafenona intravenosa fue administrado a razón de 2 mg/kg en 15 minutos con monitoreo electrocardiográfico continuo. En 28 de 32 (87.5 por ciento) pacientes con fibritación auricular paroxística y/o de reciente inicio se restauró un ritmo sinusal estable dentro de la primera hora (media 17 + 11 minutos) y en sólo 3 de 8 (37.5 por ciento) de los casos con fibrilación auricular crónica (p<0.05). La conversión a ritmo sinusal se obtuvo en 5 de 6 (83.3 por ciento) pacientes con fibrilación auricular relacionada con preexcitación ventricular, tiempo medio de 21 + 12 minutos. La propafenona tuvo un efecto adicional al reducir la frecuencia ventricular media 141 + 21 a 102 + 15 latidos por minuto (p < 0.05) y una prolongación del intervalo R-R preexcitado más corto, media 231.6 + 27.8 a 355.8 + 37.2 milisegundos (p < 0.001) en los casos con preexcitación ventricular. Un paciente con valvulopatía mitral reumática y FE 40 por ciento desarrolló trastornos transitorios de conducción intraventricular, mareo e hipotensión arterial. La propafenona intravenosa es un agente efectivo y seguro para la cardioversión a ritmo sinusal de la fibrilación auricular paroxística y/o de reciente inicio y tiene una utilidad más limitada en la fibrilación auricular permanente.

Fibrilaçäo atrial: papel dos antiarrítmicos convencionais na reversäo das crises e prevençäo de recorrências / Atrial fibrilation: role of conventional antiarrythmic drugs in reversion and prevention of recurrences

A fibrilaçäo atrial é a taquiarritmia supraventricular mais comum da clínica e sua sintomatologia está relacionada com a ausência da contraçäo atrial, a irregularidade da resposta ventricular, a frequência ventricular e o estado da funçäo ventricular. O restabelecimento do ritmo sinusal pode ser feito por meio da cardioversäo química ou elétrica, precedida ou näo de anticoagulaçäo, na dependência dos fatores de risco do paciente para a formaçäo de trombos ou da duraçäo da arritmia. Provavelmente a cardioversäo da fibrilaçäo atrial está indicada na maioria dos casos; entretanto, o perfil clínico do paciente que deve ser submetido a esta conduta ainda näo foi identificado. A reversäo química da fibrilaçäo atrial pode ser realizada ambulatorialmente, utilizando-se fármacos dos grupos IA, IC ou III, cuja escolha é feita em bases clínicas. Mais recentemente, o emprego de propafenona e amiodarona vem submetendo aumentando devido à razoável eficácia e baixo risco de pró-arritmia mais comum com fármacos do grupo I, particularmente a quinidina. Uma vez restaurado o ritmo sinusal a prevençäo de recorrências é necessária de preferência com o mesmo agente que causou a reversäo. Nos pacientes sem indicaçäo para reversäo ou naqueles nos quais näo se pretende reverter (fibrilaçäo atrial permanente), está indicado o controle da resposta ventricular com fármacos que retardam a conduçäo nodal, associado à anticoagulaçäo em pacientes de alto risco para tromboembolismo.

Taquicardia congénita de la unión A-V. Respuesta favorable a los antiarrítmicos / Congenital junctional ectopic tachycardia

La taquicardia congénita de la unión A-V es muy rara, con manifestación clínica temprana, pobre respuesta a los diferentes fármacos antiarrítmicos y con una gran morbimortalidad infantil (mortalidad del 35 por ciento). Merece una especial atención tanto en su oportuna detección como en su adecuado manejo con los diferentes procedimientos terapéuticos farmacológicos y no farmacológicos disponibles actualmente. Nosotros reportamos los casos de dos enfermos cuya edad de presentación de la taquiarritmia fue a los tres meses y cuya peculiaridad fue la buena respuesta a los fármacos antiarrítmicos. El Verapamilo y posteriormente la Propafenona intravenosa se usaron para las etapas agudas y una combinación de Propafenona más propranolol inicialmente para la fase crónica. Por manifestaciones de intolerancia, fue necesario cambiar después de un año tal combinación por Sotalol y Digital, con buena respuesta. Hacemos además una revisión de la literatura disponible hasta el momento sobre esta entidad

El implante de un marcapaso-cardioverter desfribilador sin toracotomía con un sistema de electrodos endocárdicos / Placement of a pacemaker-cardioverter-defibrillator without thoracotomy

Se describe el primer implante importante en México de un marcapaso-desfibrilador-cardioverter, sin necesidad de toracotomía y electrodos epicárdicos en un enfermo coronario de 44 años de edad con una historia de taquicardias ventriculares recurrentes. El paciente fue sometido a evaluación electrofisiológica, la que mostró una arritmia refractaria a medicamentos antiarritmicos. La ablación con radiofrecuencia fue considerada y rechazada por la inestabilidad hemodinámica del enfermo durante la taquicardia. Se empleó un sistema triple de electrodos, costituida por dos electrocatéteres endocárdicos y un parche torácico subcutáneo. Dos choques monofásicos no sincronizados, con una energía de 18 J, fueron aplicados secuencialmente al corazón, en direcciones diferentes. El marcapaso-desfibrilador-cardioverter automático fue implantado en la pared abdominal y demostró su capacidad para terminar en forma reproducible una fibrilación ventricular

Eficacia de la propafenona en el tratamiento de la fibrilación auricular paroxistica / Propaphenone efficacy at the paroxystic auricular fibrilation treatment

Se investigó la eficacia y seguridad de la administración de Propafenona en el tratamiento de la Fibrilación Auricular Paroxistica (F.Au.P.) con inyección en bolo (1mg/Kg) en el lapso de 3 a 5 minutos, seguido de una infusión )0.007 mg/Kg/min.) en 12 horas, que se suspendió en caso de aparición de efectos colaterales. Los criterios de inclusión en el estudio fueron F.Au.P. de menos de 4 semanas de instalada, con QRS angosto. Criterios de exclusión fueron: Síndrome del Seno Enfermo, IAM, Trastornos de Conducción Intraventricular, Hipotensión Arterial y Trastornos Hidroelectrolíticos. El grupo de 20 pacietnes ingreasdos al Protocolo (13 varones) tenía edad promedio de 65 años (40-90 años). 90% de la población ingresó en las primeras 24 horas de instalada la arritmia. El índice cardiotoráxico era = 0.50 em 12 pacientes, en los restantes 8 no superaba los 0,60. El tamaño Auricular Izquierdo por Eco era entre 20 y 35 milímitros en 12 pacientes y entre 35 y 42 milímetros en los otros 8. Con este tratamiento 9 pacientes revirtieron a ritmo sinusal, (45%), 5 pacientes durante los primeros 60 minutos, 4 pacientes durante la infusión de las 6 horas siguientes. Los 11 pacientes restantes fueron sometidos a otro régimen terapéutico, 4 de ellos no revirtieron. No hubo hipotensión ni cambios en el ECG, ni otros efectos colaterales durante la infusión de Propafenona. El grupo control constituído por 20 pacientes fue tratado con el esquema de Sokolow (digital más quindina) con 75% de efectividad. Conclusiones: En nuestra serie, Propafenona, tuvo una efectividad del 45% en revertir F.Au.P. a ritmo sinusal y escasa a nula incidencia de efectos colaterales, por lo que representaría una alternativa antiarrítmica en el tratamiento de la F.Au.P., aunque no como droga de elección

Taquicardia paroxística supraventricular / Supraventricular paroxysmal tachycardia

As taquicardias paroxísticas supraventriculares säo vistas em seus diferentes tipos e respectivas alteraçöes eletrocardiográficas, depois de uma breve explicaçäo sobre seu mecanismo de reentrada. Tais taquicardias säo uma freqüente forma de apresentaçäo na emergência e podem ser a causa da descompensaçäo da insuficiência cardíaca congestiva ou da isquemia miocárdica. Na abordagem inicial as manobras vagais devem ser tentadas, para abolir ou diminuir o ritmo. O verapamil é muito eficaz na maioria das taquicardias reentrantes. Säo discutidas outras drogas e o tratamento invasivo no tratamento a longo prazo.

Análisis de las arritmias ventriculares con Holter y su tratamiento con propafenona / Analysis of ventricular arrhythmias with Holter and its treatment of propafenone

Con el objeto de valorar la eficacia antiarrítmica de la propafenona se estudiaron en total 20 pacientes con edades que fluctuaron entre los 27 y 93 años, quienes presentaban extrasístoles ventriculares sintomáticas o extrasístoles ventriculares complejas potencialmente letales. Todos los casos fueron evaluados con registro electrocardiográfico ambulatorio continuo durante 16 a 24 h, antes y durante el tratamiento con propafenona a dosis promedio de 600 mg diarios por vía oral. Se obtuvo el 100% de supresión de las extrasístoles en dos casos y se logró una importante redución tanto en el número como en la complejidad de la arritmia en el resto de los pacientes. Las extrasístoles ventriculares multiformes (tipo 3 de Lown) fueron suprimidas en el 50% de los pacientes y los pares ventriculares, así como el único caso en el que se identificaron salvas de taquicardia ventricular (tipo 4A y 4B de Lown) se suprimieron en el 100% de los casos. Para el total del grupo estudiado se obtuvo un 86.15% de supresión de la extrasistolia ventricular. No se obtuvieron modificaciones significativas en la frecuencia cardíaca o en la tensión arterial. Se documentó alargamiento del intervalo P-R de 0.22" en un caso, y en otro más se observó prolongación del intervalo Q-T a 0.41". En un paciente se observó incremento de la duración del QRS a 0.11" como máximo. La tolerancia al medicamento fue excelente y no se identificaron efectos colaterales o tóxicos significativos. Consideramos que la propafenona es un potente agente antiarrítmico, seguro y bien tolerado, que se ha convertido en un fármaco de primera elección en el tratamiento por vía oral de los trastornos de ritmo ventricular

Estudos eletrocardiográficos seriados realizados com propafenona oral e endovenosa em arritmias ectópicas ventriculares / Serial electrocardiographic studies performed with oral and endovenous propafenone in ventricular ectopic arrythmia

Foram realizados estudos em 20 pacientes portadores de arritmias ectópicas ventriculares, polifocais, multifocais e unifocais, tratados com propafenona oral e endovenosa. As patologias cardiacas estudadas foram hipertensäo arterial, miocardiopatia Chagasica crônica, cardiopatias isquêmica crônica, intoxicaçäo digitálica, prolapso de válvula mitral. A dose oral foi de 600 a 900 mg diários e a dose endovenosa, foi de 1 mg/kg de peso (70 a 140mg diários)